Điều trị bệnh lý tuyến giáp ở người cao tuổi

Định nghĩa rối loạn chức năng TG CƯỜNG GIÁP : là tình trạng bệnh lý do tăng nồng độ Hormon giáp trong máu FT4 và FT3 cao • CG nguyên phát : CG do bệnh lý tại TG‐ TSH GIẢM SUY GIÁP : là t

Nội dung

1 Đại cương bệnh lý tuyến giáp NCT

2 Suy giáp NCT và nguy cơ bệnh lý

3 Điều trị Suy giáp NCT- mục tiêu TSH

4 Cường giáp NCT: chẩn đoán, điều trị.

Định nghĩa rối loạn chức năng TG

CƯỜNG GIÁP : là tình trạng bệnh lý do tăng nồng độ Hormon giáp

trong máu FT4 và FT3 cao

• CG nguyên phát : CG do bệnh lý tại TG‐ TSH GIẢM

SUY GIÁP : là tình trạng bệnh lý do giảm nồng độ Hormon giáp trong

máu do giảm sản xuất tại TG . FT4 thấp, FT3 thấp

Suy giáp nguyên phát : suy giáp do bệnh lý tại TG‐ TĂNG TSH

Suy giáp thứ phát : suy giáp do suy yên,  GIẢM TSH

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid.A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000.

Canaris GJ, et al Arch Intern Med 2000;160:526-534

CGDLS

TSH <0.4, FT 4 BT

10 0.4 5

Suy giáp DLS TSH 5-10, FT 4 BT

Xét nghiệm hormone tuyến giáp

VN_GM_THY_137 Spectrum of Thyroid Disorders in elderly

‐ # 25% NCT có bệnh lý tuyến giáp

‐ Có sự gia tăng tỷ lệ suy giáp NCT, không gia tăng

cường giáp theo tuổi.

‐ Chẩn đoán bệnh khó khăn vì không có triệu chứng.

•.YRI

(3 - 10.1089/thy.2017.0063

1NC hồi cứu 75076 phụ nữ 20‐89 tuổi

tại Mỹ ( 1926‐1982) 

Tỷ lệ suy giáp gia tăng ở NCT‐

Tăng cao ở nữ cao tuổi

Tỷ lệ suy giáp cao ở nữ NCT

Triệu chứng lâm sàng bệnh tuyến giáp trên NCT

Các triệu chứng suy giáp‐ cường giáp dễ nhầm lẫn triệu

chứng do hội chứng lão khoa

VN_GM_THY_137

Figure 3. Total number of hyperthyroid symptoms reported by  the euthyroid and subclinical hyperthyroid groups

Figure 2. Total number of hypothyroid symptoms reported by 

the euthyroid and subclinical hypothyroid groups.

NCT có bệnh lý tuyến giáp DLS thường không ghi

nhận các triệu chứng bất thường so với bình giáp

British Journal of General Practice, March 2020

Nội dung

1 Đại cương bệnh lý tuyến giáp NCT

2 Suy giáp NCT và nguy cơ bệnh lý

3 Điều trị Suy giáp NCT- mục tiêu TSH

4 Cường giáp NCT: chẩn đoán, điều trị.

Suy tim

RLLM

↑stress oxy hóa

THA

Nồng độ TSH cao tăng nguy cơ tim mạch

TSH > 10 tăng nguy cơ biến cố TM ‐ tử vong TM

SYSTEMATIC REVIEW article

Front. Endocrinol., 04 June 2019 | https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00340

Patients with SCH had a significantly elevated risk of depression

than persons with euthyroidism (OR = 1.78, 95% confidence interval [CI]:

1.11–2.86, P = 0.02).

No difference in functional capacity for participants with 

subclinical hyperthyroidism (BI 19.60±0.09; IADL 

13.51±0.12, p>0.05) or subclinical hypothyroidism 

Thyroid 2014 Feb 1; 24(2): 208–214.doi: 10.1089/thy.2013.0071

Suy giáp và nguy cơ biến chứng

Tăng 2 nguy cơ cơn đau ngực

Tăng nguy cơ NMCT ở nữ

Tăng 2 nguy cơ

HÔN MÊ SUY GIÁP:là biến chứng nặng Thường gặp người nữ, cao tuổi có suy

giáp chưa chẩn đoán hay bỏ trị + có yếu tố thúc đẩy. Tỷ lệ tử vong cao.

VN_GM_THY_137

Nhồi máu cơ tim

Suy giáp dưới lâm sàng tăng nguy cơ

bệnh mạch vành

95% CI Odds ratio

Rodondi N et al. Am J Med 2006;119:541–551 Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132(4):270–278

Suy giáp dưới lâm sàng tăng nguy cơ tử

Biểu hiện tâm thần kinh của SUY GIÁP

Các triệu chứng SG 

có thể biểu hiện tương tự rối loạn tâm thần nên khó chẩn đoán SG.

VN_GM_THY_137

Nội dung

1 Đại cương bệnh lý tuyến giáp NCT

2 Suy giáp NCT và nguy cơ bệnh lý

3 Điều trị Suy giáp NCT- mục tiêu TSH

4 Cường giáp NCT: chẩn đoán, điều trị.

Kết cục của điều trị SGDLS ở người cao tuổi

N Engl J Med 2017; 376:2534‐2544 DOI: 10.1056/NEJMoa1603825

TĂNG NGUY CƠ TỬ VONG - KHÔNG CÓ LỢI ÍCH

TIM MẠCH – LOÃNG XƯƠNG

SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG NCT

Theo các hướng dẫn cho NCT : chỉ điều trịcho bn > 70 tuổi khi suy giáp rõ, TSH > 10 mUI/L, nguy cơ cao Tim mạch

VN_GM_THY_137

in the Elderly: When to Treat?

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP 

NCT suy yếu

- TSH nên kiểm tra lại lần 2 sau 3-6 tháng để CĐ

- Nếu TSH tiếp tục tăng > 10 # suy giáp tiến triển

: bắt đầu điều trị LT4 liều thấp, tăng dần Front. Endocrinol., 22 March 2019 

| https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00177

VN GM THY 137

6a.  How should levothyroxine therapy be managed in the elderly with hypothyroidism? 

RECOMMENDATION  In general, levothyroxine should be initiated with low  doses, and the dose titrated slowly based on serum thyrotropin

measurements. It should be recognized that normal serum thyrotropin ranges are  higher in older populations (such as those over 65 years), and that higher 

serum thyrotropin targets may be appropriate.

Strong recommendation. Moderate quality evidence.

Điều trị suy giáp NCT

THYROID Volume 24, Number 12, 2014 ª American Thyroid Association DOI: 10.1089/thy.2014.002

• Liều khởi trị LT4 : When initiating therapy in patients 

older than 50‐60 years old with overt hypothyroidism, 

without evidence of coronary heart disease, an L‐thyroxine

dose of 50 mcg daily should be considered. Grade D, BEL 4 

Bn > 50‐60 tuổi , suy giáp rõ, ko bệnh mạch vành

nên điều trị bắt đầu 25‐ 50mcg/ ngày

Bolk N et al 2010 Arch IM 170:1996-2003 (EL2).

Bach-Huynh TG 2009 JCEM 94:3905-12 (EL2.)

Điều trị suy giáp NCT

Singer PA, et al JAMA 1995;273:808-812.

Endocr Pract 2002;8:457-469.

<1.0 g/kg thể trọng/ngày

Liều điều trị duy trì Levothyroxine NCT

Mục tiêu TSH

ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism

Garber JR, et al Thyroid 2012;22:1200-1235.

Levothyroxin: nên uống sáng trước ăn 30-60 phút

hay trước đi ngủ (> 3 giờ sau bữa ăn tối)

SINH SẢN

CÁ THỂ HÓA MỤC TIÊU TSH /ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

ĐIỂU TRỊ L-THYROXINE

CA LÂM SÀNG VÍ DỤ

Nữ 67 tuổi,  đang theo dõi K giáp stage III, 

đã PT 15 năm.

K giáp trên lâm sàng ko nguy cơ tái phát

Bệnh nhân có suy tim nhẹ và loãng xương.

TSH = 0.01mUI/L, FT4 1.9ng/dl

Đang điều trị 137mcg/ ngày.

Nên điều chỉnh liều LT4 như thế nào?

Nguy cơ tái phát K và cần liều LT4 điều trị TSH 

ức chế?  không cần

Nên giảm liều LT4 để đưa TSH về bình thường

Nguy cơ CG do điều trị và bc

CG trên bệnh TM, loãng xương

ở bn này ? CÓ 

QUYẾT ĐỊNH ĐT

VN_GM_THY_137

Nội dung

1 Đại cương bệnh lý tuyến giáp NCT

2 Suy giáp NCT và nguy cơ bệnh lý

3 Điều trị Suy giáp NCT- mục tiêu TSH

4 Cường giáp NCT: chẩn đoán, điều trị.

NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP theo độ tuổi

VN_GM_THY_137

• Ít triệu chứng lâm sàng điển hình hơn người trẻ.

• Bướu giáp to # 50% CG NCT (so với 94% bn < 50 tuổi)

• Biểu hiện LS ghi nhận nhiều ở CGNCT: chán ăn, sụt cân, nhịp

nhanh, khó thở gắng sức và apathy (lãnh đạm, vô cảm)

• Triệu chứng tim mạch: rung nhĩ, suy tim thường gặp.

• Các triệu chứng thần kinh có thể gặp trên CG NCT: trầm cảm,  apathy, lethargy và pseudodementia. 

• Rối loạn chuyển hóa: tăng đường huyết.

AnnlntMed 1970; 72:679; JAmGeriatrSoc 1996;44(1):50‐3

Med Clin North Am 2012 Mar; 96(2): 297–310.

CHỈ ĐỊNH TẦM SOÁT RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TG

KHI CÓ BỆNH TIM MẠCH

Circulation. 2019;139:2892–2909. OI:0.1161/CIRCULATIONAHA.118.036859

Chẩn đoán xác định‐ chẩn đoán nguyên nhân CG‐ CGDLS

‐ Nguyên nhân CG ở NCT : nhân độc giáp > Basedow.

‐ Cần loại nguyên nhân đang uống Amiodaron hay LT4 ( đt SG)

‐ TRAb và Xạ hình TG giúp Δ nn: Viêm giáp, Basedow và nhân

giáp độc (Xạ hình chẩn đoán bướu nhân giáp độc và TRAb giúp

chẩn đoán Basedow) 

Thyroid disease in older people

P. Mitrou et al. / Maturitas 70 (2011) 5– 9.

2018 American College of Cardiology Foundation

Nguy cơ CG trên tim mạch

Người trẻ: CG và CGDLS  kéo dài gây tăng khối lượng cơ thất trái,  tăng xơ cứng

động mạch và có thể gây suy tim tâm trương , suy tim trái

Người cao tuổi: ‐ Tăng nguy cơ rung nhĩ 2‐3 lần.  Tăng nguy cơ suy tim.

Tăng nguy cơ tử vong , đặc biệt trên người có nguy cơ TM cao.

Nguy cơ biến chứng của CGDLS 

Khuyến cáo theo HỘI TUYẾN GIÁP HOA KỲ 2015

TSH < 0.1mUI/L TSH  0.1‐ 0.4 mUI/L

VN GM THY 137

Điều trị CGDLS trên NCT(>65t)

• Điều trị nếu TSH < 0.1 mUI/L

• Cân nhắc và xem xét điều trị CGDLS khi TSH > 0.1mUI/L kèm 1 trong các bệnh lý sau:

‐ ± triệu chứng cường giáp (ngừa rung nhĩ)

‐ có bệnh tim mạch, ĐTĐ, suy thận, tiền căn đột quỵ, TIA, lớn

nhĩ trái, suy tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh mạch vành

và bệnh động mạch ngoại biên

• Chọn lựa Phương pháp điều trị CG NCT là Iod 131

• Nguy cơ có biến chứng cao sau phẫu thuật nên cân nhắc khi

PT CG có bướu giáp lớn

CG NCT : chọn lựa điều trị kháng giáp tổng hợp kéo dài khi

CG nhẹ, thời gian sống còn ngắn, đặc biệt NCT nhiều nguy cơ

bc khi phẩu thuật, sống viện dưỡng lão, có thời gian sống còn

ngắn và không bảo đảm an toàn xạ sau điều trị I131

gian sống còn ngắn, có nguy cơ bc khi phẩu thuật hay điều trị

iod 131 và bn thích điều trị thuốc

Phẩu thuật tuyến giáp NCT đã chứng minh làm tăng nguy cơbiến chứng hẫu phẫu, thời gian nằm viện và chi phí cao. 

GRADE 1 GRADE 2

ĐIỀU TRỊ CG-CGDLS

VN_GM_THY_137

• Suy giáp gia tăng ở người cao tuổi. Tầm soát trên người cao tuổi có yếu tố nguy cơ hay triệu chứng nghi ngờ.

• Cường giáp thường không điển hình, khó chẩn đoán và

là yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ và suy tim.

• Điều trị bệnh lý tuyến giáp NCT cần chọn phương pháp phù hợp nhằm mục đích hiệu quả ‐ an toàn‐ cải thiện

nguy cơ tim mạch thần kinh và gia tăng chất lượng cuộc sống. 

XIN CÁM ƠN QUÝ VỊ 

ĐẠI BIỂU 

Đàtheo dõi

HÔN MÊ SUY GIÁP

là biến chứng nặng Suy giáp không điều trị ổn định có yếu tố thúc đẩy.Thường gặp người nữ, cao tuổi có suy giáp chưa chẩn đoán hay bỏ trị.Gặp mùa đông nhiều, tỷ lệ tử vong cao

Chẩn đoán = Suy giáp + yếu tố thúc đẩy + Δ loại trừ NN hôn mê khác

HÔN MÊ SUY GIÁP

VN_GM_THY_137

ĐIỀU TRỊ CGDLS ở người cao tuổi- ích lợi và nguy cơ

Khuyến cáo theo ATA ‐ ETA 2015

• Giảm hoạt động Trục hạ đồi‐ tuyến yên‐ tuyến giáp

• Thay đổi bài tiết, chuyển hóa và vận chuyển Hormon giáp khi tuổi tăng

• Thay đổi cấu trúc và chức năng TG

THAY ĐỔI SINH LÝ TUYẾN GIÁP NCT

VN_GM_THY_137

THAY ĐỔI HORMON GIÁP NCT

Có sự thay đổi nồng độ TSH và Hormone giáp qua các NC  theo dõi trên người cao tuổi.