ỨNG DỤNG SIÊU ÂM ĐÀN HỒI TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP PGS.TS.NGUYỄN PHƢỚC BẢO QUÂN

TẦM SOÁT VỚI SA THƯỜNG QUI + SA ĐÀN HỒI MÔ / FRENCH STUDY Giá trị dự báo dương của một số đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp Giá trị dự báo âm tính của một số đặc điểm siêu âm nốt tuyến g

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

PGS.TS.NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN

1.2.GIẢI PHẪU BỆNH UT GIÁP

Các thể GPB

- Dạng nhú (papillary car.) với các biến thể mô học: 60-75%

- Dạng nang (follicular car.): 15-20%

- Dạng tủy (medullary car.): 5-10%

- Dạng không biệt hóa (anaplastic car.)

- Lymphoma, sarcoma, teratoma

- Thứ phát: sau melanoma, K vú, K phổi

1.3.TẦM SOÁT UNG THƯ GIÁP

Tầm soát bằng sờ nắn

- Là P.P kinh điển và cổ xƣa nhất

- Ít tốn kém, đại trà

- Không nhạy chỉ phát hiện đƣợc

khi u lớn và nằm nông, nếu (+) 

muộn

- Nhận xét: K giáp  sờ thấy cứng

Lyshchik A, et al Radiology 2005; 237:202–211

Tầm soát bằng S.A thường qui :

- Là P.P được lựa chọn hàng đầu trong vài thập niên gần đây

- Xây dựng được nhóm các dấu hiệu nghi ngờ, trung gian và lánh tính /TIRADS(ACR, KOREAN, FRENCH), American

Thyroid Association…

- S.A sàng lọc  ≥ 1 nhân giáp được phát hiện trong 50% đối tượng mà tuyến giáp bình thương/LS, nhất là người > 65 tuổi

 ↑ lo âu & ↑ gánh nặng chi phí y tế (kiểm tra theo dõi, làm

xn bổ sung v.v.v)

The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 26, Number 1, 2016

American Thyroid Association Guidelines-2015

Gilles Russ Ultrasonography 35(1), January 2016 Korean Society of Ultrasound in Medicine (KSUM)

TẦM SOÁT VỚI SA THƯỜNG QUI + SA ĐÀN HỒI MÔ / FRENCH STUDY

Giá trị dự báo dương của một số đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp

Giá trị dự báo âm tính của một số đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp

Gilles Russ Ultrasonography 35(1), January 2016 Korean Society of Ultrasound in Medicine (KSUM)

TẦM SOÁT VỚI SA THƯỜNG QUI + SA ĐÀN HỒI MÔ / FRENCH’s STUDY

Gilles Russ et al: 4,550 nốt giáp (991 nốt có Elas exam), 2 năm, GPB

Sen 98.5%; spec 44.7%, NPV 99.8% & Accu 48.3%

“….sonoelastography is a promising technique , it is probably not available in many ultrasound

laboratories and is not incorporated into the ACR-TIRADS.”

- “ SA đàn hồi là kỹ thuật mang nhiều hứa hẹn, nhƣng do chƣa có sẳn ở các cơ sở, nên chƣa đƣợc đƣa vào trong ACR-TIRADS ”

ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee J Am Coll Radiol 2017

ACR TI-RADS 2017

1.4.Chẩn đoán bằng FNA

-Tuy là P.P tương đối an toàn, dễ thực hiện

-Từng được xem là tiêu chuẩn vàng, nhưng:

-Tỷ lệ mẫu không chẩn đoán được: 5-17% !!!

- Chẩn đoán không xác định 3-18% !!!

- FNA có sen 54%–90% & spec 60%–96%

 Cần có phương tiên chẩn đoán giá trị hơn

Berker D, Aydin Y, Ustun I The value of fine-needle aspiration biopsy in subcentimeter thyroid nodules Thyroid 2008; 18:603–608

GHI HÌNH ĐÀN HỒI LÀ GÌ ?

 Ghi hình đàn hồi là thể hiện sự phân bố trong

mô về một trong các thông số đàn hồi như mức biến dạng , xuất đàn hồi, tỉ số Poisson , vận tốc sóng biến dạng

2.NGUYÊN LÝ & KỸ THUẬT

Nguyên lý

- L ực nén hoặc bên ngoài thông qua đầu dò hoặc lực nén từ bên

trong (nhịp đập của mạch hay tim) lên mô cần khảo sát

- Ước tính sự dịch chuyển trong mô gây nên bởi lực nén, mức

biến dạng của mô  phân bố độ cứng tương đối của mô

- Các phương tiện để ước tính sự phân bố mức độ biến dạng:Tín hiệu Siêu âm, Tín hiệu Cộng hưởng từ nhân

2.1 KỸ THUẬT CỦA GHI HÌNH ĐÀN HỒI MÔ DỰA TRÊN

MỨC BIẾN DẠNG (SAĐHMBD)

2.NGUYÊN LÝ & KỸ THUẬT

2.2 KỸ THUẬT GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN

+ Vùng khảo sát (ROI) với kích

thước đủ bao phủ bên ngoài nhân

giáp tối thiểu 5 mm, ROI tránh bao

3.1 Kỹ thuật ghi hình dựa trên mức biến dạng (SE)

[*] WFUMB GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS…Ultrasound in Med & Biol., Vol 43, No

1, pp 4–26, 2017

- Chọn hình

+ Từ chuỗi hình, chọn ra

hình tối ƣu để phân tích

dựa vào chỉ điểm chất

3.1.Kỹ thuật ghi hình dựa trên mức biến dạng

tương quan mức biến dạng giữa

nhân giáp với mô tuyến lành kế

cận cùng độ sâu (hoặc cơ UĐC)-

+ Đo giá trị độ cứng/vùng khảo sát

với p-SWE hay trên 2D-SWE

- Friedrich-Rust et al 2012/pSWE: 1.60 ± 0.18 m/s

- NPB Quân, 2012, “Vận tốc mô tuyến giáp ở người bình thường” Tạp chí

ĐQ:

Nhóm tuổi > 60 có vận tốc mô tuyến giáp TB cao hơn nhóm ≤ 60 tuổi,

VT mô TG (m/s)

n VT nhỏ

nhất (Min)

VT lớn nhất (Max)

4.ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG - SAĐHMBD

Các thông số khảo sát:

(1) Kích thước thương tổn/hình đàn hồi so sánh với kích

thước của thương tổn/B.mode

(2) Phân bố đặc tính đàn hồi của thương tổn (bên trong

thương tổn và mô xung quanh) – Thang điểm đàn hồi 4 hoặc 5 (Tsukuba’s pattern modified)

(3) Đánh giá các giá trị bán định lượng về tỷ số mức biến

dạng (Strain ratio) của thương tổn/mô tuyến giáp lành (hoặc cơ ức đòn chủm khi mô tuyến khó x.định)

- Giá trị bán định lượng về tỷ số mức biến dạng (Strain

ratio) của mô gần động mạch cảnh/ nhân giáp (ECI)

Nhân giáp lành tính: mềm và kt/EI< kt/B.Mode

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Nhân giáp ác tính: cứng và kt/EI> kt/B.Mode

Thông số khảo sát

(1) Kích thước thương tổn/hình đàn hồi so với kích thước thương tổn/B.mode

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG

Andrej Lyshchik et al (2005), 52 nhân giáp (22AT, 30LT), ph.tích

tỉ số đàn hồi (SR), Tỉ số diện tích (AR)

KQ: 1/ AR > 1  92% spec & 46% sen cho phân biệt AT-LT

2/SR > 4  96% spec & 82% sen cho phân biệt AT-LT

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG

Thông số khảo sát

(2) Phân bố đặc tính đàn hồi của thương tổn (bên trong thương tổn và

mô xung quanh)  xác lập thang điểm đàn hồi (E-score)

Thang điểm 5 theo Rago cải biên từ thang điểm Tsukuba áp dụng cho khám SA ĐH vú

Thang điểm 4 theo Asteria mô phỏng theo thang Ito

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG

Tác giả Rago T et al, 92 nhân giáp (31AT, 61 LT), thông số đánh giá là thang điểm đàn hồi (5 mức/ Tsukuba)

+ Điểm cắt 4,5 cho phân biệt AT ≠ LT

+ Độ nhạy 97%, Độ đặc hiệu 100%, giá trị DB dương tính 100%, Giá trị DB âm tính 98 %

T Rago et al 2007 Elastography: New Developments in Ultrasound for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(8):2917–2922

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG

Nhân giáp lành tính: thang điểm 2 /hình đàn hồi

Nhân giáp ác tính: thang

điểm 5/hình đàn hồi

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Thông số khảo sát

(3) Chỉ số đàn hồi giữa thương tổn so với mô tuyến bt

4.1 KỸ THUẬT DỰA TRÊN MỨC BIẾN DẠNG

U

Cantisani V, D'Andrea V, Biancari F et al Prospective evaluation of multiparametric ultrasound and quantitative elastosonography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules: Preliminary Experience Eur J Radiol 2012; 81: 2678–

2683

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Cantisani et al (2012): sử dụng SAĐHMBD, lấy điểm

cắt SR ≥ 2 (so với mô tuyến lành xung quanh) cho

phân biệt nhân giáp AT – LT:

Nhân giáp lành tính: thang điểm

Nhân AT ≠ nhân LT/ ECI>3.5 : acc 90.5%, sens 93.7% , spec 89.4%

- Giá trị bán định lƣợng về tỷ số mức biến dạng (Strain ratio) của mô gần động mạch cảnh/ nhân giáp (ECI)

- Nhìn chung các Tác giả sử dụng 3 thông số:

+ Kích thước nhân/SAĐHMBD so với kt/SA 2D>1 : AT

Kết quả nghiên cứu trên 158 nhân giáp (21 ác tính, 137 lành tính):

- vtoc tb SBD/mô tuyến lành = 1,76 m/s

- 599 mẫu mô học chia 4 nhóm: 254 mẫu mô tuyến lành,

128 viêm tuyến giáp mạn, 165 nhân giáp lành, 52 k thể nhú

- V sóng b.d của lần lƣợt: mô tuyến lành; viêm mạn;

nhân lành và k thể nhú: 1.60 ± 0.18 m/s ; 2.55 ±0.28

m/s ; 1.72 ± 0.31 m/s và 2.66 ± 0.95 m/s (p , 0.001)

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Điểm cắt để Dd nhân giáp AT-LT/ các tác giả Âu-Mỹ

Điểm cắt để Dd nhân giáp AT-LT/ các tác giả Á

Barr R (2017) Elastography A Practical Approach 2017

4.2.1 ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN NHÂN GIÁP

Võ Mai Khanh et al (Medic HCM),130 nhân giáp

tại điểm cắt 2,4m/s, độ nhạy và độ ĐH của SAĐHSBD

trong phân biệt nhân giáp lành tính và ác tính là 66% và 74%

4.ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.2.1 ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN NHÂN GIÁP

Nhân giáp ác tính: cứng hơn mô xung quanh ø/E.mode> ø/B.Mode;

V=3.33m/s / SAĐHSBD

Nhân giáp lành tính: mềm hơn và ø/E.mode< ø/B.Mode;

V=1.18 m/s / SAĐHSBD

4.ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

WFUMB’guidline/ 2017:

Recommendation 16 SWE (pSWE and 2-D SWE) has good sensitivity and specificity for identification of thyroid nodules LoE: a,

GoR: B; 100% consensus

4.ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

- Sporea et al 2012/ ARFI: v sóng bd ở nhóm chứng

và nhóm bệnh lý viêm giáp tự miễn Hashimoto = 2.07 ± 0.44 m/s và 2.68 ± 0.50 m/s (p , 0.001)

- Sporeal et at 2012; Vlad et al 2015: v sóng bd ở nhóm Hashimoto và nhóm bệnh Grave=2.68 ±

0.50 m/s và 2.82 ± 0.47 m/s

 WFUMB’s Recommendation 25 SWS is increased

in many diffuse thyroid diseases (Carneiro-Pla 2013, Dudea and Botar-Jid 2015, Kim et al 2014a, 2014b)

LoE: 2b,GoR: B; 100% consensus

4.2.2 ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ LAN TÕA

4.ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

5.1 Ưu điểm & Khuyết điểm của kỹ thuật

+ Hạn chế ở nhân giáp quá lớn hoặc nằm nông

+ Dễ nhiễu ảnh do chuyển động (hơi thơ, nuốt, nhịp đập động mạch cảnh)

Với kỹ thuật dựa trên sóng biến dạng (p-SWE):

- Khuyết điểm:

+ Vùng ROI không thay đổi kích thước (5x6mm)

–

+ Độ sâu của SAĐHMBD giới hạn < 5,5cm,

+ Hạn chế ở nhân giáp quá lớn hoặc quá nhỏ hoặc nằm quá sâu

- Ưu điểm - SAĐHSBD

–

+ Dễ thực hiện,ít phụ thuộc người làm

–

+ Tiêu chuẩn tham khảo đáng tin cậy (AUROC = 0,731)

 giúp cân nhắc thực hiện FNA và chọn vị trí tối ưu để lấy tế bào

–

+ Thể hiện dưới dạng định tính và định lượng

+ Interobserver & Intraobsever : K ↑↑

5.BÀN LUẬN

5.2 Đặc điểm mô học tác động lện giá trị SWE

- Hạn chế khảo sát ở thương tổn dịch, vôi hóa lớn  dương tính giả

- Các ung thư thể nang (follicular carcinomas) hiện

diện như 1 nhân mềm (44% âm tính giả / Rust et al.2010)

Friedrich Thương tổn không đồng nhất về mặt cấu trúc  kết quả độ cứng thay đổi trên dãi rộng

 WFUMB’s Recommendation 23 SWS may be difficult to

measure in heterogeneous nodules (Bhatia et al 2011; Vorlander et

al 2010) LoE: 2b, GoR: B; 100% consensus

KẾT LUẬN

• S.A.ĐH tuyến giáp: kt dựa trên mức biến dạng và

kt dựa trên sóng biến dạng

• SAĐHSBD > SAĐHMBD và B.mode chỉ ra tiêu

chí độc lập cho chẩn đoán khả năng ác tính của thương tổn

• SAĐHSBD có tính lặp lại cao

• S.A.ĐH mô tuyến giáp là kỹ thuật mới cung cấp

những thông tin về khía cạnh đàn hồi của mô  hữu ích, bổ sung cho siêu âm 2D chẩn đoán  sẽ cập nhật trong tương lai trên ACR-TIRADS

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO

DÕI CỦA QUÍ VỊ