Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả sớm xử trí và điều trị bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2020 2021 võ ngọc toàn; gs ts phạm

Các phương pháp và nguyên tắc sơ cứu, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại cộng đồng.... Nhằm mong muốn đánh giá nguyên nhân, tỷ lệ, mức độ các loại chấn thư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM XỬ TRÍ

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM

XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2020-2021

Cần Thơ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả

Võ Ngọc Toàn

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực của bản thân tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ dạy, giúp đỡ tận tình từ quý thầy cô, bạn bè, người thân Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến:

Thầy GS.TS.BS Phạm Văn Lình, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, cùng toàn thể quý Thầy, Cô các Bộ môn đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi được hoàn thành khóa Chuyên khoa cấp II Quản lý Y tế

Ban Giám Đốc, cùng các Khoa, Phòng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm

An Giang đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Quý Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thành

Và với tất cả tình cảm sâu sắc nhất, tôi xin dành cho những người thân trong gia đình, là chỗ dựa vững chắc về vâ ̣t chất và tinh thần, nguồn đô ̣ng lực giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luâ ̣n văn

Xin chân thành CẢM ƠN!

Tác giả

Võ Ngọc Toàn

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa, khái niệm chấn thương cơ quan vận động 3

1.2 Phân loại chấn thương cơ quan vận động 3

1.3 Nguyên nhân chấn thương 6

1.4 Các phương pháp và nguyên tắc sơ cứu, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại cộng đồng 8

1.5 Tình hình cấp cứu ban đầu nạn nhân chấn thương 11

1.6 Các phương pháp nguyên tắc điều trị chấn thương cơ quan vận động 13 1.7 Các nghiên cứu về chấn thương cơ quan vận động 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Thực trạng cấp cứu ban đầu ở bệnh nhân chấn thương vận động 35

3.3 Nguyên nhân, vị trí, phân loại chấn thương cơ quan vận động 39

3.4 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan 46

Chương4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 51 4.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sơ cấp cứu và vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động 53 4.3 Tỷ lệ nguyên nhân, vị trí, phân loại chấn thương cơ quan vận động 61 4.4 Kết quả xử trí, điều trị theo phân loại chấn thương và một số yếu tố liên quan 67

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆUTHAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Tỷ lệ nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.3: Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu theo địa phương 34

Bảng 3.4: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được sơ cấp cứu tại hiện trường theo thời điểm xảy ra chấn thương 35

Bảng 3.5: Tỷ lệ nơi nạn nhân được sơ cấp cứu ban đầu tại các khu vực dân cư 36

Bảng 3.6: Tỷ lệ người đầu tiên trực tiếp tham gia cấp cứu và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được cấp cứu ban đầu 36

Bảng 3.7: Tỷ lệ các biện pháp cấp cứu ban đầu được thực hiện tại các tuyến 37 Bảng 3.8: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được điều trị tuyến trước theo thời điểm xảy ra chấn thương 38

Bảng 3.9: Tỷ lệ thời gian từ lúc chấn thương đến khi được đưa đến bệnh viện theo thời điểm xảy ra chấn thương 38

Bảng 3.10: Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.11: Tỷ lệ phương tiện sử dụng khi chấn thương do TNGT 39

Bảng 3.12: Tỷ lệ sử dụng rượu bia khi bị TNGT 40

Bảng 3.13: Tỷ lệ tập huấn, sử dụng bảo hộ khi bị TNLĐ theo giới 40

Bảng 3.14: Tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt theo giới 41

Bảng 3.15: Tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt theo tuổi 41

Bảng 3.16: Tỷ lệ nguyên nhân chấn thương do bạo lực (ẩu đả) theo giới 42

Bảng 3.17: Tỷ lệ bộ phận bị tổn thương theo các nhóm nguyên nhân chấn thương 42

Bảng 3.18: Tỷ lệ các loại chấn thương theo các nhóm nguyên nhân chấn thương 43

Bảng 3.19: Tỷ lệ chẩn đoán tổn thương theo các nhóm nguyên nhân chấn

thương 44

Bảng 3.20: Tỷ lệ chẩn đoán tổn thương theo các loại chấn thương 45

Bảng 3.21: Liên quan giữa giới tính, nhóm tuổi và kết quả điều trị 46

Bảng 3.22: Liên quan giữa tỉnh/thành, nơi sống và kết quả điều trị 47

Bảng 3.23: Liên quan giữa tình trạng choáng, vị trí chấn thương và kết quả điều trị 47

Bảng 3.24: Liên quan giữa loại chấn thương, chẩn đoán tổn thương và kết quả điều trị 48

Bảng 3.25: Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và kết quả điều trị 48

Bảng 3.26: Liên quan giữa tình trạng được sơ cấp cứu, địa điểm sơ cấp cứu ban đầu và kết quả điều trị 49

Bảng 3.27: Liên quan giữa người thực hiện sơ cấp cứu, phương tiện chuyển đến bệnh viện và kết quả điều trị 49

Bảng 3.28: Liên quan giữa thời gian được sơ cứu và kết quả điều trị 50

Bảng 3.29: Liên quan giữa thời gian được vận chuyển đến bệnh viện và kết quả điều trị 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỔ

Trang

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được sơ cấp cứu tại hiện trường 35 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phương tiện được sử dụng để vận chuyển bệnh nhân 37 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu 46

MỞ ĐẦU

Chấn thương là những thương tổn những bộ phận trên cơ thể người do tác động của những năng lượng (bao gồm cơ học, nhiệt, điện, hoá học, hoặc phóng xạ) lên cơ thể với những mức độ, tốc độ khác nhau quá sức chịu đựng của cơ thể người Ngoài ra chấn thương còn là những sự thiếu hụt các yếu tố cần thiết cho sự sống (ví dụ như trong trường hợp đuối nước, bóp nghẹt, hoặc đông lạnh) [6], [8], [60]

Chấn thương các loại của cơ quan vận động ngày càng phổ biến và nghiêm trọng hơn, do nhiều nguyên nhân như: sự phát triển các phương tiện giao thông, sự phát triển và đô thị hóa của công nghiệp nên các trường hợp tai nạn lao động cũng không ngừng tăng lên Chấn thương do tai nạn giao thông đang tăng lên từng ngày ở rất nhiều nước và là nguyên nhân tử vong và tàn tật chủ yếu ở những người trẻ tuổi [5] Trong 10 năm qua, bình quân mỗi năm có gần 10.000 người chết vì tai nạn giao thông tại Việt Nam, trong đó đa số người bị tai nạn đang trong độ tuổi lao động, gây nhiều hệ lụy cho xã hội [22] Ngoài ra các tai nạn trong sinh hoạt hằng ngày cũng như tai nạn thể thao cùng các trường hợp xung đột đánh nhau cũng tăng không ngừng Tất cả đều ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và chức năng cơ quan vận động cơ thể [29], [30] Đa phần các chấn thương do các loại tai nạn không phải là không thể tránh khỏi nhưng có thể dự đoán và phòng tránh được [52]

Sau chấn thương cơ quan vận động xảy ra các tình trạng: đau, sưng nề, mất cơ năng, có nhiều nguy cơ xảy ra các biến chứng, ảnh hưởng đến tính mạng, ảnh hưởng đến sự sống của chi, ảnh hưởng đến chức năng vận động

Xử trí không đúng, không kịp thời có thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân

Những người đầu tiên đến hiện trường đóng vai trò rất quan trọng trong việc phòng tránh hậu quả nặng hơn bằng cách gọi cấp cứu, cứu hỏa và dự phòng các va chạm tiếp theo Nếu người này được đào tạo về sơ cấp cứu sẽ tránh được các trường hợp tử vong do tắc nghẽn đường thở hoặc mất máu [4], [11], [37]

Nhằm mong muốn đánh giá nguyên nhân, tỷ lệ, mức độ các loại chấn thương cơ quan vận động để sơ cấp cứu, xử trí đúng mang lại hiệu quả tốt nhất, trả lại cuộc sống bình thường cho người bệnh nên đề tài: “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả sớm xử trí và điều trị bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020- 2021” được nêu ra

Mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng cấp cứu ban đầu ở bệnh nhân chấn thương các loại của cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020- 2021

2 Xác định nguyên nhân, vị trí, phân loại chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020- 2021

3 Đánh giá kết quả điều trị và mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo phân loại chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020- 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa, khái niệm chấn thương cơ quan vận động

Thực hiện các thao tác thể dục, chúng ta đã cử động phối hợp nhiều bộ phận cơ thể Khi hoạt động thì đầu, mình, tay, chân cử động Các bộ phận này hoạt động nhịp nhàng là nhờ cơ quan vận động

Nhờ có sự phối hợp nhịp nhàng của cơ và xương mà cơ thể cử động Xương và cơ là cơ quan vận động của cơ thể Do đó chấn thương cơ quan vận động là các chấn thương ảnh hưởng đến cơ và xương

1.2 Phân loại chấn thương cơ quan vận động

Chấn thương cơ quan vận động có hai loại: chấn thương kín và chấn thương hở Trong gãy xương thường phân 2 loại gãy xương kín (ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài) và gãy xương hở (ổ gãy thông với môi trường bên ngoài), gãy hở tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, để lại nhiều di chứng nếu không được sơ cứu và xử trí tốt [45] Các cơ chế của gãy xương:

Trực tiếp: lực trực tiếp thì đường gãy thường ngang hoặc nát nhiều mảnh và ổ gãy ở ngay vùng bị ảnh hưởng Gián tiếp: lực gián tiếp thường gây

ra gãy xoắn, ổ gãy ở xa nơi tác động như ngã đập vai gây gãy xương đòn, ngã

xe kẹt chân gây gãy chéo xoắn xương chày…Gãy xương bệnh lý: xương bị yếu do bệnh có sẵn như loãng xương hay ung thư di căn, chỉ lực tác động nhẹ cũng đủ gây gãy xương

1.2.1 Chấn thương kín

Những loại chấn thương kín hay gặp phải như:

Chấn thương phần mềm: tổn thương phần mềm không rách da sưng, đau, bầm gây hạn chế vận động Trật khớp: sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn toàn các mặt khớp Gây biến dạng và cử động hạn chế các khớp Bong

gân: các tổn thương chính của dây chằng và bao khớp được phân chia thành

ba mức độ:

Bong gân độ 1: là dây chằng chỉ bị giãn dài ra thôi Tổn thương giải

phẫu coi như không đáng kể

Bong gân độ 2: là rách dây chằng Đối với bong gân độ 1 và độ 2 các

dây chằng vẫn còn giữ sự liên tục và chưa gây tình trạng chênh vênh khớp

Bong gân độ 3: dây chằng bị đứt hoàn toàn, có thể chỉ đứt dây chằng

thuần túy Mức độ nặng nhất của bong gân độ 3 sẽ dẫn đến trật khớp xương

Đó là tổn thương của nhiều dây chằng và tổn thương rộng lớn ở một khớp [45]

Gãy xương kín: gãy xương với ổ gãy không thông vết thương Đối với gãy xương kín tiên lượng cần chú ý là chèn ép khoang

1.2.2 Chấn thương hở

1.2.2.1 Gãy xương hở

Các mức độ gãy xương hở gồm:

Gãy xương hở độ I: thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra

Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nhiễm trùng

Gãy xương hở độ II: rách da và chạm thương da và cơ khu trú do

chính chấn thương trực tiếp gây ra Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể

Gãy xương hở độ III: rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, thường

có kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn: thí dụ các xương gãy hở do tai nạn giao thông Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại III

Gãy xương hở độ IV: đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương Đứt

gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gây thiếu máu cục bộ hoàn toàn Phần mềm che phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi Nếu còn các mạch máu quan trọng chính và có dấu hiệu [45], [50]

*Phân loại gãy hở theo Gustilo (1984):

Độ I: rách da ≤ 1 cm, vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra, đụng dập tối thiểu Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn

Độ II: tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hay tróc hẳn vạt da, vết thương rách da > 1cm, Cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang Xương gãy với đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ

Độ III: tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh, mạch máu Tốc độ tổn thương cao đưa tới dập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội Loại này gồm 3 nhóm: IIIA (vết rách phần mềm rộng tương ứng vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần), IIIB (vết rách phần mềm rộng với màng xương bị tróc ra và đầu xương bị lộ

ra ngoài, vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều), IIIC (vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu, thần kinh) [45], [46]

Các vết cắt gọn: tổn thương giải phẫu ở mức độ đáng kể Vết rách da có thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương [45], [50]

Vết thương tróc da không hoàn toàn: vùng tổn thương thường gặp là da đầu (tai nạn máy đuôi tôm ở nông thôn), lưng, tứ chi (bàn tay, đùi, cẳng chân) Thương tổn chỉ là da và mô dưới da, nhưng cũng có khi tới cơ và màng xương [45], [50]

Vết tróc da hoàn toàn: là một mảng da bị tróc ra hoàn toàn khỏi cơ thể Vùng bị tổn thương thường là tróc da đầu, tróc da ở đầu cuối của các đốt ngón

tay, ngón chân, tróc da mặt trước cẳng chân [45], [50]

Vết thương giập nát: tổn thương giải phẫu trầm trọng Thường kèm theo các tổn thương khác như gãy xương, mạch máu, thần kinh [45], [50]

1.3 Nguyên nhân chấn thương

1.3.1 Tai nạn giao thông

Cùng với phát triển kinh tế, tốc độ đô thị hóa, nhu cầu đi lại người dân tăng cao, dân số càng tăng trong khi đất cố định làm cho mật độ giao thông dày đặc, hệ lụy dẫn tới dễ xảy ra tai nạn giao thông cả đường bộ lẫn đường thủy Theo báo cáo của WHO 2018, hơn 50 triệu người bị thương hoặc tàn tật

và hơn 1,2 triệu người chết do tai nạn giao thông đường bộ mỗi năm [62]

Hệ thống cơ sở hạ tầng giao thông đường bộ tuy đã được ưu tiên đầu tư nhưng chưa đáp ứng được so với tốc độ gia tăng phương tiện giao thông [4], [10] Mặt khác do số lượng mô tô, xe máy ở các nước đang phát triển ngày càng chiếm đa số trong các phương tiện lưu thông nên lưu lượng - mật độ xe rất lớn cùng với tình hình biến đổi khí hậu hết sức phức tạp: bão lũ, triều cường cũng góp phần làm ảnh hưởng an toàn giao thông [29], [30]

1.3.2 Tai nạn lao động

Tai nạn lao động là tai nạn xảy ra do trong quá trình lao động, gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể người lao động hoặc gây tử vong trong quá trình lao động gắn liền với thực hiện công việc, nhiệm

vụ lao động Nơi lao động bao gồm các công trường, xí nghiệp, nhà máy, cơ quan khu công nghiệp, tập thể và kể cả công việc ở hộ gia đình cá thể [10], [16], [21]

Hệ thống qui tắc an toàn lao động, phòng chống cháy nổ thường xuyên được tuyên truyền, giáo dục, hiện đại hóa nhưng vẫn có những thảm họa xảy

ra cướp đi nhiều tài sản, chấn thương từ nhẹ đến nặng, đôi khi cả sinh mạng của người lao động Tại Việt Nam, số liệu có từ Bộ Lao động - Thương binh

xã hội chưa bao gồm tai nạn lao động ở người nông dân và các doanh nghiệp nhỏ, tử vong liên quan đến lao động trên đường giao thông và các loại khác Báo cáo đánh giá chính sách quốc gia về tai nạn lao động: tỷ lệ tử vong do tai nạn lao động tăng 45 % và tỷ lệ tăng trung bình hàng năm là 5,6% [29], [30]

Do đó an toàn lao động thường đặt ra hàng đầu trong quá trình lao động nhưng đôi khi vẫn xảy ra sự cố đáng tiếc

1.3.3 Tai nạn sinh hoạt

Tai nạn sinh hoạt là tai nạn xảy ra trong sinh hoạt thường ngày cuộc sống như đi, đứng, tắm rửa…bị té ngã, có thể chỉ là một vết bầm, sưng tím đôi khi gãy xương, có thể gây nên tàn tật hoặc thậm chí tử vong [10], [29], [30]

Ngoài ra có thể tổn thương do vật sắc nhọn như trong tổn thương nghề nghiệp do vật sắc nhọn là một trong những chấn thương xảy ra thường xuyên

và phổ biến tại Bệnh viện Đây là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm lây truyền các tác nhân gây bệnh qua đường máu ở nhân viên y tế đặc biệt là người điều dưỡng như virus viêm gan B, C

Bỏng: là tổn thương một hoặc nhiều lớp tế bào da khi tiếp xúc chất nóng, bức xạ, tia cực tím hoặc phóng xạ, điện, hóa chất…, cũng là một nguyên nhân tai nạn sinh hoạt gây thương tích [37]

1.3.4 Tai nạn thể thao

Là tai nạn chấn thương khi đang luyện tập thể thao, thường xảy ra trong thi đấu, trong rèn luyện, đôi khi trong tập thể dục thường ngày Chấn thương thường là bong gân - trật khớp, có khi gãy xương, đôi khi gây tử vong Vấn đề

an toàn trong thể thao: quần áo - dụng cụ bảo hộ - tập luyện chuẩn mực… thường được chú trọng để giảm thiểu tai nạn trong thể thao

1.3.5 Bạo lực (ẩu đả)

Là hành động sử dụng vũ lực hăm dọa hoặc đánh đập người, nhóm người, cộng đồng khác dẫn đến chấn thương, có thể gây chết người, hoặc gây tàn phá một phần hay toàn bộ cơ thể [6], [29], [37]

1.4 Các phương pháp và nguyên tắc sơ cứu, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại cộng đồng

1.4.1 Sơ cấp cứu nạn nhân

Cấp cứu bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động là công việc quan trọng của các nhân viên y tế, mọi người dân Sơ cấp cứu tốt tạo điều kiện cho điều trị thực thụ Các mục tiêu chính của sơ cứu là để bảo toàn tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật hoặc thương tích nặng thêm và thúc đẩy quá trình hồi phục [59]

Việc sơ cấp cứu nạn nhân ngay tại nơi xảy ra tai nạn là hết sức quan trọng nhằm góp phần cứu sống và giảm thiểu thương tích cho nạn nhân Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tai nạn thương tích, khi bị tai nạn thương tích mỗi nạn nhân sẽ có những triệu chứng và tình huống sơ cứu khác nhau Trước khi đội cấp cứu chuyên nghiệp đến, có thể duy trì sự sống cho nạn nhân bằng những động tác sơ cứu [29], [30]

Hô hấp nhân tạo - xoa bóp tim ngoài lồng ngực: là động tác sơ cứu nhằm cung cấp oxy cho não và các cơ quan quan trọng khác đồng thời kích thích cho tim hoạt động lại, trong khi chờ đợi sự điều trị tích cực từ đội cấp cứu chuyên nghiệp Não sẽ chết sau năm phút thiếu oxy, do vậy động tác này rất quan trọng và thực hiện càng sớm càng tốt để tránh tình trạng thiếu máu nuôi não Cần thực hiện các bước ABC như:

Airway (thông đường thở): đặt nạn nhân trên nền cứng, mở đường thở

của nạn nhân bằng thủ thuật ngửa đầu nâng cằm Kiểm tra bệnh nhân bằng cách nghe hơi thở, nhìn lồng ngực di động Nếu nạn nhân không thở thực hiện ngay giúp thở miệng - miệng hoặc miệng - mũi

Breathing (thở): giúp thở miệng - mũi Thực hiện cái đầu tiên và nhìn

xem lồng ngực có phồng lên? Nếu không, thực hiện tiếp cái thứ hai sau khi

mở đường thở bằng thủ thuật ngửa đầu nâng cằm, sau đó thực hiện ép ngực

Circulation (giúp máu lưu thông): ấn ngực đi xuống 4-5cm Ấn hai

lần/giây hoặc 100 lần/phút Khi làm động tác này sẽ giúp tim bơm máu đi để đưa máu đến não và các cơ quan quan trọng khác [28], [29], [30]

Sau 30 lần ấn ngực thì cho nạn nhân ngửa đầu, nâng cằm và thổi hơi liên tiếp, mỗi chu kỳ gồm 30 lần ấn ngực và hai lần thổi hơi Sau hai phút, nếu vẫn không cử động cũng nên tiếp tục hà hơi thổi ngạt cho đến khi đội cấp cứu đến

Sơ cứu khi nạn nhân bị chảy máu vết thương:

Nâng cao phần bị thương lên, dùng băng vải - khăn sạch hoặc tay ấn chặt ngay vào vết thương, giữ chặt cho đến khi máu ngừng chảy

Nếu máu chảy không cầm được sau khi đã ấn chặt hoặc nạn nhân đang mất nhiều máu thì buộc garo vào chi, càng gần vết thương càng tốt, xiết chặt vừa đủ làm máu cầm lại và chuyển ngay đến cơ sở y tế Lưu ý đưa cao chân

và đầu thấp để đề phòng sốc

Việc chăm sóc sau tai nạn thương tích là nhằm phòng tránh cái chết và tàn tật không đáng có, hạn chế độ nặng và hậu quả do tai nạn thương tích Chuỗi cơ hội để đạt được mục tiêu này liên quan đến người có mặt tại hiện trường sau vụ tai nạn để cấp cứu khẩn cấp, chăm sóc chấn thương và phục hồi chức năng [29], [30], [33]

Sơ cứu nạn nhân bị gãy xương:

Giảm đau cho nạn nhân, phòng chống sốc Cố định xương gãy như nẹp cây hoặc băng cố định hai chân Băng bó tạm các vết thương như dùng băng gạc, không có gạc có thể dùng băng vải - khăn quấn vết thương…Thường xuyên quan sát theo dõi nạn nhân về tình trạng toàn thân đặc biệt là tình trạng tuần hoàn ở phía dưới ổ gãy Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị [29], [30], [45]

Để chủ động thực hiện sơ cấp cứu ban đầu hiệu quả, giảm thiểu tối đa thương tật do chấn thương mang lại cần mạng lưới chấn thương y tế tốt nhất, ngoài đối tượng là nhân viên y tế còn có người dân tại cộng đồng, là mạng lưới tình nguyện viên, là hội viên chữ thập đỏ Đây chính là những người chứng kiến khi tai nạn thương tích xảy ra, họ phải tiến hành các biện pháp sơ cấp cứu hiệu quả như hỗ trợ hô hấp hoặc chèn trực tiếp vào vết thương để tránh chảy máu ngoài, tham gia trợ giúp nạn nhân, tránh làm nặng thêm tình trạng bệnh, hỗ trợ vận chuyển bệnh đến y tế cơ sở Những người này đóng vai trò rất quan trọng trong việc phòng tránh hậu quả nặng hơn bằng cách gọi cấp cứu, cứu hỏa và dự phòng các va chạm tiếp theo Nếu người này được đào tạo

về sơ cấp cứu sẽ tránh được các trường hợp tử vong do tắc nghẽn đường thở hoặc mất máu [29], [30], [50]

1.4.2 Vận chuyển nạn nhân

Nạn nhân cần được cố định chi bị gãy, cầm máu tốt và băng bó trước khi được vận chuyển đến bệnh viện Bệnh nhân cần được chuyển nhanh

chóng bằng phương tiện hiện có - phù hợp với loại chấn thương và đảm bảo

an toàn người bệnh Trong trường hợp có nhiều nạn nhân cần phân loại nạn nhân theo mức độ thương tích trước khi chuyển, ưu tiên chuyển các bệnh nặng rồi đến bệnh nhẹ hơn [29], [30]

1.5 Tình hình cấp cứu ban đầu nạn nhân chấn thương

Tình hình cấp cứu vận chuyển bệnh nhân ở các nước khác nhau trên thế giới rất đa dạng về hình thức, với nhiều loại hình lực lượng tham gia, mức độ được đào tạo khác nhau, được triển khai với quy mô quốc gia, vùng hay địa phương, với thời gian tiếp cận với dịch vụ vận chuyển khác nhau [51]

Vận chuyển: có rất nhiều phương pháp vận chuyển bệnh nhân tới bệnh

viện: từ phương tiện đơn giản (xe thô sơ, xe kéo ) cho tới các phương tiện cơ giới (xe máy, ô tô, xe bus nhỏ ) hay các phương tiện có tốc độ cao và hiện đại (như máy bay) Nghiên cứu của Nielsen K., Mock C., Joshipura M và cộng sự (2012) trên 13 quốc gia cho thấy tình hình hỗ trợ nạn nhân trong quá trình vận chuyển với tỷ lệ cao ở các nước có thu nhập trung bình và cao (như Nam Phi và Panama) Hỗ trợ nạn nhân trong quá trình vận chuyển đạt tỷ lệ hơn 50% ở Nam Phi và bang Gujarat - Ấn Độ Ở Pakistan và bang Maharashtra - Ấn Độ, có sự tham gia cấp cứu của những người tại hiện trường, nhưng không có lực lượng nhân viên y tế Hầu như đối với tất cả các quốc gia, đặc biệt là các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp, có một số lượng đáng kể được vận chuyển cấp cứu bằng các phương tiện thương mại (như taxi, xe bus nhỏ) và các phương tiện cá nhân Ở Sri Lanka, phần lớn các nạn nhân được cấp cứu vận chuyển bằng các phương tiện thô sơ, chủ yếu là

xe kéo [54] Ở các nước phát triển mạng lưới cấp cứu vận chuyển hiện đại và đầy đủ hơn các nước đang phát triển Ở Đức, có 58% bệnh nhân chấn thương được vận chuyển tới bệnh viện bằng xe cứu thương có bác sỹ Ở Hà Lan, có

10,1% bệnh nhân chấn thương được vận chuyển bằng máy bay có bác sỹ đi

cùng [59]

Đào tạo: các quốc gia đều rất coi trọng vấn đề đào tạo những người phản ứng đầu tiên tại hiện trường về các kỹ thuật cấp cứu và vận chuyển BN chấn thương như Ghana, Keyna, Nam Phi, Sri Lanka, Brazil, Colombia, Ecuado, Mexico, Panama, Peru Những người được đào tạo là những người phản ứng đầu tiên như nhân viên cứu hỏa, cảnh sát và người tại hiện trường

Tuy nhiên, các loại chứng chỉ được cung cấp rất đa dạng ở các quốc gia [55]

Tổ chức: hệ thống cấp cứu vận chuyển bệnh nhân được tổ chức ở nhiều cấp độ khác nhau, bao gồm: cấp độ quốc gia, vùng và địa phương Ở cấp độ vùng và địa phương, hầu hết các quốc gia đều tổ chức hệ thống xe cứu thương Tuy nhiên ở nhiều nước thu nhập thấp thì không triển khai thành hệ thống Khi vận chuyển nạn nhân tới bệnh viện, các nhân viên cấp cứu ban đầu

tổ chức liên lạc với cơ sở tiếp nhận trong thời gian cấp cứu chỉ được tiến hành

ở một số quốc gia Điện thoại di động và bộ đàm được sử dụng với mức độ

như nhau [55]

Kinh phí: hầu hết các quốc gia như Nam Phi, Sri Lanka, Brazil, Colombia, Ecuado, Mexico, Panama, ngoại trừ Kenya, kinh phí vận chuyển được hỗ trợ một phần cho nạn nhân được thực hiện bởi chính phủ hoặc đơn vị bảo hiểm Tuy nhiên, vận chuyển cho các trường hợp không phải cấp cứu hoặc cơ sở tư nhân tiến hành thì thường không được bảo hiểm và nạn nhân

cần phải trả kinh phí cho các dịch vụ này [55]

Tiếp cận: việc tiếp cận dịch vụ cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnh nhân trong vòng một giờ rất khác nhau ở các quốc gia Việc tiếp cận dịch vụ cấp cứu ban đầu tốt hơn ở thành thị so với vùng nông thôn Ở một số nước như Brazil, Colombia, việc tiếp cận trong giờ đầu gần như 100% ở thành thị Một số nước như Kenya, Pakistan, Sri Lanka thì việc tiếp cận dịch vụ cấp cứu

ban đầu trong vòng một giờ đầu rất thấp Thời gian có thể lên tới 1- 2 ngày ở các vùng nông thông của châu Phi [55] Ở Đức, thời gian trung bình tới viện là 68,7 ± 28,6 phút, còn ở Hà Lan, thời gian này còn ngắn hơn so với Đức 15 phút, tức là 53,8 ± 28,6 phút [59] Thời gian tiếp cận dịch vụ cấp cứu ban đầu ở Iran là

6,6 ± 3,1 phút, thời gian vận chuyển tới bệnh viện là 13,0 ± 9,8 phút [57]

1.6 Các phương pháp và nguyên tắc điều trị chấn thương cơ quan vận động

Điều trị thực thụ bệnh nhân chấn thương - là những việc làm hoàn chỉnh nhằm đạt các mục tiêu chính: phục hồi hình dáng giải phẫu - làm lành tốt các tổn thương - phục hồi tốt chức năng Đau quá mức có thể gây ra sốc, gây co mạch và dễ gây rối loạn dinh dưỡng về sau Sự di lệnh xương gãy làm tổn thương các bộ phận xung quanh: thần kinh, mạch máu, cơ, khớp…cần nắn sớm các gãy xương

Nguyên tắc điều trị chấn thương cơ quan vận động là phục hồi giải phẫu càng sớm càng tốt, và phải đúng kỹ thuật Việc phục hồi chức năng cần

có sự hướng dẫn, giám sát của các kỹ thuật viên phục hồi chức năng, nếu không thì sẽ không mang lại hiệu quả, có khi kết quả ngược với mong muốn

1.6.1 Điều trị chấn thương phần mềm

Chấn thương phần mềm là những tổn thương phần mềm không rách da sưng, đau, bầm gây hạn chế cử động Sơ cứu chấn thương phần mềm: giảm đau, kê chi cao, băng thun quấn quanh chi chấn thương với một lực vừa đủ

1.6.2 Điều trị vết thương phần mềm

1.6.2.1 Điều trị vết thương đâm chọc nhỏ

Rửa vết thương bằng nước sạch nếu có bùn, đất, cát bám dính trên vết thương, sau đó rửa bằng oxy già + povidine 10% Cách rửa vết thương: dùng nước sạch - nước muối thì xối rửa vết thương Khi dùng oxy già hoặc povidine thì rửa theo chiều xoắn ốc từ trong vết thương ra ngoài Đắp gạc phủ

kín vết thương và băng lại, có thể dùng băng thun Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

1.6.2.2 Điều trị vết thương cắt gọn

Rửa vết thương bằng nước sạch nếu có bùn, đất, cát bám dính trên vết thương, sau đó rửa bằng oxy già + povidine 10%, băng lại Nếu vết thương còn dị vật, không được rút dị vật, rửa nước sạch, chèn gạc - vải sạch quanh dị vật và băng cố định Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng Theo dõi và xử lý choáng Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế

1.6.2.3 Điều trị vết thương tróc da

Tróc da không hoàn toàn: rửa vết thương + da tróc bằng nước sạch - oxy già Bảo vệ cuống da tróc, đắp gạc phủ kín vết thương, băng lại Chuyển điều trị chuyên khoa Tróc da hoàn toàn: rửa vết thương bằng nước sạch - oxy già Rửa sạch da tróc, quấn gạc da tróc, nếu xa y tế cơ sở (quá 4 giờ vận chuyển, phải bảo quản tốt da tróc bằng ngâm gián tiếp trong đá lạnh…) Theo dõi và xử lý chống choáng như: giảm đau, truyền dịch…Nhanh chóng chuyển

y tế cơ sở điều trị chuyên khoa [29], [30], [45]

1.6.3 Điều trị chấn thương gãy xương phân loại gãy xương

Tuân thủ nguyên tắc chung trong cấp cứu bệnh nhân chấn thương theo các bước ưu tiên A, B, C: Đường thở (Airway), hô hấp (Breathing), tuần hoàn (Circulation)

Sau đó đến xác định được chi gãy cần bất động ngay để ngăn ngừa tổn thương thêm phần mềm do đầu xương sắc gây ra, làm giảm đau và ngăn ngừa shock, giảm nguy cơ gãy hở do đầu xương có thể chọc thủng da

Giảm đau: thuốc giảm đau (uống hoặc chích) nếu có điều kiện thì phong bế quanh ổ gãy bằng thuốc tê, cố định tốt xương gãy cũng góp phần giảm đau bệnh nhân

1.6.3.1 Điều trị gãy xương kín

Phương pháp nắn chỉnh bó bột: đây là phương pháp đã được áp dụng

từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam và được xem phương pháp điều trị bảo tồn chủ yếu với gãy kín thân xương chày (đường gãy vững, ít di lệch), nắn chỉnh kín sau đó bó bột đùi - cẳng bàn chân, cần rạch dọc bột để trách chèn ép, để 6-8 tuần và cho bệnh nhân tỳ nén sớm Sarmiento cải tiến bột ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định [3], [30], [50] Ngoài ra còn áp dụng trong gãy đầu dưới xương quay, các gãy xương bàn ngón tay, gãy xương trẻ em [45]

Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục: tiến hành xuyên đinh qua

xương gót hoặc lồi củ chày kéo liên tục tạm thời từ 7 - 15 ngày, sau đó có thể

bó bột hoặc chỉ định phẫu thuật Chỉ định: các gãy xương gần khớp chưa có điều kiện mổ, các gãy xương phức tạp - nhiều mảnh chưa đủ điều kiện mổ được (gãy hở nhiễm trùng - chống chỉ định mổ)

Phương pháp buộc vòng dây thép - xuyên đinh - bắt vít: buộc vòng

dây thép: áp dụng cho các trường hợp gãy chéo xoắn, gãy nát nhiều mảnh hoặc đơn giản trong gãy xương bánh chè Xuyên đinh: dùng giữ các mảnh gãy nhỏ, kết hợp xương bàn - xương ngón Bắt vít đơn thuần: áp dụng cho gãy chéo vát, gãy xoắn, mà điều kiện thiếu thốn phương tiện kết hợp xương

Do cố định không vững, nên phương pháp này rất ít được áp dụng [29], [30]

Phương pháp kết xương bằng nẹp vít: hiện nay được áp dụng khá

phổ biến Chỉ định: các trường hợp bị gãy ở đầu xương, gãy xương phạm khớp, gãy nát nhiều tầng thân xương, không thể đóng đinh nội tủy có bắt chốt ngang được

Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt: đóng đinh nội tủy có chốt

trên màng tăng sáng: đây là phương pháp điều trị các chấn thương gãy xương ống dài tốt nhất hiện nay Với hỗ trợ của bàn chỉnh hình, màn tăng sáng, bác

sĩ chỉ cần rạch da bệnh nhân với kích thước tối thiểu (3 - 4cm) để luồn đinh

vào ống tủy rồi chốt 2 đầu Nếu không có màn tăng sáng, mổ mở đóng đinh

nội tủy có chốt

1.6.3.2 Điều trị gãy xương hở

Điều trị bảo tồn: gãy hở độ I, vết thương sạch, bệnh nhân đến sớm và

gãy xương vững

Phẫu thuật: hầu hết trường hợp Cắt lọc vết thương: mở rộng vết

thương vừa đủ để tưới rửa và cắt lọc Lấy bỏ các dị vật Cắt lọc mép da (cắt tiết kiệm vừa đủ để có thể đóng vết thương) Cắt lọc mô mỡ và mô dưới da bị dập Cắt mở rộng cân giải phóng khoang bên dưới vết thương trong gãy hở độ

II trở lên Cắt bỏ các cơ bị dập nát hay chết (dựa vào: màu sắc, còn chảy máu? còn đáp ứng kích thích?) Bộc lộ và rửa sạch gân và xương Bất động xương gãy Bó bột và nẹp bột: một số ít trường hợp gãy hở độ I và độ II Nên chỉ định hạn chế vì khó chăm sóc vết thương Kết hợp xương bên trong (gồm đóng đinh nội tủy, nẹp vít hay xuyên kim) thường chỉ định trong gãy hở độ II

và một số ít trường hợp gãy hở độ III mà vết thương tương đối sạch Đặt bất động ngoài thường chỉ định trong gãy hở độ III hay trong các trường hợp vết thương dơ, có nguy cơ nhiễm trùng cao [45]

Phương pháp kết hợp xương bằng khung cố định ngoài: thường chỉ

định trong gãy hở độ IIIA trở đi, gãy xương hở không được cấp cứu kịp thời,

có nguy cơ nhiễm trùng cao, gãy hở đến muộn và gãy kín nhưng tình trạng phần mềm xấu, gãy gần đầu xương phức tạp Đây là phương pháp cố định ổ gãy từ xa, không đưa các phương tiện kết hợp xương vào tại ổ gãy Hiện nay

có rất nhiều kiểu cố định ngoài: Ilizarov, Muller

1.7 Các nghiên cứu về chấn thương cơ quan vận động

1.7.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2012, Lê Lương đánh giá tình trạng sơ cấp cứu tai nạn thương tích

ở 2113 trẻ em điều trị tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng thấy 80,08% không được

sơ cấp cứu trước khi tới viện, 26,55% đến y tế cơ sở, 73,4% đưa thẳng tới Bệnh viện Phương tiện vận chuyển xe mô tô: 67,3%, ô tô không chuyên dùng là 28,58%, xe cứu thương là 2,51% Người nhà vận chuyển là 97,82%, nhân viên

y tế là 1,28%, đến Bệnh viện sau 6 giờ là 74,21%; 75,3% phải nhập viện Trong đó gãy vỡ xương: 30,95%, chấn thương sọ não: 23,19%, bỏng: 13,39%

và 13,01% là vết cắt, vết đâm, 67,44% phải can thiệp phẫu thuật, thủ thuật; 1,07% phải hồi sức tích cực; tử vong, quá nặng xin về là 0,44%; 1,19% phải chuyển tuyến trên; 30,14% thương tích là chi trên, đầu 26,93%, chi dưới 17,46%, mặt 14,81% [28]

Năm 2013, Nguyễn Thúy Quỳnh báo cáo gần 50% các trường hợp thương tích chưa được sơ cấp cứu ban đầu Trong các trường hợp được sơ cấp cứu ban đầu, 9,2% đánh giá là rất hiệu quả, 74,5% đánh giá là có hiệu quả 55% bị tai nạn lao động đưa đến Trạm y tế xã (40%) Trong các trường hợp không chọn trạm y tế là nơi đến điều trị ban đầu có 42% đánh giá do trạm không đủ trang thiết bị; 22% do khoảng cách đến trạm xa; số còn lại là do các nguyên nhân khác Nghiên cứu của Lê Quang Trí (2014) cho thấy chủ yếu là TNGT (64, 6%), ngã 19,3% Có hơn 90% đối tượng được đưa đến viện trong

2 tiếng đầu sau khi xảy ra tai nạn và chỉ có 35% đối tượng được chăm sóc, sơ cứu trước khi đến được cơ sở y tế gần nhất [43]

Theo Đồng Ngọc Đức và cộng sự, tỷ lệ nạn nhân sơ cứu ngay tại hiện trường nơi xảy ra tai nạn rất thấp (16,4%); còn lại 83,6% nạn nhân không được sơ cứu Có 6,32% được sơ cứu tại hiện trường; 65,52% trường hợp do người dân xung quanh nơi tai nạn sơ cứu Tỷ lệ nạn nhân gãy xương không được sơ cứu là 82,14%, trong đó gãy xương chi trên và chi dưới chiếm tỷ lệ 32,61% và 43,48% Tỷ lệ nạn nhân gãy xương được cố định bằng băng hoặc nẹp là 8,93% Trong số những trường hợp tai nạn thương tích, đa phần đánh giá việc sơ cấp cứu là tốt và hiệu quả: có 9,2% trả lời là rất hiệu quả, 74,5%

khẳng định là hiệu quả Tỷ lệ cho rằng việc sơ cấp cứu hiệu quả và rất hiệu quả là khá cao ở Thái Nguyên (98%), Thái Bình (94%), và Đồng Tháp (93%) Riêng Đắk Lắk thì có thấp hơn các tỉnh khác với khoảng 60% có hiệu quả, 40% trả lời không hiệu quả [18], [19]

Theo Lê Ngân, nghiên cứu tình hình chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đồng Nai năm

2018, tỷ lệ nhóm tuổi lao động chiếm 79,1%; tương ứng nhóm 16- 59 tuổi, tỷ

lệ nam giới cao hơn nữ giới, chiếm 74,1%, tỷ lệ người lao động chiếm 75%; học sinh sinh viên chiếm 4,7% Tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương vận động cư trú ở thành thị cao hơn nông thôn, với tỷ lệ 60,3% và 39,7%, tỷ lệ chấn thương cơ quan vận động do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,1%; thứ 2 là do tai nạn sinh hoạt chiếm 17,8% Tỷ lệ tổn thương bộ phận chi trên chiếm cao nhất với 47%, thứ 2 là tổn thương chi dưới chiếm 35%; tổn thương nhiều bộ phận chiếm 9,3%, bệnh nhân chấn thương vận động được sơ cấp cứu ban đầu là 40,5% Thời gian thực hiện sơ cứu sau chấn thương; chủ yếu 6- 15 phút sau khi xảy ra tai nạn chiếm 48,7%; >30 phút chiếm 24,9% Người thực hiện sơ cứu chủ yếu là nhân viên y tế, chiếm 91,8%; 8,2% là người dân Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động được điều trị tuyến trước chiếm 21,3% Bệnh nhân chấn thương vận động được chuyển bệnh chủ yếu bằng xe máy và ô tô, tỷ lệ lần lượt là 38,3% và 39% Chỉ có 22,6% chuyển bằng xe cấp cứu [29], [30]

Nghiên cứu của Võ Thị Dễ năm 2015- 2016 trên 1.175 bệnh nhân chấn thương tại 14 Bệnh viện tỉnh Long An bằng cách dùng bộ câu hỏi điều tra kết hợp với thăm khám bệnh nhân cho thấy: Nam giới bị chấn thương cao hơn nữ (62% so với 38%); đối tượng bị chấn thương cao nhất là nông dân (24,9%),

kế đến là công nhân (18,9%) và nghề tự do (18,6%) Các nguyên nhân chấn thương thường gặp là tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động

(lần lượt là 47,8%; 37,1% và 10%) Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương có sử dụng rượu bia là 13,4% Trong các loại tổn thương, chấn thương phần mềm chiếm

tỉ lệ cao nhất (44,9%), kế đến chấn thương cơ xương khớp (19,7%) và chấn thương đầu (19%) [15]

Theo nghiên cứu năm 2019-2020 của Nguyễn Trung Kiên tại Bệnh viện Quân y 121 cho thấy Thang điểm Glasgow đối với nạn nhân TNGT bị chấn thương đầu, mặt, cổ: 3,72% mức độ nặng, 6,12% mức độ trung bình và 90,16% mức độ nhẹ 76,84% chấn thương kín và 23,16% chấn thương hở 48,84% gãy xương, 33,47% chấn thương sọ não, 12,11% tổn thương phần mềm, 2,82% bị đa thương và 1,58% tổn thương nội tạng 96,00% bệnh nhân TNGT được xử trí cấp cứu thành công và 4,00% xử trí cấp cứu không thành công Với 0,53% (5/950) bệnh nhân chấn thương do TNGT tử vong trong quá trình điều trị tại Bệnh viện Quân y 121 Một số yếu tố có liên quan đến kết quả gồm: kinh tế gia đình; thời gian từ khi bị TNGT đến khi vào viện cấp cứu; mức độ nặng đánh giá thang điểm Glasgow của bệnh nhân chấn thương đầu, mặt, cổ; mức độ nặng đánh giá thang điểm Glasgow của bệnh nhân chấn thương và vị trí bị tổn thương (p< 0,001) [27]

1.7.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Saber Azami - Aghdash năm 2017 về Dịch tễ học chấn thương tại Iran trên 3.234.481 trường hợp đã được điều tra cho thấy: tuổi trung bình (SD) của những trường hợp này là 30 (17,4) tuổi Nam giới chiếm 75,7% tổng số bệnh nhân Chỉ 31,1% bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện bằng xe cấp cứu Cơ chế thương tích phổ biến nhất là tai nạn giao thông đường bộ (50,1%), sau đó là té ngã (22,3%) Trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ, người điều khiển xe máy chiếm phần lớn số nạn nhân (45%) Đường bộ là nơi xảy ra tai nạn thương tích nhiều nhất (57,5%) Các thương tích phổ biến nhất là ở đầu và cổ (47,3%) Điểm mức độ nghiêm trọng của

chấn thương (ISS) trung bình là 8,1 (8,6%) Tỷ lệ tử vong chung là 3,8% và 75% trong tổng số các trường hợp tử vong liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ [58]

Nghiên cứu của Obada Hasan năm 2015 tại Karachi, Pakistan bằng cách nghiên cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân bị chấn thương liên quan đến xe máy, kết quả cho thấy: trong 450 người bị thương do va chạm xe máy 90% nạn nhân là nam giới và 81% đang lái xe tại thời điểm va chạm Hơn 50% các vụ tai nạn liên quan đến bệnh nhân dưới 29 tuổi và hầu hết các vụ tai nạn (35%) liên quan đến bệnh nhân trong thập kỷ thứ ba của cuộc đời Chúng tôi quan sát thấy rằng 6,8% các vụ tai nạn liên quan đến bệnh nhân dưới 10 tuổi Đối với tất cả các thương tích liên quan đến xe máy, 45% xảy ra vào cuối tuần (thứ bảy và chủ nhật) Chỉ 7% bệnh nhân đội mũ bảo hiểm Các loại

va chạm phổ biến nhất là xe máy và ô tô, sau đó là một cú ngã xe máy Trong

số các ca chấn thương, tần suất tích lũy của chấn thương chỉnh hình là cao nhất (63%), trong đó 34% là chấn thương chi dưới và 29% là chấn thương chi trên Tần suất chấn thương cao thứ hai là chấn thương đầu (46%) [56]

Nghiên cứu của Abdulhameed trên 11.684 trường hợp tai nạn giao thông đường bộ trong giai đoạn 2013–2015 tại Yemen cho thấy: gãy xương (47,81%) là loại chấn thương phổ biến nhất, tiếp theo là xuất huyết nội tạng (29,5%) và vết thương do cắt / rách (9,62%) Tổn thương trật khớp được thấy

ở 5,56% nạn nhân Chi dưới (42,18%) là vị trí tổn thương phổ biến nhất, tiếp theo là đầu (17,93%) và ngực (11,81%) Trong tất cả các thương vong do giao thông đường bộ trong giai đoạn 2013–2015, 48,9% là người sử dụng phương tiện cơ giới (ô tô và xe buýt), 38,3% người đi bộ và 12,8% đi xe máy Theo

độ tuổi và giới tính cho thấy nhóm tuổi ≥18 tuổi chiếm tỷ trọng lớn nhất với 72% tổng số thương vong do tai nạn giao thông đường bộ, nam giới là nạn nhân của vụ tai nạn nhiều hơn nữ giới (81,3% ở nam, 18,7% ở nữ) [49]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang từ 5/2020 - 05/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động > 15 tuổi đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 5/2020- 5/2021 gồm các thương tích gây tổn thương các bộ phận cơ và xương

Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ và được ghi chép tất cả các thông tin cần thiết theo mẫu phiếu thu thập số liệu Bệnh nhân được điều trị đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang (sau khi bị chấn thương được sơ cấp cứu ban đầu tại chỗ, tại tuyến y tế cơ sở mà chưa từng vào điều trị tại một Bệnh viện nào khác) Chẩn đoán bằng phối hợp: bệnh sử chấn thương, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đầy đủ thông tin về nguyên nhân, đặc điểm chấn thương, tình trạng sơ cấp cứu- vận chuyển

Bệnh nhân chấn thương đến khám và điều trị ≥ 2 lần

Bệnh nhân không đồng ý, không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

d (sai số cho phép) = 0,05 p: là tỷ lệ các loại tổn thương cơ quan vận động, theo nghiên cứu của

Lê Ngân [29], [30], tỷ lệ tổn thương bộ phận chi trên là 47%→P = 0,47 Vậy

n = 382, trong thực tế nghiên cứu lấy n = 497 mẫu

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động vào điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang 01/5/2020 cho đến khi đủ mẫu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Giới tính: giới tính của đối tượng nghiên cứu theo giấy tờ tùy thân Các

Nghề nghiệp: nghề nghiệp hoặc tình trạng việc làm chính trong 12

tháng qua của đối tượng nghiên cứu Các giá trị:

Khu vực tỉnh/thành: đơn vị quản lý hành chính cấp tỉnh/thành phố nơi

đối tượng sinh sống chính trong 12 tháng qua Các giá trị:

Tỉnh An Giang;

Địa phương khác

2.2.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sơ cấp cứu và vận chuyển

Tình trạng bệnh nhân sau khi chấn thương: tình trạng choáng của bệnh

nhân sau chấn thương Các giá trị:

Choáng;

Không choáng

Được sơ cấp cứu tại hiện trường: tình trạng được sơ cấp cứu tại hiện

trường của bệnh nhân sau chấn thương Các giá trị:

Có;

Không

Các phương pháp sơ cấp cứu tại hiện trường: các phương pháp sơ cấp

cứu tại hiện trường của bệnh nhân sau chấn thương Các giá trị:

Băng bó;

Cố định chi gãy;

Giảm đau

Địa điểm sơ cứu khi chấn thương: địa điểm đầu tiên bệnh nhân được

thực hiện các biện pháp sơ cấp cứu sau khi bị chấn thương Các giá trị:

Tại chỗ;

Y tế cơ sở;

Khác

Người sơ cứu tại cộng đồng: người đầu tiên thực hiện các biện pháp sơ

cấp cứu cho bệnh nhân sau khi bị chấn thương Các giá trị:

Nhân viên y tế;

Người dân

Thời điểm xảy ra chấn thương: khung thời gian xảy ra chấn thương của

bệnh nhân trong ngày Các giá trị:

0 giờ - < 6 giờ;

6 giờ - < 13 giờ;

13 giờ - < 18 giờ;

18 giờ - < 0 giờ

Thời gian sau bị chấn thương đến khi được sơ cứu tại cộng đồng: thời

gian tính bằng phút tính từ lúc xảy ra chấn thương đến lúc bệnh nhân được thực hiện biện pháp sơ cấp cứu đầu tiên Các giá trị:

< 5 phút;

5- 15 phút;

> 15 phút

Phương tiện vận chuyển: phương tiện vận chuyển bệnh nhân từ nơi xảy

ra tai nạn hoặc tuyến trước đến bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Các giá trị:

Xe cấp cứu;

Xe ô tô;

Xe máy;

Khác

Thời gian vận chuyển đến bệnh viện: thời gian tính bằng phút tính từ

lúc bệnh nhân được vận chuyển đến lúc bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Các giá trị:

< 60 phút;

60 - 120 phút;

> 120 phút

Điều trị tuyến trước: tình trạng được điều trị ở tuyến trước của bệnh

nhân trước khi đến bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Các giá trị:

Có;

Không

2.2.3.3 Tỷ lệ nguyên nhân, vị trí, phân loại chấn thương của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động

Nguyên nhân chấn thương: nguyên nhân chấn thương của bệnh nhân

theo phân loại Các giá trị:

Tai nạn giao thông;

Tai nạn lao động;

Tại nạn sinh hoạt;

Bạo lực (ẩu đả);

Tai nạn thể thao

*Tai nạn giao thông

Phương tiện sử dụng khi chấn thương: phương tiện bệnh nhân sử dụng

khi bị chấn thương Các giá trị:

Ô tô;

Xe máy;

Đi bộ;

Khác

Uống rượu- bia: tình trạng sử dụng rượu – bia của bệnh nhân tính trong

vòng 6 giờ từ lúc uống đến lúc bị chấn thương Các giá trị:

Có;

Không

*Tai nạn lao động

Mang đồ bảo hộ lao động: tình trạng mặc đồ bảo hộ lao động của bệnh

nhân khi xảy ra chấn thương Các giá trị:

Có;

Không

Được tập huấn an toàn lao động: tình trạng được tập huấn an toàn lao

động trước khi xảy ra chấn thương Các giá trị:

Đang hoạt động thi đấu thể thao;

Chỉ tập luyện đơn thuần

*Bạo lực (ẩu đả): loại tai nạn bạo lực bệnh nhân gặp phải khi bị chấn

Vùng vai – cánh tay: vị trí chấn thương vùng vai – cánh tay của bệnh

2.2.3.4 Đánh giá kết quả xử trí, điều trị và một số yếu tố liên quan

*Kết quả điều trị: kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện

Tốt: bệnh nhân có dấu hiệu phục hồi vận động, cảm giác, không biến chứng;

Xấu: bệnh nhân không có dấu hiệu phục hồi vận động, cảm giác, lâm sàng xấu đi, biến chứng hoặc tử vong

*Một số yếu tố liên quan đến điều trị

Các yếu tố thuộc về thông tin chung như: giới tính, tỉnh/thành, nơi

Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh nhân và tình trạng được sơ cấp cứu trước khi đến bệnh viện: được sơ cấp cứu ban đầu, địa điểm sơ cấp

cứu, người sơ cấp cứu, thời gian lúc chấn thương đến khi được cấp cứu, phương tiện vận chuyển đến bệnh viện, tình trạng choáng

Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chấn thương: nguyên nhân chấn

thương, loại chấn thương, vị trí chấn thương, chẩn đoán tổn thương

2.2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

Toàn bộ bệnh nhân chấn thương nhập viện điều trị đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, từ tháng 5/2020 đến tháng 5/2021, không phân biệt tuổi, giới Các bệnh nhân khi vào viện được lập hồ sơ bệnh án tại Phòng Khám bệnh theo mẫu bệnh án chính thức của Bệnh viện, đồng thời được trích xuất vào phiếu thu thập số liệu (xem Phụ lục) Bệnh nhân sau khi

sơ cấp cứu tại Phòng khám bệnh được đưa về các Khoa điều trị của Bệnh viện, tùy theo tình trạng bệnh và vị trí chấn thương

Các bệnh án chính thức và phiếu thu thập số liệu được theo dõi cho đến khi bệnh nhân ra viện Việc theo dõi bệnh nhân và trích xuất thông tin từ bệnh

án chính thức vào phiếu thu thập số liệu được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ của Phòng khám bệnh và các khoa điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, sau khi được tập huấn và hướng dẫn đầy đủ, cẩn thận về các yêu cầu của mục tiêu nghiên cứu chỉ tiêu đánh giá Bộ công cụ sử dụng để thu thập thông tin cho nghiên cứu là mẫu phiếu thu thập số liệu (Xem phụ lục) Mẫu phiếu này được xây dựng dựa vào các nội dung và mục tiêu nghiên cứu của

đề tài, được các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên ngành góp ý và đã được thử nghiệm (Pretest) và chỉnh sửa trước khi chính thức tiến hành nghiên cứu

Trường hợp các thông tin cần thiết thu thập không có trong bệnh án thì hồi cứu lại hồ sơ tuyến trước (nếu có) hoặc phỏng vấn trực tiếp

Điều trị lần đầu tiên tại Bệnh

viện Đa khoa Trung tâm An

Tình trạng sơ cấp cứu trước khi

vào viện: phương pháp sơ cứu,

thời gian, phương tiện vận

chuyển

Khám, chẩn đoán, phân loại

chấn thương: nguyên nhân, vị

Khám, chẩn đoán, phân loại chấn thương: nguyên nhân, vị trí, tính chất chấn thương,

Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện: tốt, không tốt

1 Thực trạng cấp cứu ban đầu

2 Nguyên nhân, vị trí, phân loại chấn thương

3 Đánh giá và mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

497 bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động từ tuyến trước vào viện và điều trị lần đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm

An Giang từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2021

5/2020 đến tháng 5/2021

2.2.5 Sai số, hạn chế đề tài và biện pháp khắc phục

2.2.5.1 Sai số và hạn chế của đề tài

Các thông tin về nguyên nhân, tình huống xảy ra chấn thương cơ quan vận động chủ yếu dựa vào phỏng vấn đối tượng nghiên cứu và người chứng kiến nên có thể không thật chi tiết, chính xác

Tình trạng chấn thương, nội dung và biện pháp sơ cấp cứu ban đầu ngay tại nơi bị chấn thương, tại tuyến y tế cơ sở khu vực dựa vào phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hoặc người chứng kiến và các hồ sơ của tuyến trước bệnh viện ghi lại nên có thể không thật đầy đủ, chính xác

Ngoài ra, do đặc điểm đối tượng và phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại bệnh viện nên việc sử dụng số liệu bệnh viện để đánh giá mô hình chấn thương không thật đầy đủ vì có thể bỏ sót một số chấn thương cơ quan vận động nhẹ không vào bệnh viện hoặc vào bệnh viện khác, một số trường hợp

đã tử vong trước khi vào viện

Bên cạnh đó, có thể gặp các loại sai số trong các quá trình thực hiện đề tài như: thu thập, nhập, xử lý và phân tích số liệu, đối tượng nghiên cứu bỏ cuộc

2.2.5.2 Biện pháp khắc phục

Thống nhất và chuẩn hóa các khái niệm định nghĩa, phân loại rõ ràng trường hợp chấn thương vận động: nguyên nhân chấn thương, vị trí chấn thương, phân loại chấn thương,…

Xây dựng, hoàn thiện và thử nghiệm bộ công cụ thu thập thông tin (mẫu phiếu thu thập số liệu)

Tổ chức tập huấn cho các bác sĩ tại các khoa điều trị về nội dung và phương pháp phỏng vấn, khám trực tiếp và ghi chép đầy đủ, thống nhất vào mẫu phiếu thu thập số liệu