BỆNH lý TUYẾN GIÁP

Nang giáp được lót bởi một lớp tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; có thể là hình dẹt, vuông hoặc trụ thấp; các tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 và T4, dướ

B NH LÝ TUY N GIÁP Ệ Ế

Mục tiêu

1 Kể tên ba dị tật bẩm sinh tuyến giáp

2 Mô tả và phân tích 04 loại viêm tuyến giáp

3 Mô tả và phân tích 03 loại tăng sản tuyến giáp

4 Mô tả và phân tích u tuyến tuyến giáp dạng nang

5 Mô tả và phân tích 06 loại carcinoma tuyến giáp

1 MÔ H C Ọ

Trong thời kỳ phôi thai, mầm tuyến giáp được hình thành vào tuần lễ thứ 3, do sự tăng sinh của biểu mô nội bì tại vị trí tương ứng với lỗ tịt ở gốc lưỡi của người lớn Mầm tuyến giáp chui xuống theo đường giữa cổ tạo thành ống giáp lưỡi, đi trước xương móng và khí quản để đến sụn giáp; tại đây nó phát triển thành tuyến giáp gồm 2 thùy nối nhau bằng eo giáp nằm ngay dưới sụn nhẫn; phần trên của ống giáp lưỡi sẽ bị thoái hoá và biến mất vào tuần lễ thứ 6 Từ tuần lễ thứ 9, xuất hiện các dải hoặc đám đặc tế bào nang giáp, sang tuần lễ thứ 10 bắt đầu thấy lòng nang và đến tuần lễ thứ 14 thì tuyến giáp đã gồm các nang giáp hoàn chỉnh với chất keo trong lòng nang Tuyến giáp của người trưởng thành nặng khoảng 15-35 gram, được phân thành các tiểu thuỳ nhờ vào vách sợi mỏng; mỗi tiểu thuỳ chứa 20-40 nang giáp hình cầu đường kính 200 ìm Nang giáp được lót bởi một lớp tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; có thể là hình dẹt, vuông hoặc trụ thấp; các tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 và T4, dưới sự kiểm soát của TSH (thyroid - stimulating hormone, còn gọi là thyrotropin) của tuyến yên và TRH (thyroid hormone - releasing hormone) của vùng dưới đồi Ngoài ra, nang giáp còn chứa các tế bào thần kinh nội tiết, gọi là tế bào C, sản xuất ra calcitonin; các tế bào này có nguồn gốc từ mào thần kinh, đến tuyến giáp qua trung gian của thể mang cuối (ultimobranchial body)

Bệnh lý tuyến giáp thường biểu hiện ra bằng tình trạng tuyến giáp phình to, lan đều cả 2 thùy hoặc không đối xứng, có thể tạo ra một hay nhiều cục trong tuyến giáp, hoặc thành một khối u xâm lấn ra mô xung quanh Chức năng tuyến giáp vẫn còn bình thường (gọi là bình giáp), hoặc có tình trạng tăng hay giảm hoạt động (cường giáp

và nhược giáp) Không có mối liên hệ đơn giản giữa các hình thái tổn thương với hoạt động chức năng của tuyến giáp; thí dụ trong bệnh phình giáp đa cục, đa số trường hợp có biểu hiện bình giáp nhưng một số ít lại có triệu chứng cường giáp hoặc nhược giáp

Bệnh lý tuyến giáp là loại thường gặp, có thể rờ thấy 1 cục trong tuyến giáp ở 6,4% giới nữ và 1,5% giới nam, tỉ

lệ này còn tăng lên gấp 5-10 lần khi khảo sát tuyến giáp bằng siêu âm hoặc tử thiết Khảo sát các cục được lấy ra bằng phẫu thuật cho thấy, 42¬77% là cục tăng sản, 15-40% là u tuyến lành tính, 8-17% là ung thư Đáng chú ý là phần lớn các bệnh lý tuyến giáp có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa; do đó cần có chiến lược chẩn đoán chính xác và hiệu quả để chỉ định đúng các trường hợp cần phẫu thuật, giảm bớt những cuộc mổ không cần thiết Các phương pháp chẩn đoán được thực hiện truớc tiên bao gồm định lượng TSH, T3 và T4 trong máu, siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ (FNA: fine needle aspiration cytology); phương pháp FNA được đánh giá cao do có tính an toàn, dễ thực hiện, rẻ tiền và độ chính xác cao (độ nhạy trên 95%, độ đặc hiệu 99%)

Bệnh lý tuyến giáp có thể được phân thành 4 nhóm chính: dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản tuyến giáp và u

2 CÁC D T T B M SINH (Congenital anomalies) Ị Ậ Ẩ

2.1 Vô tạo tuyến giáp (Athyrosis)

Là một dị tật hiếm gặp với xuất độ khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh Do mầm tuyến giáp không phát triển gây thiếu hụt hoàn toàn hormon, trẻ bị bệnh trì độn (cretinism) bao gồm các triệu chứng như chậm phát triển tâm thần vận động, da khô, 2 mắt xa nhau, mũi tẹt, lưỡi to Để phòng tránh bệnh này, cần phát hiện sớm ngay từ thời kỳ

sơ sinh để tiến hành điều trị bằng hormon thay thế

2.2 Mô giáp lạc chỗ (Heterotopic thyroid tissue)

Do bất thường trong quá trình chui xuống của mầm tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai: không chui xuống, chui xuống không hoàn toàn hoặc chui sâu quá mức; kết quả tạo ra mô giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi, vùng dưới hàm, thanh quản, trung thất

Vị trí thường gặp nhất của mô giáp lạc chỗ là ở đáy lưỡi, có thể gây ra triệu chứng khó nuốt hoặc khó thở Đáng chú ý là 70% các trường hợp này lại không có tuyến giáp bình thường, do vậy việc cắt bỏ mô giáp lạc chỗ sẽ đưa đến tình trạng nhược giáp, đòi hỏi phải điều trị thay thế bằng hormon suốt đời

Mô giáp lạc chỗ cũng có thể bị thêm các tổn thương như viêm, tăng sản, u; tương tự mô tuyến giáp ở vị trí bình thường

2.3 Bọc ống giáp - lưỡi (Thyroglossal duct cyst)

Là u giả, được hình thành do ống giáp - lưỡi vẫn tồn tại, không bị thoái hoá và tan biến Các tế bào trong ống hoạt động chế tiết tạo thành bọc chứa dịch vàng đặc, đường kính không quá 2-3 cm Bọc có thể xuất hiện ở bất

kỳ nơi nào trên đường đi của ống giáp lưỡi, nhưng đa số được thấy ở vùng trên xương móng

Vi thể: bọc được lót bởi biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, mô đệm bên dưới có chứa các nang giáp

Phần lớn bọc ống giáp lưỡi được phát hiện ngay từ tuổi nhỏ, một ít trường hợp khác khi tuổi đã lớn Điều trị khỏi hẳn bằng phẫu thuật

3 VIÊM TUY N GIÁP (Thyroiditis) Ế

3.1.Viêm giáp cấp tính (Acute thyroidits)

Thường do các vi khuẩn sinh mủ (Staphylococcus, Streptococcus, neumococcus); một số ít trường hợp do virút,

ký sinh trùng, nấm, thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết hoặc lan trực tiếp từ các ổ nhiễm khuẩn của cơ quan lân cận như vùng khẩu hầu, tuyến nước bọt Biểu hiện lâm sàng gồm có sốt và đau vùng trước cổ

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to không đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ

Vi thể, mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề và thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân Điều trị bằng kháng sinh

và dẫn lưu ổ áp xe nếu có

• 3.2 Viêm giáp hạt (Granulomatous thyroiditis)

• Còn gọi là viêm giáp De Quervain; thường xảy ra ở phụ nữ trung niên với triệu chứng sốt và đau đột ngột một bên cổ, có thể lan lên tai và vùng dưới hàm Nguyên nhân chưa biết rõ nhưng có lẽ do virus vì bệnh thường xuất hiện sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

• Hình thái tổn thương: tuyến giáp to gấp đôi bình thường, không đối xứng; trên mặt cắt thấy có những cục mật độ chắc, màu trắng nhạt, kích thuớc từ vài milimét đến 2 cm, có thể trông giống ung thư

• Vi thể: các nang giáp được bao quanh bởi các ổ viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, đại bào, limphô bào và các đám mô sợi; không có chất hoại tử bã đậu như trong viêm lao

• Điều trị nội khoa bằng Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid cho đến khi hết triệu chứng Bệnh tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn sau 1-2 tháng

Hình 2: Ổ áp xe trên một thuỳ giáp đã xẻ đôi (A); Ổ mủ gồm bạch cầu đa nhân thoái hoá và đại thực bào (B)

3.3 Viêm giáp tự miễn (Autoimmune thyroiditis)

Là bệnh lý tuyến giáp gây ra bởi sự bất hoạt cơ chế dung nạp miễn dịch đối với các tự kháng nguyên của tuyến giáp, dẫn đến sự xuất hiện trong máu các tự kháng thể kháng peroxidase, tự kháng thể kháng thyroglobulin và

tự kháng thể chống lại thụ thể TSH của tế bào nang giáp Các đáp ứng miễn dịch tự miễn (dịch thể và qua trung gian tế bào) sẽ phá huỷ dần dần các tế bào nang giáp và kích thích phản ứng hoá sợi; kết quả bệnh nhân lúc khởi bệnh thường bình giáp nhưng càng về sau càng nhược giáp Phân biệt 2 loại viêm giáp tự miễn: viêm giáp Hashimoto và viêm giáp limphô bào

3.3.1 Viêm giáp Hashimoto (Hashimoto's thyroiditis)

Là loại viêm giáp tự miễn thường gặp nhất; bệnh được Hashimoto mô tả lần đầu vào năm 1912, xảy ra chủ yếu

ở phụ nữ trên 40 tuổi nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to gấp 2-3 lần bình thường (40-80 gram), lan toả đối xứng hoặc tạo nhiều cục Mặt cắt vàng nhạt, mật độ chắc

Vi thể: mô kẽ giữa các nang giáp thấm nhập rất nhiều limphô bào, tương bào, mô bào và có sự thành lập các trung tâm mầm lớn; rải rác có vài đám mô sợi Các nang giáp bị teo nhỏ, giảm số lượng, chứa ít chất keo Các tế bào nang giáp thường bị chuyển sản thành tế bào Hurthle (còn gọi là tế bào Askanazy), là những tế bào có nhân tăng sắc, bào tương nhiều, ái toan và có dạng hạt Mô sợi trong tuyến giáp tăng dần, song hành với quá trình phá huỷ tế bào nang giáp, làm tuyến giáp bị xơ hoá và teo đét

Khi bệnh đuợc phát hiện, 20% bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có triệu chứng nhược giáp và tỉ lệ này tăng dần theo thời gian, mỗi năm thêm khoảng 4% Đáng chú ý là ở những bệnh nhân này, có sự gia tăng nguy cơ bị carcinôm tuyến giáp dạng nhú và limphôm Vì vậy, ngoài việc điều trị tình trạng nhược bằng hormôn thay thế,

có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi có triệu chứng chèn ép hoặc nghi ngờ có u

3.3.2 Viêm giáp limphô bào (Lymphocytic thyroiditis)

Có thể xảy ra ở mọi độ tuổi, thường thấy nhất là ở phụ nữ trung niên và phụ nữ trong giai đoạn sau sinh Bệnh thường diễn tiến nhẹ nhàng và không gây triệu chứng, nhưng cũng có một số trường hợp có biểu hiện nhược giáp sau nhiều năm mắc bệnh

Hình thái tổn thương: tuyến giáp hơi to, đều, mật độ tăng, mặt cắt vàng nhạt

Vi thể: các nang giáp có cấu trúc gần như bình thường, các tế bào nang giáp không bị biến đổi thành tế bào Hrthle như trong viêm giáp Hashimoto; mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào và có thể thấy có sự thành lập các trung tâm mầm; ít có phản ứng tạo sợi

3.4 Viêm giáp Riedel (Riedel's thyroiditis)

Được Riedel mô tả từ năm 1896, là 1 bệnh hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 30-60 Tuyến giáp

to ít nhưng có thể gây khó thở do hiện tượng hoá sợi gây chèn ép khí quản Nguyên nhân chưa được biết rõ.Hình thái tổn thương: tuyến giáp to, không đối xứng, mật độ cứng như gỗ, dính mô xung quanh do có những dải

mô xơ dầy đi từ vỏ bao tuyến giáp đến các cấu trúc xung quanh Diện cắt giống như sẹo sợi trắng dai

Vi thể: mô tuyến giáp teo đét, các nang giáp bị phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dầy; có sự thấm nhập nhiều limphô bào và tương bào, tập trung nhiều ở thành các tĩnh mạch cỡ vừa

Điều trị khó khăn, một số bệnh nhân có đáp ứng với steroid nhưng hầu hết đều phải cần đến phẫu thuật để giải ép

4 TĂNG S N TUY N GIÁP (Thyroid hyperplasia) Ả Ế

4.1 Phình giáp loạn sinh hormon (Dyshormogenetic goiter)

Xảy ra do thiếu hụt bẩm sinh các enzym cần thiết cho quá trình sản xuất và chế tiết hormôn tuyến giáp; phần lớn các thiếu hụt này được di truyền theo kiểu gen lặn -

nhiễm sắc thể thường Tùy theo mức độ thiếu hụt hormôn, triệu chứng phình giáp có thể xuất hiện ngay từ khi mới sinh, nhưng phần lớn chỉ xuất hiện khi trẻ đã được 1-2 tuổi Trẻ có các triệu chứng nhược giáp như mau mệt, sợ lạnh, tốc độ suy nghĩ và nói năng chậm chạp; có thể tiến triển thành bệnh trì độn, trong trường hợp thiếu hụt trầm trọng hormôn tuyến giáp Hình thái tổn thương: tuyến giáp phình to, có nhiều cục Các cục có mật độ chắc, mặt cắt nâu xám, có thể có các dải mô sợi bao quanh

Vi thể: các cục tăng sản được tạo bởi các đám đặc tế bào nang giáp hoặc bởi các nang giáp nhỏ chứa rất ít chất

keo Trong một số trường hợp, mô tuyến giáp nằm giữa các cục có các tế bào nang giáp với nhân to nhỏ không đều, tăng sắc, có hình ảnh phân bào; có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nang

Cần phát hiện và điều trị sớm bằng hormon thay thế để tránh các biến chứng chậm phát triển tâm thần - vận động do tình trạng nhược giáp Phẫu thuật được dành cho những trường hợp phình giáp quá lớn, gây biến dạng mất thẩm mỹ hoặc chèn ép

4.2 Bệnh Basedow (Basedow's disease)

Còn gọi là phình giáp độc lan toả (diffuse toxic goiter), phình giáp lồi mắt (exophthalmic goiter), bệnh Graves.Bệnh xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam (tỉ lệ nữ/ nam: 5/1), trong độ tuổi từ 30 đến 40 Biểu hiện lâm sàng gồm có tình trạng phình giáp lan toả 2 thùy; đi kèm với các triệu chứng cường giáp và cường giao cảm như sụt cân, sợ nóng, run tay, tim đập nhanh, lồi mắt Xét nghiệm máu có T3 và T4 tăng, TSH giảm thấp

Bệnh Basedow cũng thuộc về nhóm bệnh tự miễn tương tự bệnh viêm giáp Hashimoto Trong huyết thanh của bệnh nhân có các tự kháng thể (còn gọi là globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp- thyroid stimulating immunoglobulin) có khả năng gắn kết với thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp, kích thích tế bào nang giáp tăng sinh và tăng sản xuất T3 và T4

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to đều 2 thùy, cân nặng từ 50-150g, mặt cắt có màu đỏ giống mô cơ vân

Vi thể, tuyến giáp tăng sản rất mạnh, tạo bởi các nang giáp có kích thước không đều

Nang giáp được lót bởi các tế bào hình trụ, nhân tròn, tăng sắc và nằm lệch về cực đáy; lòng nang chứa rất ít hoặc không có chất keo giáp Ở những nang lớn hơn, tế bào nang giáp có thể tăng sinh tạo nhú thò vào trong lòng nang, có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nhú Trong mô đệm giữa các nang giáp, có sự tăng sinh mạch máu, thấm nhập limphô bào và có thể có các trung tâm mầm Tình trạng lồi mắt trong bệnh Basedow

là do hiện tượng phù nề, thấm nhập limphô bào, lắng đọng chất mucopolysaccharid và hoá sợi trong các cơ ngoài nhãn cầu và trong mô đệm của hốc mắt

Bệnh Basedow có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như dùng thuốc kháng giáp (propylthiouracil, methimazole), phẫu thuật cắt giáp gần trọn, uống iod phóng xạ; tuy nhiên, tất cả các phương pháp này đều không có tác dụng đối với triệu chứng lồi mắt

4.3 Phình giáp đa hạt (Multinodular goiter)

Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể phát hiện trên lâm sàng ở 3-5% người lớn, 50% các trường hợp tử thiết Phình giáp đa hạt thường xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi trưởng thành), giới nữ nhiều hơn giới nam Giai đoạn đầu, tuyến giáp to ít, lan toả và đối xứng 2 thùy nên thường bị bỏ qua ( giai đoạn này còn được gọi là phình giáp đơn thuần hay phình giáp keo); chỉ khi chuyển sang giai đoạn phình giáp đa hạt, bệnh nhân sờ thấy các cục trong vùng trước cổ thì mới tìm đến cơ sở điều trị

Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, phân biệt 2 loại phình giáp đa hạt:

4.3.1 Phình giáp dịch vùng (Endemic goiter)

Là tình trạng phình giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm luợng iod trong đất và nước rất thấp Nguyên nhân gây phình giáp tại những vùng này là do sự thiếu hụt iod trong thực phẩm, tuyến giáp không sản xuất đủ T3 và T4 làm tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến giáp tăng sản tạo cục

4.3.2 Phình giáp lẻ tẻ (Nonendemic/sporadic goiter)

Là những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài những vùng địa dư nói trên Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loại phình giáp này vẫn chưa được rõ; tuyến giáp không sản xuất đủ hormôn có thể là do tác động phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau như:

- Sử dụng các loại thực phẩm có chứa các chất kháng giáp tự nhiên như thioglucoside (cải bắp, củ cải), cyanoglucoside (bột sắn, măng tre), flavinoid (hạt kê)

- Tăng nhu cầu hormôn tuyến giáp trong giai đoạn dậy thì hoặc mang thai

- Tăng tính đáp ứng đối với TSH của một số nhóm tế bào nang giáp trong tuyến giáp

Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân của cả 2 loại phình giáp đa hạt nói trên khi được phát hiện trên lâm sàng đều có chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp), TSH không cao, do hoạt động tăng sản tế bào nang giáp đã giúp sản xuất đủ lượng hormon tuyến giáp cần thiết