Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện mỹ lộc năm 2019

Xuất phát từ thực tế trên để có thêm bằng chứng tin cậy cho việc đề xuất các giải pháp nhằm triển khai các hoạt động quản lý người bệnh THA hiệu quả, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “T

NGUYỄN ĐỨC TOÀN

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN MỸ LỘC

NĂM 2019

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS ĐỖ MINH SINH

NAM ĐỊNH, 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, các Khoa/ Phòng khác của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành khóa luận chuyên đề tốt nghiệp của mình

Tiến sĩ Đỗ Minh Sinh đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn và động viên cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Khám bệnh, người bệnh tăng huyết

áp tại TTYT huyện Mỹ Lộc đã tạo điều kiện và phối hợp để triển khai các nội dung của chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Nam Định, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Đức Toàn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đức Toàn - học viên chuyên khoa I khóa VI của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Chuyên ngành Nội người lớn, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Đỗ Minh Sinh

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm về những điều cam đoan trên

Nam Định, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Đức Toàn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn…… ……….……….10

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15

2.1 Thực trạng công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc 15

2.2 Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động quản lý người bệnh….…… … 23

Chương 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ……… ………… …25

3.1 Đối với Ban Lãnh đạo đơn vị và bác sỹ, điều dưỡng trực tiếp khám, điều trị cho người bệnh……… ……….……… …….25

3.2 Đối với người bệnh tăng huyết áp đang được quản lý 26

KẾT LUẬN……… ……… ……27

1 Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp……… … ….27

2 Đề xuất các giải pháp, khả thi……….……… …28

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HATTr Huyết áp tâm trương

WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp ……… ……….… … 3 Bảng 2.1 Thông tin chung của người tham gia (n=50)……… … 17 Bảng 2.2 Phân bố người bệnh theo thời gian bị tăng huyết áp ….… …… … 17 Bảng 2.3 Hoạt động hẹn người bệnh tăng huyết áp đến tái khám định kỳ (n=50) 18 Bảng 2.4 Hoạt động kê đơn và nhận thuốc huyết áp……… ……… 19 Bảng 2.5 Thực hành uống thuốc huyết áp của người bệnh (n=50)……… … 19

Bảng 2.6 Hoạt động theo dõi điều trị thuốc cho người bệnh tăng huyết áp … …20

Bảng 2.7 Hoạt động theo dõi chỉ số huyết áp (n=50)…… ……… …20 Bảng 2.8 Hoạt động tư vấn hướng dẫn điều trị tăng huyết áp……….… … 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới, là yếu tố nguy

cơ cao đối với bệnh tim mạch THA phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển [13] Theo thống kê của Liên đoàn tim mạch thế giới năm 2012, trên thế giới có tới 970 triệu người mắc THA, trong đó ở các nước phát triển chiếm khoảng 330 triệu người và khoảng 640 triệu người ở các nước đang phát triển Dự báo số người mắc THA ước tính sẽ tiếp tục tăng tới khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [18] THA rất nguy hiểm vì thường diễn biến âm thầm và gây

ra những biến chứng trầm trọng có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2013, THA

đã ảnh hưởng đến 1 tỷ người trên toàn thế giới, dẫn đến các cơn đau tim và đột qụy,

đã gây tử vong cho 9,4 triệu người [19]

Tại Việt Nam, số người mắc THA trong cộng đồng có xu hướng gia tăng qua các năm từ 16,3% năm 2002 lên 25,1% năm 2008 [11] lên 25,7% năm 2010 [2] Đứng trước tình hình đó, năm 2010, dự án phòng chống THA chính thức đi vào hoạt động trở thành một trong những chương trình ưu tiên và nằm trong chương trình mục tiêu quốc gia Năm 2014, hoạt động khám sàng lọc và quản lý bệnh nhân THA được triển khai ở 1,179 xã/phường trên cả nước, trong đó khám sàng lọc cho 2.203.839 người từ 40 tuổi trở lên phát hiện 365,182 người mắc THA trong đó 181.861 người lần đầu tiên được phát hiện tăng huyết áp chiếm 49,8 % Các bệnh nhân THA được phát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế [3] Huyết áp cao gây ra 91.560 ca tử vong năm 2010, chiếm 20,8 % tổng số tử vong chủ yếu do tai biến mạch máu não và bệnh tim thiếu máu cụ bộ [2] Như vậy, THA không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn tạo ra gánh nặng bệnh tật cho cả gia đình và xã hội

Theo báo cáo điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm (BKLN) năm 2015 thì tỷ lệ phát hiện , quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường, dự phòng nguy cơ tim mạch và sàng lọc ung thư cổ tử cung còn rất thấp đều dưới 50% Cụ thể đối với bệnh tăng huyết áp là 43,1% và 13,6% [2].Cũng theo báo cáo trên việc thực thi chính sách, phối hợp liên ngành trong phòng chống BKLN còn hạn chế Tỷ lệ

người dân có kiến thức đúng về dự phòng, tự theo dõi phát hiện sớm bệnh, chăm sóc và tuân thủ điều trị còn rất thấp [2]

Nguồn tài chính cho công tác phòng chống BKLN, đặc biệt là cho các hoạt động phòng bệnh còn rất thiếu Trong khi BKLN ngày càng gia tăng và chiếm tới gần 70% tổng gánh nặng bệnh tật thì ngân sách chương trình mục tiêu quốc gia là nguồn ngân sách nhà nước chủ yếu cho giải quyết các bệnh này lại bị cắt giảm nhiều và liên tục qua các năm Bảo hiểm y tế (BHYT) chưa chi trả cho các hoạt động dự phòng, tư vấn, phát hiện sớm; Chủ yếu chi cho công tác khám và điều trị tại bệnh viện và cơ sở y tế tuyến trên [2] Nhằm khắc phục những tồn tại, hạn chế nêu trên, đồng thời từng bước nâng cao hơn nữa vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân, Hội nghị T.Ư 6 (khóa XII) đã ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25 tháng 10 năm 2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới

Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc là Trung tâm y tế 3 chức năng khám chữa bệnh, dự phòng và dân số, với chức năng khám chữa bệnh trung tâm tương đương bệnh viện tuyến huyện hạng 3 với chỉ tiêu 160 giường bệnh kế hoạch Trung tâm đã triển khai khám phát hiện, quản lý người bệnh tăng huyết áp từ năm 2011 đến nay đơn vị đã quán lý, điều trị ngoại trú cho khoảng hơn 800 người bệnh tăng huyết áp Qua khảo sát nhanh, vẫn còn người bệnh chưa hiểu rõ về bệnh THA, ngay cả khi có những hiểu biết nhất định về bệnh THA thì việc thực hành điều trị của bệnh nhân còn hạn chế Thậm chí có bệnh nhân THA bỏ điều trị giữa chừng

Xuất phát từ thực tế trên để có thêm bằng chứng tin cậy cho việc đề xuất các giải pháp nhằm triển khai các hoạt động quản lý người bệnh THA hiệu quả, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc năm 2019” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc năm 2019

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quản lý người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc

Phân độ tăng huyết áp: dựa vào trị số huyết áp [1]

Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp

Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

1.1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

-Thuốc: Các hormone tránh thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H Corticoides, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng

- THA thai kỳ: Tăng huyết áp thường xuất hiện trên sản phụ mang thai ở tuần thứ 20 của thai kỳ

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp…

b Cơ chế sinh bệnh

Cơ chế bệnh sinh của THA nguyên phát

* Biến đổi về huyết động:

- Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, giai đoạn đầu có hiện tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim, phổi do đó sức cản mạch máu cũng tăng dần Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái Giai đoạn sau huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần, lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng sẽ dẫn đến suy tim

- Tại thận, giai đoạn đầu tăng tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung của thận vẫn còn duy trì Giai đoạn sau sức cản mạch thận tăng, giảm lưu lượng máu tại thận, chức năng thận suy giảm

- Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định ở thời kỳ có THA rõ Giai đoạn sau, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có

xu hướng giảm cho đến khi thận suy → thể tích dịch trong máu tăng có thể tăng → phù não

* Biến đổi về thần kinh:

- Ở thời kỳ đầu, tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tăng hoạt động cơ tim biểu hiện trên lâm sàng là tăng tần số tim và sự tăng lưu lượng tim Đồng thời kích thích thần kinh giao cảm cũng làm co động mạch ngoại vi và co động mạch thận từ đó nó làm tăng sức cản ngoại vi và để lại hậu quả cuối cùng là làm tăng huyết áp động mạch

- Tác dụng co mạch của Adrenalin và Noradrenalin: Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích, tủy thượng thận tiết ra Adrenalin và Noradrenalin Adrenalin có tác dụng co mạch dưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ làm tăng huyết áp tối đa Noraderalin có tác dụng co mạch toàn thân nên làm tăng cả huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu

- Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực

* Biến đổi về dịch thể

- Hệ Renin-Angiotensine-Aldosterone (RAA): Renin là enzyme được tế bào của tổ chức cạnh cầu thận tiết ra khi có yếu tố kích thích Sự phóng thích Renine được điều khiển qua ba yếu tố: Áp lực tưới máu thận; lượng Na+ ở ống lượn xa và

hệ thần kinh giao cảm Dưới tác dụng của Renin Angiotesinogene do gan tiết ra sẽ tạo thành Angiotesine I (là peptid có 10 acid amin), theo máu đến tuần hoàn phổi được tách khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acid amin nhờ coverting enzyme ở phổi tạo thành Angiotesine II (là peptid có 8 acid amin) là một chất có nhiều tác dụng:

+ Trên mạch máu: Angiotesine II làm co các tiểu động mạch sát với mao mạch, làm tăng sức cản ngoại biên → làm THA Tác dụng co mạch của Angiotesine

+ Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

- Giảm chất điều hòa huyết áp (HA): Prostaglandin E2 và Kali Krein ở thận

có chức năng điều hòa HA, hạ canxi máu, tăng canxi niệu Khi chất này bị ức chế hoặc bị thiếu sẽ gây THA

Cơ chế sinh bệnh của THA thứ phát

- Bệnh thận ở nhu mô thận: Cơ chế gây THA thứ phát do thận liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động của hệ Renin–Angiotnesin–Aldosteron (R.A.A), giảm sản xuất chất giãn mạch cần thiết (có thể là prostaglandin hoặc bradikinin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ natri, từ đó làm THA

- Tăng huyết áp do dị dạng động mạch thận: khi động mạch thận bị dị dạng

→ giảm tưới máu nhu mô thận → hoạt hóa hệ RAA, Angiotensin II được giải phóng gây co mạch toàn thân

- U tủy thượng thận là nguyên nhân hiếm gặp: là khối u tế bào ưa crôm sản xuất và phóng thích ra lượng lớn catecholamine

Cường aldosterol và hội chứng cushing: hậu quả angiotensin II kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri ở ống thận, từ đó kéo theo giữa nước, làm tăng thể tích tuần hoàn → THA

- Hẹp eo động mạch chủ (7% người bệnh tim bẩm sinh): đường kính động mạch chủ có thể bị nhỏ hoặc bị thắt ở bất kỳ vị trí nào của động mạch Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi đó lại gây hạ huyết áp ở chi dưới, huyết áp chi trên cao hơn chi dưới khoảng 30mmHg

- Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai: Là tình trạng THA xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu và/hoặc phù

- Sử dụng estrogen (5% phụ nữ sử dụng thuốc): Estrogen gây kích thích tổng hợp angiotensin và làm tăng angiotensin II, làm cường aldosteron thứ phát, từ đó gây kích thích hoạt động của hệ R.A.A → làm THA

- Các nguyên nhân khác: THA kết hợp tăng kali máu, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp

1.1.1.4 Triệu chứng của tăng huyết áp

a Triệu chứng cơ năng

Đa số người bệnh THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, đau đầu, khó thở, mờ mắt không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng THA [1]

b Triệu chứng thực thể

Chỉ số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [1]

c Các dấu hiệu của bệnh lý kèm theo hoặc biến chứng

- Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ

- Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động

mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ

1.1.1.5 Biến chứng

- Biến chứng về tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim…

- Biến chứng về não: Xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA…

- Biến chứng về thận: Đái ra protein, phù, suy thận…

- Biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị

- Biến chứng về mạch máu: Phình hoặc phình tách thành động mạch

1.1.1.6 Điều trị tăng huyết áp [1]

a Các biện pháp ngoài thuốc: Người bệnh THA tích cực thay đổi lối sống để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng

– Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

– Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối

cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

– Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

– Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

– Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

– Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

– Tránh bị lạnh đột ngột

b Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn

beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

– Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc [1]

1.1.1.7 Phòng bệnh và biến chứng

Người bệnh THA bên cạnh việc tuân thủ dùng thuốc cần phải tích cực thay đổi lối sống để phòng ngừa THA và các biến chứng do THA gây ra đặc biệt trên đối tượng là người cao tuổi [1]

1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam

Theo thống kê của WHO, năm 2014 tỷ lệ THA ở người lớn từ 18 tuổi trở lên

là khoảng 22% Tỷ lệ mắc THA khác nhau giữa các khu vực, cao nhất ở khu vực Châu Phi với cả hai giới là 30% và thấp nhất là ở khu vực Châu Mỹ là 18% Trong tất cả các khu vực thì tỷ lệ THA ở nam giới cao hơn so với nữ giới, tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn so với các nước có thu nhập cao [21]

Ở khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ người trưởng thành mắc THA là khoảng 35% Hàng năm, số tử vong do THA được ước tính là gần 1,5 triệu người (9,4%) [14] Theo số liệu thống kê của một số quốc gia cho thấy tỷ lệ THA cao nhưng tỷ lệ người bệnh được quản lý và kiểm soát được huyết áp còn thấp: Tại Ấn Độ, năm 2013 tỷ lệ THA

là 29,8%; Tỷ lệ THA được điều trị ở nông thôn là 25,1% nhưng chỉ có 10,7% kiểm soát được huyết áp; Tỷ lệ THA được điều trị ở khu vực thành thị là 37,6% nhưng chỉ có 20,2% kiểm soát được huyết áp [12] Tỷ lệ THA ở Malaysia năm 2011 là 32,7% ở người trên 18 tuổi và 43,5% ở người trên 30 tuổi; Tuy nhiên chỉ có 35% người bệnh kiểm soát được huyết áp trong số những người đã được điều trị [15] Tại Việt Nam, dựa trên số liệu thống kê qua các cuộc khảo sát cho thấy tỷ lệ

THA đã tăng đáng kể trong 50 năm qua Năm 1960, một cuộc khảo sát diễn ra ở các tỉnh phía Bắc ước tính có 1% người trưởng thành mắc THA Năm 1992, cuộc khảo sát quốc gia đầu tiên được tiến hành cho kết quả tỷ lệ mắc THA của nước ta khoảng 11,7% Năm 2002, tỷ lệ mắc THA tại 4 tỉnh phía Bắc là 16,3% [7] Năm 2005, tỷ lệ mắc THA ở vùng nông thôn Việt Nam là 18,8% (23,9% đối với nam và 13,7% đối với nữ) Năm 2008, tỷ lệ mắc THA quốc gia là 25,1% ở người lớn (≥25 tuổi) với 28,3% ở nam giới và 23,12% ở nữ giới Trong đó, 48,4% người bệnh biết mình bị THA và chỉ có 29,6% người đã được điều trị [10] Năm 2011, qua báo cáo phòng chống và kiểm soát các bệnh không lây nhiễm cho thấy tỷ lệ THA đã tăng gần gấp đôi trong vòng chưa đầy 20 năm, THA là yếu tố nguy cơ góp phần lớn nhất vào gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam [17] Năm 2014, dự án phòng chống THA quốc gia

đã khám sàng lọc cho 2,203,893 người từ 40 tuổi trở lên trên 1,179 xã phường, phát hiện 365,182 (16,6%) người mắc THA [3]

1.1.3 Hoạt động quản lý người bệnh tăng huyết áp

Năm 2015, bệnh THA tiếp tục nằm trong nội dung kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2020, được Bộ Y tế phê duyệt Mục tiêu như sau [3]:

60% người dân hiểu đúng về THA, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim

và các yếu tố nguy cơ tim mạch chính;

40% số người bị THA được phát hiện; 50% số người phát hiện bệnh được quản lý, điều trị theo phác đồ;

Nâng cao năng lực và hiệu quả trong dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý, điều trị bệnh không lây nhiễm: 100% cơ sở y tế tuyến xã và 50% y tế

cơ quan, xí nghiệp đủ trang thiết bị và thuốc thiết yếu theo quy định phục vụ cho dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm Theo Quyết định của Bộ Y tế về việc ban hành quản lý, hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị THA năm 2010, quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở là đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản

lý THA tại tuyến cơ sở bao gồm các hoạt động chính sau [1]:

Hoạt động tư vấn, hướng dẫn điều trị: để tích cực thay đổi lối sống và hạn chế

tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch ở tất cả các bệnh nhân THA

Điều trị thuốc huyết áp cho bệnh nhân: Đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc

đúng, đủ và đều Chọn thuốc điều trị tùy theo bệnh nhân có hay không có những ưu tiên dùng một số loại thuốc hạ áp nhất định Đối với bệnh nhân THA độ 1: sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp (được ưu tiên lựa chọn) hoặc chẹn kênh canxi hoặc ức chế men chuyển Đối với bệnh nhân THA độ > 1: thường phải phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm…) Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu điều trị thì chỉnh sửa liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

Hoạt động theo dõi định kỳ và giám sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân hàng tháng bao gồm:

Giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc Cân nhắc việc tăng liều hoặc bổ sung một loại thuốc hạ áp khác (phối hợp nhiều loại thuốc) Cân nhắc thay thế bằng một loại thuốc hạ huyết

áp khác ít có tác dụng phụ hơn

Theo dõi chỉ số huyết áp hàng tuần, đánh giá lại hàng tháng (đối với bệnh nhân THA độ 1) Theo dõi chỉ số huyết áp hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng (đối với bệnh nhân THA độ > 1)

Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố cần chuyển tuyến trên

hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

nguy cơ Trong mô hình quản lý THA, cấp 1 phòng ngừa: dược sỹ tư vấn lối sống lành mạnh phòng ngừa THA cho cộng đồng, cấp 2 phát hiện: dược sỹ phát hiện sớm người bệnh THA và giới thiệu họ đến với bác sỹ để được điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch Các dược sỹ lập và giữ hồ sơ theo dõi người bệnh THA Cấp 3 quản lý người bệnh THA: có sự kết hợp giữa bác sỹ và dược sỹ trong quản lý người bệnh THA Bác sỹ điều trị cho người bệnh THA theo phác đồ, trong suốt quá trình dược sỹ giám sát, theo dõi việc điều trị của người bệnh THA đặc biệt là đảm bảo việc tuân thủ điều trị thuốc hạ áp ở người bệnh, đồng thời báo cáo các vấn đề liên quan đến thuốc cho bác sỹ [16]

Ở Trung Quốc, việc phòng ngừa và kiểm soát các bệnh không lây nhiễm trong

đó có bệnh THA đã được chính phủ phê duyệt vào năm 2009 Người bệnh THA được nhận thuốc từ hai nguồn là do chính phủ và người bệnh tự túc WHO (2011)

đã tiến hành một điều tra trên 17,708 người từ 45 tuổi trở lên tại Trung Quốc Tỷ lệ người mắc THA được phát hiện là 38,6% Tỷ lệ THA ở thành thị (44,8%) cao hơn nông thôn (37,1%) Kết quả chỉ ra rằng những đối tượng có bảo hiểm y tế được trả chi trả điều trị ngoại trú được quản lý THA hiệu quả hơn những đối tượng khác WHO cũng cho rằng sự kết hợp tài chính y tế và chính sách về độ bao phủ bảo hiểm

y tế chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện lớn việc quản lý THA ở Trung Quốc [20] Báo cáo sơ lược toàn cầu về THA của WHO (2013) cũng nêu ra một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý THA đó là việc kiểm soát huyết áp thì liên quan đến người bệnh, nhà cung cấp dịch vụ và hệ thống y tế Ngoài ra, việc theo dõi giám sát, phụ thuộc vào việc thăm khám của người bệnh cũng ảnh hưởng tiêu cực đến quản lý THA [19]

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Trước tiên là kết quả đánh giá tình hình thực hiện chương trình, dự án phòng chống THA của Bộ Y tế năm 2014 cho thấy mức độ bao phủ đến người dân còn hẹp, quản lý điều trị THA chủ yếu mới ở tuyến tỉnh Tuy dự án đã được triển khai ở

63 tỉnh thành phố trên cả nước nhưng hết năm 2013 mới có 1,116 (chiếm 10%) tổng

số xã, phường thực hiện được công tác quản lý THA tại TYT xã, phường, hết năm

2014 là 1,179 xã/phường Bên cạnh đó, báo cáo đánh giá cũng nêu ra một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tại tuyến xã như chưa có cơ chế hỗ trợ CBYT xã

tham gia quản lý THA tại cộng đồng, thuốc điều trị huyết áp tại TYT xã chưa đầy

đủ, chưa có cơ chế chi trả cho hoạt động tư vấn điều trị THA [2]

Tại Việt Nam, đã có khá nhiều các nghiên cứu về THA được thực hiện trên cộng đồng nhưng chủ yếu là mô tả về kiến thức, thực hành của người bệnh về điều trị THA hay các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA Số lượng các nghiên cứu về quản lý trên đối tượng người bệnh THA chưa nhiều Tuy nhiên cũng có thể kể đến một số nghiên cứu như sau:

Nghiên cứu thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ quản lý THA tại huyện Hưng Yên của tác giả Nguyễn Văn Tâm (2014) sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính đã tiến hành phỏng vấn 411 người bệnh THA, PVS 10 CBYT và 06 người mắc THA tại 02 xã (Lương Tài, Hoàng Hoa Thám) đã được triển khai hoạt động khám sàng lọc của Dự án phòng chống THA năm 2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy về hoạt động tư vấn cho người bệnh THA:

tỷ lệ người người bệnh được sự tư vấn của CBYT xã là 81,3%; Về hoạt động khám định kỳ: 41,4% người bệnh được hẹn khám lại tại TYT xã Một số kết quả của nghiên cứu cũng đã đề cập đến hoạt động theo dõi điều trị THA cho người bệnh như: 46,9% người bệnh được CBYT kiểm tra việc dùng thuốc và tác dụng phụ của thuốc; 98,0% người bệnh được đo huyết áp trong các lần tái khám Nghiên cứu cũng đã đề cập đến các yếu tố hạn chế trong thực hiện dịch vụ như cơ sở y tế chưa

có kế hoạch phòng, chống THA, thiếu sự phối hợp giữa các ban ngành liên quan, thiếu kinh phí, nhân lực, thuốc và trang thiết bị Tuy nhiên nghiên cứu chỉ mô tả được một số ít hoạt động cung cấp dịch vụ quản lý THA, chưa đi sâu vào mô tả chi tiết các hoạt động quản lý người bệnh THA tại xã và phân tích các yếu tố ảnh hưởng [9]

Một số nghiên cứu khác về THA được thực hiện trên người bệnh THA quản lý ngoại trú như nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến (2012) tìm hiểu về sự tuân thủ điều trị của người bệnh Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 260 bệnh nhân THA tại phòng khám ngoại trú bệnh viện E, do mục tiêu của nghiên cứu chủ yếu là mô tả sự tuân thủ điều trị của người bệnh THA được quản lý nên kết quả của nghiên cứu chủ yếu thể hiện sự tuân thủ điều trị của người bệnh THA Tuy nhiên, cũng có một số ít kết quả thể hiện hoạt động quản lý người bệnh THA như sau: về hoạt động tư vấn thể

hiện ở tỷ lệ người bệnh được CBYT giải thích rõ về THA và những nguy cơ là 42,3%, tỷ lệ người bệnh được CBYT giải thích rõ về chế độ điều trị THA là 56,9%

Về hoạt động điều trị thuốc: chỉ có 61,5% người bệnh tuân thủ điều trị thuốc, 20% người bệnh thực hiện đo huyết áp hàng ngày Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 45,8% [11] Nghiên cứu của Trịnh Thị Hương Giang (2015) về kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng biến chứng ở người bệnh THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện Ninh Bình Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính tiến hành trên 275 người bệnh Một số kết quả của nghiên cứu cũng đề cập đến hoạt động quản lý người bệnh THA như tỷ lệ người bệnh được CBYT giải thích, tư vấn là 61,1% Tỷ lệ người bệnh được người thân, gia đình nhắc nhở hỗ trợ điều trị là 28% Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của người bệnh đó là: danh mục thuốc trong bảo hiểm y tế hạn chế, áp lực công việc của CBYT, sự hỗ trợ của gia đình/cộng đồng Các yếu tố này làm cản trở hoạt động quản lý người bệnh THA ngoại trú [4] Nhìn chung, các nghiên cứu đã làm về THA đa phần tập trung tìm hiểu về thực hành và tuân thủ điều trị THA ở người bệnh, các yếu tố từ phía dịch vụ hay môi trường là quá ít để có thể mô tả hoạt động quản lý THA

Từ các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, một số nghiên cứu cũng đã mô tả hoạt động quản lý người bệnh THA nhưng chưa đưa ra kết luận hay phân tích cụ thể nào về các nguyên nhân gây ảnh hưởng đến quản lý người bệnh THA tại cơ sở y tế Phần lớn các nghiên cứu còn lại về THA trên cộng đồng chủ yếu là mô tả về kiến thức, thực hành của người bệnh về điều trị THA Trong khi đó, quản lý người bệnh THA tại cơ sở y tế cũng là một yếu tố quan trọng góp phần tạo nên sự thành công trong điều trị huyết áp của người bệnh

1.2.2 Một số giải pháp quản lý điều trị tăng huyết áp [3]

- Phối hợp với các Bộ, ngành để bổ sung, hoàn thiện và tăng cường thực thi các chính sách, văn bản quy phạm pháp luật về phòng chống các yếu tố nguy

cơ bệnh KLN nói chung và tăng huyết áp nói riêng

- Bổ sung, hoàn thiện và tăng cường thực thi các chính sách, văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến củng cố, nâng cao năng lực của hệ thống y tế để thực hiện phòng, chống bệnh tăng huyết áp

- Có chính sách đảm bảo tài chính cho dự phòng, phát hiện sớm và quản

lý, điều trị người bệnh Tăng huyết áp, chú trọng cho tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Củng cố mạng lưới truyền thông giáo dục sức khỏe từ trung ương tới địa phương bảo đảm công tác truyền thông, vận động xã hội tham gia phòng chống bệnh tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ

- Phổ biến, tuyên truyền các chủ trương, chính sách, pháp luật và các khuyến cáo về phòng, chống bệnh tăng huyết áp cho các cấp, các ngành, đoàn thể và người dân;

- Bổ sung, hoàn thiện các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về dự phòng, phát hiện, quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp

- Tăng cường phát hiện, quản lý, điều trị tại trạm y tế xã và cộng đồng cho người mắc bệnh tăng huyết áp theo quy định, bảo đảm cung cấp dịch vụ quản lý và chăm sóc liên tục cho người bệnh

- Củng cố hệ thống bệnh viện để cung cấp các dịch vụ toàn diện và chuyên sâu cho chẩn đoán, điều trị người bệnh

- Tăng cường đào tạo nâng cao năng lực phòng chống bệnh cho đội ngũ cán bộ

y tế phù hợp với yêu cầu nhiệm vụ của từng tuyến, ưu tiên đào tạo cán bộ y tế tại tuyến tỉnh, huyện, xã, cán bộ y tế trường học và y tế thôn bản

- Ưu tiên đầu tư cho công tác phòng, chống bệnh THA, ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Nguồn kinh phí thực hiện bao gồm: Nguồn ngân sách nhà nước; Nguồn bảo hiểm y tế; Nguồn từ quỹ phòng chống tác hại thuốc lá, tác hại do lạm dụng rượu, bia và đồ uống có cồn khác; Nguồn xã hội hóa và Nguồn vốn hợp pháp khác

- Tăng cường đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, cơ sở vật chất cho hoạt động giám sát, dự phòng, phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị bệnh THA Bảo đảm cung ứng thuốc và vật tư thiết yếu cho chẩn đoán, điều trị tại trạm y tế xã được bảo hiểm

y tế chi trả

- Thiết lập hệ thống giám sát quốc gia về bệnh THA và yếu tố nguy cơ

- Giám sát, đánh giá tiến độ thực hiện kế hoạch và các chính sách liên quan của các Bộ, ngành

- Xây dựng hệ thống quản lý thông tin kết nối chặt chẽ giữa các tuyến để bảo đảm bệnh nhân được theo dõi, chăm sóc liên tục suốt quá trình bệnh

- Chủ động tích cực hợp tác với các quốc gia, các viện, trường và các hiệp hội trong khu vực và trên thế giới trong lĩnh vực nghiên cứu, đào tạo phát triển và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực trong lĩnh vực phòng, chống bệnh THA

- Tăng cường hợp tác một cách toàn diện với Tổ chức Y tế thế giới và các tổ chức quốc tế khác để hỗ trợ, thúc đẩy triển khai thực hiện kế hoạch

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN

2.1 Thực trạng công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc

2.1.1 Giới thiệu tổng quan về Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc

Trung tâm Y tế huyện Mỹ Lộc có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y

tế khác theo quy định của pháp luật Thực hiện nhiệm vụ theo Quyết định số: 1096/QĐ-SYT ngày 10/12/2018 của Sở Y tế tỉnh Nam Định

- Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc có tổng số 109 cán bộ, công chức, viên chức

và người lao động; cơ sở vật chất có 07 khu nhà chính và các khu phụ trợ kèm theo như nhà xe, bốt điện, nhà đại thể, hồ điều hòa, nhà giác ; Trung tâm có 05 phòng chức năng và 12 khoa bao gồm các khoa hệ điệu trị, hệ dự phòng và cận lâm sàng; trang thiết bị có tổng số khoảng 81 loại cơ bản đầy đủ để phục vụ các nhiệm vụ theo quy định

- Khoa khám bệnh: khám các bệnh hệ nội và khám quản lý người bệnh tiểu đường, tăng huyết áp ngoại trú tại đơn vị gồm có 03 bác sĩ (trong đó có 02 BS định hướng chuyên khoa và 01 bác sĩ đa khoa) và 08 điều dưỡng (trong đó có 02 điều dưỡng đại học, 06 điều dưỡng trung cấp); khoa có 05 phòng trong đó có một phòng được sử dụng làm phòng khám và quản lý người bệnh tăng huyết áp ngoại trú; có các trang thiết bị cần thiết phục vụ công tác khám bệnh

2.1.2 Thực trạng công tác quản lý người bệnh THA ngoại trú

- Số lượng quan sát là: 50 lượt thực hiện các quy trình trên người bệnh tăng

huyết áp đang được quản lý Chọn ngẫu nhiên 50 lượt và 50 người bệnh trong các buổi khám từ 01/5/2019 đến 31/5/2019

- Nội dung đánh giá:

+ Quy trình đón tiếp người bệnh

+ Quy trình thăm khám

+ Quy trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

+ Quy trình kết luận và chuyển người bệnh

+ Hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi cho người bệnh

- Về công cụ đánh giá: Bảng kiểm quan sát hoạt động khám bệnh cho người bệnh THA, Phiếu đánh giá người bệnh

- Về phương pháp thu thập thông tin: quan sát trực tiếp hoạt động khám bệnh, hướng dẫn của nhân viên y tế và phỏng vấn trực tiếp người bệnh về hoạt động quản

lý người bệnh THA tại đơn vị

- CBYT đã thực hiện đúng quy trình chuyên môn khám chữa bệnh chẩn đoán

và điều trị tăng huyết áp theo quyết định số: 4068/QĐ-BYT

- Danh mục thuốc huyết áp và vật tư phục vụ công tác khám bệnh điều trị cho người bệnh tăng huyết áp tương đối đầy đủ theo danh mục dành cho tuyến bệnh viện hạng 3

b Kết quả này sử dụng thông tin trả lời của 50 người bệnh tăng huyết áp nằm