phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện thanh liêm tỉnh hà nam

Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế IDF năm 2017 ước tính có khoảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ 212

THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018

THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phòng sau đại học, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội - những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược Lực -Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng khám nội tiết - Khoa Khám Bệnh - Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu luận văn

Tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1- K20 Hà Nội, các bạn

bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên trong suốt thời gian qua

Thanh Liêm, ngày 30 tháng 10 năm 2018

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Hằng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ .… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN … 3

1.1 Bệnh đái tháo đường … … 3

1.1.1 Định nghĩa …… 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ……3

1.1.3 Phân loại 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ….… 4

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán …… 5

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ … … 6

1.1.7 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ … … 9

1.2 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 …… 10

1.2.1 Mục tiêu điều trị 10

1.2.2 Hướng dẫn điều trị … 11

1.3 Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường … … 15

1.3.1 Nhóm sufonylure… … 15

1.3.2 Nhóm biguanid……… … 16

1.3.3 Nhóm meglitinid … 17

1.3.4 Nhóm thuốc ức chế α-glucosidase … … 18

1.3.5 Nhóm thuốc incretin … … 18

1.3.6 Insulin …… … 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23

2.1 Đối tượng nghiên cứu … … 23

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ….… 23

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu ….… … 23

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu ……… 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu … … 24

2.3 Cácnội dung nghiên cứu 24

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …… 24

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu .…… 25

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị …… … 25

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 25

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) …… … 25

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp … 26

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận … … 26

2.4.4 Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán…….…… … … 27

2.4.5 Các trường hợp chỉ định insulin … 27

2.4.6 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ….… 28

2.4.7 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm …… 28

2.4.8 Một số quy ước …… 29

2.5 Phương pháp xử lý số liệu …… 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ….… 31

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …… … 31

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ……… … … … 32

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên mẫu nghiên cứu… … 34

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu … 34

3.2.2 Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu … 35

3.2.3 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng … 36

3.2.4 Các dạng thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm … 36

3.2.5 Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm … 38

3.2.6 Phân tích lựa chọn thuốc trên nhóm BN mới chẩn đoán … 39

3.2.7 Phân tích sử dụng nhóm sufonylure và insulin trên bệnh nhân có BMI≥23 …… 39

3.2.8 Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận … 40

3.2.9 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu … 41

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị … 42

3.3.1 Kiểm soát glucose huyết 42

3.3.2 Kiểm soát HbA1C … 43

3.3.3 Kiểm soát huyết áp … … … 44

3.3.4 Kiểm soát lipid … … 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .46

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ….… 47

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên mẫu nghiên cứu… … 50

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị… … 55

KẾT LUẬN… .58

KIẾN NGHỊ… … 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BYT Bộ y tế

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ Đái tháo đường

SD Độ lệch chuẩn

FPG Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

GLP-1 Glucagon-like peptid

GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association )

IDF Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation)

TDKMN Tác dụng không mong muốn

ADR Tác dụng không mong muốn do thuốc (Adverse Drug Reaction)

THA Tăng huyết áp

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UCMC Ức chế men chuyển angiotensin

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai Bộ Y tế năm 2017 10

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 11

Bảng 1.3 Một số dạng insulin chính … 22

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể 25

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 26

Bảng 2.3 Phân độ suy thận……… .27

Bảng 2.4 Liều metformin theo độ lọc cầu thận 28

Bảng 2.5 Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylure 28

Bảng 2.6 Khuyến cáo sử dụng statin 29

Bảng 2.7 Phân loại điều trị 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm HbA1C, đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 32

Bảng 3.3 Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 32

Bảng 3.4 Chỉ số lipid máu tại thời điểm ban đầu… 33

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm BN mới chẩn đoán 33

Bảng 3.6 Phân loại chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường tại trung tâm …34

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được lựa chọn 35

Bảng 3.9 Liều dùng của các hoạt chất được dùng trong nghiên cứu 35

Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm 36

Bảng 3.11 Các dạng thay đổi phác đồ điều trị tại T0-T3 36

Bảng 3.12 Các dạng thay đổi phác đồ điều trị tại T3-T6 .37

Bảng 3.13 Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân 38

Bảng 3.14 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trên bệnh nhân 38

Bảng 3.15 Lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán .39

Bảng 3.16 Lựa chọn insulin và sufonylure trên bệnh nhân có BMI≥23 39

Bảng 3.17 Sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận 40

Bảng 3.18 Sử dụng sufonylure theo độ lọc cầu thận 41

Bảng 3.19 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 41

Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán … 43

Bảng 3.22 Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên cứu… 43

Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán ……… 44

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị… 44

Bảng 3.25 Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng và 6 tháng 45

Bảng 3.26 Sự thay đổi chỉ số lipid máu qua 3 tháng và 6 tháng 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cuộc sống con người luôn bận rộn với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý, ăn nhiều đường, nhiều chất béo, hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều, ít vận động thể lực,… dẫn đến gia tăng nhiều bệnh mạn tính, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng glucose máu mạn tính Đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở các nước đang phát triển Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [4]

Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2017 ước tính có khoảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ (212 triệu người) Dự đoán đến năm 2045

số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người (tăng 204 triệu) Năm 2017 có khoảng 4 triệu người chết vì bệnh tiểu đường (năm 2014 khoảng 4,9 triệu người), khoảng 2/3

số người mắc tập trung ở khu vực thành thị (279 triệu người), 2/3 số người mắc bệnh nằm trong độ tuổi lao động [41]

Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [44]

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để kiểm soát đường huyết

Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện và bệnh nhân ở nơi khác đến

2

Hiện nay phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của Trung tâm đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng gần 1000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia Vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế luôn được quan tâm

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“ Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Thanh Liêm tỉnh Hà Nam ”

Với 3 mục tiêu:

1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

3 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng

nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong

11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong năm 2015 Dự đoán vào năm

2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ bị bệnh đái tháo đường [44]

ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động mạch, ung thư) [35], tính riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người trưởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ Tuy nhiên, một điều đáng lưu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức được hậu quả của bệnh gây ra [6]

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ

1.1.3 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [7]:

- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu

hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với

insulin

4

- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết về

gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ, nang tụy), do các bệnh nội tiết khác

- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần

đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi

có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [2]

1.1.4.1 Rối loạn tiết insulin

Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:

- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy

- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế bào β

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [22]

1.1.4.2 Đề kháng insulin

• Đề kháng insulin

Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh [45] Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 [10] Đối với ĐTĐ týp 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống) Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [21]

• Các yếu tố gây đề kháng insulin:

+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như nếu

+ Ăn quá mức, ít hoạt động

+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ gốc

Á là một yếu tố nguy cơ)

+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL

+ Hút thuốc lá

+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [21], [31], [45]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9]

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế năm 2017 "Tiêu

chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose : FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300

ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được

chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [9]

Khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1C từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

- 23.3% [38]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự năm 2008 cũng chỉ

ra những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với những người bình thường [13]

7

1.1.6.2 Các yếu tố nhân chủng học

Các yếu tố nhân chủng học bao gồm: chủng tộc, tuổi, giới, và khu vực địa lý Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau Tính dễ mắc ĐTĐ týp 2 được ghi nhận lần đầu tiên ở những người sống ở vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương, gần đây là dân Châu Á và Trung đông [34]

Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc… Một

số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 14%, ngoại thành là 0.6% Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9.5% cao hơn so với ngoại thành là 2.1% có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 [15]

Yếu tố tuổi được xếp lên đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ [30] Khi cơ thể già đi, chức năng sinh sản insulin của tụy bị suy giảm, đồng thời sự kém nhạy cảm với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng glucose máu [27] Ở độ tuổi

< 40 tỷ lệ mắc bệnh là 1%, tuy nhiên ở độ tuổi 45 là 4.6%, và 60 tuổi là 10.1%

1.1.6.3 Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống

- Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không

hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo

sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong 1 tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần Đối tượng có tiền

sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [53]

- Chế độ ăn: chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá , thịt gia cầm và ngũ

cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin

8

vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglycerid ở cơ vân [25]

- Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian

insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin Hơn nữa dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ, trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [26]

- Thuốc lá: hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của

ĐTĐ týp 2 ở cả nam lẫn nữ Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt được giống như người không hút thuốc lá bao giờ thì thời gian phải ngừng hút thuốc phải trên 20 năm [52]

- Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề

kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục Các nhà nghiên cứu cho rằng glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng insulin [26]

1.1.6.4 Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian

- Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai trò

quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ĐTĐ týp 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho tình trạng kháng insulin càng ngày càng tiến triển Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loại lipid máu và ĐTĐ týp 2 [26]

- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh

ĐTĐ týp 2 Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA Cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đề nghị người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần trong một năm [43] Tăng huyết áp và ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [26]

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô [21], [29]

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [10]

1.1.7.2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA),

mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động

mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2

- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc,

đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi

- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường

- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu:

+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng vị, khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,… + Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm da, teo tổ chức da,…)

+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng, rối loạn nhịp tim, + Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất

10

khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch

+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi [10], [21], [29]

+ Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (ĐTĐ tuýp 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới [29]

1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy

cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [37]

Theo“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ

Y Tế năm 2017” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai [9]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

11

* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể :

Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5%(48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh

lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1C còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu

Glucose lúc

đi ngủ (mmol)

Huyết áp (mmHg)

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 5 -7.2 5 -10 <140/90

Phức tạp/ sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

12

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [53]

• Chế độ ăn

Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân [47] Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ (ADA) khuyến cáo lượng calo cho một ngày bao gồm: 45 – 65% dưới dạng carbonhydrat, 25 – 35% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hóa ít hơn 7%) và 10 – 35% ở dạng protein [46] Tuy nhiên, chế độ ăn này phải được xây dựng phù hợp với nhu cầu, thói quen của từng bệnh nhân

• Vận động thể lực

Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ Tập thể dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [37] Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 phút trong vòng 3-5 ngày/tuần, không nên ngừng 2 ngày liên tiếp hoặc 150 phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ Mỗi tuần nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 - 3 lần Đối với người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 - 15 phút sau 3 bữa ăn [7]

Nếu HbA1C ≥ 9% (glucose máu lúc đói >13,0mmol/l) có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp Nếu HbA1C ≥ 10 % mà glucose máu lúc đói ≥ 300mg/dL(15,0mmol/l) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng cân nhắc liệu pháp tiêp phối hợp insulin [9]

13

Tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ (typ 2), metformin là thuốc được lựa chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định Metformin là thuốc hiệu quả, an toàn, không đắt, và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch Metformin được cho là an toàn với người có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration rate) ≥30 mL/min/1.73 m2 Ngừng dùng metformin khi buồn nôn, nôn, mất nước Định kỳ đánh giá thiếu hụt vitamin B12 ở người dùng metformin do thuốc gây thiếu vitamin

B12, đặc biệt ở người thiếu máu hoặc bệnh thần kinh ngoại biên Với người có chống chỉ định hoặc không dung nạp metformin có thể cân nhắc các nhóm thuốc điều trị đầu tay khác (sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1, insulin)

Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm TZD

do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư bàng quang (pioglitazon)

Khi HbA1C ≥ 9% (75mmol/mol) cân nhắc trị liệu phối hợp 2 thuốc để nhanh chóng đạt mục đích HbA1C Nếu các thuốc khác không hiệu quả, insulin nên được cân nhắc dùng trong bất kỳ trị liệu phối hợp nào Cân nhắc dùng insulin trong điều trị phối hợp khi glucose máu ≥300 mg/dL(16.7 mmol/L) hoặc HbA1C ≥ 10%(86 mmol/mol) hoặc khi đường huyết cao có triệu chứng(ví dụ đái nhiều, khát nhiều,

…) Khi tình trạng nhiễm độc glucose được giải quyết, có thể lựa chọn chế độ điều trị đơn giản hơn [31]

Một nghiên cứu so sánh thấy rằng nếu thêm một thuốc không phải insulin vào đơn trị liệu ban đầu thì có thể giảm HbA1C từ 0,9-1,1% Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C, cân nhắc kết hợp metformin với một trong sáu loại thuốc: sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1, insulin Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C với trị liệu phối hợp hai thuốc thì chuyển sang dùng trị liệu ba thuốc Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C với trị liệu phối hợp ba thuốc thì kết hợp với thuốc tiêm (insulin) [31]

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

❖ Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường [9]

Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg Có thể đặt mục tiêu huyết

áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có

thể <130/80-85 mmHg [9]

Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc ĐTĐ phải bao gồm thuốc UCMC hay UCTT Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này có thể dùng nhóm thuốc khác thay thế (nhóm chẹn kênh canxi, nhóm chẹn TT angiotesin II) Không phối hợp thuốc UCMC với UCTT Chống chỉ định dùng thuốc UCMC hay UCTT ở phụ nữ có thai

Thông thường cần phải phối hợp thuốc (ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là UCMC hoặc UCTT phối hợp với lợi tiểu, UCMC hoặc UCTT phối hợp với chẹn kênh calci (amlodipin), nếu phối hợp 3 loại thuốc bắt buộc phải có lợi tiểu [9]

Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ Nếu đang dùng UCMC, UCTT hay lợi tiểu cần theo dõi chức năng thận và nồng độ kali

Các thuốc điều trị THA nhóm UCMC: Enalapril, captopril, ramipril, captopril,… Các thuốc điều trị THA nhóm UCTT: Valsartan, losartan, irbesartan,…

❖ Hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ [9]

Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân ĐTĐ sau (bất

kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch, không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác

15

Ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ ở trên nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn > 100 mg/dL hay vẫn còn yếu tố nguy cơ tim mạch

Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch mục tiêu chính là LDL cholesterol<100 mg/dL (2.6 mmol/L), ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch mục tiêu là LDL cholesterol <70 mg/dL(1.8 mmol/L), có thể xem xét dùng staitin liều cao Nếu bệnh nhân không đạt mục tiêu lipid máu ở statin liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu LDL ≈ 30% -40% so với ban đầu

Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm : Triglycerid, HDL cholesterol cần chú

ý mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước

Chống chỉ định statin trong thai kỳ

Các statin yếu: Simvastatin 10mg, pravastatin 10 - 20mg, …

Các statin trung bình: Atovastatin 10m, simvastatin 40mg…

Các statin mạnh: Atovastatin 40-80mg, rosuvastatin 20mg

1.3 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 có 2 nhóm cơ bản:

- Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin và chế phẩm

- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ týp 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên cơ chế tác dụng:

+ Nhóm kích thích và bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitinid

+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),

Sulfonylure được chia thành 2 nhóm chính [9]

- Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid,… Các thuốc thuộc

nhóm này hiện nay ít sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

16

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid,

glyburid Những thuốc thuộc nhóm này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1

• Cơ chế tác dụng: Thuốc kích thích tế bào β tụy tiết insulin Thuốc gắn vào

kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào β tụy làm đóng kênh này, do

đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào β phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5% [9]

• Chỉ định: Sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân

và những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả

• Tác dụng không mong muốn:

- Hạ glucose máu, gây tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, bất thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết

- Dị ứng: nổi ban, mẫn đỏ

- Hạ đường máu trầm trọng khi dùng chung với rượu (gặp 10 – 15% bệnh nhân), hạ natri máu dễ gặp với chlorpropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [5]

1.3.2 Nhóm biguanid (metformin)

• Cơ chế tác dụng: Metformin làm tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm

tăng tiết insulin như sulfonylure mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ thể, tức làm giảm tính kháng insulin

- Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactat… tại gan)

- Ức chế hấp thu carbohydrat qua ruột

- Kích thích sử dụng glucose tại các mô

- Metformin còn làm giảm nồng độ chất ức chế hoạt hoá plasminogen typ 1 (PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor typ 1), tăng adiponectin PAI–1 và adiponectin là những chất do tế bào mô mỡ tiết, trong ĐTĐ và nhồi máu cơ tim thì nồng độ adiponectin giảm hơn bình thường Vì vậy metformin còn có tác dụng trên tim mạch

• Dược động học: Sinh khả dụng của metformin khoảng 50% - 60%

17

metformin không gắn với protein huyết tương, không chuyển hóa và thải trừ nguyên vẹn qua thận Khoảng 90% thuốc được hấp thu sẽ đào thải qua thận trong vòng 12 giờ Thời gian bán thải là 1,5 - 4,5 giờ nhưng tác dụng hạ glucose huyết có thể kéo dài lên tới 24 giờ Độ thanh thải của metformin giảm ở bệnh nhân suy thận và người cao tuổi Có thể xảy ra nguy cơ tích lũy thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận [8]

• Tác dụng: Hạ glucose trong khoảng 2 - 4 mmol/l và giảm HbA1c đến 2%

Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng để điều trị người bị ĐTĐ thừa cân, béo phì, để duy trì làm giảm cân nặng, metformin còn có tác dụng có lợi đến giảm lipid máu [10]

• Chỉ định cách dùng: Uống cùng bữa ăn và bắt đầu với liều thấp rồi tăng

dần để hạn chế tác dụng phụ

Metformin nên bắt đầu với liều 500mg/lần/ngày x 1 tuần, sau đó 500mg/lần với 2 lần/ngày ( tờ HDSD) dùng trong 1 tuần, cứ điều chỉnh như vậy trong khoảng liều đến khi đạt hiệu quả kiểm soát glucose Ngưỡng hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500mg đến 2000mg/ngày, và liều tối đa là 2500mg/ngày

• Chống chỉ định: Suy tim nặng, bệnh gan, bệnh thận (creatinin máu >

160µmol/l, hoặc với người có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration rate) ≥30 mL/min/1.73 m2 ) người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp

có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng [10]

• Tác dụng không mong muốn:

- Rối loạn tiêu hoá: tiêu chảy, buồn nôn thường xảy ra khi mới bắt đầu điều trị, sau giảm dần

- Nhiễm toan acid lactic ít gặp, tỷ lệ khoảng 0,03/1000 bệnh nhân nhưng lại gây ra

tỷ lệ tử vong cao

- Gây thiếu vitamin B12, acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài, do biguanid làm giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic

1.3.3 Nhóm meglitinid

18

Các meglitinid có cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea, do gắn vào receptor đặc hiệu (SUR 1) ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulin Các glinid có tác dụng nhanh, ngắn, mức độ tác dụng trung bình [11]

• Chỉ định, cách dùng:

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay có nguy cơ tăng glucose huyết sau ăn Dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích insulin bài tiết

- Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết ngay sau ăn

-Tác dụng phụ: Tăng cân, hạ glucose huyết (ít gặp hơn thuốc nhóm sulfonylurea) [1]

1.3.4 Nhóm thuốc ức chế α – glucosidase

Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol [46]

• Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế và cạnh trạnh tranh với α – glucosidase –

enzym thủy phân tinh bột thành monosaccharid Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat từ ruột dẫn đến làm giảm glucose huyết sau ăn ở người ĐTĐ và người bình thường Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8% [9], [18]

• Chỉ định: Tăng nhẹ glucose máu sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế

độ ăn hoặc thuốc khác [22]

• Chống chỉ định: Quá mẫn với acarbose, viêm nhiễm đường ruột, đặc biệt kết

hợp với loét, những trường hợp suy gan, tăng enzym gan, hạ glucose máu, người

mang thai hoặc đang cho con bú [17]

• Tác dụng không mong muốn: Các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc

này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc [32] Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin [39]

1.3.5 Nhóm thuốc incretin

Gần đây, người ta đã tìm ra hai loại hormon được giải phóng ra từ niêm mạc ruột có tác dụng làm tăng sự kích thích tiết insulin khi glucose máu cao là glucose –

19

dependent insulinotropic polypeptid (GIP) và glucagon - like peptid (GLP – 1), được gọi chung là incretin hormon Hai loại hormon này có cơ chế kích thích bài tiết insulin khác nhau GLP -1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy

nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ týp 2 GLP – 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn Vì vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên, có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi Dipeptidyl Peptidase IV enzym (DPP - 4 ) (sau 1 - 2 phút) nên GLP - 1 phải dùng đường tiêm liên tục Do

đó, người ta đã nghiên cứu ra các chất đồng vận thụ thể GLP - 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng của DPP - 4

❖ Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1: Thuốc được sử dụng hiện nay là

Exanatid, dulaglutid, liraglutid…

• Tác dụng không mong muốn: buồn nôn gặp ở 15- 30% bệnh nhân (thường

tự hết), hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin [21]

❖ Thuốc ức chế DPP – 4:

Các thuốc ức chế DPP – 4 cho đến nay đã có 2 thế hệ:

- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là thuốc Sitagliptin (2007)

- Thế hệ 2 là Saxagliptin (2009) Ngoài ra là các thuốc như Vidagliptin (2008) phổ biến ở Châu Âu [9]

Vildagliptin hoặc Saxagliptin có tác dụng giảm HbA1c trung bình từ 0,7% đến 1% với liều 100mg/ ngày [49] Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: viêm mũi,

viêm họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên và đau đầu [33]

1.3.6 Insulin

Insulin là một protein do 51 phân tử amino acid hợp thành, cấu tạo bởi hai chuỗi: chuỗi A (21 acid amin) và chuỗi B (30 acid amin), 2 chuỗi nối với nhau bằng cầu nối disulfid (S–S), trọng lượng phân tử 5734 daltons [40]

Các proinsulin không bị giáng hoá ở gan như insulin mà bị giáng hoá ở thận Cho đến nay, chưa có nhóm thuốc nào tác động trên giai đoạn chuyển dạng

20

proinsulin sang insulin Quá trình này cần enzym để cắt proinsulin thành insulin + peptic C Đây cũng là một mắt xích quan trọng trong điều trị vì trong máu, nồng độ proinsulin thường cao gấp 3 – 4 lần nồng độ insulin [1] Vậy rất có thể, nguyên nhân trong đái tháo đường (đặc biệt là týp 1) còn có thể do thiếu hụt enzym chuyển dạng đó dẫn đến thiếu hụt insulin Việc khám phá ra insulin vào năm 1921 bởi nhà phẫu thuật trẻ người Canada - G, Banting đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị

ĐTĐ typ 1 và sau này cho cả typ 2 Insulin được áp dụng vào điều trị từ năm 1922

• Dược động học: Insulin được dùng đường tiêm vì insulin bị thủy phân ở

đường tiêu hóa Insulin có thể dùng qua đường tiêm bắp, tiêm dưới da, khi cần thiết

có thể tiêm tĩnh mạch Insulin bị thoái hóa ở gan, cơ và thận, trong đó khoảng 20 – 50% chuyển hóa ở gan và 10 – 15% chuyển hóa ở thận [8]

• Cơ chế tác dụng: Tất cả tế bào của người đều có receptor đặc hiệu cho

insulin Thông qua receptor này, insulin làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose

ở màng tế bào, làm cho glucose đi vào trong các tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, gan

và tế bào mỡ dễ dàng

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng

sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn

ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid, kết quả là làm hạ glucose máu [8]

• Chỉ định: Chỉ định insulin ngay từ lần đầu tiên nếu HbA1c > 9,0% mà mức

glucose lúc đói trên 15,0 mmol/L

- Bệnh nhân ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ …

- Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân tổn thương gan

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ [10]

• Chống chỉ định

21

- Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm

- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ [8]

• Tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

- Dị ứng: có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ lệ

dị ứng nói chung là thấp

- Gây tăng cân

- Phản ứng tại chỗ tiêm: như gây đau, ngứa chỗ tiêm, phát triển mô mỡ để tránh tác dụng phụ này, nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên [21]

• Liều dùng:

- Liều dùng insulin phụ thuộc vào từng người bệnh và loại insulin được sử dụng

Với nguyên tắc là dùng liều insulin từ thấp đến cao cho đến khi kiểm soát được glucose huyết Tuy nhiên glucose huyết phải được kiểm tra hàng ngày để hiệu chỉnh

liều insulin và phác đồ điều trị

- Liều khởi đầu thông thường ở người lớn vào khoảng 20 – 40UI/ngày, tăng dần

khoảng 2 UI/ngày, cho tới khi đạt được nồng độ glucose máu như mong muốn Khi tăng liều insulin tới 0,3UI/kg mà vẫn không làm hạ được đường máu Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/ tuần [10] Tổng liều mỗi ngày vượt quá 80UI là bất thường và có thể nghĩ đến kháng insulin Hiện nay đã có nhiều chế phẩm insulin trộn, hỗn hợp ví dụ (Mixtard-acting, Dual-acting 30/70), (Mixtard- acting, Dual-acting 20/80), phối hợp này thường được tiêm dưới da ngày hai lần với 2/3 tổng liều trong ngày tiêm trước bữa ăn sáng và 1/3 tổng liều còn lại được tiêm

trước bữa ăn chiều [1], [21]

Nồng độ

Thời gian khởi phát tác dụng

Thời gian duy trì tác dụng

Chất tương tự insulin

tác dụng rất nhanh Apidra

Dung dịch tiêm 100IU/mL

10 - 20 phút

2 - 5 giờ Insulin tác dụng nhanh Actrapid Dung dịch tiêm

100IU/mL

15 - 30 phút

4 - 8 giờ Insulin bán chậm

(Insulin trung bình

hoặc NPH)

Insulatard Flexpen Insulatard HM

Dung dịch tiêm 100IU/mL 1 - 2 giờ

10 - 16 giờ Chất tương tự Insulin

tác dụng chậm (Insulin

glargin hay insulin

detemir)

Lantus Lantus SoloStar

Dung dịch tiêm 100IU/mL 1,5 giờ 22 - 24

Hỗn dịch tiêm 100IU/mL 15 phút 12 giờ

Hỗn hợp insulin bán

chậm/insulin nhanh

Mixtard 30 Mixtard 30 Flexpen

Hỗn dịch tiêm 30 phút 12 giờ

23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung Tâm Y tế huyện Thanh Liêm từ 01/01/2018 đến 31/08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú bằng thuốc

- Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 điều trị 6 tháng trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm glucose huyết lúc đói, HbA1C, sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú trong thời gian theo dõi nghiên cứu

- Bệnh nhân phải điều trị bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết khác, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép: glucocorticoid

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

24

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đến khám và điều trị trong thời gian từ 01/01/2018 đến 31/08/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu

nghiên cứu và thu thập các thông tin cơ bản theo quy ước:

Thời điểm ban đầu (T0): Thời điểm này được xác định khi bệnh nhân có xét

nghiệm HbA1C lần đầu Thu thập các thông tin về:

- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, huyết áp, bệnh mắc kèm, tiền sử dùng thuốc, tiền sử gia đình

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1C, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDLc, LDLc, ASAT, ALAT, Ure, creatinin

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng

Thời điểm sau 3 tháng điều trị (T3) và thời điểm sau 6 tháng điều trị (T6) Thu thập

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới tính, thể trạng, thời gian mắc bệnh, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp, tiền sử gia đình

- Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu của mẫu nghiên cứu: (HbA1C tại thời điểm ban đầu, glucose huyết lúc đói, HA, cholesterol, triglycerid, LDLc, HDLc, )

- Các chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán

- Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu

25

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm

- Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được lựa chọn

- Liều dùng của các hoạt chất

- Các phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng tại các thời điểm T0, T3 và T6

- Các dạng thay đổi phác đồ giữa T0 và T3

- Các dạng thay đổi phác đồ giữa T3 và T6

- Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân mới chẩn đoán

- Phân tích sử dụng nhóm thuốc sufonylure và insulin theo BMI của bệnh nhân

- Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận

- Các biến cố bất lợi (AE) bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị

- Kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

- Kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

- Kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

- Kiểm soát lipid máu sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - Chuyển hóa”, Bộ Y

tế năm 2015, chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao(m)]2

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [10]

26

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA 1 C, lipid máu, huyết áp

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2” của Bộ Y tế năm 2017 và để đưa ra các

tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [9]

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

(4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

< (10,0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến

chứng tim mạch

LDL cholesterol < 1,8 mmol/L nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides < 1,7 mmol/L HDL cholesterol >1,0 mmol/Lở nam và >1,3 mmol/L ở nữ

* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận

Công thức tính độ thanh thải creatinin được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởi Cockcroft và Gault: Nam: Clcr ước lượng = [(140 – tuổi).cân nặng]/(72.SCr)

Nữ: Clcr ước lượng = [(140 – tuổi).cân nặng]/(72.SCr)*0.85

Trong đó:

Clcr ước lượng: độ thanh thải creatinin ước lượng (mL/phút)

Tuổi: tính bằng năm

Cân nặng: tính bằng kg

SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85

5 <15 Suy giảm chức năng thận rất nặng

hoặc suy thận giai đoạn cuối

2.4.4 Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán

-Căn cứ vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái thái đường týp 2” của Bộ Y tế

năm 2017 [9]: Thuốc ưu tiên sử dụng là metformin trong tất cả các trường hợp

- Nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp metformin thì chuyển sang dùng thuốc đường uống khác, có thể chọn một trong các nhóm thuốc sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất đồng vận thụ thể GLP-1, insulin nền Metformin an toàn khi độ lọc cầu thận >30ml/phút

- Khi HbA1C ≥ 9,0% cân nhắc sử dụng phối hợp hai thuốc uống ngay (metformin phối hợp một trong các thuốc sulfonylure, TZD, DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist), khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp metformin thì

có thể chọn hai trong các loại thuốc sulfonylure, TZD, DPP-4 Inhibitor, SGLT2 I+nhibitor, GLP-1 Receptor Agonist, insulin nền) [9]

- Khi HbA1C ≥ 10 % hoặc glucose huyết tương ≥ 300mg/dL(16.7 mmol/l),hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp

2.4.5 Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin:

Theo“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 năm 2017

- Cân nhắc khởi đầu điều trị phối hợp với insulin ngay khi HbA1C ≥10,0% hoặc FPG >16,7 mmol/L hoặc khi bệnh nhân tăng glucose máu có triệu chứng (ví dụ đái nhiều, khát nhiều) [9]

- Các trường hợp sử dụng insulin khác

+ Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân có tổn thương gan

28

+ Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc viên không hiệu quả hoặc dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu [10]

2.4.6 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

❖ Khuyến cáo về sử dụng metformin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Bảng 2.4 Liều metformin theo độ lọc cầu thận [48]

❖ Khuyến cáo sử dụng sufonylure trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Bảng 2.5 Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylure [36]

(C: được sử dụng, *: thận trọng, giảm liều, K: CCĐ)

2.4.7 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm

❖ Tăng huyết áp: Theo Bộ Y tế năm 2017 lựa chọn ưu tiên đối với bệnh nhân ĐTĐ

mắc kèm tăng huyết áp phải là nhóm UCMC hay UCTT Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai

29

❖ Rối loạn lipid máu: Theo ADA năm 2018 chúng tôi có bảng sau

Bảng 2.6 Khuyến cáo sử dụng statin [31]

*: Phải phối hợp với thay đổi lối sống

**: Gồm LDL > 2,6mmol/L, tăng HA, hút thuốc, thừa cân, béo phì, tiền sử gia đình có bệnh TMXV sớm

2.4.8 Một số quy ước:

* Hiệu quả điều trị:

Căn cứ vào mục tiêu điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2017, chúng tôi

phân loại và đánh giá hiệu quả điều trị như sau:

Bảng 2.7 Phân loại điều trị

Glucose máu lúc đói 4,4-7,2 mmol/l > 7,2 mmol/l

30

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 và Excel

- Các số liệu thu thập được biểu diễn bằng 2 cách, nếu là biến liên tục mẫu phân bố chuẩn trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu mẫu phân bố không chuẩn biểu diễn dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị lựa chọn test phi tham số

- So sánh các giá trị trung bình bằng T-test,

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Qua khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thu được các kết quả được trình bày trong bảng sau

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu

32

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,5 ±

10,65, tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi thấp nhất (1%), tuổi bệnh nhân thấp nhất là 31, cao nhất là 94 tuổi Độ tuổi >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (77,51 %) Độ tuổi 40-60 tuổi chiếm tỉ lệ 28,03 % Về thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (54,2%), tiếp theo thời gian mắc bệnh 5-10 năm chiếm tỷ lệ trung bình (28,03%), thời gian mắc bệnh >10 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất(10,2%) Số bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (64,48%), sau đó đến số bệnh nhân thừa cân

có nguy cơ béo phì (26,16 %), béo phì độ 1 (6,54 %), bệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,8%) Không gặp bệnh nhân béo phì độ 2 ĐTĐ đi thường đi kèm với các biến chứng là tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu Trong nghiên cứu chúng tôi khai thác được chủ yếu là 2 bệnh này Trong đó nhiều nhất là rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao (53,27 %), tăng huyết áp (37,38 %) Số bệnh nhân mắc kèm cả tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 18 người chiếm tỷ lệ 16,8% Những bệnh nhân có người thân mắc bệnh ĐTĐ chiếm 37,38%, bệnh nhân không có người thân mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn 62,62%

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T 0 )

3.1.2.1 Đặc điểm HbA1C, đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu To

Bảng 3.2 Đặc điểm HbA1C, đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu

Nhận xét: Chỉ số HbA1C < 7% chiếm tỷ lệ cao nhất(64,48%), tiếp theo là

đến 7% < HbA1C < 9% chiếm tỷ lệ 25,23%, HbA1C >9% chiếm tỷ lệ thấp nhất

Chỉ số glucose huyết lúc đói đạt mức mục tiêu cao nhất 57 người(53,27%)

3.1.2.2 Chỉ số tăng huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu T 0

Bảng 3.3 Chỉ số huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu(n=107)

21

60

26

19,6 56,07 24,29 Trigycerid (mmol/L) Đạt <1,7

Không đạt ≥1,7 Không xác định

28

53

26

26,1 49,5 24,29

Nhận xét: Trong số 13 bệnh nhân mới mắc tại T0, theo mục tiêu điều trị Bộ Y

tế 2017 tất cả 13 bệnh nhân đều có mức glucose huyết >7.2 mmol/l lúc đói và