Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện bắc sơn năm 2020

Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi Morisky .... Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THANH HÒA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THANH HÒA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội TTYT huyện Bắc Sơn tỉnh Lạng Sơn

Thời gian thực hiện: Từ tháng 07 đến tháng 11 năm 2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, Là

giảng viên hướng dẫn đã dành nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình học tập, trang bị kiến thức, kỹ năng cho tôi để hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh điều trị tăng huyết áp ngoại trú thuộc Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi Cảm ơn các bạn học viên lớp chuyên khoa I khóa 22 Lạng Sơn đã luôn quan tâm, đôn đốc, chia sẻ những kiến thức để có kết quả học tập tốt nhất và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ để tôi có thể tập trung học tập và hoàn thành khóa học đúng thời gian quy định của nhà trường

Tôi xin trân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 11 năm 2020

Học viên

Dương Thanh Hòa

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu, chữ viết tắt Tên đầy đủ, ý nghĩa

ASH/ISH 2013 Hướng dẫn về tăng huyết áp của Mỹ ký duyệt bởi APSH

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ Đái tháo đường

ESC/ESH 2013 Hướng dẫn về tăng huyết áp của Châu âu

HAMT Huyết áp mục tiêu

HAPK Huyết áp phòng khám

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL-C Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC 7 Báo cáo tóm tắt lần thứ 7 của Ủy ban liên

hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

JNC 8 Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên

hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

LDL-C Low Density Lipoprotein – cholesterol

NCTM Nguy cơ tim mạch

NICE 2011 Hướng dẫn về tăng huyết áp của UK

Ký hiệu, chữ viết tắt Tên đầy đủ, ý nghĩa NMCT Nhồi máu cơ tim

RLLPM Rối loạn lipid máu

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

TKTW Thần kinh trung ương

TTCQĐ Tổn thương cơ quan đích

UCMC Ức chế men chuyển

WHO Tổ chức y tế thế giới

YTNC Yếu tố nguy cơ

YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 3

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 6

1.2 Điều trị tăng huyết áp 10

1.2.1 Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị……… 10

1.2.2 Điều trị cụ thể……… 11

1.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 18

1.3.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 18

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 18

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 19

1.3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 23

1.3.5 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp chọn mẫu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 26

2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu……….28

2.4.3 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi Morisky 28

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu: 28

2.5.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 28

2.5.2 Đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí 29

2.6 Xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 32

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 33

3.1.3 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp 34

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu 35

3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky 39

3.3.1 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi tự điền 40

3.3.2 Tỷ lệ xếp loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp theo Morisky 40

3.3.3. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp phân tích theo một số tiêu chí…40 3.2.4 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 42

3.4 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến việc tuân thủ điều trị ngoại

trú tăng huyết áp 43

3.4.1 Các yếu tố về đặc điểm bệnh nhân 43

3.4.2 Các yếu tố về thuốc sử dụng……… 44

Phần 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Các đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú 47

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 47

4.1.3 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 48

4.2 Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu 48

4.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị tăng huyết áp 48

4.2.2 Các loại thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 49

4.2.3 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp……… 48

4.2.4 Các chỉ số huyết áp của bệnh nhân 50

4.3 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 50

4.3.1 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi tự điền 50

4.3.2 Tỷ lệ xếp loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp theo Morisky 51

4.3.3 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp phân tích theo một số tiêu chí……… ……… 50

4.3.4 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 52

4.4 Mối liên quan của một số yếu tố đến việc tuân thủ điều trị ngoại trú tăng huyết áp 52

4.5 Một số ưu nhược điểm hạn chế trong mẫu nghiên cứu:………53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56

1 KẾT LUẬN 56

2 KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA 8

Bảng 1.4 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 9

Bảng 1.5 Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng

Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh

Bảng 1.7 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng

huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2018 29

Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 30

Bảng 2.3 Phân loại các mức độ tuân thủ 31

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 32

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 33

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh tăng huyết áp 34

Bảng 3.4 Các nhóm điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.5 Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân THA 37

Bảng 3.7 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trong mẫu nghiên

Bảng 3.8 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được qua bộ câu hỏi

39

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá mức tuân thủ sử dụng thuốc 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trên một số tiêu chí 41

Bảng 3.11 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết

Bảng 3.12 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng 43

Bảng 3.13 Phân tích một số yếu tố về thuốc điều trị ảnh hưởng đến tuân

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Số hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp 13

Hình 1.2 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tăng huyết áp đã trở thành bệnh lý phổ biến và là nguy cơ gây tử vong hàng đầu trên thế giới, chính vì vậy một thách thức lớn đối với ngành y tế trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Bệnh THA được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” vì trong nhiều trường hợp mặc dù không có dấu hiệu cảnh báo nào, nhưng khi xuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân đã có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới mắc tăng huyết áp và có tới 9,4 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp [6]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang có xu hướng tăng dần Năm

2002, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành là 16,9%; đến năm 2008 con số này tăng lên 25,1% Theo khảo sát mới nhất năm 2015 của Hội tim mạch Việt Nam,

tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại nước ta lên tới 47,3% [15] Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [4] Bệnh lý tăng huyết áp đang là gánh nặng lớn gia tăng trên toàn quốc ở người trưởng thành, chủ yếu nhất là tăng huyết áp giai đoạn 1

Bệnh tăng huyết áp rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển Các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển [1]

Một trong những nguyên nhân chính khiến tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết

áp mục tiêu còn cao là điều trị tăng huyết áp cần phải thực hiện, tuân thủ theo phác

đồ điều trị một cách liên tục, lâu dài Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ sử dụng thuốc dao động từ 50% – 70% Các yếu

tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được xác định bao gồm: tuổi, thời gian điều trị, mức độ phức tạp của phác đồ… Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp mục tiêu

trên bệnh nhân tăng huyết áp Việc tiến hành các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ

sử dụng thuốc giúp chỉ ra thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng nề của bệnh tăng huyết áp, cuối năm 2008 chương trình phòng chống THA được phê duyệt

và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006 - 2010 Tuy nhiên đến cuối năm 2010 mới được triển khai tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn

Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn là một huyện miền núi, là cửa ngõ giao thương kinh tế giữa hai tỉnh Lạng Sơn và Thái Nguyên, có tốc độ phát triển kinh tế khá nhanh trong những năm gần đây song song với sự phát triển về kinh tế bệnh tăng huyết áp cũng gia tăng Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đang quản lý một số lượng lớn bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú Tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu nào liên quan đến phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết

áp và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp và đưa ra được các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp được tiến hành tại đơn vị

Xuất phát từ thực tế kể trên, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và tuân

thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn năm 2020” với 03 mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn

2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky, mối liên quan giữa một số yếu tố đến việc tuân thủ điều trị ngoại trú tăng huyết áp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân hội tăng huyết áp Việt Nam năm

2018 Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140

mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi, huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận; Hẹp động mạch thận; U tủy thượng thận (Pheocromocytome); Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn); Hội chứng Cushing; Bệnh tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc hoặc liên quan đến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

- Nguyên nhân khác liên quan đến bệnh tăng huyết áp: Hẹp eo động mạch chủ; Bệnh Takayasu; Nhiễm độc thai nghén; Ngừng thở khi ngủ; Yếu tố tâm thần [4], [6]

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp

1.1.3.1 Trên thế giới:

Toàn thế giới có khoảng 1 tỷ người tăng HA [24] Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và

sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 – 85 tuổi Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [4]

Tỷ lệ mắc tăng HA tại một số quốc gia/nhóm quốc gia như sau: Tại Hoa Kỳ:

50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu); các nước phát triển: 20-25%; các nước đang phát triển: 11-15%

1.1.3.2 Tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, năm 1960, tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9%, năm

1992 con số là 11,9% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [15]

Theo thống kê năm 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA Kết quả cụ thể, 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,2% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [4]

Lạng Sơn là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam Trong những năm gần đây, kinh tế Lạng Sơn ngày càng phát triển, thể hiện vai trò là một tỉnh biên giới phía Bắc phát triển mạnh về kinh tế có đường biên giới giao thương với Trung Quốc Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật năm 2019 cả tỉnh Lạng Sơn trên 30 nghìn người mắc bệnh tăng huyết áp Tại huyện Bắc Sơn, trên 2000 người mắc bệnh tăng huyết áp được theo dõi, quản lý hồ sơ tại phòng khám huyết áp vào cuối năm 2019

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác nhau

Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Việt Nam 2018 [9] , tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau

Bảng 1.1 Phân độ THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2018 [9]

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg

Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên

61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích,

và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [9]

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7 - 22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA [15]

Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo nhằm áp dụng: Cung cấp nhiều thông tin cho quyết định của bác sỹ và cải thiện gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị

HA tại nhà hoặc

HA liên tục ban

ngày (mmHg)

HATT< 135 hoặc HATTr < 85

HA bình thường THA “áo choàng trắng” HATT ≥ 135

hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn dấu THA thật sự

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

THA có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol… cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ tim mạch Do đó nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức huyết

áp của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay

không có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) [9]

* Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng [9]:

+ Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

+ ECG dày thất trái

+ Siêu âm tim DTT

+ Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

+ Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2

+ Chỉ số cẳng chân−cổ tay < 0.9

+ Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

+ Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não:

+ Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

+ Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim + Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

+ Bệnh lý ĐM ngoại biên

+ Rung nhĩ

- Phân tầng nguy cơ tim mạch [9]

Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn

sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi mức cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị

Dưới đây là bảng Phân tầng nguy cơ theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm các YTNC khác [9]

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA [9]

Giai đoạn bệnh

THA

Những YTNC khác, TTCQ đích hoặc tiền sử bệnh

HA bình Thường cao

HATT 130-139;

HATTr

85-89

THA độ 1

HATT 159;

Nguy cơ

TB

Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ

thấp

Nguy cơ

TB

Nguy cơ TB-cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ

thấp đến TB

Nguy cơ trung Bình- cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Giai đoạn 2 (không

biến chứng)

Tổn thương CQĐ,CKD giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ

Nguy cơ trung bình-cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao - rất cao

Giai đoạn 3 (bệnh

có triệu chứng)

BTM có triệu chứng, CKD giai đoạn ≥ 4 kèm theo hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích/ nhiều YTNC

Nguy

cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy

cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Sau khi đã phân tầng được yếu tố nguy cơ điều quan trọng nhất là phải nhận định được việc xử trí với các yếu tố nguy cơ đó trên từng bệnh nhân đã có phân độ tăng huyết áp

Dưới đây là bảng xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

Bảng 1.4 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

- Thay đổi lối sống (vài tháng)

- Thay đổi lối sống (vài

- Thay đổi lối sống và tháng) - Điều trị THA

- Điều trị THA - Điều trị THA ngay

- Thay đổi lối sống và điều trị THA

- Thay đổi lối sống điều trị THA

Đã có TTCQĐ,

BTM giai đoạn 3

hoặc ĐTĐ

Thay đổi lối sống

- Thay đổi lối sống

và điều trị THA

- Thay đổi lối sống và điều trị THA

- Thay đổi lối sống và điều trị THA ngay

- Thay đổi lối sống

và điều trị THA

- Thay đổi lối sống lối sống vàđiều trị THA

- Thay đổi lối sống và điều trị THA ngay

1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị

THA là bệnh mạn tính nên cẩn theo dõi đều, điều trị đúng và đủ ngày, điều trị lâu dài Cần đưa HA về “huyết áp mục tiêu (HAMT)” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch (NCTM)”

- Nguyên tắc chung: Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

2018 của Hội tim mạch Việt Nam [9]:

+ Đích đầu tiên cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK < 140/90 mmHg (I, A) + Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA (I, A)

+ Đích HATT < 80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (IIa, B)

- Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLPM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [15]:

+ THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

+ Mục tiêu điều trị là đạt HAMT và giảm tối đa NCTM

+ Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết

áp < 130/80 mmHg không được áp dụng

+ Bệnh nhân > 80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I, A)

+ Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ

về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A)

+ Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Lưu ý: Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

- Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP

2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì

có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần150/90 mmHg [15]

Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là

60 tuổi [15]

1.2.2 Điều trị cụ thể

1.2.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân tăng huyết áp Biện pháp này được áp dụng cho mọi bệnh nhân nhằm ngăn ngừa tiến triển của bệnh, kiểm soát huyết áp ổn định, giảm số lượng thuốc điều trị

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả các bệnh nhân với THA bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm biến cố tim mạch

Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp bao gồm [9]:

- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường (tiền HA) và THA cho những người thừ cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25kg/m2, vòng eo <94cm ở nam

và <80cm ở nữ (I, A)

- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ ngày (I, A)

- Hạn chế lượng cồn uống vào < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở

nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 ml bia (5% cồn) hoặc

150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn) (I, A)

- Bổ sung Kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA ngoại trừ bệnh thận mạn huay tăng kali máu hay dùng thuốc gữi kali máu (I, A)

- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc (đối với bệnh nhân đang dùng thuốc lá, thuốc lào) (I, A)

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ thích hợp: Tập thể dục, đi bộ ở mức độ vừa phải, đều đặn (30p/ngày) (I, A)

1.2.2.2 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc thiazid CTTA+ lợi tiểu

thiazid

> 60 tuổi

CKCa hoặc thiazid (mặc dù ƯCMC cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazid, nếu ƯCMC/CTTA đã sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA+ lợi tiểu Thiazid

Hiện nay đã có các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống

cụ thể để thuận lợi hơn cho việc điều trị trên lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA Dưới đây là bảng chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ định tuyệt đối

Nguyên tắc phối hợp thuốc:

Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn độc từng thuốc

Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Phối hợp tăng dần từng thuốc

Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì theo khuyến cáo của Bộ Y

tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở lên hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên [2]

Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ [2]

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (Thiazide-like)ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng nhắn (thiazide)

Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [9]

- Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA

Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc điều trị THA để sử dụng trong điều trị

Điều trị tăng huyết áp cần có 5 nhóm thuốc cơ bản là: Lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân Lựa chọn nhóm nào để điều trị đầu tay hiện

không có nhiều ý nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc Chính vì vậy khi điều trị cần lưu ý đến tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân

Trong quá trình sử dụng thuốc cần lưu ý đến TDKMM của thuốc và đây chính là yếu tố dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị

a) Thuốc lợi tiểu

Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ HA bằng cơ chế tăng thải ion Na+ qua nước tiểu

và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, làm hạ

HA Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (indapamid) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch phát huy tác dụng hạ HA và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc [15], [11]

Trong nhóm lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai

Ví dụ các thuốc điển hình: polythiazid, indapamid, spironolacton, triamteren bumetanid, furosemid…

c) Thuốc chẹn beta giao cảm [16]

Ức chế các thụ thể beta giao cảm ở hệ thống tim mạch và do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này;

Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nút nhĩ thất, nhịp tim chậm lại;

Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu;

Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress do đó làm hạ HA Ngoài ra còn có tác dụng chống

cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim

Ví dụ các thuốc điển hình: Propranolol, Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol… d) Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ rệt Hiệu lực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó tăng thêm liều HA cũng không giảm hơn nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương phải tăng dần liều thuốc

Làm giảm phì đại thành mạch, làm tăng tính tuân thủ và tính đàn hồi của động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu

Các thuốc ƯCMC ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và phân số tống máu, tần

số tim, không gây nhịp nhanh phản xạ Thuốc có tác dụng tốt trên động mạch vành, làm giảm co mạch xảy ra khi bị thiếu máu do ảnh hưởng của hệ giao cảm và hệ renin – angiotensi

Làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ áp khác Thuốc cũng cải thiện tốt chức năng tâm trương thất trái Với BN THA đã có suy tim, thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng cung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái [3]

Ví dụ: các thuốc điển hình: captopril, enalapril, perindopril…

e) Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin [12], [15]:

Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 (AT1 có chủ yếu

ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và TKTW) Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II làm mất tác dụng của Angiotensin II,

do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa hóa của tâm thất

Ví dụ các thuốc điển hình: losartan, irbesartan, candesartan

g) Ngoài ra còn có nhóm thuốc thần kinh trung ương (Cường alpha 2) [1], [9].

Đại diện nhóm này có α - Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ mang thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai

nhi: α - methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung - thai nhi và huyết động của thai nhi và không gây tác hại lâu dài nên sự phát triển của trẻ

Ví dụ các thuốc điển hình: Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin

- Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam [15], [9], khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một trong 5 nhóm thuốc: LT, ƯCMC, CTTA, CKCa và CB Điều trị khởi đầu THA mức độ II, III bằng việc phối hợp 2 trong 5 thuốc điều trị tăng huyết áp Với một số trường hợp bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu

Hình 1.2 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

1.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2003) định nghĩa tuân thủ điều trị (treatment

adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế

độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, tuân

thủ điều trị gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh nhân [28]

Không tuân thủ sử dụng thuốc là mối quan tâm của hệ thống y tế toàn cầu Hậu quả của không tuân thủ sử dụng thuốc có thể dẫn tới thất bại hoặc giảm hiệu quả điều trị mà còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Tổng chi phí ước tính do không tuân thủ sử dụng thuốc có thể là 100- 300 tỷ đô la mỗi năm, bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp [20] Một ví dụ về lợi ích kinh tế khi bệnh nhân tuân thủ sử dụng, ước tính cứ mỗi đô la chi thêm cho việc tuân thủ sử dụng thuốc thì chi phí điều trị sẽ giảm 7 đô la cho người mắc bệnh tiểu đường; giảm 5,1 đô la cho bệnh nhân tăng cholesterol máu; giảm 3,98 đô la cho những bệnh nhân tăng huyết áp

Thất bại trong xác định và khắc phục tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc dẫn tới tăng liều điều trị kéo theo tăng chi phí, tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn, có thể dẫn tới chẩn đoán sai, thậm chí là điều trị không cần thiết và làm trầm trọng thêm bệnh hoặc tử vong [20]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế-xã hội, mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế [28]

Trên thực tế, các nghiên cứu chỉ ra rằng tại mỗi đơn vị bệnh viện Quảng Ninh khác, Lạng Sơn khác, Hà Nội khác, Thanh Hóa khác…Chính vì vậy việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân thủ sử dụng thuốc

Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng

huyết áp Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực

Kinh tế - xã hội

Tình trạng kinh tế - xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành thuốc cao

Hệ thống chăm

sóc y tế

Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và nhân viên y tế

Kiến thức, đào tạo cho nhân viên y

tế chưa tốt; quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ, thiếu kích lệ và không

có phản hồi từ bệnh nhân Tình trạng

bệnh

Hiểu biết và nhận thức về THA

Phác đồ

Phác đồ 1 thuốc với chế độ liều đơn giản; giảm số lần uống thuốc; ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ của bệnh; tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Có rất nhiều phương pháp đánh giá được đưa ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ, đáng tin cậy và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế Việc lựa chọn phương pháp cần dựa vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống lâm sàng Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là tố ưu hay còn gọi là “tiêu chuẩn vàng”, phối hợp các phương

pháp đánh giá khác nhau được khuyến cáo [25]

Chính vì vậy việc đánh giá, đo lường tuân thủ sử dụng thuốc là điều vô cùng quan trọng đối với các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng và là một thách thức lớn vì các thông số mô tả tuân thủ sử dụng thuốc phải được mô tả một cách

kỹ lưỡng và thích hợp cho từng tình huống cụ thể

Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh

giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp

1.3.3.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biological marker) trong máu hoặc

quan sát trực tiếp thói quen sử dụng thuốc của bệnh nhân

1.3.3.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

- Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập

nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

- Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count):

Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám

- Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo:

Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu trúc, đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

- Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone; Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang tuân thủ sử

dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [25], [26] Bảng 1.7 thể hiện về

chức năng, đối tượng đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu hỏi đánh giá

Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng

Trong nghiên cứu không có phương pháp nào được gọi là tối ưu nhất trong đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Thực tế, sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá là một trong các phương pháp hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi

phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã phát triển thang tuân thủ Morisky-8 vào năm 2008 bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/không” và 1 câu hỏi

có 5 mức độ trả lời Các câu hỏi được thêm vào tập trung vào hành vi tuân thủ

sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống

thuốc) để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 đối với bệnh nhân tăng huyết áp là 93% và 53%, cao hơn so với bộ câu hỏi MAQ [27] Thang đánh giá Morisky-8 có số lượng câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên thực hành lâm sàng cao hơn Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ

sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016 sử dụng thang đánh giá Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia với tổng cộng 13688 bệnh nhân tham gia [8]

Như vậy, khi đánh giá tuân thủ sử thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn sử dụng thang Morisky-8 Bên cạnh đó, thang

đánh giá Morisky-8 cũng phù hợp với các bệnh mạn tính khác [25]

Bảng 1.7 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc [28]

STT Thang đánh giá Chức năng Đối tượng áp dụng Ưu điểm Nhược điểm

1 Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn

gọn (BMQ)

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Đái tháo đường Trầm cảm Đánh giá được chế độ đa trị liệu Tốn nhiều gian thời

2 Bộ câu hỏi tuân thủ

Hill-Bone

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc

của bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt (bệnh nhân

người da đen)

Thống nhất nội bộ cao trong cả chăm sóc ban đầu và ngoại trú

đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho bệnh khác nhau

Độ tin câỵ cao hơn MAQ trong bệnh mạn tính

Phụ thuộc vào độ tin tưởng trả lời của bệnh nhân dẫn đến sai lệch kết quả tuân thủ hay không tuân thủ

4 Bộ câu hỏi tuân thủ sử

dụng thuốc MAQ

Đánh giá rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Áp dụng cho các bệnh khác nhau

Dễ thực hiện

Áp dụng trong nhiều bệnh khác nhau

Áp dụng cho cả những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp

Câu hỏi ngắn Phù hợp cho đáng giá sàng lọc ban đầu

Tốn nhiều gian thời

1.3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và khả năng kiểm soát huyết áp Năm 2002, phân tích gộp 63 nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc và kết quả điều trị trong hơn 30 năm của DiMatteo và cộng sự đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong quá trình điều trị có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3 lần so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém [23] Năm 2006, Bramley và cộng sự tiến hành nghiên cứu mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và khả năng đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý ở 13 tổ chức chăm sóc sức khỏe của Mỹ Kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc cao có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao hơn 45% so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng trung bình và kém (OR = 1,45; p = 0,026) [15] JNC – 8 cũng nhận định tuân thủ sử dụng thuốc kém là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại kiểm soát huyết áp

ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị dài hạn [22]

Việc huyết áp không đạt mục tiêu do tuân thủ sử dụng thuốc kém làm gia tăng nguy cơ gặp biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như: đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay bệnh thận mạn [25] hoặc tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân [19] Việc nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc không những nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp mà còn làm giảm chi phí y tế

1.3.5 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

1.3.5.1 Trên thế giới

Yuji Zhang và cộng sự (2018) tiến hành nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua sử dụng bộ câu hỏi tự thiết kế Có 1916 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú được lựa chọn ngẫu nhiên trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2016 tham gia vào nghiên cứu Kết quả cho thấy có 85,02% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc trong đó nữ tuân thủ sử dụng cao hơn ở nam (tương ứng 86,1% và 83,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như bệnh mắc kèm (OR=0,656 95% CI: 0,479 – 0,898); việc sử dụng đồng thời với thuốc y học cổ truyền (OR=2,096; 95% CI:

1,097 – 4,005); chương trình quản lý bệnh nhân (OR=0,731; 95% CI: 0,635 – 0,842)

và mức độ nặng của bệnh (OR=0,654 95% CI: 0,538 – 0,795) [33]

Solomon Weldegebreal Asgedom (2018) tiến hành đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên 260 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện chuyên khoa đại học

Jimma, tây nam Ethiopia Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá

thông qua bộ câu hỏi Morisky-8 với điểm số ≥ 6 là tuân thủ sử dụng thuốc Kết quả cho thấy có 61,8% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh mắc kèm (OR=0,083, 95% CI: 0,033-0,027); sử dụng rượu bia (OR=0,011, 95% CI: 0,002-0,079); sự phối hợp thuốc trong điều trị THA (OR=0,32, 95% CI: 0,144-0,712) [19]

1.3.5.1 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân THA tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 46% Nghiên cứu có chỉ ra mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và mắc kèm đái tháo đường (p<0,05) Tuy nhiên, tác giả không nhận thấy mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với kiểm soát huyết

áp của bệnh nhân (p>0,05) [10]

Nguyễn Hữu Duy (2017) nghiên cứu trên 217 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viên Tim Hà Nội sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết quả cho thấy có 64,5% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc; có mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp của bệnh nhân: bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt

có OR đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3,15 lần so với bệnh nhân tuân thủ kém (OR = 3,10; 95% CI: 1,74-5,52 p = 0,000) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu: tiền sử can thiệp tim mạch và biến cố bất lợi; các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian điều trị tăng huyết áp và số lượng thuốc không ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc [8]

Trần Thị Thúy Hằng (2019) tiến hành nghiên cứu trên 232 bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm Y tế xã Từ Sơn, Bắc Ninh sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết

quả cho thấy có 72,6% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Có mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và đạt huyết áp mục tiêu: nhóm tuân thủ sử dụng thuốc có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao gấp 3,086 lần so với nhóm không tuân thủ sử dụng thuốc (OR=3,086; 95% CI: 1,280- 7,437)

Những bệnh nhân có bệnh mắc kèm tuân thủ điều trị tốt hơn bệnh nhân tăng huyết áp đơn độc (84,4% so với 63,4; p<0,05) [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân THA và hồ sơ bệnh án lưu tại phòng khám ngoại trú trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn

- Địa điểm: Tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn

- Thời gian: Từ tháng 05/2020 đến tháng 11/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp

- Điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn từ tháng 05/2020 đến

tháng 11/2020 đã dùng thuốc điều trị tăng huyết áp ít nhất 3 tháng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có thai và nuôi con bú

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo

sát tuân thủ sử dụng thuốc

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

BN đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được mời tham gia nghiên cứu Các

bệnh nhân đồng ý tham gia được thu thông tin vào phiếu khảo sát gồm: thông tin chung, thông tin về tình trạng sức khỏe, lối sống, thông tin về sử dụng thuốc (Phụ lục 1)

BN cũng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tuân thủ điều trị Morisky 8 tiêu chí (Phụ lục 2)

Quy trình thực hiện:

Bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Phòng khám –TTYT huyện Bắc Sơn

Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Tổng bệnh nhân nghiên cứu: 206 bệnh nhân

- Phỏng vấn bệnh nhân: ngẫu nhiên những bệnh nhân chịu

hợp tác: đặc điểm bệnh nhân điều trị THA ngoại trú: thu thập

thông tin nhân khẩu học theo phiếu khảo sát thông tin bệnh

nhân qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh

thuốc

- Phân tích sử dụng thuốc: theo các đối tượng đã phỏng

vấn (theo phiếu khảo sát)

Thời gian thực hiện: Từ 01/5/2020-30/11/2020

Xử ký số liệu:

-Đặc điểm bệnh nhân được điều trị THA: thống kê mô tả

-Tuân thủ sử dụng thuốc, đánh giá tỷ lệ tuân thủ sử dụng

thuốc, mối quan hệ kiểm soát huyết áp và một số yếu tố ảnh

hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

- Thời gian tham gia chương trình

2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu

2.4.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị tăng huyết áp

2.4.2.2 Các loại thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

2.4.2.3 Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp

2.4.2.4 THA và bệnh mắc kèm – nhóm thuốc có chỉ định bắt buộc

2.4.3 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi Morisky

2.4.3.1 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi tự điền 2.4.3.2 Tỷ lệ xếp loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp theo Morisky

2.4.3.3 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp phân tích theo một số tiêu chí

2.4.3.4 Mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp2.4.3.5 Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố đến việc tuân thủ điều trị ngoại trú tăng huyết áp thường gặp

- Các yếu tố về bệnh nhân

- Các yếu tố về thuốc điều trị THA

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu:

2.5.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

Dựa vào Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội

TM Học Quốc gia Việt Nam Hiệu quả của điều trị THA thể hiện ở việc đưa huyết

áp của người bệnh về HAMT và giảm tối đa nguy cơ tim mạch [9]

Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT cần đạt là < 140/90 mmHg (I, A) Bệnh nhân >

80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm huyết

áp mục tiêu của bệnh nhân được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [9]

Bảng 2.1 Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

của Hội tim mạch Việt Nam 2018 [9]

Nhóm tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

HATTr mục tiêu (mmHg) THA TT THA +

ĐTĐ

THA + Bệnh thận mạn

THA + BMV

THA + Đột quỵ/

thiếu máu não thoáng qua

2.5.2 Đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí

Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá theo thang Morisky-8 [22] Bộ câu hỏi gồm 8 câu liên quan đến việc sử dụng thuốc được thiết kế để làm giảm sai số trả lời “Có” của bệnh nhân Đối với câu hỏi 1 – 4 và 6 – 7 mỗi câu trả lời “Không” được tính 1 điểm Riêng câu số 5, trả lời “Có” tính 1 điểm Câu hỏi 8:

A được tính 1 điểm, B được tính 0,75 điểm, C được tính 0,5 điểm, D được tính 0,25 điểm, E không tính điểm