Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả sơ cứu, vận chuyển, xử trí, điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2020 2021 nguyễn minh tâm; gs ts

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN MINH TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SƠ CỨU, VẬN CHUYỂN, XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM A

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH TÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SƠ CỨU, VẬN CHUYỂN, XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ, 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH TÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SƠ CỨU, VẬN CHUYỂN, XỬ TRÍ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

Cần Thơ, 2021

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục sơ đồ

MỞ ĐẦU……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…… ……… … …3

1.1 Đại cương về chấn thương sọ não………… ……… ……….3

1.2 Sơ cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não… 6

1.3 Xử trí và điều trị chấn thương sọ não……… … 11

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương sọ não……… ……… 12

1.5 Tình hình chấn thương sọ não tại An Giang……… ……… 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… ……… … 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu……… …… 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…….……….……… 34

3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân chấn thương sọ não…….……34

3.2 Sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não………… ….36

3.3 Nguyên nhân, phân loại chấn thương sọ não……… ….42

3.4 Điều trị chấn thương sọ não và mối liên quan giữa sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân với kết quả điều trị……… ….46

Chương 4 BÀN LUẬN………… ……… ……… …… 51

4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân chấn thương sọ não………… 51

4.2 Sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não………… 53

4.3 Nguyên nhân, phân loại chấn thương sọ não……… ….……61

4.4 Điều trị chấn thương sọ não và mối liên quan giữa sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân với kết quả điều trị……… ……….65

KẾT LUẬN……… ……… ….… 68

KIẾN NGHN……… ……… ……… 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Tâm

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ của nhà trường, quý Thầy Cô, các đồng nghiệp, đến nay luận văn của tôi đã hoàn thành

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc GS.TS Phạm Văn Lình là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin cám ơn quý Thầy Cô, các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này

Cảm ơn gia đình, các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Trung tâm

An Giang đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn

Nguyễn Minh Tâm

HSSV học sinh, sinh viên

KTC khoảng tin cậy

TNSH tai nạn sinh hoạt

XHDN xuất huyết dưới nhện

Tiếng Anh

GCS Glasgow Coma Scale (thang điểm hôn mê Glasgow) GOS Glasgow Outcome Scale (thang điểm kết quả Glasgow)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS)……… ……… ….6

Bảng 2.1 Thang điểm kết quả Glasgow (GOS)……… ….30

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới, tuổi……… ……34

Bảng 3.2 Người thực hiện sơ cứu ban đầu……… ……36

Bảng 3.3 Thực hiện kỹ thuật sơ cứu ban đầu……….… ……36

Bảng 3.4 Thời gian sơ cứu ban đầu……….……….37

Bảng 3.5 Đánh giá sơ cứu ban đầu tại hiện trường……… 37

Bảng 3.6 Phương tiện vận chuyển ban đầu từ hiện trường…… ….… 37

Bảng 3.7 Tư thế bệnh nhân trong quá trình vận chuyển ban đầu……….38

Bảng 3.8 Thời gian vận chuyển ban đầu……….…….… … 38

Bảng 3.9 Đánh giá vận chuyển ban đầu từ hiện trường………….… …38

Bảng 3.10 Cấp cứu tại y tế cơ sở………39

Bảng 3.11 Y tế cơ sở tham gia cấp cứu……….…….… …… 39

Bảng 3.12 Kỹ thuật cấp cứu tại y tế cơ sở……….…… …… 39

Bảng 3.13 Đánh giá cấp cứu bệnh nhân tại y tế cơ sở………….… …….40

Bảng 3.14 Phương tiện vận chuyển từ y tế cơ sở……….……… …40

Bảng 3.15 Thời gian vận chuyển từ y tế cơ sở……… …….40

Bảng 3.16 Người tham gia công tác chuyển bệnh……….…… … 41

Bảng 3.17 Thủ tục hành chính trong công tác chuyển bệnh……… 41

Bảng 3.18 Đánh giá vận chuyển từ y tế cơ sở đến bệnh viện……… … 41

Bảng 3.19 Tỷ lệ chấn thương sọ não/ đa chấn thương……… 45

Bảng 3.20 Phân loại chấn thương sọ não theo GCS……… … … 45

Bảng 3.21 Phân loại chấn thương sọ não theo đồng tử, phản xạ ánh sáng.45 Bảng 3.22 Phân loại chấn thương sọ não theo dấu yếu liệt chi……….….46

Bảng 3.23 Phân loại chấn thương sọ não theo tổn thương trên CT scan…46 Bảng 3.24 Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu……….……… ….47

Bảng 3.25 Phương pháp điều trị chấn thương sọ não……….47

Bảng 3.26 Thời gian điều trị trung bình……… … 47

Bảng 3.27 Đánh giá kết quả điều trị theo GOS……… … ….48

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa sơ cứu ban đầu tại hiện trường với kết quả điều trị (GOS)…… 49

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa vận chuyển ban đầu từ hiện trường với kết quả điều trị (GOS)……… ……… ………… 49

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa cấp cứu ban đầu tại y tế cơ sở với kết quả điều trị (GOS)…… 50

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa vận chuyển ban đầu từ y tế cơ sở với kết quả điều trị (GOS)…… 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi……… …………34

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp……… …….35

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo học vấn……… …….35

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân chấn thương sọ não……… …42

Biểu đồ 3.5 Hoàn cảnh xảy ra tai nạn……….42

Biểu đồ 3.6 Thời điểm xảy ra tai nạn……… … 43

Biểu đồ 3.7 Phương tiện giao thông bệnh nhân sử dụng……… … 43

Biểu đồ 3.8 Đội mũ bảo hiểm khi đi xe mô tô………44

Biểu đồ 3.9 Uống rượu bia khi tham gia giao thông……… 44

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu……… … …….… 23

MỞ ĐẦU

Chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng luôn có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề Cấp cứu ngoại khoa sọ não là những cấp cứu thường gặp trong thực tế hàng ngày, trong đó phần lớn là chấn thương sọ não và các biến chứng của nó Trên toàn cầu, tỷ lệ chấn thương sọ não khoảng 900 trường hợp trên 100.000 người/năm, trong đó 73 trường hợp trên 100.000 người/năm là chấn thương sọ não nặng và vừa [21] Nguyên nhân chính của chấn thương sọ não là tai nạn giao thông, tai nạn lao động và những tai nạn bất cẩn xảy ra trong sinh hoạt Nếu người bệnh được cấp cứu và

xử trí kịp thời sẽ làm giảm được nguy cơ tử vong và di chứng do chấn thương

để lại Trong những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não

đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ những ứng dụng mới trong công tác sơ cứu, chẩn đoán hình ảnh, điều trị, hồi sức và phục hồi chức năng sau chấn thương Mặc dù đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng do chấn thương nhưng chấn thương sọ não vẫn là vấn đề lớn của cả nền y tế và cả xã hội, của cả nước giàu và nước nghèo Điều trị chấn thương sọ não đòi hỏi phải tổ chức tốt ngay từ khâu sơ cứu tại hiện trường tai nạn, vận chuyển, cấp cứu, điều trị, hồi sức, phẫu thuật và phục hồi chức năng Chi phí cho những hoạt động đó rất tốn kém và những di chứng do chấn thương sọ não để lại là gánh nặng cho gia đình và xã hội Những bệnh nhân chấn thương sọ não mang di chứng suốt đời thì không dễ hòa nhập với cộng đồng

Để giải quyết được “vấn nạn chấn thương sọ não”, phải giảm tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não, mà cách tốt nhất là dự phòng Bên cạnh đó, việc sơ cứu ban đầu nạn nhân chấn thương sọ não tại hiện trường và cơ sở y tế tuyến trước tốt sẽ làm giảm mức độ tổn thương do chấn thương gây ra Ngoài ra, việc vận chuyển nạn nhân sớm, đúng cách đến bệnh viện chuyên khoa trong

“thời gian vàng” của cấp cứu sọ não sẽ làm giảm thiểu tử vong, di chứng nặng

nề cho bệnh nhân

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình và đánh giá

kết quả sơ cứu, vận chuyển, xử trí, điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2020 - 2021” với những

mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não được sơ cấp cứu ban đầu tốt và vận chuyển đúng đến Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2020 - 2021

2 Xác định nguyên nhân, phân loại tổn thương trong chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

3 Đánh giá kết quả xử trí, điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang và mối liên quan giữa sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển bệnh nhân với kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về chấn thương sọ não

1.1.1 Một số khái niệm, định nghĩa về chấn thương sọ não

Chấn thương là những thương tổn bộ phận trên cơ thể người, do tác động của ngoại lực Chấn thương để lại hậu quả là chết hoặc gây thương tích, cần chăm sóc y tế, gây hạn chế sinh hoạt bình thường [21]

1.1.1.1 Khái niệm về chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là những thương tích bên trong sọ, tuy có khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không có sự thông thương trực tiếp giữa dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài như trong các vết thương sọ não

Chấn thương sọ não là tình trạng tổn thương não cấp tính gây ra bởi một lực cơ học bên ngoài tác động vào đầu [5], [48]

1.1.1.2 Định nghĩa về chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não thường được định nghĩa là những thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thương [21], [32]

Chấn thương sọ não (CTSN) luôn là vấn đề lớn đối với bất cứ quốc gia nào Tử vong do CTSN đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và bệnh ung thư CTSN nếu được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ giảm đáng kể số bệnh nhân (BN)

tử vong và di chứng [43]

Dấu hiệu lâm sàng CTSN có thể bao gồm một hoặc nhiều rối loạn sau:

* Lú lẫn hoặc mất định hướng

* Mất ý thức

* Quên sau chấn thương

* Các thay đổi về thần kinh khác như các dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật và/hoặc tổn thương nội sọ

1.1.2 Nguyên nhân, phân loại chấn thương sọ não

1.1.2.1 Nguyên nhân chấn thương sọ não

Thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông, an toàn lao động khi làm việc trên cao… Tại bệnh viện Chợ Rẫy, mỗi năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng 22.000 trường hợp CTSN Nguyên nhân chính: tai nạn giao thông, té ngã, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay tai nạn thể thao [37] Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân của 40 - 50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu, thống kê đều ghi nhận 75 - 90% CTSN là

do TNGT [6], [32], [56]

* Tai nạn giao thông: xảy ra do va chạm giữa các phương tiện giao thông, giữa người và phương tiện giao thông, do người điều khiển phương

tiện giao thông bị ngã vào vật cứng… Chấn thương do tai nạn xe máy/mô tô:

phổ biến, chiếm phần lớn các tai nạn giao thông đường bộ Ngoài ra, còn có chấn thương do ô tô và tai nạn gây ra đối với người đi xe đạp và đi bộ

* Tai nạn ngã cao và tai nạn lao động: tai nạn lao động là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây CTSN tại Việt Nam Nghiên cứu của Đồng Văn Hệ và cộng sự cho thấy tỷ lệ CTSN do tai nạn lao động chiếm 10% Phần lớn do BN ngã cao như ngã từ giàn giáo (khi xây dựng) do không dùng dây an toàn, không đội mũ bảo hiểm Tai nạn do ngã cao chiếm 15 - 25% trong các nghiên cứu tại các nước phát triển [14]

* Tai nạn thể thao: hay gặp tại các nước phát triển Phần lớn bệnh nhân

bị CTSN nhẹ khi tham gia thi đấu quyền anh, bóng bầu dục [21] Tại Việt Nam, CTSN do tai nạn thể thao ít được quan tâm, ghi nhận

* Tai nạn sinh hoạt: tai nạn xảy ra trong sinh hoạt hàng ngày, như chạy hoặc ngã trong nhà, do đi đứng không vững

* Bạo lực: do bị đánh, đâm chém, do hoả khí, bạch khí…

1.1.2.2 Phân loại tổn thương sọ não

* Phân loại tổn thương sọ não theo cấu trúc giải phẫu [32]

- Tổn thương hở (xuyên thấu): vỡ sọ hở mô não, vết thương sọ não xuyên thấu

- Tổn thương kín: dập não, tổn thương dội, tổn thương trục lan tỏa

* Phân loại tổn thương sọ não theo cơ chế chấn thương [32]

- Nguyên phát (trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thương): vỡ

sọ, dập não, xuất huyết nội sọ, tổn thương sợi trục lan tỏa

- Thứ phát (gián tiếp): máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, phù não, tăng áp lực nội sọ…

* Phân loại tổn thương sọ não theo mức độ rối loại ý thức:

Có thể đánh giá mức độ nặng của CTSN trong thăm khám thì đầu, lúc

sơ cứu ban đầu một cách đơn giản dựa theo các bước AVPU [6]

- A (alert): tỉnh táo hoàn toàn

- V (voice): đáp ứng với lời nói

- P (pain): đáp ứng với đau

- U (unresponsive): không đáp ứng

* Phân loại CTSN theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ: được áp dụng rộng rãi, dựa trên thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) (Bảng 1.1) phân loại CTSN thành 3 mức độ [6], [37], [48]

- CTSN mức độ nhẹ (GCS: 13 - 15 điểm): ý thức có thể hoàn toàn bình thường hoặc ngủ gà nhưng làm theo yêu cầu một cách dễ dàng

- CTSN mức độ vừa (GCS: 9 - 12 điểm): có thể ngủ lịm, không tiếp xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, kích thích đau mở mắt và đáp ứng chính xác

- CTSN mức độ nặng (GCS: 3 - 8 điểm): BN không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau không chính xác cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng

Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow - (GCS) [6]

GCS = Mắt + Lời nói + Vận động

1.2 Sơ cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não

1.2.1 Sơ cấp cứu ban đầu tại hiện trường và cấp cứu tại tuyến cơ sở

1.2.1.1 Định nghĩa về sơ cấp cứu

Sơ cấp cứu là hỗ trợ tức thì cho người bị ốm hoặc bị thương cho đến khi có được sự hỗ trợ từ các chuyên gia Can thiệp sơ cấp cứu nhằm “bảo vệ mạng sống, giảm thiểu nỗi đau khổ, ngăn ngừa việc bị ốm hoặc chấn thương nặng hơn và giúp cho việc phục hồi” [22], [50]

- Gấp tay khi kích thích đau

- Duỗi cứng tay chân khi gây đau

- Không đáp ứng khi kích thích đau

1.2.1.2 Cấp cứu trước viện

Cấp cứu trước viện hay cấp cứu ban đầu ngoài bệnh viện là cấp cứu người bệnh hoặc nạn nhân ngay tại hiện trường và vận chuyển kịp thời về bệnh viện phù hợp nhất, gồm 2 mức độ: hỗ trợ tính mạng cơ bản và hỗ trợ tính mạng nâng cao Hỗ trợ cơ bản gồm kiểm soát đường thở, xoa bóp tim ngoài lồng ngực, kiểm soát chảy máu, cố định xương gãy Hỗ trợ nâng cao gồm kiểm soát đường thở nâng cao (mở khí quản), đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch, dùng thuốc, hồi sức tim phổi nâng cao…

Cấp cứu trước viện rất quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến tiên lượng sống còn của BN Mục đích là đảm bảo khai thông đường thở, đảm bảo thể tích tuần hoàn, cố định cột sống cổ, lưng, đánh giá tình trạng ý thức sau đó vận chuyển đến tuyến chuyên khoa [51], [53]

1.2.1.3 Sơ cấp cứu ban đầu tại hiện trường

Khi một tai nạn xảy ra, không có người tham gia cấp cứu nào ứng phó nhanh như người ở xung quanh hiện trường, người đi cùng hay thành viên trong gia đình Khi người đó có hiểu biết về sơ cấp cứu thì tổn thương có thể được ngăn chặn và mạng sống có thể được bảo vệ [22]

Người tham gia cấp cứu tại hiện trường xem xét tình huống xảy ra tai nạn, đưa nạn nhân ra ngoài và đến chỗ an toàn (an toàn hiện trường) rồi cố gắng ổn định nạn nhân hoặc xử trí sơ bộ khi chờ cứu hộ y tế (an toàn bệnh nhân) Gọi hỗ trợ cấp cứu y tế: 115 hoặc cơ sở y tế gần nhất, cung cấp thông tin tình trạng nạn nhân để được tư vấn xử trí [10]

Các bước cần thực hiện:

* Kiểm tra tình trạng tri giác: hỏi tên họ là gì Nếu trả lời được thì họ còn tỉnh táo Nếu không có phản ứng gì thì cấu véo nhẹ xem có đáp ứng không Nếu không đáp ứng cho thấy nạn nhân đang hôn mê

* Kiểm tra đường thở: quan sát đường thở, dùng tay móc lấy dị vật

(nếu có) làm thông thoáng đường thở Nếu thấy nạn nhân không thở, hoặc thở bất thường, tiến hành ngay hô hấp nhân tạo (hà hơi thổi ngạt, ép tim ngoài

lồng ngực) Nên nghiêng đầu nạn nhân về một bên phòng khi máu, chất nôn tràn vào đường thở

* Tìm và băng bó, cầm máu các vết thương: dùng miếng vải sạch gấp thành nhiều lớp, đặt lên miệng vết thương, dùng tay ép chặt vào miếng vải, đặt nạn nhân nằm xuống, nới lỏng quần áo, nâng cao hai chân lên quá đầu

trong trường hợp không ảnh hưởng đến cột sống và vết thương

* Cách di chuyển bệnh nhân ra khỏi hiện trường: cố gắng tránh các động

tác làm xoắn vặn, gập cổ, gập người Tốt nhất là có nhiều người hỗ trợ để giữ

thẳng lưng, cổ và chân nạn nhân trong quá trình di chuyển

1.2.1.4 Cấp cứu chấn thương sọ não tại tuyến cơ sở

Là bước nâng cao của sơ cứu tại hiện trường Trước hết cần đánh giá nhanh mức độ nặng của tổn thương não và các tổn thương phối hợp, tùy theo mức độ thương tổn mà quyết định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C, D, E)

A - Airway (làm sạch đường thở)

B - Breathing (duy trì hô hấp)

C - Circulation (đảm bảo tuần hoàn)

D - Disability (đánh giá thần kinh)

E - Exposure (bộc lộ toàn thân)

* Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da đầu, cần băng cầm máu

* Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng hai đồng tử bệnh nhân lúc tiếp cận, điều này rất quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị về sau

* Chú ý thương tích ở các bộ phận khác như gãy xương, chấn thương bụng, ngực… Băng bó hoặc cố định các vết thương đồng thời ghi chú, không nên lấy dị vật ra khỏi vết thương

* Đặt BN nằm nghiêng cho lưỡi hạ xuống thấp, để đàm nhớt và máu chảy ra ngoài, tránh gây tắc nghẽn đường hô hấp

* Sau khi xử trí cấp cứu ban đầu, cần tìm phương tiện đưa nạn nhân đến bệnh viện (BV) có chuyên khoa ngoại thần kinh gần nhất Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống [10]

1.2.1.5 Sơ cứu chấn thương sọ não trên xe cứu thương trong lúc vận chuyển

* Để đầu cao 20 - 30 độ, chú ý giữ cột sống cổ ổn định

* Bảo vệ và chăm sóc đường thở: bảo đảm SpO2 > 92% Đặt nội khí quản giúp thở nếu GCS < 9 điểm Chỉ tăng thông khí vừa phải (bóp bóng hay giúp thở với tần số khoảng 16 - 20 lần/phút)

* Tránh tụt huyết áp: truyền dịch đẳng trương như NaCl 0,9% [21]

1.2.2 Vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não

Không phải mọi cơ sở y tế đều có đủ trang thiết bị chẩn đoán, theo dõi

và điều trị bệnh nhân CTSN, nhất là CTSN nặng Vì vậy, sau khi sơ cứu ban đầu, bệnh nhân CTSN cần được vận chuyển đến cơ sở y tế chuyên khoa:

Vận chuyển BN từ hiện trường tai nạn tới cơ sở y tế Phương pháp vận chuyển tốt nhất là do nhóm chuyên gia y tế với đủ trang thiết bị vận chuyển

và xử trí

Vận chuyển BN từ cơ sở y tế không có khả năng điều trị CTSN tới nơi

có khả năng điều trị CTSN Phần lớn BN được vận chuyển từ BV không có phẫu thuật viên thần kinh, máy chụp cắt lớp vi tính, hồi sức thần kinh tới BV

có khoa phẫu thuật thần kinh (BV tỉnh, BV trung ương, BV chuyên khoa ngoại thần kinh)

Trước khi vận chuyển BN, nên thông báo hoặc hội chẩn với nơi tiếp nhận BN qua điện thoại hoặc phương tiện khác Không được vận chuyển bệnh nhân nghi ngờ bị CTSN trong tư thế ngồi hoặc nằm úp; luôn phải chắc chắn là bệnh nhân đã ổn định trước khi vận chuyển [45], [46]

1.2.2.1 Đánh giá trước khi vận chuyển

Bước quan trọng để chuẩn bị đủ các phương tiện, thuốc, dịch…phục vụ

an toàn cho quá trình vận chuyển

* Đánh giá về hô hấp: kiểm tra đường thở, ống nội khí quản hoặc ống

mở khí quản, lồng ngực (gãy sườn, biến dạng, tràn khí dưới da, mảng sườn di động…), hình ảnh X quang ngực thẳng, nồng độ oxy máu, nồng độ CO2 máu, màu sắc môi, màu sắc đầu ngón tay, ống thông dạ dày

* Đánh giá về tuần hoàn: mạch, huyết áp, các đường truyền tĩnh mạch (số lượng, mức độ truyền tối đa, mức độ an toàn), bilan dịch truyền, xét nghiệm huyết học, khả năng và mức độ suy tuần hoàn, ống thông nước tiểu

* Đánh giá về thần kinh: tri giác (bảng GCS), đồng tử (kích thước, hình dáng, phản xạ với ánh sáng, so sánh hai bên), liệt vận động nửa người, liệt dây thần kinh sọ, dấu hiệu chảy máu, nước não tủy qua mũi, tai

* Đánh giá về các thương tổn khác: bất động cột sống cổ, biến dạng cột sống, liệt tứ chi hoặc liệt hai chân, chảy máu ngoài, chấn thương ngực, chấn thương bụng, gãy xương dài, vỡ xương chậu [21]

1.2.2.2 Chuẩn bị nhân viên, trang thiết bị và xe cứu thương

* Kíp nhân viên y tế vận chuyển: tốt nhất phải có 1 bác sĩ hồi sức, 1 điều dưỡng chăm sóc và nhân viên vận chuyển Ngoài ra phải có lái xe cứu thương biết rõ đường đi tới bệnh viện tiếp nhận

* Dụng cụ, trang thiết bị, thuốc, dịch truyền trong xe cứu thương: Điều kiện lý tưởng phải có máy thở, bình oxy, máy hút, bóng bóp hỗ trợ, máy theo dõi đa thông số (monitoring), dịch truyền, thuốc trợ tim, thuốc giảm đau,

thuốc chống co giật, dịch truyền ưu trương, dịch cao phân tử và các loại thuốc hồi sức khác Nếu không có máy thở, bắt buộc phải có bóng bóp Nên chuẩn

bị trang thiết bị đề phòng trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi cấp cứu hoặc chảy máu ra ngoài, chảy máu trong khi đang vận chuyển bệnh nhân [21]

1.3 Xử trí, điều trị chấn thương sọ não

1.3.1 Điều trị và hồi sức nội khoa

Điều trị CTSN nên được tiến hành tại các cơ sở y tế có trang bị máy chụp cắt lớp vi tính, phẫu thuật viên thần kinh, hồi sức thần kinh…

Tại khoa cấp cứu, cần đánh giá toàn diện bệnh nhân CTSN, xử trí cấp cứu theo các bước ABCDE như trong cấp cứu ban đầu

Đánh giá nhanh tình trạng BN, cần chụp CT scan sọ não sớm để xác định thương tổn, đặt nội khí quản ngay nếu điểm GCS < 9 điểm, thận trọng loại trừ các chấn thương cột sống cổ

Ngay sau khi và cùng với ổn định thông khí thì việc hồi phục huyết áp

và thể tích tuần hoàn là rất quan trọng, đảm bảo huyết áp động mạch trung bình > 90 mmHg để có áp lực tưới máu não đạt tới trên 60 mmHg

Tư thế đầu: đầu không nâng cao đối với tình trạng shock, huyết động không ổn định Khi huyết động ổn định, đầu để cao 20 - 30 độ

Kiểm soát huyết áp động mạch, đảm bảo huyết áp tâm thu: duy trì trên

90 mmHg, Hemoglobine xung quanh 10 g/dl

Bù nước - điện giải và dinh dưỡng: đảm bảo đủ dịch để duy trì thể tích tuần hoàn bình thường, tránh hiện tượng giảm áp lực thẩm thấu và tăng Natri máu Cho ăn sớm bắt đầu ngay sau 24 giờ, thường bằng đường ruột

Thông khí nhân tạo, an thần

Đặt hệ thống đo áp lực nội sọ và theo dõi liên tục áp lực nội sọ

Dùng các tác nhân lợi tiểu: Mannitol, Lasix, muối ưu trương 3% [21]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Khi đã ổn định được tình trạng BN, cần xem xét chỉ định phẫu thuật sọ não Đánh giá toàn trạng BN để quyết định có hay không phẫu thuật loại bỏ ổ máu tụ hoặc mở sọ giảm áp lực nội sọ

Tăng áp lực nội sọ khó kiểm soát bằng các biện pháp nội khoa [21]

1.3.3 Điều trị một số tổn thương phối hợp trên bệnh nhân chấn thương

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương sọ não

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Tại Ấn Độ (2015), trong một nghiên cứu hồi cứu có kiểm soát và theo dõi trong một năm gồm 796 trường hợp CTSN nhập viện tại khoa ngoại thần

kinh của bệnh viện đại học ở New Delhi, Chandra Shekhar và cộng sự ghi nhận có 569 nam (72%) và 222 nữ (28%) bị CTSN với độ tuổi trung bình là

24 tuổi Nguyên nhân chính của CTSN là té ngã từ trên cao (56%); tai nạn giao thông (36%) Phân loại CTSN theo thang điểm hôn mê Glasgow gồm nhẹ (62%), vừa (22%) và nặng (16%) Kết quả điều trị tốt (80%) và xấu (20%) Sơ cứu ban đầu được thực hiện bởi nhân viên y tế là 60% và được vận chuyển đến bệnh viện bằng xe cứu thương chiếm 25% các trường hợp [52]

Tại Indonesia (2019), trong một phân tích đánh giá sơ cấp cứu trước bệnh viện các trường hợp CTSN, Sumardino và cộng sự báo cáo tổng kết từ 7 đơn vị cấp cứu của các bệnh viện miền Trung Java, từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2018 có 116 bệnh nhân CTSN nhập viện, gồm 92 nam (79,3%) và 24 nữ (20,7%) Độ tuổi dưới 30 tuổi (32,8%), từ 30 - 50 tuổi (38,8%) và trên 50 tuổi (28,4%) Trình độ học vấn gồm tiểu học (6,9%), trung học cơ sở (19,6%), trung học phổ thông (41,4%), đại học và cao đẳng trở lên (31,9%) Nguyên nhân chủ yếu của CTSN là tai nạn giao thông (72,4%), ngã từ trên cao (23,3%) Trong sơ cứu ban đầu bệnh nhân CTSN: kiểm tra đánh giá tri giác (93,1%), có tháo mũ bảo hiểm (27,6%), khai thông đường thở (69,8%), cố định cột sống cổ (49,1%), kiểm soát chảy máu (64,7%) và có băng kín vết thương (59,5%) [57]

Tại Pháp (2019), Hamada SR và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận các dữ liệu chấn thương sọ não do tai nạn giao thông và sơ cứu ban đầu trước bệnh viện từ năm 2015 đến 2017 ở Trung tâm chấn thương vùng - đơn vị y tế có phẫu thuật cấp cứu thần kinh, các dữ liệu được phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong, kết quả điều trị với yếu tố vận chuyển bệnh nhân Kết quả nghiên cứu có 4.412 bệnh nhân CTSN gồm 4.031 bệnh nhân được vận chuyển thẳng trực tiếp từ hiện trường đến Trung tâm chấn thương vùng và 381 bệnh nhân được vận chuyển từ các cơ sở y tế

trong vùng đến Trung tâm chấn thương Không ghi nhận sự khác biệt về tử vong giữa 2 nhóm vận chuyển (OR = 0,80; KTC 95%: 0,3 - 1,9) Đa số bệnh nhân trong nhóm vận chuyển từ cơ sở y tế đến Trung tâm chấn thương vùng thì cao tuổi hơn, cơ chế chấn thương nhẹ hơn Trong tổng số 947 trường hợp

tử vong có 43 trường hợp trong nhóm vận chuyển từ cơ sở y tế, chiếm 4,5%

Tỷ lệ tử vong chung là 0,15%; (KTC 95%: 0,12 – 0,19) [54]

Tại Ethiopia (2019), trong một báo cáo hồi cứu cắt ngang mô tả của Tsegazeab Laeke và cộng sự nhằm đánh giá việc sơ cứu ban đầu trước bệnh viện, chẩn đoán và điều trị CTSN tại Bệnh viện Back Lion Nghiên cứu được tiến hành từ 5/2015 đến 10/2015, có 390 bệnh nhân nhập viện điều trị, gồm

335 nam (85,9%) và 55 nữ (14,1%); tuổi trung bình 35,4 ± 15,6 tuổi Phần lớn bệnh nhân được đưa đến bệnh viện bằng xe taxi (38,2%) và xe cấp cứu (37,7%) Trong 147 bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cấp cứu thì có 133 trường hợp (90,4%) là từ cơ sở y tế khác đến Chỉ có 26 bệnh nhân (45,6%) đến trực tiếp bệnh viện bằng xe taxi Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân CTSN nặng tại khoa cấp cứu là 50,8% [58]

Tại châu Âu (2019), Iris Pélieu và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu tổng quan về cấp cứu ban đầu trước viện của bệnh nhân CTSN Mỗi năm, có khoảng 1.000.000 bệnh nhân CTSN nhập viện, kết quả có tới 50.000 bệnh nhân tử vong và trên 10.000 bệnh nhân có di chứng nặng Nam giới dưới 65 tuổi thường có tình trạng lạm dụng rượu (46%) CTSN mức độ nhẹ chiếm 70

- 90% Tần suất CTSN nặng là 11/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong ở Thuỵ Sĩ (30%), ở Áo (24,5%) Nguyên nhân chính của CTSN là ngã từ trên cao (52,6%) và tai nạn giao thông (31,6%) Sau khi sơ cứu ban đầu tại hiện trường, thời gian vận chuyển bệnh nhân CTSN trực tiếp đến trung tâm chấn thương có khoa ngoại thần kinh thì ngắn hơn gấp 4 lần so với vận chuyển đến

cơ sở y tế rồi mới đến trung tâm chấn thương (3,1 giờ ± 1,2 so với 12,4 giờ ±

2,2) Ở bệnh nhân CTSN nặng, kết quả điều trị có sự khác biệt giữa 2 nhóm vận chuyển (19,3% so với 35,8%) Tỷ lệ tử vong chung trên nhóm bệnh nhân CTSN nhẹ và vừa thì không có sự khác biệt về phương pháp vận chuyển [55]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Tại Đồng Nai, trong nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm đánh giá tình hình sơ cứu và kết quả điều trị bệnh nhân CTSN ở Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ 01/4/2018 đến 31/03/2019, Nguyễn Xuân Hoàng và Phạm Thị Tâm nhận thấy trên 400 bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu gồm có nam (74%), nữ (26%), tuổi ≤ 60 tuổi (89,5%), có nồng độ Ethanol máu ≥ 0,5 mg/dL (38,5%) Nghề nghiệp chủ yếu là công nhân và lao động tự do (69,3%) Nguyên nhân gây CTSN chủ yếu là do tai nạn giao thông (71,5%) CTSN mức độ nhẹ (74,2%), mức độ trung bình (17%) và mức độ nặng (8,8%) CTSN mức độ trung bình và nặng ở nhóm có sử dụng bia rượu (25,3% và 13%), cao hơn nhóm không sử dụng rượu bia (11,8% và 6,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 = 20,7 và p = 0,0001 Thời gian từ khi bệnh nhân bị CTSN đến khi vào viện: phần lớn là trong vòng 1 giờ (57,5%) Tỷ lệ được sơ cứu (41%) Điều trị nội khoa chủ yếu (43,8%) Có 3% số bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu Tỷ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm bệnh nhân CTSN được sơ cứu (74,4%), ở nhóm bệnh nhân không được sơ cứu (64,1%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 = 59,3 và p = 0,0001 Tỷ lệ kết quả điều trị tốt

ở CTSN nhẹ (94,3%), nhóm CTSN trung bình (66,2%) và nhóm nặng (14,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 = 153,9 và p = 0,0001 [24]

Tại Thái Bình, trong nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhân CTSN điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2020, Vũ Minh Hải và cộng sự nhận thấy có 534 bệnh nhân CTSN nhập viện từ 02/2020 đến 9/2020 Tuổi nhỏ nhất là 2, cao nhất là 96 Tuổi

trung bình 54,5 ± 21,9 Độ tuổi lao động (57,3%) Nam giới (69,5%), nữ giới (30,5%) Nguyên nhân gây CTSN: tai nạn giao thông chiếm cao nhất (60,5%) Mức độ nặng của CTSN theo đánh giá tri giác là nhẹ (93,8%), vừa (4,3%) và nặng (1,9%) Tổn thương gặp nhiều nhất trên chụp cắt lớp vi tính

sọ não là máu tụ dưới màng cứng (28,7%) và chảy máu màng mềm (27,3%) Tổn thương phối hợp gặp nhiều nhất là rách da (36,7%) Đa số bệnh nhân được điều trị nội khoa (88,6%) Kết quả điều trị tốt (95,9%) [20]

Tại Hà Nội, một nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức về đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân CTSN dựa trên

1002 bệnh nhân CTSN điều trị từ 01/3/2020 đến 31/8/2020 Bùi Xuân Cương

và cộng sự nhận thấy có 787 nam (78,5%) và 215 nữ (21,5%) Độ tuổi trung bình là 38,66 ± 19,30 tuổi Nguyên nhân CTSN do tai nạn giao thông (69,96%), tai nạn sinh hoạt (18,96%) Trên 90% bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông có liên quan đến xe máy Có 34,38% bệnh nhân tai nạn giao thông

sử dụng rượu Nhóm tuổi sử dụng rượu nhiều nhất là 20 - 40 tuổi Trong số

556 bệnh nhân sử dụng xe máy thì số bệnh nhân có sử dụng mũ bảo hiểm là

249 bệnh nhân (44,78%) Mức độ CTSN gồm nhẹ (59,58%), vừa (18,66%) và nặng (21,76%) Có 38,52% CTSN đơn thuần và 36,9% bệnh nhân CTSN được phẫu thuật Kết quả sống sót khi ra viện là 86,3% [14]

Tại Cần Thơ, nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 121 từ năm 2019 - 2020 nhằm đánh giá tình hình chấn thương và kết quả xử trí cấp cứu bệnh nhân tai nạn giao thông, Nguyễn Trung Kiên và Phạm Thị Tâm nhận thấy: nhóm bệnh nhân bị chấn thương đầu, mặt,

cổ được đánh giá theo thang điểm Glasgow là nhẹ (90,16%), vừa (6,12%) và nặng (3,72%) Bệnh nhân bị CTSN (33,47%) Bệnh nhân được xử trí cấp cứu thành công (96%) [31]

Nghiên cứu về sử dụng rượu bia ở bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông tại khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm

2018, Nguyễn Ngọc Huyền và cộng sự báo cáo có 45 bệnh nhân CTSN nhập viện, chiếm 15,9% bệnh nhân chấn thương; tỷ lệ người có sử dụng rượu bia

bị CTSN chiếm 24,3% Người có sử dụng rượu bia có nguy cơ CTSN gấp 2,75 lần so với người không sử dụng rượu bia, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002, OR = 2,75, KTC 95%: 1,43 – 5,28) Chưa ghi nhận mối liên quan giữa mức độ nồng độ cồn trong máu với tình trạng CTSN [28]

Nghiên cứu mô tả về đặc điểm CTSN được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 07/2015 đến 01/2016, Võ Hiền Nhân và cộng

sự báo cáo: có 118 bệnh nhân CTSN có Glasgow < 8 điểm, tuổi bệnh nhân >

5 tuổi trong nghiên cứu Trong đó, có 103 nam (87%), tuổi trung bình 36,67 ± 14,62 Sơ cứu trước nhập viện chiếm 92% Nguyên nhân CTSN do tai nạn giao thông (83,9%) Dấu thần kinh khu trú gồm yếu/ liệt chi (37,%); giãn đồng tử (46,6%) và mất phản xạ ánh sáng (53,4%) Tổn thương phối hợp cơ quan khác (16,9%) Tổn thương trên CTscan sọ não gồm tổn thương xương sọ (73,7%), tụ máu ngoài màng cứng (22,9%), tụ máu dưới màng cứng cấp (55,9%), xuất huyết dưới nhện (78,8%), xuất huyết não thất (1,9%), dập não (66,1%), phù não (20,3%) và tụ máu trong não (8,55%) Điều trị nội khoa (59,3%) và điều trị phẫu thuật (40,7%) Thời gian nằm viện trung bình: 13,02

± 11,96 ngày; ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 62 ngày Tỷ lệ tử vong (31,4%) [36]

Nghiên cứu mô tả về thực trạng sơ cứu và vận chuyển nạn nhân tai nạn giao thông đường bộ từ hiện trường tai nạn được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 4/2011 đến 5/2011, Phạm Thị Mỹ Ngọc và Phạm Văn Lình báo cáo có 364 trường hợp nhập viện, trong đó có 117 bệnh nhân có vết thương đầu; 94,97% trường hợp vết thương đầu không được sơ

cứu và chuyển thẳng đến bệnh viện (KTC 95%: 90,81 - 98,92); Trong 8 trường hợp vết thương đầu được sơ cứu tại hiện trường thì đánh giá kỹ thuật

sơ cứu ở mức độ tốt có 1 trường hợp (12,5%); tạm được có 5 trường hợp (62,5%) và không tốt có 2 trường hợp (25%) Có 98 bệnh nhân có vết thương đầu được vận chuyển thẳng từ hiện trường đến bệnh viện bằng phương tiện

mô tô (83,76 %) Không có bệnh nhân nào được vận chuyển bằng xe cấp cứu

Có 1 bệnh nhân được vận chuyển bằng xe thô sơ (0,85%) Trong 97 bệnh nhân được sơ cứu vết thương đầu ở cơ sở y tế thì có 31,96% vết thương đầu không được sơ cứu (KTC 95%: 22,5 - 41,4); 41,24% trường hợp được rửa, băng lại (KTC 95%: 31,33 - 51,68) và 26,8% trường hợp được sơ cứu bằng khâu, băng ép, nhét meche… Đánh giá kỹ thuật sơ cứu vết thương đầu ở cơ

sở y tế: tốt (32,99%), rất tốt (9,28%) (KTC 95%: 9,3 - 16,8) và không tốt (34,02%) Phương tiện vận chuyển từ cơ sở y tế đến bệnh viện, chủ yếu bằng

xe cấp cứu có 90 bệnh nhân (92,78%) [35]

1.5 Tình hình chấn thương sọ não tại An Giang

1.5.1 Thông tin về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang (BVĐKTTAG) có lịch sử lâu đời, được xây dựng vào năm 1907, sau năm 1975, bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang có địa chỉ 60 Ung Văn Khiêm, phường Mỹ Phước, thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang, là bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở Y tế An Giang, là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh Bệnh viện có tương đối đầy đủ các trang thiết bị hiện đại phục vụ khám chẩn đoán bệnh, điều trị phục hồi chức năng và các trang thiết bị hiện đại phục vụ phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não

1.5.2 Xử trí và điều trị chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân đến điều trị từ các huyện thị trong tỉnh nhà và các địa phương lân cận, đã triển khai công tác cấp cứu, điều trị nội khoa và phẫu thuật chấn thương sọ não trong nhiều năm nay Bên cạnh phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não, bệnh viện còn triển khai phẫu thuật tạo hình khuyết sọ để điều trị di chứng cho các bệnh nhân chấn thương sọ não

Trong hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2012, Nguyễn Minh Tâm và Lê Tấn Nẫm đã báo cáo từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2012, có 124 bệnh nhân CTSN được nhập viện và mổ cấp cứu Đa số là bệnh nhân trẻ tuổi, tuổi trung bình là 40 ± 21,4 Tập trung phần lớn vào nhóm tuổi 18 - 35 tuổi Nam giới chiếm đa số các trường hợp (82,3%), TNGT chiếm 57,3% Tỷ lệ không đội mũ bảo hiểm còn cao (35,2%) khi bị TNGT Tỷ lệ các trường hợp uống rượu chiếm 31% khi bị CTSN Kết quả điều trị tốt chiếm 68,9% Tỷ lệ tỷ vong chung các trường hợp CTSN được phẫu thuật là 16,9% [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân bị tai nạn gây CTSN được đến BVĐKTTAG điều trị từ 01/6/2020 đến 30/5/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán CTSN nhập viện điều trị tại BVĐKTTAG bao gồm các bệnh nhân được sơ cứu ban đầu tốt và chưa tốt

- Các bệnh nhân được chụp CT scan sọ não

- Bệnh nhân có thể khai thác được thông tin hoặc có người đi theo chứng kiến toàn bộ và có thể cung cấp thông tin

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đã điều trị chuyên khoa CTSN từ tuyến tương đương chuyển đến hoặc tuyến trên chuyển về

- Bệnh nhân chuyển tuyến trên trong 24 giờ đầu điều trị

- Bệnh nhân được chẩn đoán CTSN kèm chấn thương cơ quan khác mà phải can thiệp phẫu thuật trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân CTSN có kèm theo bệnh u não…

- Các bệnh lý nội khoa có thể ảnh hưởng kết quả nghiên cứu như bệnh tim phổi mạn tính, tim bẩm sinh, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể để tính mẫu tối thiểu nhỏ nhất [34], [44]

Trong đó:

n: số lượng người cần điều tra

Z1-α/2 = 1,96 (độ tin cậy mong muốn là 95%)

p: tỷ lệ bệnh nhân CTSN được sơ cứu ban đầu ước tính từ mẫu nghiên cứu Theo nghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Ngọc, Phạm Văn Lình (2012), tỷ

lệ sơ cứu ban đầu nạn nhân bị chấn thương sọ não do TNGT ở hiện trường

280 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Chọn tất cả các trường hợp bệnh nhân bị CTSN nhập viện phù hợp với tiêu chuẩn chọn vào khoa cấp cứu tại BVĐKTTAG từ 6/2020 đến 5/2021

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân chấn thương sọ não

* Phân loại bệnh nhân theo giới, tuổi

- Giới: biến định tính, có hai giá trị:

+ Nữ

+ Nam

- Tuổi: là khoảng thời gian đã sống qua, tính đến thời điểm phỏng vấn theo năm dương lịch Chúng tôi phân chia tuổi bệnh nhân CTSN theo từng nhóm tuổi:

* Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp, học vấn

- Nghề nghiệp của bệnh nhân CTSN được phân chia thành 8 nhóm nghề chính:

+ Lao động chân tay (kiếm sống bằng nghề nông, công nhân)

+ Học sinh, sinh viên (HSSV): bao gồm học sinh trung học, sinh viên cao đẳng đại học

2.2.4.2 Sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não

Dựa theo 3 cấp độ sơ cấp cứu trước viện cho bệnh nhân của Tổ chức y

tế thế giới, chúng tôi chia ra

Sơ cứu hiện trường: gồm cấp độ I (sơ cứu đầu tiên) và cấp độ II (sơ cấp cứu hồi sức cơ bản) -> đánh giá công tác sơ cứu bệnh nhân CTSN tại hiện trường

Cấp cứu tại y tế cơ sở: bao gồm cấp độ III -> đánh giá công tác cấp cứu ban đầu bệnh nhân CTSN từ y tế cơ sở

* Sơ cứu ban đầu tại hiện trường

- Người thực hiện công tác sơ cứu ban đầu: biến định tính với các giá trị:

+ Người đi cùng

+ Người xung quanh

+ Người gây tai nạn

+ Công an, dân quân tự vệ…

- Thực hiện kỹ thuật sơ cứu ban đầu Theo Tổ chức y tế thế giới, các nội dung

cơ bản người dân phải thực hiện khi sơ cứu ban đầu gồm ngừng lại để giúp đỡ; gọi giúp đỡ; đánh giá nạn nhân; hỗ trợ hô hấp (nếu cần); cầm máu (nếu có) Chúng tôi đánh giá thực hiện kỹ thuật sơ cứu ban đầu với các giá trị:

+ Di chuyển nạn nhân khỏi nơi tai nạn: có, không

+ Gọi cấp cứu 115 hỗ trợ: có, không

+ Kiểm tra tình trạng tri giác: có, không

+ Kiểm tra, khai thông đường thở: có, không

+ Ghi chép thông tin nạn nhân: có, không

+ Băng bó, cầm máu vết thương: có, không

+ Tình trạng nạn nhân cải thiện sau sơ cứu: có, không

- Thời gian sơ cứu ban đầu: là thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân CTSN được sơ cứu ban đầu:

+ < 5 phút

+ 5 - 10 phút

+ > 10 phút

- Đánh giá sơ cứu ban đầu tại hiện trường:

+ Tốt: thực hiện kỹ thuật sơ cứu ban đầu và tình trạng bệnh nhân có cải thiện sau sơ cứu hoặc có thực hiện đầy đủ các kỹ thuật sơ cấp cứu ban đầu

+ Chưa tốt: khi không thực hiện tốt kỹ thuật sơ cứu như trên

* Vận chuyển ban đầu bệnh nhân từ hiện trường

Sau khi sơ cứu ban đầu, bệnh nhân CTSN được vận chuyển từ hiện trường đến thẳng BVĐKTTAG hoặc đến cơ sở y tế gần đó

- Phương tiện vận chuyển ban đầu từ hiện trường:

+ Xe mô tô

+ Xe ô tô

- Đánh giá vận chuyển ban đầu từ hiện trường: biến định tính, với hai giá trị:

+ Đúng: bệnh nhân được vận chuyển bằng phương tiện xe ô tô hoặc xe cấp cứu và tư thế bệnh nhân nằm ngửa trong quá trình vận chuyển

+ Sai: bệnh nhân được vận chuyển bằng mô tô hoặc tư thế ngồi hoặc tư thế khác

* Cấp cứu tại y tế cơ sở

- Y tế cơ sở tham gia cấp cứu:

+ Trạm y tế

+ Bệnh viện huyện

+ Phòng khám tư nhân

+ Bệnh viện tư nhân

- Kỹ thuật cấp cứu tại y tế cơ sở:

+ Hỗ trợ, cấp cứu hô hấp: đánh giá thở bình thường hay bị tắc nghẽn

Xử trí cấp cứu đường thở: hút đờm, đặt nội khí quản…có, không

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch: có, không

+ Sử dụng thuốc giảm đau: có, không

+ Sơ cứu vết thương đầu (rửa, băng ép, khâu vết thương): có, không + Sử dụng kháng sinh khi có vết thương: có, không

+ Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau cấp cứu: có, không

- Đánh giá cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não ở y tế cơ sở:

Theo tiêu chuẩn về kiến thức, kỹ năng của nhân viên y tế trong chăm sóc chấn thương thiết yếu thì cơ sở y tế tuyến xã, huyện phải biết và làm được xử lý đường thở cơ bản, đánh giá tình trạng hô hấp, băng ép vết thương cầm máu, cố định cột sống cổ, đánh giá tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú [11] Đánh giá cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não ở y tế cơ sở

+ Tốt: tuyến y tế cơ sở có thực hiện đủ các kỹ thuật cấp cứu, khi chuyển bệnh nhân đến BVĐKTTAG không cần phải xử trí lại

+ Chưa tốt: thực hiện các kỹ thuật trên không đầy đủ hoặc khi chuyển đến BVĐKTTAG phải xử trí lại

* Vận chuyển từ y tế cơ sở đến Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

- Phương tiện vận chuyển bệnh nhân từ y tế cơ sở đến bệnh viện:

+ Xe cấp cứu: xe ô tô chuyên dùng để vận chuyển bệnh nhân cấp cứu + Phương tiện khác: không phải xe cấp cứu

- Thời gian vận chuyển bệnh nhân từ y tế cơ sở đến bệnh viện:

- Thủ tục hành chính trong công tác chuyển bệnh: giấy chuyển viện từ tuyến

cơ sở lên tuyến trên (BVĐKTTAG):

+ Không có

+ Có giấy chuyển viện, ghi đủ nội dung thông tin

+ Có giấy chuyển viện, ghi không đủ nội dung thông tin

- Đánh giá vận chuyển từ y tế cơ sở đến BVĐKTTAG Theo Thông tư 14/2014/TT-BYT về quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì khi chuyển bệnh nhân từ tuyến dưới lên tuyến trên, cần có thủ tục chuyển tuyến (giấy chuyển viện) và các điều kiện: xe cứu thương, trang thiết

bị y tế thuốc cấp cứu và người hộ tống là bác sĩ, điều dưỡng [8] Dựa vào thông tư trên, chúng tôi đánh giá vận chuyển từ y tế cơ sở đến bệnh viện:

+ Đúng: bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cấp cứu, có nhân viên y

tế hộ tống và có giấy chuyển viện

+ Sai: bệnh nhân được vận chuyển mà không đúng các thành phần trên 2.2.4.3 Nguyên nhân, phân loại chấn thương sọ não

* Nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến chấn thương sọ não

- Nguyên nhân chấn thương sọ não:

+ TNGT: đang đi bộ, tự lái xe, người khác gây ra, không chủ động + TNSH: ngã cầu thang, ngã từ trên cao, trèo cây cao, vấp ngã

+ TNLĐ: xây dựng, làm vườn, làm ruộng, chăn nuôi…

- Uống rượu bia khi tham gia giao thông:

+ Không: không có uống

+ Có: đã có uống rượu bia, thức uống có cồn khi tham gia giao thông, xét nghiệm có nồng độ cồn trong máu Nồng độ cồn: được xác định bằng cách

đo nồng độ cồn trong máu tĩnh mạch lúc bệnh nhân nhập viện vào khoa cấp cứu, đơn vị tính: g/L

* Phân loại chấn thương sọ não

- Tỷ lệ chấn thương: dựa vào phân loại chấn thương, chúng tôi phân ra:

+ CTSN đơn thuần

+ Đa chấn thương gồm CTSN kèm theo tổn thương cơ quan khác

- Phân loại chấn thương sọ não theo thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) Dựa theo mức độ CTSN (bảng 1.1), chúng tôi phân loại:

+ Giãn một bên, mất phản xạ ánh sáng

+ Giãn hai bên, mất phản xạ ánh sáng

- Phân loại chấn thương sọ não theo dấu yếu liệt chi:

+ Không yếu liệt

+ Yếu liệt một bên

+ Yếu liệt hai bên

- Phân loại chấn thương sọ não theo tổn thương trên CT scan sọ não:

+ Vỡ xương sọ

+ Phù não

+ Máu tụ ngoài màng cứng

+ Máu tụ dưới màng cứng

+ Máu tụ trong não, dập não, xuất huyết dưới nhện

2.2.4.4 Điều trị chấn thương sọ não và mối liên quan giữa sơ cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân với kết quả điều trị

* Xử trí cấp cứu chấn thương sọ não tại BVĐKTTAG

- Sử dụng thuốc giảm đau

* Điều trị chấn thương sọ não

- Phương pháp điều trị chấn thương sọ não:

+ Nội khoa bảo tồn: cho bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân quá khả năng phẫu thuật

+ Điều trị phẫu thuật: cho bệnh nhân có ổ chảy máu có đường kính > 1cm và đặc; ổ chảy máu trên màng cứng hoặc dưới màng cứng dày > 5 mm