Nghiên cứu tình hình và sự tuân thủ trong sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa bạc liêu năm 2021 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOAONG TÚ MỸ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ SỰ TUÂN THỦ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA

ONG TÚ MỸ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ SỰ TUÂN THỦ TRONG

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM

BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2022

ONG TÚ MỸ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ SỰ TUÂN THỦ TRONG

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM

BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Ong Tú Mỹ

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trường Đại học Y Dược thành phố Cần Thơ đã tạo điều kiện cho em hoàn thành chương trình học chuyên khoa cấp II

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến anh chị đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu đã tạo điều kiện, giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian em thu thập

số liệu tại bệnh viện

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Thầy PGS.TS Phạm Thành Suôl đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt quá trình em thực hiện đề tài này

Tác giả luận văn

Ong Tú Mỹ

MỤC LỤC

Trang Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và hình vẽ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa……… 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường ……… 3

1.1.3 Tiểu chuẩn chẩn đoán……… 4

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 4

1.2.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2……….4

1.2.2 Nguyên tắc điều trị thuốc………6

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị……… 8

1.3 Tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 10

1.3.1 Định nghĩa……….10

1.3.2 Vai trò………10

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ trong sử dụng thuốc ………10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị……… … 14

1.5 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài ở trong và ngoài nước…… 15

1.5.1 Tình hình nghiên cứu thế giới……… 15

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước……… 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu……… 32

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 38

3.3 Xác định tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc 44

3.4 Một số nguyên nhân và yếu tố liên quan 47

Chương 4 BÀN LUẬN ……….53

4.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu……… 53

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 58

4.3 Xác định tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc 61

4.4 Một số nguyên nhân và yếu tố liên quan 63 KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thuốc)

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

(Phương trình ước tính tổng quát)

(Thang đo tuân thủ dùng thuốc tổng quát)

RL lipid Rối loạn lipid

Trang

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ 5

Bảng 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ………32

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo trình độ học vấn 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo nghể nghiệp 34

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số khối……….34

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị 35

Bảng 3.7 Đặc điểm tình trạng hôn nhân của bệnh nhân 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ týp 2………36

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 36

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo loại bệnh mắc kèm………37

Bảng 3.11 Tổng số thuốc trung bình đươc kê đơn trong 1 đơn thuốc 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có sữ dụng insulin 39

Bảng 3.13 Các loại thuốc ĐTĐ týp 2……….….40

Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 tại T3 ……….……….41

Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 tại T6 42

Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ thay đổi phác đồ tại tại thời điểm T3 và T6…………43

Bảng 3.17 Tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T1 ……….44

Bảng 3.18 Tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T3 44

Bảng 3.19 Tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T6 45

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T1 và T3 45

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T3 và T6 46

Bảng 3.22 So sánh tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T1 và T6 46

Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ không tuân thủ điều trị thuốc tại T1, T3, T6 47

Bảng 3.24 Lý do không tuân thủ thuốc dùng thuốc………47

Bảng 3.26 Liên quan giữa giới tính với sự không tuân thủ sử dụng thuốc 49 Bảng 3.27 Liên quan giữa nơi ở với sự không tuân thủ sử dụng thuốc 49 Bảng 3.28 Liên quan giữa học vấn với sự không tuân thủ sử dụng thuốc 50 Bảng 3.29 Liên quan nghề nghiệp với không tuân thủ sử dụng thuốc………50 Bảng 3.30 Liên quan thời gian mắc với không tuân thủ sử dụng thuốc…….51 Bảng 3.31 Liên quan thời gian điều trị với không tuân thủ sử dụng thuốc…51 Bảng 3.32 Liên quan số bệnh mắc kèm với không tuân thủ sử dụng thuốc…52 Bảng 3.33 Liên quan chỉ định insulin với không tuân thủ sử dụng thuốc …52

Trang

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2……… 6

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu……….……… ……29

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân ……… ….….32

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nơi ở của bệnh nhân ……… … 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tổng số thuốc trên một đơn thuốc ……… ….….38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phối hợp thuốc hạ glucose máu … ……… ….… 39

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và đang có tốc độ gia tăng nhanh nhất và dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới Theo thông tin của Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm

2021 trên toàn thế giới có khoảng 537 triệu người lớn mắc bệnh đái tháo đường

và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng tới khoảng 783 triệu người Chủ yếu là đái tháo đường típ 2 chiếm khoảng 90% [10] và yếu tố nguy cơ quan trọng của đái tháo đường típ 2 là tình trạng quá cân, béo phì [11]

Việt Nam là quốc gia có tỉ lệ bệnh đái tháo đường típ 2 đang có khuynh hướng phát triển nhanh, đặc biệt có nhiều người mắc bệnh nhưng không chịu thay đổi lối sống, không kiểm soát được lượng đường trong máu [7] Tuy nhiên, cũng có nhiều bệnh nhân không biết mình mắc bệnh đái tháo đường típ 2 nên không chữa trị kịp thời, hậu quả có biến chứng nguy hiểm (biến chứng mắt, thần kinh, loét hoại tử chi, tổn thương thận…) [7], vì thế chi phí điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 rất cao Bệnh đái tháo đường típ 2 cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi Nếu không điều trị, quản lý tốt và tuân thủ điều trị, bệnh sẽ

có nhiều biến chứng nguy hiểm, để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội [8]

Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian dài để kiểm soát đường huyết [9] Do đó, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ các chế độ điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường có xu hướng giảm dần theo thời gian Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính chỉ chiếm tỷ lệ 50% dân số nói chung, thậm chí còn thấp hơn ở các nước đang phát triển [53] Không tuân thủ điều trị được cho là nguyên nhân gây ra tử vong khoảng 125.000 người trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện tăng lên

khoảng 25% và tăng chi phí y tế lên khoảng 100 triệu đô la mỗi năm Ngược lại, tuân thủ điều trị giúp cho bệnh nhân có kết quả điều trị tốt hơn và giảm chi phí y

tế [58]

Những năm gần đây, số bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 đến khám và điều trị tại Khoa khám bệnh ngoại trú của bệnh viện có xu hướng tăng và phần lớn bệnh nhân kiểm soát được đường huyết chưa tốt Vì vậy, đánh giá mức độ tuân thủ điều trị, tìm nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ làm cơ sở để đưa

ra biện pháp thích hợp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị đái tháo đường Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và sự tuân thủ trong sử dụng

thuốc điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021-2022” với ba

mục tiêu như sau:

1 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021-2022

2 Xác định tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021-2022

3 Xác định một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến sự không tuân thủ trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2021-2022

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Định nghĩa

Theo quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng12 năm 2020 của Bộ

trưởng Bộ tế về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ):

“Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [10]

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường

Trên thế giới, ước tính khoảng 537 triệu người lớn trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi đang sống với bệnh tiểu đường trong năm 2021, so với 463 triệu người vào năm 2019 Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) cập nhật đến năm 2021, nếu theo xu hướng này thì đến năm 2045 con số này sẽ là 783 triệu người 79% người lớn mắc bệnh ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [50]

Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhưng là nước có tốc độ gia tăng bệnh nhanh Theo kết quả điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần từ 2,7% lên 5,4% [1] Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y

tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18 – 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc

tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ[7], [10]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [10]:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngư ng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất Tuy nhiên, cần lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

1.2 Điều trị đái tháo đường típ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2

Mục tiêu điều trị của ĐTĐ típ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về dạng bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng Mục tiêu là duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần mức sinh lý, đạt được

mức HbA1c lý tưởng Không những kiểm soát về đường huyết mà còn kiểm soát về huyết áp và lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [8] [10]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ (Bộ Y tế 2020)

Glucose huyết tương lúc đói,

Đỉnh glucose huyết tương

– Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)

nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

– Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c

<8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

– Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần

xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 – 2 giờ sau khi bắt đầu ăn [10]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị thuốc

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 (Bộ Y tế 2020)

 Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực) Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường [10]

 Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng [10]:

BTMDXV như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên; suy tim; bệnh thận mạn (BTM)

 Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMDXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, canagliflozin, liraglutid, semaglutid)

 Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMDXV và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2

 Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMDXV kèm theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận (empagliflozin, canagliflozin) Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận

 Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ típ 2 không có BTMDXV hoặc BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị

– Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1 được khuyến cáo sử

dụng trên những người bệnh ĐTĐ típ 2 cần giảm cân Nhóm thuốc ức chế

DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân

– Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên

sử dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc

thiazolidinedion (TZD)

– Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ

đường huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị

 Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết Tuy nhiên nếu khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%

 Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C

>86 mmol/mol (10%) và/hoặc >23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận GLP-1 hơn so với insulin Trong trường hợp không có sẵn đồng vận GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều)

 Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền

 Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận GLP-1, ức chế SGLT-2, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân) [4]

 Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu và các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo [10]

- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

- Glinid: Repaglinid, Nateglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedion (TZD hay glitazon): Pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose, Miglitol

- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2): Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin

* Insulin

Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn [8] Ngoài ra, ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucosse huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [10]

Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị trí tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng [10]

1.3 Tổng quan về tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

1.3.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [60] Tuân thủ dùng thuốc là hoạt động tự nguyện hợp tác của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị [37]

Theo báo cáo của WHO năm 2003 về tuân thủ sử dụng thuốc thì “Gia tăng hiệu quả can thiệp trên sự tuân thủ sử dụng thuốc có thể có tác động rất lớn trên sức khỏe cộng đồng hơn là cải thiện bất kỳ một điều trị đặc hiệu nào” [37] Ngược lại, không tuân thủ thuốc sẽ dẫn đến kết cục lâm sàng kém, gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong, từ đó đưa đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe không cần thiết [40]

1.3.2 Vai trò

Việc tuân thủ các loại thuốc được kê đơn có liên quan đến việc cải thiện kết quả lâm sàng để quản lý bệnh mạn tính và giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh mạn tính Ngược lại, không tuân thủ có liên quan đến tỷ lệ nhập viện cao hơn, kết quả sức khỏe không tối ưu, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Cải thiện việc tuân thủ thuốc là một ưu tiên sức khỏe cộng đồng và có thể giảm gánh nặng kinh tế và sức khỏe của nhiều bệnh và tình trạng mạn tính, làm tăng chất lượng cuộc sống [56]

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ trong sử dụng thuốc

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính

là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [52]

- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp

theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [52]

- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị;

tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [52]

+ Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc Medical Event Monitoring System (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS

có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [60]

+ Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

- Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh

nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị Medication Adherence Questionaire (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị Beliefs about medicines Questionaire (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị Medication Adherence Rating Scale (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [46]

+ Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson [46],

+ Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công

cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ có ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt [46]

+ Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phòng khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu [46]

+ Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [46]

+ Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm [46]

- Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên

sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giávề thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [40]

- Thang đo tuân thủ dùng thuốc tổng quát (General Medication Adherence Scale - GMAS) do Atta Abbas Naqvi và cộng sự phát triển (2018) để đo lường tuân thủ dùng thuốc của các BN mắc bệnh mạn tính [28] Thang đo (GMAS) đã được nhóm tác giả Nguyễn Hương Thảo và cộng sự dịch sang tiếng Việt, điều chỉnh và xác thực năm 2021, kết luận của nghiên cứu là phiên bản tiếng Việt của GMAS có thề coi là đáng tin cậy và công cụ đánh giá tuân thủ thuốc ở bệnh nhân Việt Nam có giá trị [57]

Thang đo sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân GMAS gồm 11 câu hỏi theo theo thang Likert 4 điểm:

Luôn luôn (0 điểm)

Thường xuyên (1 điểm)

Thỉnh thoảng/ đôi khi (2 điểm)

Không bao giờ (3 điểm)

Đánh giá bệnh nhân có tuân thủ sử dụng thuốc khi GMAS ≥ 27 điểm, không tuân thủ khi GMAS < 27 điểm

Thang đo GMAS đã bổ sung vấn đề không tuân thủ liên quan đến chi phí điều trị so với MMAS-8 và phù hợp với tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Do

đó, chúng tôi lựa chọn thang GMAS để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

1.4 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ trong sử dụng thuốc

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là [31]:

- Yêu tố liên quan đến bệnh nhân: một số yếu tố gây ảnh hưởng đến sự tuân thủ là hay quên, tâm lý căng thẳng, lo lắng về ảnh hưởng có thể có hại của thuốc thiếu động lực, kiến thức không đầy đủ và kỹ năng trong việc quản lý bệnh, niềm tin tiêu cực về hiệu quả điều trị

- Yếu tố liên quan đến điều trị: có nhiều yếu tố liên quan đến điều trị, đáng chú ý nhất là phác đồ điều trị phức tạp, thời gian điều trị dài, thất bại của điều trị trước, thường xuyên thay đổi điều trị, tác dụng phụ của thuốc

- Yếu tố kinh tế xã hội: tình trạng kinh tế thấp, tuổi tác, trình độ học vấn thấp, nền tảng văn hóa, nguồn lực tài chính, tình trạng việc làm, thiếu mạng lưới

xã hội, chi phí thuốc cao, khoảng cách giữa nơi sống với nơi điều trị, thay đổi điều kiện môi trường, gia đình có biến cố

- Yếu tố về đội ngũ chăm sóc sức khỏe: mối quan hệ bệnh nhân - nhân viên chăm sóc sức khỏe tốt có thể cải thiện sự tuân thủ Các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự tuân thủ bao gồm dịch vụ y tế kém chất lượng, thiếu kiến thức của nhân viên y tế về chăm sóc bệnh mạn tính

- Yếu tố liên quan đến bệnh tật: mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, mức

độ thương tật, và các bệnh lý đi kèm

Các nghiên cứu cho thấy tuân thủ có liên quan nghịch với tuổi [36] Học vấn cao ảnh hưởng tốt đến kỹ năng sử dụng thuốc Ngoài ra, sự phức tạp của phác đồ điều trị, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc và tác dụng phụ của liệu pháp cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh

1.5 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài ở trong và ngoài nước

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nadia shams và các cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang

để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ không tuân thủ thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại khoa y - Viện khoa học y tế Rawal Islamabad Pakistan Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả thu được cho thấy trong 183 bệnh nhân được khảo sát có 62,3% tuân thủ điều trị thấp, 35% tuân thủ điều trị trung bình và 2,7% tuân thủ điều trị cao Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [56]

Tiktin M và các cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của kiến thức và niềm tin với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân và thang BMQ để đánh giá niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị Kết quả thu được cho thấy có 42,7% bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều trị Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [58]

Wong Martin và các cộng sự (2015) đã tiến hành nghiên cứu trên 565

bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Trung Quốc, kết quả nghiên cứu cho thấy có 32,2% không tuân thủ dùng thuốc (điểm MMAS – 8 ≤ 6) Có mối liên quan giữa mức

độ tuân thủ dùng thuốc điều trị và chỉ số HbA1c (Spearman rho= -0,087, P=0,038) [59]

Aikens Piette JD tại Hoa Kỳ, kết quả nghiên cứu cho thấy trên 287 bệnh nhân được khảo sát có 49% không tuân thủ dùng thuốc Tăng một điểm Morisky có liên quan đến mức tăng 0,16% HbA1c được đo 6 tháng sau Bên cạnh đó, việc quên uống uống có liên quan đến tăng 0,43% HbA1c sau 6 tháng [33]

Mohammed K Ali và cộng sự khảo sát đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết kém trên bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường năm 2007 – 2010 (HbA1c>9%) cho thấy kiểm soát đường huyết kém phổ biến ở người trong độ tuổi 18 – 39 (19,1%), người da đen không phải gốc Tây Ban Nha (16,2%) và gốc Tây Ban Nha (17,6%), người chưa kết hôn (16,1%), người không có bảo hiểm (20,7%) [54]

Matthew J Crowley và cộng sự năm 2014 đã tiến hành nghiên cứu trên 963 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 trong đó 40% bệnh nhân kiểm soát đường huyết chưa tốt (HbA1c>8%) Các yếu tố chính liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém bao gồm tuổi trẻ hơn, thời gian mắc bệnh ngắn hơn, chỉ số LDL cao hơn, sử dụng insulin Ngoài ra, không tuân thủ dùng thuốc cũng có liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém [50]

Deborah Taira Juarez và cộng sự năm 2012 tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 2970 bệnh nhân tiểu đường có kiểm soát đường huyết kém (HbA1c >9%) ở Hawaii để kiểm tra các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết kém Kết quả cho thấy thời gian mắc bệnh, tuổi, số lượng thuốc sử dụng, tình trạng bệnh

và loại bảo hiểm là các yếu tố có liên quan đáng kể [39]

Ching – Ju Chiu và Linda A Wray đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiềm năng ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết ở người trong độ tuổi trung niên (51 – 64 tuổi) và người cao tuổi (trên 65 tuổi) mắc bệnh tiểu đường típ 2 Kết quả cho thấy ở độ tuổi trung niên, các yếu tố nhân khẩu học, số bệnh mãn tính và thời gian mắc bệnh tiểu đường là yếu tố dự báo mạnh nhất về kiểm soát nồng độ HbA1c, trong khi ở người lớn tuổi phương thức điều trị (chế

độ ăn uống, thuốc sử dụng) ảnh hưởng đáng kể đến mức HbA1c [37]

Fekadu Ginenus và cộng sự nghiên cứu những thách thức và các yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (đường

huyết lúc đói <70 mg/dL và >130 mg/dL) tại một bệnh viện ở Ethiopia cho thấy trình độ học vấn thấp, thời gian điều trị lâu trên 10 năm, tập thể dục không

thường xuyên và hút thuốc là những yếu tố dự báo mức kiểm soát đường huyết kém [41]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Tác giả Trần Việt Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 119 bệnh nhân ĐTĐ típ

2 tại khoa khám bệnh-Phòng khám bệnh nội tiết-Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/8/2015 dến 01/02/2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức độ cao chiếm 12,6%, tuân thủ ở mức độ trung bình chiếm 42,1%, bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị là 45,3%; tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 54,74% [13]

Ngoài ra trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thục đã tiến hành trên 101 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện

đa khoa Hà Đông, tiến hành từ 01/01/2016 đến 15/03/2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43,75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35,64% và còn lại ở mức kém chiếm 20,79% Các yếu tố ảnh đến tuân thủ điều trị là sử dụng phác đồ điều trị, giới tính và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [28]

Tác giả Trần Cẩm Tú, (2019) đã tiến hành nghiên cứu trên 146 bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa Bưu điện có 65,8% đạt tuân thủ dùng thuốc Độ tuổi có ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc (OR=1,04; 95% CI=1,00 – 1,08) Chưa tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát đường máu [25]

Tác giả Hoàng Minh Hương nghiên cứu cắt ngang trên 410 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương năm

2018 Kết quả cho thấy khi bệnh nhân càng cao tuổi, càng mắc nhiều bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu kém khi nhập viện thì khả năng đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 nội viện (nồng độ glucose máu lúc đói ra viện ≥7,8mmol/L

hoặc <7,8mmol/L) càng khó Bên cạnh đó, việc lựa chọn phác đồ điều trị cho

từng bệnh nhân cũng rất quan trọng, nó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị [17]

Tại Bệnh viện E, tác giả Lê Xuân Tình (2020), đã có một nghiên cứu khảo sát về biến cố hạ đường huyết trên 228 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú

từ ngày 01/12/2016 đến 15/02/2017 cho thấy 93,4% bệnh nhân không biết cần thiết phải kiểm tra đường huyết khi nghi ngờ hạ đường huyết và 76,8% bệnh nhân không biết khi nồng độ 3,9mmol/L được coi là hạ đường huyết; 40,8% bệnh nhân có kiến thức chung tốt về hạ đường huyết 35,1% bệnh nhân có ít nhất lần gặp triệu chứng hạ đường huyết và 50,9% bệnh nhân có thực hành dự phòng hạ đường huyết tốt Tiền sử gia đình và biến chứng ĐTĐ ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kiến thức hạ đường huyết Tỷ lệ tuân thủ kém khảo sát theo thang điểm MMAS-8 là 40% [26]

Tác giả Phạm Thị Phương năm 2017 tiến hành phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thái Ninh có kết quả bệnh nhân tuân thủ kém chiếm 15,9%, tỷ lệ bệnh nhân trả lời đã từng quên uống thuốc và cảm thấy phiền

phức vì phải dùng thuốc lâu dài là cao nhất, chiếm lần lượt 32,9% và 20,5%, ngừng thuốc khi thấy mức đường huyết ở dưới mức cần kiểm soát (18,2%) [23]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang khám và điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú

có tham gia bảo hiểm y tế tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2022

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân là nhân viên bệnh viện

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không có khả năng nghe nói và trả lời câu hỏi

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.4.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc

Liêu

2.1.4.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/4/2021 đến ngày 30/6/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu

2

2 α/2 1d

p)(1pZ

Trong đó

n: Cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý cho nghiên cứu

Z: Hệ số tin cậy, chọn độ tin cậy 95%  Z = 1,96

d2: Khoảng sai lệch mong muốn Chọn c = 0,04

p: Tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương về khảo sát tình hình tuân thủ sử dụng

thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại đa khoa Thái Ninh, tỉnh

Thái Bình năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc điều trị

Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, do chúng

tôi nghiên cứu trong thời gian dịch bệnh COVID – 19 diễn biến phức tạp lo ngại

bệnh nhân khó khăn trong việc di chuyển bỏ nghiên cứu nên chúng tôi lấy tăng

thêm mẫu 20% thực tế chúng tôi thu thập mẫu 408 bệnh nhân

 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên thỏa điều kiện nghiên cứu

- Thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T1): chúng tôi tiến hành thu thập mẫu

theo phiếu thu thập số liệu thỏa điều kiện nghiên cứu, sau khi bệnh nhân được

khám và chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2, tiến hành thu thập đơn thuốc và khảo sát tỷ

lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

T1: là thời điểm bắt đầu nghiên cứu, ghi nhận số điện thoại, cài đặt phần mềm tin nhắn điện thoại nhắc hẹn bệnh nhân tái khám để tránh mất mẫu sau thời gian 3 tháng, 6 tháng nghiên cứu

T3, T6 là thời điểm tái khám sau khi bắt đầu nghiên cứu lần lượt 3 và 6 tháng

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Phổ thông trung học trở lên (cấp 3 trở lên)

 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)(kg/m2)

BMI được tính theo công thức:

Phân loại BMI của bệnh nhân dành cho người Châu Á theo IDI  WPRO:

 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường típ 2

Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán phát hiện bệnh đái tháo đường típ 2 đến nay

-  1 năm

- Từ 1 đến < 5 năm

- Từ 5 đến < 10 năm

- ≥ 10 năm

 Thời gian điều trị đái tháo đường típ 2

Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được điều trị bằng dùng thuốc đến nay

- Có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2

- Không có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2

2.2.3.2 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế

 Xác định tỷ lệ tổng số thuốc được chỉ định trên 1 đơn thuốc cho bệnh nhân

- Phối hợp trên 3 thuốc

 Các nhóm, loại thuốc điều trị ĐTĐ típ 2, số lượng và đường dùng

Bao gồm tên nhóm thuốc, hoạt chất, hàm lượng, số lượng thuốc điều ĐTĐ típ 2 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2:

- Sulfonylure: glibenclamid, glimepirid, gliclazid

- Glinid: repaglinid, nateglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedion (TZD hay glitazon): pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: acarbose, miglitol

- Không có chỉ định insulin

 Thay đổi thuốc trong phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

- Không đổi: bệnh nhân được kê đơn sử dụng cùng loại thuốc hạ đường

huyết, cùng hàm lượng và cùng liều so với đơn thuốc trong lần khám trước

- Đổi thuốc: bệnh nhân được kê đơn thay thế một loại thuốc hạ đường

huyết có hoạt chất khác có thể cùng nhóm hoặc không cùng nhóm

- Thêm thuốc: bệnh nhân được kê đơn thêm ít nhất một loại thuốc hạ

đường huyết

- Giảm thuốc: bệnh nhân được kê đơn giảm ít nhất một loại thuốc hạ

đường huyết

- Tăng liều: bệnh nhân được kê đơn sử dụng cùng loại thuốc hạ đường

huyết, cùng hàm lượng nhưng tăng liều so với đơn thuốc trong lần khám trước

- Giảm liều: bệnh nhân được kê đơn sử dụng cùng loại thuốc hạ đường

huyết, cùng hàm lượng nhưng giảm liều so với đơn thuốc trong lần khám trước

2.2.3.3 Xác định tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế

 Xác định tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Dựa trên phiếu khảo sát gồm các thông tin của bệnh nhân, thông tin về sử dụng thuốc và về tuân thủ trong sử dụng thuốc theo thang điểm GMAS của Atta Abbas Naqvi và cộng sự năm 2018 [29] và đã được tác giả Nguyễn Hương Thảo dịch thuật sang tiếng Việt, điều chỉnh và thẩm định thang đo tuân thủ dùng thuốc tổng quát (GMAS) Ghi nhận 3 lần: T1, T3, và T6 sau khi tái khám (phụ lục)

Thang đo sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 gồm 11 câu hỏi theo theo thang Likert 4 điểm:

Luôn luôn (0 điểm)

Thường xuyên (1 điểm)

Thỉnh thoảng/ đôi khi (2 điểm)

Không bao giờ (3 điểm)

Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc bằng cách phát phiếu bộ câu hỏi cho bệnh nhân tự điền theo thang đo GMAS Có tuân thủ khi GMAS ≥ 27 điểm, không tuân thủ khi GMAS < 27 điểm (Phụ lục 1, 2, 3)

 Tuân thủ sử dụng thuốc là biến định tính gồm 2 giá trị: 1 Có tuân thủ

2 Không tuân thủ

2.2.3.4 Xác định một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến sự không tuân thủ trong sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú có tham gia bảo hiểm y tế

 Xác định một số nguyên nhân không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

đái tháo đường típ 2

Dựa trên phiếu khảo sát, nội dung bao gồm:

- Quên dùng thuốc ở bất cứ thời gian nào

- Dùng thuốc ít hơn ở bất cứ thời gian nào

- Ngừng thuốc khi cảm thấy khoẻ hơn

- Ngừng thuốc do nhận thấy không hiệu quả

- Ngừng thuốc do tác dụng phụ của thuốc

- Ngừng thuốc do thuốc đắt tiền

- Khó sử dụng do chế độ dùng thuốc phức tạp

- Nhiều thuốc/số lần dùng thuốc trong ngày nhiều

Các lý do trên là biến định tính gồm 2 giá trị: có và không có

 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự không tuân thủ trong sử dụng thuốc

của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Bao gồm:

- Liên quan giữa nhóm tuổi của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa giới tính của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa nơi sinh sống của bệnh bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với

sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa trình độ học vấn của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với

sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa nghề nghiệp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa thời gian mắc bệnh của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa thời gian điều trị bệnh của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa số bệnh mắc kèm của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với

sự không tuân thủ sử dụng thuốc

- Liên quan giữa đơn thuốc có sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với sự không tuân thủ sử dụng thuốc

2.2.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

- Bệnh nhân được chọn trước khi tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích và thuyết phục đồng ý tham gia nghiên cứu

- Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin: thông tin được thu thập theo mẫu

trong phụ lục bao gồm: họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, chẩn đoán, ngày khám bệnh, ngày hẹn tái khám, tên thuốc, hàm lượng, số lượng

- Thu thập số liệu theo biểu mẫu: đơn thuốc của bệnh nhân đái tháo đường

típ 2 được phỏng vấn tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu Thông tin được thu thập theo phụ lục

- Bộ câu hỏi phỏng vấn của nghiên cứu (phụ lục) Đưa phiếu điền bộ câu hỏi cho bệnh nhân tự điền và bỏ vào thùng

Bệnh nhân nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu T1, ghi nhận các thông tin sau:

- Xác định đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, nơi ở, trình độ học vấn, nghề nghiệp, BMI, thời gian mắc bệnh, thời gian điều trị, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình, số lượng bệnh mắc kèm, loại bệnh mắc kèm

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T1: xác định đặc điểm sử dụng thuốc (tên thuốc, hoạt chất, số loại thuốc, phác đồ, phối hợp thuốc, đơn thuốc có

Thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng điều trị (T3, T6), ghi lại các thông tin sau:

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T3, T6: xác định sự thay đổi thuốc trong

số 30/2018 /TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế)

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu