BỆNH lý TUYẾN GIÁP

Mục lục• Video 1: Sinh lý tuyến giáp • Video 2: Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp • Video 3: Các nguyên nhân gây cường giáp • Video 4: Tiếp cận bệnh nhân cường giáp • Video 5: Điề

Trang 1

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

Youtube.com/user/KhanhDuong88

Trang 2

Mục lục

• Video 1: Sinh lý tuyến giáp

• Video 2: Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

• Video 3: Các nguyên nhân gây cường giáp

• Video 4: Tiếp cận bệnh nhân cường giáp

• Video 5: Điều trị bệnh Basedow

• Video 6: Điều trị cơn bão giáp

• Video 7: Tiếp cận bệnh nhân có nhân tuyến giáp

• Video 8: Viêm tuyến giáp

• Video 9: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp

• Video 10: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng

XEM VIDEO

Trang 3

Video 1 – Sinh lý và sinh hóa

tuyến giáp

Trang 6

Cấu trúc hormone giáp

• T3 – dạng hoạt động

• rT3 – dạng bất hoạt

Trang 7

Chuyển hóa T4

• T4:T3 bài tiết ra = 20:1

• T4 T3: dạng hoạt động chính của hormone giáp

• T4  rT3: dạng bất hoạt

Trang 8

Liên hệ lâm sàng

• Chẹn Beta, Corticoid, PTU, hoạt hóa 5 monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăng chuyển T4  rT3, giảm chuyển T4 T3, ứng dụng điều trị cơn bão giáp

• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giáp bệnh lý

• Stress (phẩu thuật, bệnh nặng) ↑ steroid  ↑ rT3, ↓T3,

• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lý

không do tuyến giáp.

Trang 9

T3, T4 trong máu • T1/2 T4: 6 ngày• T1/2 T3: 1 ngày

• T4:T3 tiết ra: 20:1

• T4:T3 trong máu: 50:1

• T3 toàn phần = T3 kết hợp + T3 tự do (FT3)

• T4 toàn phần = T4 kết hợp + T4 tự do (FT4)

• Tăng TBG: có thai, liệu pháp estrogen

• Giảm TBG: hội chứng thận

hư, suy gan

• T3, T4 toàn phần không

phản ánh chính xác hoạt

động của hormone giáp

Nồng độ cũng biến đổi tùy

thuộc vào một số thay đổi

sinh lý và bệnh lý

Trang 11

Ví dụ TSH FT4 Cường giáp tiên phát Bệnh Basedow, u

tuyến độc tuyến giáp, tuyến giáp độc đa nhân

Nhược giáp tiên phát Viêm tuyến giáp, sau

phẩu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị iod phóng xạ

Thứ phát Cường giáp thứ phát U tuyến yên tăng tiết

TSH

Suy giáp

Tiên phát Suy giáp tiên phát

Viêm tuyến giáp Phẩu thuật cắt tuyến giáp Sau điều trị iod phóng

xạ Thứ phát Suy giáp thứ phát Suy tuyến yên trong

hội chứng Shehan

Trang 12

Video 2 – triệu chứng của

suy giáp và cường giáp

youtube.com/user/khanhduong88

Trang 13

Chức năng của tuyến giáp

• B – Brain maturation

• B – Bone hormone

• B – Beta adrenergic effects

• B – basal metabolic ratet

• B – blood glucose

• B – break down lipid

• B – Baby surfactant

Trang 15

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ

natri máu

Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân

Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay

dễ gãy, phù niêm

Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng, móng tay bị bong tróc, phù niêm gặp trong bệnh Basedow (basedow)

Trang 17

Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ

natri máu

Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân

Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay

myxemeda)

Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng, móng tay bị bong tróc, phù niêm trước xương chày gặp trong bệnh Basedow

Trang 18

• GAGs  Phù niêm (myxedema)

• Bạch huyết  phù bạch huyết

• Mỡ  Phù mỡ

Trang 20

Basedow (bao gồm phù xung quanh ổ mắt, và lồi mắt - exophthalmos), co kéo

cơ nâng mi trên (lid lag).

Trang 21

giác

Tiêu chảy, tăng vị giác

Trang 22

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

(yếu cơ gần, tăng CK), hội chứng ống cổ tay

Bệnh lý cơ cường giáp (yếu cơ gần, CK bình thường), Loãng xương,

xương

Trang 23

kinh), giảm libido, vô sinh

Rối loạn kinh nguyệt, giảm libido, vô sinh

Trang 24

động, mệt mỏi, lờ đờ, trầm cảm, giảm phản

xạ gân xương

Tăng động, cảm thấy bức rức, bồi hồi, lo âu, mất ngủ, run, tăng phản xạ.

Trang 25

Run (tremor)

Run tĩnh trạng – Parkinson

Run tư thế - run sinh lý, cường giáp, cafe

Run động trạng– Tiểu não

Trang 26

thở khi gắng sức

Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, khó thở, loạn nhịp (rung nhĩ), đau ngực, tăng huyết

áp hệ thống do tăng

lượng tim

Trang 27

Tăng LDL (do giảm sự

bộ lộ các receptor của LDL trên tế bào)

Tăng FT4 và FT3 Giảm LDL, HDL

Trang 28

Video 3 – Các bệnh lý cường giáp

Youtube.com/user/khanhduong88

Trang 29

CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ

Bệnh lý tuyến giáp tự miễn

- Bệnh Basedow

Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát

- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)

- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)

Cường giáp do tăng tiết TSH

- U tuyến yên tăng tiết TSH

Cường giáp do hCG

- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)

- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)

CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ

Viêm tuyến giáp

- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)

- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)

- Viêm tuyến giáp sau sinh

- Viêm tuyến giáp hashimoto

- Viêm tuyến giáp do phóng xạ

Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh

Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ

- U quái buồn trứng

- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)

Trang 30

• TSH ↓, FT4 ↑

Trang 31

• Chẩn đoán Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm gì.

Trang 32

Dương tính

Chẩn đoán Basedow

Âm tính

Đo độ tập trung iod

Tăng độ tập trung đều lan tỏa

Chẩn đoán Graves

Hình ảnh khác

Nghĩ đến chẩn đoán khác

Trang 33

- Bệnh Basedow

Trang 34

• 1 nhân nóng Toxic adenoma: u

tuyến độc tuyến giáp

• Nhiều nhân nóng  Toxic

Trang 35

Radioactive iodine uptake test (RAIU) – Đo độ tập trung iod phóng xạ

• 4 giờ (bình thường 10 – 15%)

• 24 giờ (bình thường 20 – 30%)

Trang 36

- Bệnh Basedow

Trang 37

Hydatidiform mole

• FT4↑, TSH↓

Trang 38

- Bệnh Basedow

Trang 40

Cường giáp T3

• TSH↓, T3↑, T4 bình thường

• Gặp trong giai đoạn đầu của Bệnh basedow và Nhân nóng tuyến giáp

Trang 41

tuyến giáp (Nonthyroid illness

syndrome – Euthroid sick

syndrome

• Amiodarone

Amiodarone

Trang 42

Cường giáp cận lâm sàng

• TSH giảm nhưng nồng độ T4 và T3 trong giới hạn bình thường

Trang 43

• Một bệnh nhân nữ 40 tuổi từ A Lưới nhập viện vì cơn đau thắt ngực, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và được đặt stent thành công vào động mạch liên thất trước Bệnh nhân ổn định, xuất hiện 2 tháng sau bệnh nhân quay lại, biểu hiện các triệu chứng đánh trống ngực, ra nhiều hồ hôi, kém chịu nóng, và tiêu chảy thường xuyên Em xét nghiệm TSH thấy giảm và FT4 tăng cao Chuyện gì đã xảy ra với

bệnh nhân này?

Trang 44

Job – Basebow phenonemom

• Cường giáp do iod

• Thường gặp ở những bệnh nhân ở vùng

dịch tễ thiếu Iod  bướu cổ

• Trong tuyến giáp của bệnh nhân có

Basedow hoặc u tuyến độc tuyến giáp.

Nhưng những bệnh này không biểu hiện

vì thiếu iod Khi đưa nhiều iod vào, sẽ

biểu hiện bệnh lý

Trang 45

Wolff – Chaikoff

Trang 46

Video 4 – tiếp cận bệnh nhân

cường giáp

Trang 47

• Một trường hợp bệnh nhân đến với em than là thường xuyên đánhtrống ngực, cảm thấy nóng nảy, ra nhiều hồ hôi, sụt 10kg trong vòng 3tháng vừa rồi mặc dù vẫn ăn uống đầy đủ Thăm khám thấy Mạch

110, HA 140/70, nhịp thở 14 lần/phút Thăm khám thấy nhịp timnhanh, đều, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, da ấm và ẩm, tuyến giáp lớn.Bước tiếp theo các em sẽ làm gì?

Trang 48

KIỂM TRA NỒNG ĐỘ TSH VÀ FT4

Cường giáp tiên phát TSH giảm, FT4 tăng

Bệnh nhân có cái dấu hiệu gợi ý bệnh Basedow

(Bướu giáp lớn lan tỏa, tăng sinh mạch, mắt lồi,

phù niêm trước xương chày?)

Có

Chẩn đoán bệnh Basedow

đa nhân

Giảm

Xét nghiệm Thyroglobulin

Cao

Viêm tuyến giáp Tăng sản xuất hormon giáp ngoài tuyến giáp

Thấp

Bệnh nhân uống hormon giáp ngoại sinh

Cường giáp thứ phát TSH tăng, FT4 tăng

MRI tuyến yên

TSH thấp, FT4 bình thường

Xét nghiệm FT3

FT3 bình thường

Cường giáp cận lâm sàng Hội chứng bình giáp bệnh lý

FT3 cao

Ngộ độc giáp T3

Dấu hiệu bệnh Basedow?

Có

Chẩn đoán Basedow

Không

Xét nghiệm RAIU như phía bên trái

Trang 49

Video 5 – Điều trị bệnh lý

Basedow

Trang 50

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

Điều trị triệu chứng  Chẹn Beta

Atenolol: Liều khởi đầu: 25 – 50mg/ngày 1

lần Tăng liều từ từ, liều tối đa

200mg/ngày Mục tiêu Nhịp tim < 90

lần/phút

Propanolol (không phải lựa chọn đầu tay):

Viên 40mg Liều 30 – 160mg/ngày chia ra

từ 2 – 4 lần (dạng phóng thích tức thì, hoặc

ngày 1 lần (Dạng phóng thích chậm) Khởi

đầu viên 40mg chia 2 lần, tăng liều dầu lên

Điều trị cho đến khi bệnh nhân

đạt được bình giáp

Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp

Thuốc kháng giáp (thionamide)

Methimazole

Thời gian bán thải dài  dung ngày 1 lần, đạt bình giáp nhanh, ít tác dụng phụ.

Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu hạt, Viêm gan

Carbimazole

Tiền chất của methimazole, liều thường cao hơn methimazole 40%, dùng

2 – 3 lần/ngày

PTU

Liều 3 lần/ngày Đạt bình giáp chậm hơn methimazole Dùng cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu + trong bão giáp nặng + bệnh nhân dị ứng với methimazole

Iod phóng xạ

Chổng chỉ định nếu có bệnh

lý mắt mức độ vừa hoặc nặng.

Cần dùng methimazole + atenolol cho đến khi bình giáp trước khi sử dụng trong trường hợp người già, cường giáp nặng, bệnh mạch vành

Phẩu thuật

Tuyến giáp lớn, cường giáp nặng, nghi ngờ ung thư

Trang 51

Thionamides– Ưu và nhược điểm so sánh với 2 phương pháp iod phóng xạ và phẩu thuật

40% bệnh nhân đạt được sự thoái triển bệnh hoàn

toàn sau 1 – 2 năm uống thuốc (nhất là nếu bệnh

nhân cướng giáp nhẹ, tuyến giáp không lớn lắm)

Bệnh nhân cần theo dõi tái khám thường xuyên

Trang 52

▪ Bệnh nhân tái khám mỗi 4 - 6 tuần cho đến khi đạt được bình giáp Sau đó giảm liều từ 30

- 50% Xét nghiệm hormon giáp sau mỗi 4 -6 tuần sau mỗi lần thay đổi liều thuốc

▪ Sau khi bệnh nhân đạt được bình giáp ổn định, tái khám mỗi 3 -6 tháng.

▪ Tăng giảm liều thuốc phụ thuộc vào đáp ứng

▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm Sau đó ngưng thuốc.

▪ Theo dõi mỗi 3 - 6 tháng Bệnh nhân đạt được thoái triển

Iod phóng xạ Phẩu thuật Methimazole trong 1 - 2 năm nữa

▪ Có thể cân nhắc điều trị liều thấp duy trì trong thời gian dài nếu bệnh nhân tái phát sau khi ngưng thuốc Phẩu thuật

Trang 53

Dự đoán sự thoái triển bệnh trong Basedow khi sử dụng methimazole

• TSH vẫn thấp sau 6 tháng điều trị với methimazole thì khả năng mà bệnh đạt được thoái triển bệnh sau khi ngưng thuốc là rất thấp

• Xét nghiệm nồng độ TRAb sau 1 – 2 năm mà vẫn còn cao  khả năng thoái triển thấp

• Tuyến giáp lớn, triệu chứng cường giáp nặng  khả năng thoái triển thấp

• Liều lượng methimazole không làm thay đổi khả năng thoái triển

bệnh

• Việc sử dụng kèm Levothyroxine không làm thay đổi khả năng thoái triển bệnh

Trang 54

Sử dụng iod phóng xạ

Phương pháp

Ưu điểm Nhược điểm

Iod phóng xạ

Bệnh nhân sẽ lành bệnh một cách hoàn toàn

Bệnh nhân sẽ bị suy giáp một cách vĩnh viễn Bệnh nhân phải uống phóng xạ, phải được cách ly một vài ngày sau khi điều trị, không được tiếp xúc trẻ nhỏ và phụ nữ có thai Một số bệnh nhân sẽ bị một bệnh lý gọi là viêm tuyến giáp do phóng xạ.

Nhiễm phóng xạ, có thể gây ung thư

Trang 55

Sử dụng iod phóng xạ

• Bệnh nhân cường giáp nặng, người già, bệnh lý tim mạch  cần

dùng methimazole + atenolol để đạt bình giáp trước khi sử dụng iod phóng xạ

• Chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh lý mắt do basedow ở mức

độ trung bình và nặng

• Cân nhắc + steroid nếu bệnh nhân chống chỉ định phẩu thuật và thuốc kháng giáp tổng hợp.

Trang 56

Sử dụng iod phóng xạ - cần thảo luận với

bệnh nhân những vấn đề sau

• Khả năng sẽ bị suy giáp và cần uống hormone giáp thay thế suốt đời

Có phương pháp điều trị thay thế là methimazole

• Làm khởi phát hoặc Làm nặng thêm bệnh lý mắt do basedow

• Nhiều khi phải điều trị 2 – 3 đợt mới đạt được hiệu quả

Trang 57

Phương pháp phẩu thuật

Phương pháp

Ưu điểm Nhược điểm

Phẩu thuật

Lành bệnh nhanh Bệnh nhân có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn.

Cắt nhầm tuyến cận giáp, hoặc dây thần kinh quặt ngược thanh quản.

Các nguy cơ liên quan đến gây mê Chi phí cao

Trang 58

Các chỉ định thường gặp của phẩu thuật

• Cường giáp nặng với tuyến giáp lớn, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ,

hoặc tắt nghẽn đường thở, thực quản

• Bệnh nhân có bệnh lý mắt do Basedow mức độ nặng muốn một

phương pháp điều trị vĩnh viễn và không muốn uống thuốc

• Phụ nữ mang thai bị dị ứng với thuốc kháng giáp

• Những bệnh nhân kém không dung nạp hoặc không dung nạp thuốc kháng giáp và không muốn iod phóng xạ

• Phẩu thuật cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có nhân giáp nghi ngờ ung thư hoặc cường giáp tiên phát

Trang 59

Theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật vs dùng iod phóng xạ

• Iod phóng xạ:

• Xét nghiệm FT4, TSH sau 4 – 6 tuần trong thời gian 6 tháng, bắt đầu điều trị levothyroxine khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giáp

• Phẩu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:

• Bắt dầu levothyroxines ngay khi xuất viện.

• Tái khám mỗi 6 – 8 tuần cho đến khi đạt bình giáp

Trang 60

Cường giáp nặng, tuyến giáp lớn

Nên lựa chọn phẩu thuật hoặc iod phóng xạ Cũng có thể lựa chọn điều trị 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại, nhưng khả năng cao bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole

liều thấp kéo dài trong nhiều năm

Bệnh nhân bị bệnh lý mắt Basedow

mức độ vừa đến nặng

Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn Có thể sử dụng methimazole 1- 2 năm rồi đánh giá lại nhưng khả năng bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole kéo dài Nếu dùng iod phóng xạ thì cần sử dụng glucocorticoid kèm theo

Trang 61

Video 6 – Điều trị cơn bão giáp

Trang 62

Yếu tố khởi phát

• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị

• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh

Trang 63

Triệu chứng

• Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể >140 lần/phút, suy tim cung lượng cao, rung nhĩ

• Chuyển hóa: sốt cao > 40oC

• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy

• Cận lâm sàng:

• FT4↑, TSH↓

• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng với mức độ nặng của bão giáp

Tiêu đề	Bệnh lý Tuyến Giáp
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Tài liệu giảng dạy

Định dạng
Số trang	95
Dung lượng	3,3 MB