phân tích tình hình sử dụng thuốc đái tháo đường tuýp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện hưng nguyên năm 2018

Hiện nay khoa Khám bệnh đang điều trị ngoại trú có 800 bệnh nhân điều trị đái tháo đường một năm, chủ yếu là đái tháo đường typ 2.Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tìn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HƯNG NGUYÊN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI 2019

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân loại 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường………7

1.1.6 Các biến chứng của ĐTĐ 9

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 10

1.2.2.Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc 11

1.2.3.Điều trị đái tháo đường dùng thuốc 12

1.2.4.Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 19

1.2.5 Sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 21

1.2.6 Khuyến cáo sử dụng nhóm Statin 23

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 DỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu……….24

2.2.2.Các bước tiến hành thu thập số liệu………24

2.3.NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu 25

2.3.2.Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 26

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

2.3.4 Các bước thu thập số liệu ……….26

2.4.CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 27

2.4.1.Cơ sở phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 27

2.4.2.Phân tích sử dụng thuốc theo độ lọc cầu thận 27

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 28

2.4.2.Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ 29

2.5.XỬ LÝ SỐ LỆU 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẤU NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

3.2.PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu…… 34

3.2.1.Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.3.Phân tích sử dụng metformin theo chức năng thận 38

3.2.4.Phân tích sử dụng thuốc hạ huyết áp 39

3.2.5.Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 41

3.3.PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN VÀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC THEO HIỆU QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 3.3.1.Phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết đói của bệnh nhân 41

3.3.2.Sự thay đổi thuốc điều trị tại các thời điểm 43

3.3.3.Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN 51

4.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 51

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu 52

4.2 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 53

4.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu 53

4.2.2 Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu 55

4.2.3 Phân tích sử dụng thuốc 56

4.2.4 Phân tích tương tác thuốc gặp trong quá trình kê đơn 58

4.3 PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 58

4.3.1 Phân tích sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG) 58

4.3.2.Đánh giá bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C 59

4.3.3.Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp 59

4.3.4.Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ) ALAT Alanin Amino Transferase ASAT Aspartat Amino Transferase BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

EASD European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên

cứu Đái tháo đường Châu Âu) FPG Fast plasma glucose (đường huyết lúc đói) GLP-1 Glucagon - like peptid 1

HbAlc Glycosylated Haemoglobin HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường quốc

tế) LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol

NICE National Institute for Health and Care excellence (Viện y tế và

Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh)

To Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1 Thời điểm sau 1 tháng điều trị tính từ thời điểm To

T2 Thời điểm sau 2 tháng điều trị tính từ thời điểm To

T3 Thời điểm sau 3 tháng điều trị tính từ thời điểm To T6 Thời điểm sau 6 tháng điều trị tính từ thời điểm T6

RLLPM Rối loạn lipid máu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo ……….4

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai theo QĐ 3319/BYT (2017) 10

Bảng 1.3 Một số chế phẩm insulin 13

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết……… 17

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ……… 22

Bảng 1.6 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ 23

Bảng 2.1 Các giai đoạn bệnh thận 28

Bảng 2.2 Liều metformin theo độ lọc cầu thận 28

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017……….28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới……… 30

Bảng 3.2 Mô tả một số đặc điểm chung khác của bệnh nhân ……… 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về chỉ số kiểm soát đường huyết (n=191) tại thời điểm T0……… 32

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số huyết áp tại thời điểm T0……… 33

Bảng 3.5.Đặc điểm chỉ số lipid máu tại thời điểm T0……….33

Bảng 3.6 Danh mục các biệt dược sử dụng điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.7.Các phác đồ không khuyến cáo được sử dụng trong mẫu nghiên cứu37 Bảng 3.8 Phân tích sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận 38

Bảng 3.9.Các thuốc điều trị tăng huyết áp 39

Bảng 3.10.Bảng phân mức đường huyết tại thời điểm T0,T1,T2,T3,T6 42

Bảng 3.11.FPG trung bình trên bệnh nhân đi khám liên tục tại cả 5 thời điểm ……… 42

Bảng 3.12.Phân bố sự thay đổi thuốc điều trị tại thời điểm T1 so với To…… 43

Bảng 3.13 Phân bố sự thay đổi thuốc điều trị tại thời điểm T2 so với T1 44

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Hình 3.1.Tỉ lệ bệnh nhân tái khám theo thời gian T0,T1,T2,T3,T6

Đồ thị Hình 3.2 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm

Hình 3.3 Phân bố các phác đồ điều trị đái tháo đường chi tiết tại các thời điểm Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất điều trị THA tại các thời điểm nghiên cứu Hình 3.5 Phân bố các phác đồ điều trị THA chi tiết tại các thời điểm

Hình 3.6 Tỉ lệ bênh nhân đạt mục tiêu đường huyết đói tại thời điểm T0,T1,T2, T3,T6

Hình 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu tại các thời điểm

Hình 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm HbA1C tại các thời điểm T0,T3,T6 Hình 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân đường huyết đói đạt mục tiêu theo các thời điểm T0, T3,T6

Hình 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân được ghi nhận giá trị huyết áp và có huyết áp đạt mục tiêu tại các thời điểm

Hình 3.11.Tỉ lệ bệnh nhân làm các xét nghiệm cholesterol,triglycerid,LDL,HDL tại các thời điểm T0,T3,T6

Hình 3.12 tỉ lệ bệnh nhan đã làm xét nghiệm cholesterol,triglycerid đạt mục tiêu tại T0,T3,T6

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến

PGS.Tiến sĩ Phạm Thị Thúy Vân - Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược

Hà Nội - người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến thạc sĩ Nguyễn Thị Thảo cùng các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đã cho tôi những lời khuyên cùng nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm Y Tế Hưng Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hiền

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA): “Đái tháo đường là một nhóm

bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu

hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng

glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ

quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [1]

Theo liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) thông báo vào tháng 11 năm 2017 có

khoảng 425 triệu người từ độ tuổi 20-79 bị ĐTĐ và có khoảng 212 triệu người bị

ĐTĐ mà không được chẩn đoán, 12% chi phí cho y tế trên toàn thế giới chi cho bệnh

ĐTĐ, 16,2 % trẻ sinh ra bị ảnh hưởng do ĐTĐ thai kỳ, 79% người bị ĐTĐ sống ở

các nước có thu nhập thấp và trung bình

Theo báo cáo của Hội Nội tiết và đái tháo đường Việt Nam (VADE), hiện nay

Việt Nam có 5 triệu người mắc bệnh tiểu đường, chiếm khoảng 5,4% dân số Việt Nam đang là một trong những nước có tỉ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh

nhất thế giới [8]

Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện, có địa

chỉ tại thị trấn Hưng Nguyên, huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An Khoa Khám bệnh

đã triển khai phòng khám mạn tính để quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú một

lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc

gia Hiện nay khoa Khám bệnh đang điều trị ngoại trú có 800 bệnh nhân điều trị đái

tháo đường một năm, chủ yếu là đái tháo đường typ 2.Tuy nhiên việc khảo sát, đánh

giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại

bệnh viện vẫn chưa được thực hiện

Vì vậy, chung tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị

đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện

Hưng Nguyên năm 2018” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị

ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên năm 2018

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế ban

hành năm 2017, “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất,

có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa:“ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [11]

- ĐTĐ thai kỳ: là bệnh đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu tiên vào ba

tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, không rõ bệnh nhân đã mắc đái tháo đường

trước khi mang thai hay sau mang thai

- Các typ ĐTĐ đặc biệt do những nguyên nhân khác như: hội chứng đái tháo

đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ [thể MODY]), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh nội tiết (hội chứng

Cushing, cường giáp ), thuốc hoặc hóa chất (Hormon tuyến giáp, glucocorticoid,

thuốc chữa HIV, thuốc chống thải ghép,…)[1]

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2

(Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

5

- Hội chứng buồng trứng

đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc

viên và/ hoặc insulin Cùng hiện diện với với bệnh

Các bệnh lý đi kèm lúc mới

chẩn đoán: tăng huyết áp, rối

loạn chuyển hóa lipid, béo

phí

Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

- Tế bào p nằm ở giữa đảo tụy, bài tiết insulin Insulin là hormon duy nhất của cơ thể có tác dụng hạ đường máu

Hậu quả của việc thiếu insulin:

- Tế bào thiếu glucose để oxy hóa cho năng lượng, phải sử dụng năng lượng

từ oxy hóa lipid, protid Lúc này acid béo là nguồn năng lượng chính của tế bào

6

Các mẩu Acetyl - CoA được tạo nên từ vòng p - oxy hóa acid béo không được oxy hóa hoàn toàn sẽ tạo thành các thể cetonic Khi các thể cetonic tăng cao sẽ gây tình trạng toan máu, bệnh nhân khó thở nhanh và sâu (thở kiểu Kusmaul), có thể dẫn tới hôn mê

Do rối loạn chuyển hóa lipid cũng như rối loạn chuyển hóa chất nói chung dẫn đến phát triển vữa xơ động mạch, rối loạn chức năng mạch máu như rối loạn vi mạch, rối loạn kết tập tiểu cầu, tăng sinh gốc tự do dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm

mà các cơ quan chịu ảnh hưởng lớn nhất là bệnh lý cầu thận, võng mạc, thần kinh [5]

*.Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

- Sinh lý bệnh học của ĐTĐ typ 2 rất phức tạp và liên quan đến tương tác giữa

các yếu tố gen và môi trường [1]

- Tuy nhiên có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở

cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta

- Đề kháng insulin

- Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 [10]

- Các yếu tố gây đề kháng insulin:

+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 như nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc

mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40% Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70% Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [4]

+ Ăn quá mức, ít hoạt động

+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người

Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)

+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL

+ Hút thuốc lá

- Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose huyết, nhưng đối với người bị ĐTĐ thì bài tiết insulin chậm hơn khi có tăng glucose huyết (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)

- Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta:

- Người ta cho rằng kháng insulin cộng thêm yếu tố gen dẫn tới suy giảm chức năng tế bào β Amyloid polypeptid hay amylin được tiết đồng thời với insulin lắng đọng dưới dạng sợi ở đảo tụy của người mắc ĐTĐ thời gian dài Sự chuyển hóa ở người ĐTĐ cũng tạo môi trường ảnh hưởng xấu tới tụy [13]

1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường

ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên các chỉ số glucose máu: glucose máu lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) hoặc glucose máu 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose (75-g oral glucose tolerance test - OGTT), hoặc đường huyết thời điểm bất

kỳ (random plasma glucose) với người có triệu chứng cổ điển của ĐTĐ; hoặc dựa trên A1C [16] Trong đó A1C (còn gọi là HbA1C, glycated hemoglobin, hemoglobin A1c, Hb1C, HGBA1C) HbA1C là hemoglobin được gắn với phân tử đường ở đầu N của acid amin valine trong chuỗi β Anthony Cerami, Ronald Koenig và cộng sự phát hiện vào năm 1976 và các tác giả đề xuất dùng chỉ số nồng độ HbA1C để theo dõi mức kiểm soát đường huyết [21] Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận dùng test A1C để chẩn đoán ĐTĐ, mức giới hạn A1C ≥6,5% được chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên mức A1C <6,5% cũng không loại trừ được ĐTĐ chẩn đoán theo test glucose máu [18]

Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một trong

8

những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ Với xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [15]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Quyết định

số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) sử dụng Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào

1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [1]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần

có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a,

b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥

9

126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [1]

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường

Đái tháo đường typ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ typ 2

- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi

- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường

- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu

+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lư dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng

vị, khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,… + Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm

da, teo tổ chức da,…)

10

+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng…

+ Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch

+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi

+ Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (ĐTĐ typ 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới [13]

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180mg/dL (10 mmol/L)

Huyết áp

Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp<140/ 85-80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol < 100 mg/dL(2,6 mmol/L) nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol< 70 mg/dL(1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerid < 150 mg/dL(1,7 mmol/L) LDL cholesterol 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50

mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

11

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh

nhân:[2]

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5 % (48mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh

ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi

hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose

huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có

nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem

lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

1.2.1.2 Nguyên tắc

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế số 3319/BYTnăm 2017

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái

tháo đường

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh

nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…)

Những nguyên tắc trên cũng phù hợp với ADA (2017), tuy nhiên ADA (2017)

còn khuyến cáo cụ thể hơn về giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ, bỏ

thuốc lá, chăm sóc tâm lý xã hội cho người nhà và người bệnh ĐTĐ

1.2.2 Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc

- Giảm cân

Ở người ĐTĐ typ 1 và 2 bị thừa cân hoặc béo phì, việc can thiệp vào lối sống

nên được thực hiện để giảm cân nặng và các chỉ số lâm sàng Việc giảm cân có thể

thực hiện được với chế độ ăn thiếu 500-700kcal/ngày hoặc 1200-1500kcal/ngày với

- Dinh dưỡng

Với người bị bệnh ĐTĐ, một trong những thách thức lớn nhất là duy trì chế độ dinh dưỡng hợp lý Chế độ dinh dưỡng hợp lý có thể làm giảm A1C từ 0,5-2,0% và không có một công thức dinh dưỡng chung cho tất cả mọi người bị ĐTĐ, Carbohydrat: nguồn carbohydrat có thể từ ngũ cốc, rau, quả, các loại đậu, các chế phẩm từ sữa,…Chú trọng đến nguồn giàu chất xơ và hàm lượng đường thấp Nên tránh đồ uống có đường để kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ bệnh tim mạch, gan nhiễm mỡ [14]

- Bỏ thuốc lá

Nhiều nghiên cứu thấy rằng người hút thuốc lá, hoặc người phơi nhiễm khói thuốc thụ động tăng rõ rệt nguy cơ bệnh tim mạch, chết sớm, các biến chứng vi mạch, làm nặng thêm bệnh ĐTĐ Mặc dù một số bệnh nhân có thể tăng cân sau ngừng hút thuốc, nhiều nghiên cứu thấy rằng việc tăng cân không làm giảm lợi ích trên tim mạch do ngừng thuốc lá mang lại [14]

- Chăm sóc tâm lý xã hội

ADA khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ nên được đánh giá định kỳ các triệu chứng của bệnh do ĐTĐ như, trầm cảm, lo âu, rối loạn ăn uống, khả năng nhận thức [20]

1.2.3 Điều trị đái tháo đường dùng thuốc

1.2.3.1.Các thuốc điều trị đái tháo đường

13

dụng kéo dài Insulin tác dụng ngắn lại phân biệt loại tác dụng nhanh (aspart, glulisin, lispro) so với regular insulin; insulin tác dụng kéo dài lại phân biệt loại tác dụng dài hơn (detemir, glargin) so với NPH insulin

25% lispro

70% protamin aspart

30% aspart

50% protamin lispro

đó vài giờ

10-16

- Cách dùng insulin: hầu hết insulin được dùng qua đường tiêm dưới da, bơm

tiêm vòi phun áp lực (không cần kim tiêm) cũng đã xuất hiện Truyền tĩnh mạch áp dụng khi nhiễm toan ceton hoặc cần thay đổi liều insulin nhanh chóng Một số dạng bào chế như insulin dạng hít hoặc tiêm proinsulin đã được thử nghiệm nhưng hoặc

- Tác dụng tức thời của sulfonylure là làm tăng giải phóng insulin từ tụy, ngoài ra còn có thể giảm độ thanh thải gan của insulin, làm tăng nồng độ insulin máu Trong những tháng đầu điều trị bằng sulfonylure, nồng độ insulin máu lúc đói và đáp ứng của insulin với glucose đường uống đều tăng

- Các sulfonylure có thời gian bán thải ngắn (3-5h) nhưng thời gian tác dụng kéo dài (12-24h), thuốc được chuyển hóa ở gan và chất chuyển hóa thải trừ qua thận Tác dụng phụ của sulfonylure là hạ đường huyết, đặc biệt các thuốc có t1/2 dài (thế hệ 1) Các tác dụng phụ khác gồm tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, mất bạch cầu, thiếu máu tan máu, dị ứng Chống chỉ định của sulfonylure gồm ĐTĐ typ 1, phụ

nữ có thai, cho con bú, và với các chế phẩm cũ chống chỉ định với người suy gan, thận nặng [12]

+ Meglitinid (repaglinid, nateglinid, mitiglinid)

- Các thuốc này không liên quan về cấu trúc với các sulfonylure nhưng cũng giống sulfonylure làm đóng kênh KATP và kích thích tế bào β của tụy giải phóng insulin

- Tác dụng phụ của nhóm thuốc này cũng gồm hạ đường huyết, tăng cân [18] + Các chất tác dụng dựa trên GLP-1 (chất chủ vận receptor của GLP-1 và chất

15

IV (DPP-4), t1/2 của GLP-1 từ 1-2 phút, vì vậy GLP-1 không thể dùng trong điều trị

* Các chất chủ vận receptor của GLP-1:

- Hiện nay có hai chất chủ vận receptor của GLP-1 được dùng trong điều trị tại

Mỹ là Exenatid (biệt dược BYETTA) và Liraglutid

- Exenatid:là chất exetind-4 tổng hợp, t1/2 khoảng 2-3 giờ sau khi tiêm dưới da Exetind-4 kích thích tiết insulin phụ thuộc nồng độ glucose máu, làm chậm tháo rỗng

dạ dày, giảm glucagon máu, giảm hấp thu thức ăn

- Exenatid được dùng đơn trị liệu để điều trị ĐTĐ typ 2 hoặc dùng phối hợp khi mục tiêu đường huyết không đạt được với metformin, sulfonylure, metformin kết hợp sulfonylure, thiazolidindion Exenatid có thể giảm A1C tới 1% và giảm cân từ 2,5-4kg

- Liraglutid:tương tự về cấu trúc với GLP-1, trong đó thay thế Lys34 bởi Arg

và thay thế acid α-glutamic bằng một acid béo 16C

* Các chất ức chế DPP-4

-.Một số thuốc ức chế DPP-4 như sitaglipin (JANUVIA), saxaglipin (ONGLYZA), vildagliptin, alogliptin Các thuốc này cũng có hiệu quả cộng hợp trong kiểm soát glucose lâu dài trên bệnh nhân đã dùng với metformin, sulfonylure, thiazolidindion, insulin[12]

- Các chất hoạt hóa AMPK và PPAR-γ (Biguanid, Thiazolidindion)

+ Biguanid

- Metformin là đại diện duy nhất còn lại dùng để điều trị ĐTĐ của nhóm biguanid Metformin làm tăng hoạt tính của enzyme AMP-dependent protein kinase (AMPK) AMPK được hoạt hóa kích thích oxy hóa acid béo, tăng hấp thu glucose, tăng chuyển hóa không oxy hóa gluocse, làm giảm tổng hợp lipid và glucose Hệ quả

là làm tăng dự trữ glycogen trong cơ xương, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin và làm giảm glucose máu

- Tác dụng phụ của metformin chủ yếu trên đường tiêu hóa gồm buồn nôn, khó tiêu, tiêu chảy, ngoài ra có thể bị chuột rút, phù Metformin tác dụng trực tiếp trên đường tiêu hóa liên quan đến hấp thu glucose và muối mật Suy thận cũng liên quan đến dùng metformin và nhiễm toan lactic vì làm giảm độ thanh thải của

16

metformin [12]

+ Thiazolidindion (rosiglitazon, pioglitazon)

- Thiazolidindion là các ligand (phối tử) của receptor PPAR-γ (Peroxisome proliferation activating receptor γ) Rosiglitazon, pioglitazon là các ligand tổng hợp của PPAR-γ PPAR-γ được hoạt hóa sẽ kích thích thu nhận acid béo từ tuần hoàn vào

tế bào mỡ, chuyển đổi lipid từ tế bào mỡ ngoại biên vào mô mỡ, hệ quả là tăng nhạy cảm của tế bào với insulin

- Rosiglitazon, pioglitazon làm tăng tác dụng của insulin trong kích thích tế bào thu nhận glucose từ 30-50% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Tác dụng của TZD đòi hỏi sự có mặt của insulin vì vậy không dùng cho người ĐTĐ typ 1

- Tác dụng phụ chủ yếu của TZD là tăng cân và phù Dùng TZD kéo dài (vài năm) làm tăng nguy cơ suy tim TZD cũng làm tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ [12]

+ Các thuốc ức chế alpha-glucosidase: các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của các carbohydrate (tinh bột, dextrin, các disaccharid) do ức chế enzym α-glucosidase ở tế bào rìa bàn chải ở ruột, làm giảm sự tăng glucose máu sau ăn Một

số thuốc như acarbose, miglitol, voglibose, trong đó acarbose, miglitol được dùng ở

Mỹ, hai thuốc này có dưới dạng viên nén 25mg, 50mg, 100mg uống trước khi ăn

- Các thuốc ức chế α-glucosidase được dùng kèm thêm nếu chế độ ăn kiêng và luyện tập cho người ĐTĐ typ 2 không đạt mục tiêu glucose máu Thuốc cũng có thể được dùng kèm với insulin hoặc các thuốc chống ĐTĐ đường uống khác[12]

+ Pramlintid

- Amylin là một polypeptid gồm 37 acid amin được sản xuất ở tế bào β của đảo tụy và được bài tiết đồng thời với insulin Pramlintid (SYMLIN) là peptide tổng hợp khác biệt với amylin một vài acid amin để cải thiện sinh khả dụng được dùng làm thuốc điều trị ĐTĐ

+ Nhựa gắn kết acid mật

- Chất duy nhất được chấp thuận làm thuốc là colesevelam (WELCHOL), mặc dù các nhựa gắn acid mật khác cũng có thể có tác dụng Colesevelam được dùng

17

dưới dạng bột uống hoặc viên nén 625mg, uống 3 viên ngày 2 lần trước bữa trưa và tối hoặc 6 viên trước bữa chính của bệnh nhân trong ngày Thuốc chỉ được hấp thu một lượng rất nhỏ qua đường tiêu hóa Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu có thể gặp ở khoảng 10% bệnh nhân là táo bón, chán ăn, đau bụng, nôn Colesevelam được dùng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cùng chế độ ăn kiêng và luyện tập Khi dùng kèm theo metformin, sulfonylure, insulin có thể giảm A1C tới 0,5% [12]

+ Bromocriptin

- Là chất chủ vận receptor dopamin, được phê chuẩn của FDA để điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2009 Bromocriptin là thuốc chữa bệnh Parkinson và chứng prolactin máu cao Tác dụng phụ là buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, đau đầu

+ Thuốc ức chế kênh SGLT2 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor)

- Các thuốc này hạ glucose máu do ức chế tái hấp thu glucose ở ống lượn gần

do ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT 2 Hiện nay có ba thuốc được FDA chấp nhận dùng cho người ĐTĐ typ 2 là canaglifozin, dapaglifozin, empaglifozin nhưng chưa có thuốc nào được chấp nhận cho người ĐTĐ typ 1 FDA cũng cảnh báo nguy cơ thuốc gây nhiễm toan ceton [14]

1.2.3.2.Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết

Sulfonylurea

Được sử dụng lâu năm ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong

Hạ glucose huyết, Tăng cân

Biguanide

Giảm sản xuất glucose ở gan.Có tác dụng incretin

Được sử dụng lâu năm, dùng đơn độc không gây hạ glucose

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi

18

cân nặng, có thể giảm cân ↓LDLcholesterol

↓triglycerides ↓ nguy

cơ tim mạch và tử vong

eGFR < 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, nhiễm acid lactic

Pioglitazone

(TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm với insulin

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

↓ triglycerides, ↑ HDLcholesterol

Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương, K bàng quang

Ức chế

enzyme α-

glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate

ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt

Giảm HbA1c 0,5 – 1%

Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn lâu dài

SGLT2 tại ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết

huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy

cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,5-1% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với canagliflozin)

Thuốc đồng

vận thụ thể

GLP

Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng

Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết

Giảm HbA1c 0,6-1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình

19

thời ức chế sự tiết glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động

dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn

Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ

2 có nguy cơ tim mạch cao

ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

* Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ

Y tế):

Luyện tập dinh dưỡng theo khuyến cáo Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin nếu chưa dùng, hoặc metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thủ thể GLP-1)

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin + 2 thuốc nhóm khác

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Thuốc viên + Insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Hình 1.1.Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2[2]

* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị [8]

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn

và mức đường huyết gần bình thường

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

* Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [3]

* Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Chỉ định Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ

2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để

ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác

- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

+ Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa

ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều)

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 2 – 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%

21

- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)

- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày)

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết - Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn

có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration rate) ≥30 mL/min/1.73

m2

Khi A1C ≥ 9% (75mmol/mol) cân nhắc trị liệu phối hợp 2 thuốc để nhanh chóng đạt mục đích A1C Nếu các thuốc khác không hiệu quả, insulin nên được cân nhắc dùng trong bất kỳ trị liệu phối hợp nào Cân nhắc dùng insulin trong điều trị phối hợp khi glucose máu ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L) hoặc A1C ≥ 10% (86 mmol/mol) hoặc khi đường huyết cao có triệu chứng (ví dụ đái nhiều, khát nhiều,…) Khi tình trạng nhiễm độc glucose được giải quyết, có thể lựa chọn chế độ điều trị đơn giản hơn [14]

1.2.5 Sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

* Mục tiêu huyết áp: Hội tim mạch học Việt Nam khuyến cáo về đích huyết áp [3]:

THA> 18 tuổi mức hạ huyết áp chung < 140/90 mmHg Mức hạ huyết áp< 130/80 không còn áp dụng cho CKD, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, albumin niệu vi thể,

JNC8 không khuyên không ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn so với nhóm ARB và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên, ESC/ESH

2013, sau khi rà soát bằng chứng, vẫn cho rằng không đủ căn cứ để loại chẹn beta ra khỏi nhóm các thuốc được ưu tiên trong điều trị THA

* Theo khuyến cáo chẩn đoán – điều trị bệnh THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015: Cả 5 nhóm thuốc đều có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ [3]

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ

Bắt buộc: Điều trị thuốc ngay khi HATT

≥ 160 mmHg

Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg

Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với ĐTĐ: < 140/ 90mmHg

*Ưu tiên ƯCMC/CTTA

*Đặc biệt khi có đạm niệu hoặc vi đạm

niệu

*Tất cả các thuốc khác có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ

23

1.2.6 Khuyến cáo sử dụng nhóm Statin

* ADA 2016 khuyến cáo kiểm soát mỡ máu của bệnh nhân ĐTĐ bằng liệu

pháp statin như sau [11]:

Bảng 1.6 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ

Có hội chứng vành cấp và LDL trên 1,3 mmol/L

ở BN không dung nạp liều cao statin

TB phối hợp ezitimibe

Trên 75 tuổi

Có hội chứng vành cấp và LDL trên 1,3 mmol/L

ở BN không dung nạp liều cao statin

TB phối hợp ezitimibe

*Phải phối hợp với thay đổi lối sống; **gồm LDL> 2,6 mmol/L; THA, hút thuốc, thừa cân,béo phì, tiền sử gia đinh có bệnh TMXV

* Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ

Y tế) [1]:

+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch; không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác

24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Hưng Nguyên từ ngày 1/ 1/2018 đến 30/9/2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Hưng Nguyên từ ngày 1/ 1/2018 đến 30/9/2018

- Bệnh nhân đến khám được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm tối thiểu chỉ tiêu đường huyết lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Những bệnh nhân có làm xét nghiệm HbA1C sẽ lấy thời điểm T0 là tháng

có lần xét nghiệm đầu tiên và những bệnh nhân không làm xét nghiệm HbA1C thì lấy thời điểm T0 là vào tháng 1/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

- Bệnh nhân có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân điều trị chưa đủ 6 tháng và chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp hồi cứu không can thiệp, dựa trên những dữ liệu thu thập được từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân tại phòng khám Trung tâm Y tế Hưng Nguyên Thu thập dữ liệu vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” ( PHỤ LỤC )

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu:

Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường,

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

*Thời điểm T1, T2 (Sau 1 tháng và 2 tháng điều trị) Thu thập thông tin bệnh

nhân về:

- Chỉ số glucose máu lúc đói triglycerid, cholesterol, creatinin máu

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

*Thời điểm T3, T6 (Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị) Thu thập thông tin bệnh

nhân về:

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, triglycerid, cholesterol, creatinin máu

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1.Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới,

- Bệnh mắc kèm thường gặp

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0:

+ Các chỉ số HbA1c

+ Đường huyết lúc đói

+ Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm

bắt đầu nghiên cứu

- Tỷ lệ tái khám và tỷ lệ làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian:

26

+ Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian

2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

* Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

- Các thuốc điều trị đái tháo đường tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

- Phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

- Sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận

- Liều dùng, cách dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ

- Sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận

* Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T0,T1.T2.T3,T6

- Các thuốc điều trị lipid máu tại thời điểm T0,T1,T2,T3,T6

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid của

bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

+ Trên bệnh nhân khám liên tục tại 3 thời điểm T0, T3, T6

+ Trên tất cả bệnh nhân tại 3 thời điểm T0, T3, T6

-Thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường tại thời điểm T1 so với T0,

T2 so với T1, thay đổi phác đồ tại thời điểm T3 so với T6

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

+ Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tại các thời điểm

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát các chỉ số lipid máu:

+ Trên bệnh nhân khám liên tục tại 3 thời điểm T0, T3, T6

+ Trên tất cả bệnh nhân tại 3 thời điểm T0, T3, T6

- Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

2.3.4 Các bước thu thập số liệu

* Dựa vào nội dung cần nghiên cứu, lập “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân”

để thu thập

* Các thông tin cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân,

sổ khám bệnh và sổ xét nghiệm tại phòng khám Trung tâm

* Cập nhật thông tin của bệnh nhân vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân”:

27

Qui ước:

- Lần khám thứ nhất (To): gọi là thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Lần khám thứ hai (T1): sau khi BN điều trị 1 tháng tính từ thời điểm To

- Lần khám thứ ba (T2): sau khi BN điều trị 2 tháng tính từ thời điểm To

- Lần khám thứ tư (T3): sau khi BN điều trị 3 tháng tính từ thời điểm To

- Lần khám thứ sáu (T6): sau khi BN điều trị 6 tháng tính từ thời điểm To

Nội dung thu thập: Thu thập tất cả các thông tin của bệnh nhân cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân, sổ khám bệnh và sổ xét nghiệm tại phòng khám Trung tâm gồm có:

- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh (bệnh mắc kèm),

- Các kết quả khám lâm sàng: Cân nặng, huyết áp,

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Nồng độ glucose máu lúc đói (FPG)

+ Nồng độ lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid

+ HDL- cholesterol, LDL- cholesterol + ASAT, ALAT + Ure, creatinin máu

- Chỉ định thuốc của bệnh nhân các tháng

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Cơ sở phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Phân tích tính hợp lý khi lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 căn cứ vào hướng dẫn điều trị của ADA 2016 và Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19

tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2.4.2 Phân tích sử dụng thuốc theo độ lọc cầu thận

- Độ lọc cầu thận được đánh giá thông qua nồng độ creatinin máu, được tính theo công thức Cockroft & Gault:

CCr = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg/dL)]

Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85

(Đổi đơn vị Creatinin từ µmol/L sang mg/dL: x 0,0113)

28

- Đánh giá các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh Nội tiết-Chuyển hóa” của Bộ Y tế 2015

Bảng 2.1 Các giai đoạn bệnh thận Giai

đoạn

Độ lọc cầu thận (ml/phút)

- Khuyến cáo về sử dụng metformin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Bảng 2.2 Liều metformin theo độ lọc cầu thận [17]

2.4.3.Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)

29

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

* Đối với cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn

2.4.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không thay đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ thay thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

- Phác đồ tăng liều, giảm liều: Giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng (tăng hoặc giảm)

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Excel 2012

Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẪU

NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu thập được 191 bệnh nhân vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 1/1/2018 đến hết tháng 30 /9/2018 Các kết quả nghiên cứu được trình bày như sau:

3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Kết quả khảo sát tuổi và giới của bệnh nhân được trình bày như bảng dưới đây:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 66,5%, trong đó bệnh mắc kèm thường gặp là bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao 49,7%, bệnh nhân mắc kèm rối loạn lipid máu là 56%.Số bệnh nhân mắc kèm cả tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

là 64 người, chiếm tỉ lệ 33,5%

3.1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá đặc điểm HbA1c và FPG của bệnh nhân thu được kết quả là 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định xét nghiệm glucose máu lúc đói, có 42 bệnh nhân làm xét nghiệm HbA1c chiếm 22%

Kết quả xét nghiệm glucose máu lúc đói của chúng tôi được phân thành các mức 4,4 mmol/ L≤ FPG ≤ 7,2 mmol/L; 7,2 mmol/ L≤ FPG ≤ 13 mmol/L; 13 mmol/ L≤ FPG ≤ 15 mmol/L, FPG ≥15 mmol/L.Trong đó chỉ số đường huyết đạt mục tiêu

là 4,4- 7,2 mmol/L, FPG >7,2 không đạt mục tiêu Các kết quả xét nghiệm FPG và HbA1c được trình bày như trong bảng 3.3