Nghiên cứu dặc điểm một số kiểu hình và kết quả điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định điều trị kháng viêm đường hít tại bệnh viện trường đại học y dư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ THU THẢO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KIỂU HÌNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KH

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ THU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KIỂU HÌNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP CÓ CHỈ ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM ĐƯỜNG HÍT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ THU THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ KIỂU HÌNH VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP CÓ CHỈ ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM ĐƯỜNG HÍT TẠI

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS VÕ PHẠM MINH THƯ

Cần Thơ – 2021

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Người cam đoan

NGUYỄN THỊ THU THẢO

Trang 4

ơn về sự giúp đỡ này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô Ts.Bs.Võ Phạm Minh Thư

đã trực tiếp hướng dẫn nhiệt tình cũng như giúp đỡ rất nhiều để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin cám ơn Ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập

Với tấm lòng biết ơn sâu sắc, tôi luôn ghi nhớ tấm lòng của Quý Thầy

Cô và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giúp tôi vững tâm từng bước hoàn thành việc học của mình

NGUYỄN THỊ THU THẢO

Trang 5

MỤC LỤC

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Các kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7

1.3 Điều trị theo kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đánh giá kết quả điều trị kháng viêm đường hít 14

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 38

3.2 Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít 46

3.3 Đánh giá kết quả điều trị theo kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít 52

Chương 4: BÀN LUẬN 57

KẾT LUẬN 76

Trang 6

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

BCAT Bạch cầu ái toan

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

NP HPPQ Nghiệm pháp hồi phục phế quản

RLTK Rối loạn thông khí

RLTKTN Rối loạn thông khí tắc nghẽn

Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT COPD Chronic Obtructive Pulmology Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính DLCO Diffusing capacity of the Lung Carbon Monoxide

Khả năng khuếch tán CO qua màng phế nang mao mạch

Trang 8

FEV1 Forced Expired Volume in one second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên FVC Forced volume Capacity

Dung tích sống thở gắng sức GINA Global Initiative for Asthma

Sáng kiến Toàn cầu về Hen suyễn GOLD Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease

Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ICS Inhaled Corticosteroids

Kháng viêm dạng hít

LABA Long Acting β2 Agonist

Thuốc giãn phế quản đồng vận beta kéo dài LAMA Long-Acting Muscarinic Antagonists

Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài LLN Lower Limit of Normal

Ngưỡng dưới của giá trị bình thường mMRC Modified Medical Research Council

Bộ câu hỏi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi

Dung tích sống

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng đánh giá mức độ khó thở mMRC 6

Bảng 1.2 Tóm tắt điều trị theo kiểu hình 16

Bảng 2.1 Tỉ lệ bạch cầu ái toan theo tuổi của người Việt Nam 29

Bảng 2.2 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán chồng lắp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – hen phế quản 31

Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi, cân nặng và chiều cao 39

Bảng 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá và bệnh đồng mắc 40

Bảng 3.3 Triệu chứng lúc khám ban đầu 41

Bảng 3.4 Điểm mMRC, điểm CAT 41

Bảng 3.5 Tỉ lệ phân nhóm ABCD và tần suất đợt cấp theo phân nhóm 42 Bảng 3.6 Tỉ lệ đợt cấp theo giai đoạn BPTNMT 43

Bảng 3.7 Tỉ lệ phân nhóm theo FEV1 và kiểu rối loạn thông khí 43

Bảng 3.8 Đặc điểm Xquang ngực 46

Bảng 3.9 Đặc điểm máu ngoại vi 46

Bảng 3.10 Đặc điểm BCAT trong máu ngoại vi 47

Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng các kiểu hình BN BPTNMT có chỉ định ICS 48

Bảng 3.12 Điểm mMRC các kiểu hình ở BN BPTNMT có chỉ định ICS 48 Bảng 3.13 Điểm CAT các kiểu hình ở BN BPTNMT có chỉ định ICS 49

Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học theo kiểu hình BN BPTNMT có chỉ định ICS 49

Bảng 3.15 Đặc điểm rối loạn thông khí các kiểu hình BN BPTNMT có chỉ định ICS 50

Bảng 3.16 Đặc điểm nghiệm pháp HPPQ các kiểu hình BN BPTNMT có chỉ định ICS 50

Trang 10

Bảng 3.17 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn và kiểu hình BN BPTNMT được

chỉ định ICS 51 Bảng 3.18 Đặc điểm mức độ hạn chế và kiểu hình BN BPTNMT được

chỉ định ICS 51 Bảng 3.19 Đặc điểm số lượng BCĐNTT các kiểu hình BN BPTNMT

được chỉ định ICS 52 Bảng 3.20 Đặc điểm số lượng BCAT và kiểu hình BN BPTNMT được

chỉ định ICS 52 Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị ICS của bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính 53 Bảng 3.22 Đánh giá kết quả điều trị ICS theo kiểu hình bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính 53 Bảng 3.23 Sự thay đổi thang điểm khó thở của các kiểu hình BN

BPTNMN sau điều trị ICS 55 Bảng 3.24 Sự thay đổi tần suất đợt cấp theo kiểu hình sau điều trị ICS 56 Bảng 3.25 Sự thay đổi BCAT theo kiểu hình của BN BPTNMT điều trị

ICS 56 Bảng 3.26 Sự thay đổi FEV1 theo kiểu hình điều trị 56

Trang 11

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chức năng thông khí phổi trước và sau NP HPPQ 44 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm FEV1 theo phân nhóm ABCD trước và sau NP HPPQ 45

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm FEV1/FVC theo phân nhóm ABCD trước và sau NP HPPQ 45

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ kiểu hình BN có chỉ định ICS 47

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi trung bình điểm mMRC sau điều trị ICS 54

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi trung bình điểm CAT sau điều trị ICS 54

Biểu đồ 3.8 Trung bình BCAT trước và sau điều trị của các kiểu hình 56

Trang 12

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Tóm tắt phản ứng viêm do khói thuốc lá 4 Hình 1.2 Lựa chọn điều trị theo nhóm BPTNMT 17 Hình 1.3 Lựa chọn điều trị nối tiếp 18

Trang 13

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Các bước đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

Trang 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được Tình trạng giới hạn luồng khí mạn tính gây ra bởi sự kết hợp giữa phá hủy nhu mô (khí phế thũng), bệnh lý đường thở nhỏ và tắc nghẽn các tiểu phế quản Đặc tính đa dạng của bệnh phụ thuộc vào biểu hiện khác nhau theo từng cơ chế bệnh sinh, thời gian xuất hiện và mức độ tiến triển với nhiều mức độ khác nhau trên mỗi người bệnh Bên cạnh đó, diễn tiến của bệnh còn chịu tác động của các đợt cấp và bệnh đồng mắc thúc đẩy mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân [49]

Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác biệt ở từng quốc gia do sự tương tác của các yếu tố môi trường và bất thường về gen ở người bệnh Ở

Mỹ, tỉ lệ này là 13,9% tương đương với 23,6 triệu người [71] Tại Việt Nam,

tỷ lệ trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2% trong đó nam là 7,1%

và nữ là 1,9% [27] Do tỉ lệ mắc cao, chi phí điều trị đã và đang là một gánh nặng kinh tế trên toàn thế giới Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh nhân hô hấp chiếm khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc y tế, trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 65% (tương đương 38,8 tỷ Euro) Ở Mỹ, ước tính chi phí cho bệnh này là 29,5 tỷ USD [12] Bên cạnh đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính còn là nguyên nhân tử vong quan trọng xếp hạng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thể chữa khỏi trên toàn cầu Năm 2020, có hơn 3 triệu người chết vì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm 6% ca tử vong trên toàn cầu Gánh nặng toàn cầu

do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không ngừng gia tăng trong những thập kỷ tới do việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số [3], [6]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được đánh giá

Trang 15

ở nhiều khía cạnh với những tiêu chí đặc thù để phân nhóm và chọn lựa phác

đồ điều trị phù hợp Hiện nay, các tiêu chí đánh giá được sử dụng khá đa dạng nhằm khái quát các rối loạn sinh bệnh học trên từng người bệnh như mức độ tắc nghẽn, mức độ triệu chứng, tần suất đợt cấp, bệnh lý đồng mắc…Từ đó, nhiều loại kiểu hình khác nhau của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được xác định, cho phép chúng ta tiếp cận điều trị cá thể hoá để đạt được hiệu quả trong điều trị, nhằm đạt mục tiêu giảm độ nặng của triệu chứng và dự phòng đợt cấp [13], [19] Bên cạnh việc quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ lực bằng các thuốc giãn phế quản, vai trò của kháng viêm đường hít trong dự phòng đợt cấp ở một số người bệnh đang được quan tâm

Từ những nhận định trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm một số kiểu hình và kết quả điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021”

với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số kiểu hình ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp có chỉ định kháng viêm đường hít tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện

Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021

2 Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoài đợt cấp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện

Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021

Trang 16

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn đường thở tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại Các đợt cấp và bệnh đồng mắc có vai

trò quan trọng góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân (BN) [49]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Sự phơi nhiễm lâu dài với khói thuốc lá ở những người nhạy cảm sẽ thúc đẩy quá trình viêm và huy động các tế bào miễn dịch vào trong đường thở và phế nang

Các tế bào viêm phóng thích proteinases làm tổn thương cấu trúc ngoại bào nâng đỡ đường thở, mao mạch và lớp bề mặt trao đổi khí của phổi

Sự chết của các tế bào cấu trúc xảy ra thông qua sự tổn hại do các gốc oxy hoá, sự lão hoá và sự thuỷ phân protein của các chất bám vào cấu trúc tế bào làm mất tính dãn nở của đường thở nhỏ, cắt xén mạch máu và phá hủy phế nang

Quá trình sửa chữa bất thường của elastin và các thành phần cấu trúc ngoại bào khác góp phần làm giãn nở khoảng khí và khí phế thũng [22]

1.1.2.1 Các tế bào viêm

Các tế bào viêm có vai trò quan trọng trong bệnh sinh BPTNMT và có ảnh hưởng đến sự bài tiết nhầy do tổn thương tế bào tiết nhầy của thành phế quản Có sự kết hợp chặt chẽ giữa các tế bào tiết nhầy và bạch cầu đa nhân

Trang 17

1.1.2.2 Các chất trung gian gây viêm: từ nhận thức ban đầu về rối loạn chức

năng thông khí kiểu tắc nghẽn đến bản chất viêm mạn tính là nền tảng dẫn đến các thoái biến cấu trúc phổi và hình thành triệu chứng

Hình 1.1 Tóm tắt phản ứng viêm do khói thuốc lá

(Nguồn: K.F Chung et al Eur Respir J 2008) [43]

Trang 18

Hoạt hóa các bạch cầu trung tính, đại thực bào, các tế bào biểu mô, tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào B, các nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn đường thở dẫn đến giải phóng các cytokine, chemokine và protease Khuếch đại tín hiệu là rất quan trọng trong việc làm tăng các phản ứng viêm làm nền tảng bệnh học cho BPTNMT [19]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Khó thở: khi gắng sức, mạn tính và nặng dần

Ho: ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT, nặng

dần theo thời gian

Khạc đàm: xen kẻ từng đợt, có thể có bệnh giãn phế quản kèm theo

Sự xuất hiện đàm mủ biểu hiện quá trình tăng đáp ứng viêm và triệu chứng khạc đàm nặng lên có thể là do một đợt cấp nhiễm khuẩn [3]

1.1.3.2 Triệu chứng thực thể: hiếm khi giúp chẩn đoán xác định BPTNMT

nên không dùng triệu chứng thực thể làm tiêu chí chẩn đoán BPTNMT [3]

1.1.4 Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng hô hấp là biện pháp khách quan và được tiến hành lặp lại nhiều lần Tiêu chuẩn để xác định sự giới hạn lưu lượng khí thở khi đo

hô hấp ký là chỉ số Thể tích thở ra trong 1 giây (FEV1)/Thể tích thở ra gắng sức (FVC) <0,7 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản (NP HPPQ) [10]

1.1.5 Hình ảnh học

Xquang ngực là cận lâm sàng cơ bản, giúp củng cố chẩn đoán

Cắt lớp vi tính định lượng giúp xác định các tổn thương kèm theo BPTNMT như khí phế thũng (KPT), hiện tượng bẫy khí và bất thường đường thở và các tổn thương phối hợp như u phổi, lao phổi, bệnh lý tim mạch…

Trang 19

Siêu âm tim: đánh giá áp lực động mạch phổi, chức năng thất phải [22]

1.1.6 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: khó thở, ho hoặc khạc

đàm mạn tính, và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ gây bệnh

- Thăm dò chức năng hô hấp là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán xác định, chỉ số FEV1/FVC <0,7 sau NP HPPQ [49]

1.1.7 Đánh giá kết hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn mạn tính dựa vào mức

độ của triệu chứng và nguy cơ đợt cấp

1.1.7.1 Đánh giá triệu chứng: chủ yếu dựa vào mức độ khó thở

Bảng 1.1 Bảng đánh giá mức độ khó thở Mmrc

Khó thở khi trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi

cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng

(Nguồn: GOLD 2020, goldcopd.org [49])

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không chỉ được đánh giá bằng triệu chứng khó thở, mà việc đánh giá toàn diện các triệu chứng Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT (CAT) đã được triển khai và trở nên hợp lý nhằm đánh giá các triệu chứng toàn diện [63] (phụ lục 3)

Trang 20

1.1.7.2 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình tự nhiên của bệnh với biểu hiện tăng lên của các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và đòi hỏi thay đổi điều trị [3] Sự khởi phát cấp tính và cần phải thay đổi thuốc hàng ngày ở BN BPTNMT, các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn khiến BN cần phải được chăm sóc y tế và cần sự chăm sóc bổ sung [79]

Bên cạnh đó, sự giới hạn luồng khí nặng lên có liên quan tới sự gia tăng tỷ lệ đợt cấp, nhập viện và nguy cơ tử vong Nhập viện vì đợt cấp có liên quan tới tiên lượng xấu và tăng nguy cơ tử vong Khoảng 20% những BN GOLD 2 cần điều trị với kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường uống trong đợt cấp Nguy cơ đợt cấp cao hơn đáng kể ở những BN GOLD 3 và GOLD 4 Tuy nhiên, chỉ tiêu FEV1 không đủ chính xác để được xem là một yếu tố dự đoán đợt cấp hoặc tử vong ở BN BPTNMT [60], [91]

1.2 Các kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hiện nay, nhiều tác giả đã đề xuất một số định nghĩa về kiểu hình BN BPTNMT nhằm sử dụng các đặc điểm làm thông tin để chọn lựa điều trị và tiên lượng Kiểu hình BPTNMT là nhóm BN có chung một hay nhiều đặc điểm về bệnh sinh, rối loạn chức năng Mối liên quan của các đặc điểm này

sẽ phản ánh đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển và tử vong [7], [8] Nói cách khác, việc phân nhóm các kiểu hình BPTNMT có ý nghĩa cả về điều trị theo hướng cá thể hoá và tiên

lượng bệnh [45], [76]

Hiện tại, có nhiều kiểu hình đã được mô tả bằng nhiều tiêu chí khác nhau, làm cơ sở cho việc quản lý điều trị dự phòng Cách phân nhóm ABCD theo khuyến cáo của GOLD được áp dụng rộng rãi bởi đã đánh giá các tiêu chí có tính biến thiên cao và có khả năng định lượng Theo tác giả Cao Thị

Trang 21

Mỹ Thúy (2019), tỉ lệ nhóm A, B, C, D lần lượt là 12,5%, 22,3%, 23,2% và 43% [24] Một số tác giả cho thấy kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế 50-70% các BN BPTNMT so với kiểu hình VPQM [21], [62] Ngoài ra, xét về đặc điểm tiền sử của BN, các tác giả còn đề xuất các kiểu hình liên quan đến sự tái diễn của đợt cấp hay kiểu hình có liên quan đến hen phế quản Trong

đó, kiểu hình đợt cấp thường xuyên chiếm khoảng 12-13,6% dân số bệnh BPTNMT [14]; kiểu hình chồng lắp hen-BPTNMT chiếm từ 15-25% dân số BPTNMT [98], số liệu tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2016) cho thấy tỉ lệ này là 27,3% [12] Bên cạnh đó, kiểu hình tăng BCAT cũng là một loại kiểu hình đáng ghi nhận, chiếm khoảng 40% bệnh BPTNMT [5], [19]

1.2.1 Phân nhóm ABCD

Theo GOLD, đánh giá BN BPTNMT bằng 2 tiêu chí là triệu chứng và tần suất đợt cấp trong năm Đây là cách phân nhóm phổ biến nhất và được áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng Mục tiêu là đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khoẻ và nguy cơ các biến cố trong tương lai như đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong và hướng dẫn điều trị Kiểu hình phân nhóm ABCD theo GOLD được xác định sau khi BN đã được chẩn đoán bằng hô hấp

ký với tỉ số Gansler FEV1/FVC <0,7, đánh giá mức độ tắc nghẽn bằng chỉ số phần trăm FEV1 Bên cạnh phân độ nặng, mức độ triệu chứng được đánh gía bằng bảng điểm CAT hoặc triệu chứng khó thở theo 5 mức độ theo điểm mMRC [50]

GOLD 2020 khuyến cáo sử dụng đồng thời đánh giá điểm CAT và điểm mMRC trong phân tầng mức độ triệu chứng [49]

Trang 22

Giai đoạn

FEV1

(% giá trị dự

đoán GOLD 1 ≥80 GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 <30

(C)

Ít triệu chứng Nguy cơ cao

(D)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao

(A)

Ít triệu chứng Nguy cơ thấp

(B)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp

0 hoặc 1không nhập viện

mMRC 0-1 CAT <10

mMRC ≥2 CAT ≥10

Tiền căn đợt cấp

Sơ đồ 1.1 Các bước đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Nguồn: GOLD 2020, goldcopd.org) [49]

Khi phối hợp đặc điểm triệu chứng và tần suất đợt cấp, GOLD khuyến

Trang 23

Như vậy trong cách phân nhóm hiện tại, việc sử dụng FEV1 để đánh giá tình trạng mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn không còn được tính đến trong đánh giá kiểu hình phân nhóm điều trị

1.2.2 Kiểu hình khí phế thũng và viêm phế quản mạn

Cách phân chia kiểu hình dựa trên đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học: khí phế thũng (KPT), viêm phế quản mạn (VPQM) hay hỗn hợp

Về VPQM, ho và khạc đờm mạn tính ít nhất 3 tháng trong 1 năm và kéo dài liên tiếp trong ít nhất 2 năm ở những BN mà những nguyên nhân gây

ho đờm mạn tính khác đã được loại trừ Đặc điểm Xquang ngực gồm có vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra [2], [8] Viêm phế quản mạn có đặc tính biểu hiện tập trung của nhiều loại tế bào viêm mạn tính trong đường thở dẫn đến giải phóng các hóa chất trung gian như cytokinin, chemokine, protease nhất là ở khu vực đường thở nhỏ gây ra tình trạng viêm mạn tính đường thở [5]

Khí phế thũng là hậu quả của sự giãn nở bất thường của những khoảng chứa khí ở cuối các tiểu phế quản tận và phá hủy cấu trúc vách phế nang nhưng không có bằng chứng xơ hóa [17], [80] Sự phá hủy của thành phế nang gây ra mất độ đàn hồi, đóng lại sớm đường thở nhỏ trong thì thở ra và nhốt khí ở phế nang và tiểu phế quản tận Sự phá hủy thành phế nang và sự gia tăng thể tích khí cặn (được gọi là bẫy khí) dẫn đến mất bề mặt trao đổi khí Ngoài ra, tình tạng bẫy khí và ép cơ hoành tăng quá mức làm thay đổi hoạt động cơ hoành và biểu hiện tình trạng khó thở [84]

Bệnh nhân kiểu hình KPT có đặc điểm: BMI thấp hơn, khó thở nhiều hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn, loãng xương nhiều hơn, nguy cơ ung thư phổi nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn [62] Khám lâm sàng phát hiện lồng ngực căng phồng (tăng đường kính trước sau); có

Trang 24

chuyển động nghịch thường vào trong của phần dưới ngoài lồng ngực khi hít vào (dấu Hoover); mất đồng bộ ngực-bụng: phần trước thành bụng chuyển động vào trong nghịch thường khi hít vào; sử dụng cơ thang (cơ hô hấp phụ) khi hít vào; thở chúm môi [21]

1.2.3 Kiểu hình đợt cấp thường xuyên

Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình của bệnh, từ trạng thái ổn định đến các biến đổi của các triệu chứng thường ngày Đợt cấp khởi phát cấp tính với sự gia tăng các triệu chứng làm trầm trọng tình trạng bệnh khiến họ phải thay đổi điều trị cơ bản [58] Đợt cấp được nhận diện bằng các triệu chứng như tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mủ [22]

Các yếu tố làm gia tăng đợt cấp bao gồm tuổi lớn, BPTNMT nặng, sử dụng kháng sinh và corticosteroid toàn thân trong năm qua, tăng tiết nhiều đàm, các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, trào ngược dạ dày thực quản, yếu cơ…) và không rõ nguyên nhân, trong đó các nguyên nhân chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng hô hấp [15]

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho đợt cấp đó là tiền sử có đợt cấp, xuất hiện trong 1 năm trước, có thể ở trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh (từ

2 đợt cấp từ vừa tới nặng trong 1 năm) Đợt cấp thường xuyên là một kiểu hình của BPTNMT, tỷ lệ kiểu hình này tăng theo độ nặng bệnh [54] BN BPTNMT với mức độ tắc nghẽn độ 2, 3 và 4 có tần suất xuất hiện đợt cấp trong năm lần lượt là 7-22%, 18-33% và 33-47% [62] Kiểu hình này đã được đưa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới của GOLD nhằm hướng đến việc chọn lựa bổ sung corticosteroid dạng hít (ICS) [49]

Vai trò ICS như là phương pháp điều trị chính cho BN BPTNMT có tiền sử bị đợt cấp đã được nghiên cứu nhiều trong thời gian gần đây Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng ICS như đơn trị liệu cho thấy cải thiện các

Trang 25

triệu chứng và tần suất đợt cấp mặc dù không ghi nhận ảnh hưởng đến tốc độ suy giảm chức năng phổi ở BN BPTNMT Nhiều nghiên cứu sử dụng phối hợp ICS với đồng vận beta kéo dài (LABA) đã chứng minh giúp giảm thiểu tình trạng đợt cấp, cải thiện chức năng phổi và tình trạng sức khỏe Do đó, điều trị kết hợp ICS-LABA hiện được khuyến nghị cho những BN BPTNMT kiểu hình đợt cấp thường xuyên [73], [97]

1.2.4 Kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - hen phế quản

Trong kiểu hình chồng lắp hen-bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ACO),

BN biểu hiện cùng lúc các đặc điểm của cả hen và BPTNMT Hiện nay, tác giả Han MK và cộng sự (CS) đề xuất tiêu chuẩn để chẩn đoán ACO:

- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn chính: phục hồi trên 15% và ≥400ml (sau NP HPPQ); BCAT trong dịch phế quản ≥3%; tiền sử có hen phế quản

- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính ở trên với 2 tiêu chuẩn phụ trong 3 tiêu chuẩn sau: IgE toàn phần tăng; tiền sử dị ứng; phục hồi trên 12% và 200ml (NP HPPQ dương tính)

Những BN này cần xem xét được điều trị kết hợp thêm với ICS ở bất kỳ độ tắc nghẽn nào [59]

Theo GINA (2019) xác định một loạt các tính năng hỗ trợ chẩn đoán ACO, bao gồm [32]: Tuổi ≥40 tuổi; Các triệu chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức) là dai dẳng, nhưng sự thay đổi trong các triệu chứng có thể nổi bật; Giới hạn luồng không khí hoàn toàn có thể đảo ngược, FEV1/FVC <0,7 sau nghiệm pháp phục hồi phế quản hoặc thấp hơn giới hạn bình thường và thuốc giãn phế quản tăng FEV1 ≥12% và ≥200mL; Tiền sử hen phế quản; Tiền sử dị ứng; Tiếp xúc yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá 10 gói–năm)

Việc chỉ định cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ sử dụng ICS dài hạn Phân tích tổng hợp của Cheng Sh và CS cho thấy một lợi ích khiêm tốn

Trang 26

từ các phương pháp điều trị có chứa ICS so với các phương pháp điều trị bằng giả dược trong việc giảm tỷ lệ đợt cấp trung bình/nặng ở BN mắc BPTNMT với ≥2% BCAT máu lúc ban đầu Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cũng tăng ở những BN mắc BPTNMT với số lượng BCAT cao hơn sử dụng điều trị bằng ICS [41] Số lượng BCAT tăng trong một nhóm BN BPTNMT đã được chứng minh ngay cả khi những người bị hen suyễn hoặc dị ứng được loại trừ

Cơ chế gây ra số lượng BCAT trong máu cao hơn trong một tập hợp BN BPTNMT là không rõ ràng [78]

1.2.5 Kiểu hình tăng bạch cầu ái toan

Số lượng BCAT trong đàm, trong máu ngoại vi là một trong số các chỉ tiêu tiềm năng để xác định nhóm BN BPTNMT tăng BCAT, hỗ trợ nhận diện những BN có được lợi ích lớn nhất từ việc điều trị bằng ICS Việc đếm số lượng BCAT trong máu có thể đóng vai trò như một yếu tố dự đoán về hiệu quả của điều trị bằng ICS [88] Kiểu hình BPTNMT tăng BCAT chiếm 36-

37,4% dân số BPTNMT [87]

Điều trị ICS ở BN có tình trạng chồng lắp hen-BPTNMT nhằm giảm mức độ viêm đường thở do BCAT, dẫn đến giảm đáng kể số đợt cấp và số lần nhập viện Còn nhiều ngưỡng BCAT được nghiên cứu liên quan đến tần suất đợt cấp nhập viện trên BN BPTNMT, nhưng BCAT trong máu ≥300 tế bào/µL (tb/µL) hoặc BCAT trong đàm ≥3% được chứng minh có giá trị cao

trong việc tiên lượng, điều trị BN BPTNMT [88] Việc kiểm soát BCAT ở

BN BPTNMT sẽ làm thay đổi tiến triển bệnh, làm tăng tốc độ phục hồi sau đợt cấp nặng, ngăn ngừa sự xuất hiện đợt cấp nặng và có thể thay đổi tỷ lệ tử vong [89], giảm 15% tỉ lệ tử vong khi dùng ICS so với LABA đơn thuần [100] Các liệu pháp nhắm mục tiêu chống viêm BCAT như kháng interleukin-5, có thể có lợi ích lớn hơn ở BN BPTNMT có BCAT trong máu

Trang 27

tăng kéo dài [39]

Bệnh nhân BPTNMT tăng BCAT là nhóm BN BPTNMT có tăng BCAT trong máu và phải loại trừ cẩn thận các BN có bất kỳ đặc điểm nào của bệnh hen suyễn, tăng phản ứng phế quản, dị ứng hoặc bệnh hen suyễn lúc nhỏ Cơ chế bệnh sinh của kiểu hình chưa được chứng minh rõ ràng Một số đặc điểm được ghi nhận như: đặc trưng chỉ số khối cơ thể, chất béo cao hơn,

ít triệu chứng hơn [87]

1.3 Điều trị theo kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và kết quả điều trị kháng viêm đường hít

Hiện nay theo phân loại mới của GOLD, BN được điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh (A, B, C, D) Tuy nhiên, hiệu quả điều trị là rất khác nhau

ở những BN trong cùng một phân nhóm của bệnh

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng được coi là một bệnh lý viêm của phế quản, trong đó BCĐNTT đóng vai trò quan trọng, nhưng phản ứng viêm của phế quản với sự tham gia của BCAT cũng được quan sát thấy ở 20-40%

BN BPTNMT ở giai đoạn ổn định Những BN có BCAT >3% trong dịch phế quản phù hợp với điều trị bằng corticosteroid uống hoặc hít [41], [89]

Nghiên cứu tiếp cận điều trị với mục tiêu làm giảm tỷ lệ BCAT xuống dưới 3% bằng việc sử dụng corticosteroid đã cho thấy giảm 62% đợt cấp phải nhập viện so với liệu pháp điều trị triệu chứng truyền thống [89] Những BN

có đợt cấp thường xuyên (kiểu hình có đợt cấp thường xuyên), khuyến cáo của GOLD chỉ nhấn mạnh đến vai trò của các thuốc giãn phế quản và corticosteroid, trong thực tế những BN này cần được áp dụng nhiều biện pháp điều trị cần thiết (điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc), bao gồm cả việc điều trị bằng liệu pháp dùng kháng sinh macrolide dài hạn, nhằm hạn chế đợt cấp nặng [20], [29] Ngược lại, những BN không có đợt cấp thường xuyên là

Trang 28

một kiểu hình khác của BPTNMT mà ban đầu chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản đơn trị liệu hoặc phối hợp [76]

Kiểu hình về đặc điểm hình ảnh học cũng đã có nhiều nghiên cứu về các can thiệp điều trị nội, ngoại khoa trong việc làm giảm triệu chứng và tái diễn các đợt cấp Nghiên cứu đa trung tâm ở Hoa Kỳ, nghiên cứu NETT (National Emphysema Treatment Trial) đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phẫu thuật làm giảm thể tích phổi đối với BN có KPT (GOLD 3, 4) so với điều trị nội khoa bằng các đo lường về chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức và chức năng hô hấp Tuy nhiên, hiệu quả kéo dài tuổi thọ chỉ được quan sát thấy trên nhóm BN có KPT chủ yếu tập trung ở các thùy trên và có khả năng gắng sức rất hạn chế [53] Cũng trong nghiên cứu này người ta thấy nhóm có đáp ứng với điều trị thể hiện trên chức năng hô hấp (cải thiện FEV1

≥200ml trong 6 tháng) có giảm số lần và nguy cơ đợt cấp nặng so với nhóm không đáp ứng điều trị này Kiểu hình KPT mức độ tổn thương nhu mô phổi nhiều-lan tỏa nên hiệu lực của liệu pháp ICS đơn trị không cao Do đó, việc dùng thuốc giãn phế quản đơn trị hoặc kết hợp với ICS là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị, nâng cao khả năng gắng sức cho BN [17]

Các thử nghiệm lâm sàng ở BN BPTNMT có tiền sử đợt cấp tái diễn cho thấy số lượng BCAT máu tăng cao ở những BN được điều trị với các thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA) (không có ICS) có thể là yếu tố dự đoán tăng tần suất đợt cấp [33], [89] Hơn nữa, việc điều trị dự phòng đợt cấp bằng ICS/LABA là hiệu quả hơn so với LABA ở những BN có số lượng BCAT trong máu cao hơn Những phát hiện này gợi ý rằng số lượng BCAT máu có thể dự đoán hiệu quả của ICS trên dự phòng đợt cấp [67] Theo GOLD 2019, ngưỡng BCAT trong máu >300tb/µL có thể được sử dụng để xác định BN hưởng lợi nhất từ ICS [88]

Trang 29

Bảng 1.2 Tóm tắt điều trị theo kiểu hình

Các loại kiểu hình Tiếp cận điều trị

VPQM và đợt cấp thường xuyên Xem xét dùng roflumilast

BPTNMT có BCAT trong dịch phế

quản (>3%), trong máu >300tb/µL Liệu pháp corticosteroid

BPTNMT kèm theo đặc điểm hen phế

quản (IgE, NP HPPQ, tiền sử hen) Liệu pháp corticosteroid

BPTNMT có đợt cấp thường xuyên

(≥2 lần/năm)

Điều trị dự phòng đợt cấp

Xem xét macrolide dài

Nguồn: Nguyễn Minh Sang (2014), [17]

Tùy vào từng loại kiểu hình, giai đoạn cũng như đặc điểm riêng biệt ở

BN BPTNMT để có hướng tiếp cận điều trị ban đầu thích hợp, tiến tới việc đánh giá BN về mức độ khó thở hay tình trạng đợt cấp để có lựa chọn điều trị nối tiếp phù hợp cho từng loại kiểu hình

Trang 30

1.2.6 Lựa chọn điều trị

1.2.6.1 Chế độ điều trị ban đầu

Hình 1.2 Lựa chọn điều trị theo nhóm BPTNMT (Nguồn: GOLD 2020, goldcopd.org) [49]

Nhóm A: thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết là lựa chọn đầu tiên, giúp cải thiện khó thở Thuốc giãn phế quản có tác dụng ngắn hoặc kéo dài Tiếp tục phác đồ điều trị nếu cải thiện triệu chứng

Nhóm B: lựa chọn ban đầu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Sự lựa chọn nhóm thuốc phụ thuộc vào sự cải thiện triệu chứng của BN Có thể khởi đầu phối hợp 2 thuốc giãn phế quản khi BN khó thở nhiều Đối với BN khó thở dai dẳng, khuyến cáo phối hợp 2 thuốc giãn phế quản

Nhóm C: điều trị ban đầu thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, ưu tiên chọn lựa kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA) Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp dai dẳng có thể điều trị hiệu quả khi thêm một thuốc giãn phế quản tác

≥2 đợt cấp trung

Nhóm D LAMA hoặc

LAMA + LABA* hoặc ICS + LABA**

* Xem xét nếu nhiều triệu chứng (CAT ≥20)

Xem xét nếu eos ≥ 300

Nhóm A Một thuốc giãn phế

quản

Nhóm B Một thuốc giãn phế quản tác

dụng dài (LABA hoặc LAMA)

mMRC 0-1 CAT <10

mMRC ≥2 CAT ≥10

Trang 31

dụng kéo dài thứ 2 (LABA) hoặc ICS

Nhóm D: điều trị ban đầu phối hợp LABA/LAMA ưu tiên chọn lựa

1.2.6.2 Lựa chọn điều trị nối tiếp

Nếu đáp ứng điều trị ban đầu tốt, duy trì điều trị

Nếu không:

- Cân nhắc các đặc điểm điều trị nổi bật (khó thở hoặc đợt cấp), sử dụng đợt

cấp nếu cả đợt cấp và khó thở cần đạt mục tiêu

- Đặt BN vào đúng nhóm điều trị hiện tại và theo dõi điều trị này

- Đánh giá đáp ứng, thay đổi và xem xét

Hình 1.3 Lựa chọn điều trị nối tiếp (Nguồn: GOLD 2020, godlcopd.org) [49]

KHÓ THỞ ĐỢT CẤP

* **

Xem xét thay đổi

Azithromycin

* Cân nhắc nếu BCAT ≥300 hoặc ≥100 và ≥2 đợt cấp trung bình /1 lần nhập viện

** Cân nhắc giảm bậc ICS hoặc đổi nếu có viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc không đáp ứng với ICS

Trang 32

LABA/ICS phòng ngừa đợt cấp ở BN nhóm D LABA/ICS nên được chọn lựa ở BN có tiền sử và/hoặc gợi ý ACO hay tăng BCAT trong máu Khi

BN khởi trị bằng LABA/LAMA vẫn xuất hiện đợt cấp thì chọn lựa 1 trong 2 cách sau:

1.2.6.3 Chỉ định ICS

Đợt cấp liên quan đến sự gia tăng tốc độ tiến triển nặng của bệnh Các nghiên cứu cho thấy FEV1 không trở lại giá trị trước đợt cấp dù bệnh nhân đã hồi phục về lâm sàng Do đó, các chiến lược quản lý có liên quan đến việc giảm các đợt cấp của BPTNMT rất quan trọng, vì chúng có khả năng liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, chi phí và tiến triển của bệnh Một số biện pháp can thiệp điều trị như LABA, LABA và ICS đã được chứng minh là làm giảm tần suất đợt cấp [89] Sự hiện diện của viêm tăng BCAT, được phát hiện bởi nồng độ BCAT trong máu cao hoặc tiền sử hen hoặc chồng lắp hen-BPTNMT, có thể xác định nhóm BN mà ICS có thể có lợi ích đặc biệt Các nghiên cứu lâm sàng xác định ngưỡng thích hợp của BCAT để dự

Trang 33

đoán tác dụng có lợi của ICS là cần thiết [44], [55] Điều trị bằng ICS có vai trò quan trọng trong điều trị BN BPTNMT để giảm tình trạng đợt cấp và cải thiện triệu chứng Đánh giá cẩn thận kiểu hình BPTNMT liên quan đến các yếu tố nguy cơ, yếu tố khởi phát và bệnh kèm theo để hỗ trợ tích cực việc điều trị nhằm tối đa hóa tỷ lệ lợi ích/rủi ro ở BN BPTNMT có chỉ định ICS [97] Việc dùng corticosteroid nhằm điều chỉnh viêm đường thở do BCAT có hiệu quả trong điều trị, phòng ngừa đợt cấp của BPTNMT [89]

Đối với BN điều trị lần đầu: những BN thuộc nhóm D có kèm BCAT

trong máu >300tb/µL, bệnh BPTNMT có kiểu hình nhiều đợt cấp [28], BN có kiểu hình chồng lắp hen-BPTNMT [11], [56]

Đối với bệnh nhân điều trị tiếp theo:

- Bệnh nhân thất bại điều trị lần đầu có kèm BCAT ≥300tb/µL hoặc

≥100tb/µL và 2 đợt cấp trung bình hoặc 1 lần nhập viện [57], [101]

- Bệnh nhân thất bại với điều trị đầu tiên ở tất cả các nhóm C và D (không thuộc nhóm chọn lựa ICS) [22], [49]

1.2.7 Theo dõi điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đây là việc làm cần thiết để đánh giá sự suy giảm chức năng phổi, xác định thời điểm thay đổi phác đồ điều trị hoặc tầm soát biến chứng và bệnh

đồng mắc Đánh giá tiến triển bệnh gồm:

- Theo dõi kết quả chức năng phổi hàng năm, đánh giá dung tích chức năng bằng nghiệm pháp (NP) đi bộ theo thời gian, đo độ bão hoà oxy trong khí máu động mạch lúc nghỉ để hỗ trợ oxy liệu pháp

- Triệu chứng: sử dụng bộ câu hỏi trắc nghiệm đánh giá triệu chứng

BN BPTNMT

- Đợt cấp: ghi nhận tần suất, mức độ nặng, nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT

Trang 34

- Chẩn đoán hình ảnh: được chỉ định khi lâm sàng xấu nhanh, đợt cấp tái diễn nhiều lần nhằm đánh giá giãn phế quản

- Tình trạng hút thuốc lá

Điều trị thuốc và các hỗ trợ y tế khác bao gồm liều thuốc, hiệu quả của phác đồ, tác dụng phụ của thuốc, sự tuân thủ điều trị, kỹ thuật hít thuốc giãn phế quản [80]

1.3 Đánh giá hiệu quả điều trị ICS

1.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ICS

Đánh giá điều trị BN BPTNMT về mặt lâm sàng dựa vào mức độ khó

thở theo thang điểm mMRC, tần suất đợt cấp và tỉ lệ tử vong Thất bại với điều trị khi BN có khó thở dai dẳng, tăng dần (thang điểm mMRC, CAT) hoặc

xuất hiện từ 2 đợt cấp trung bình trở lên hoặc 1 lần nhập viện trong năm qua

Về cận lâm sàng: dựa vào mức độ sụt giảm của FEV1, ngưỡng BCAT trong máu để đánh giá cải thiện triệu chứng, tiên lượng và giảm tần suất đợt cấp [97]

1.3.2 Đánh giá kết quả bệnh nhân BPTNMT có chỉ định ICS

Đợt cấp là yếu tố lâm sàng chính đánh giá hiệu quả của thuốc kháng viêm Việc sử dụng ICS/LABA giúp cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khoẻ và giảm đợt cấp ở BN BPTNMT mức độ trung bình đến nặng

Việc sử dụng ICS làm giảm đáng kể tất cả các triệu chứng trong tuần điều trị đầu tiên và được duy trì trong 12 tháng Sau khi dùng ICS, số ngày không bị khó thở tăng 12%, số đêm không thức giấc tăng 14% [95] Các thuốc ICS làm giảm trung bình số đợt cấp trên BN BPTNMT mỗi năm xuống 24%, FEV1 tăng 15%, PEF buổi sáng cải thiện đáng kể vào ngày 1 so với giả dược và 29% những BN này ít có khả năng tử vong Những kết quả này cho

Trang 35

thấy vai trò của ICS trong điều trị lâu dài BPTNMT từ trung bình đến nặng Ngoài ra, nhu cầu sử dụng corticosteroid đường uống giảm 45% khi sử dụng ICS, giảm được tác dụng phụ toàn thân của corticosteroid đường uống khi sử dụng kéo dài 45% [37]

Theo Wedzicha J.A và cs, BN BPTNMT sử dụng ICS làm giảm tỉ lệ tử vong so với giãn phế quản đơn trị là 15% [100] Theo Roche và cs, tỉ lệ BN đợt cấp trong 12 tháng qua ở nhóm BN có chỉ định ICS là 48,5% [85] Tuy nhiên điều trị ICS kéo dài làm tăng nguy cơ viêm phổi, đặc biệt ở BN nặng

Phương pháp sử dụng phối hợp 3 thuốc ICS/LABA/LAMA cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng hô hấp, triệu chứng và tình trạng sức khoẻ, giảm đợt cấp so với dùng ICS/LABA hoặc đơn trị liệu LAMA [22], [99]

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Có rất nhiều nghiên cứu về kiểu hình BPTNMT cũng như đáp ứng điều

trị của từng kiểu hình rất khác nhau, đòi hỏi chúng ta phải điều trị từng cá thể riêng biệt dựa trên kiểu hình

Theo MeiLan K Han và CS [58], sự không đồng nhất của biểu hiện lâm sàng và tiến triển của bệnh luôn tồn tại trong BPTNMT Mục tiêu của việc phân loại kiểu hình là xác định các nhóm BN có các đặc điểm chung trong tiên lượng hoặc điều trị bệnh Một tổ hợp các thuộc tính bệnh mô tả sự khác biệt giữa các BN BPTNMT và chúng liên quan đến kết quả có ý nghĩa lâm sàng sau điều trị (triệu chứng, mức độ nặng, đáp ứng với trị liệu, tốc độ tiến triển của bệnh hoặc tử vong)

Theo Marc Miravitles và CS [76], việc xác định BN đáp ứng với các liệu pháp điều trị là rất quan trọng trong các bệnh mãn tính Các kiểu hình được xác định theo kiểu cổ điển như viêm phế quản mãn tính và khí phế

Trang 36

thũng, kiểu hình mới được mô tả của bệnh hen suyễn và bệnh trầm cảm thường xuyên, cho phép phân loại đơn giản các BN có chung đặc điểm lâm sàng và kết quả tương tự với các phương pháp điều trị hiện tại Bệnh nhân có kiểu hình chồng lắp hen-BPTNMT cho thấy nhạy cảm với ICS và thuốc tăng cường không thường xuyên chỉ nên dùng thuốc giãn phế quản

Theo Siva và CS [89], mặc dù viêm đường hô hấp tăng BCAT thường được coi là một đặc điểm của bệnh hen suyễn, nhưng nó đã được chứng minh trong các mẫu mô đường thở lớn và nhỏ và trong 20% các mẫu đàm từ BN BPTNMT ổn định Số lượng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu tăng lên trong đợt cấp ở BN BPTNMT Do đó, việc điều trị với mục tiêu giảm số lượng BCAT có thể là mục tiêu điều trị tiềm năng trong BPTNMT Việc điều trị giảm số lượng BCAT trong đàm làm giảm 62% BN nhập viện vì đợt cấp.Với mục tiêu cụ thể làm giảm số lượng BCAT trong điều trị cho thấy hiệu quả

ở đa số BN BPTNMT, hướng tới việc lựa chọn corticosteroid toàn thân lâu dài hay chế độ điều trị khác nhằm đảm bảo tính ổn định ở những BN BPTNMT có biểu hiện tăng BCAT

Theo Alexander G.M và CS [72], có một vai trò mới đối với số lượng BCAT trong máu là một yếu tố để hướng dẫn liệu pháp ICS trong BPTNMT

Vì liệu trình ICS có thể ảnh hưởng đến BCAT Những phát hiện này cho thấy sự thay đổi của BCAT sau ICS có thể dự đoán đáp ứng lâm sàng đối với trị liệu ICS ở những BN BPTNMT từ trung bình đến nặng có nguy cơ bị đợt cấp

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Theo Ngô Quý Châu và CS năm 2005, nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong dân cư tại thành phố Hà Nội nhận thấy BPTNMT gặp nhiều nhóm đối tượng >60 tuổi (75,7%), tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ là 11,6% [4] Theo Đinh Ngọc Sỹ và CS (2006), điều tra dịch tễ học BPTNMT tại Việt Nam cho thấy nhóm >65 tuổi có tỷ lệ người mắc BPTNMT cao nhất (9,2%), tỷ lệ mắc

Trang 37

bệnh ở nam cao hơn nữ giới ở nhóm tuổi >40 tuổi (5,2%) [27]

Theo nghiên cứu của tác giả Võ Phạm Minh Thư (2017), áp dụng theo tiêu chuẩn của GOLD, bệnh nhân tập trung chủ yếu ở hai nhóm B và C, chiếm tỉ lệ lần lượt là 43,3% và 45,8% Dựa trên FEV1, giai đoạn bệnh thường gặp ở mức độ tắc nghẽn trung bình và nặng với tỉ lệ lần lượt là 43,3% và 50,8%; nhóm bệnh nhân ở giai đoạn I và IV chiếm tỉ lệ ít hơn (chỉ 1,7% và 4,2%) Tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng ICS là 25,8%, mMRC=2 chiếm đa số với tỉ lệ là 32,5% trong nghiên cứu [23]

Theo tác giả Đỗ Thị Tường Oanh (2017) [14], kiểu hình đang được quan tâm trong điều trị BN BPTNMT Trong đó, kiểu hình đợt cấp thường xuyên được mô tả một nhóm bệnh nhân có cùng đặc điểm có nguy cơ cao xuất hiện các đợt cấp cấp tính tái đi tái lại trong diễn tiến tự nhiên của bệnh Điều trị giảm đợt cấp chủ yếu gồm LAMA hoặc phối hợp LAMA/LABA, ICS/LABA/LAMA

Theo tác giả Cao Thị Mỹ Thúy (2019) [24], phân nhóm ABCD theo GOLD lần lượt là 12,5%, 22,3%, 23,2% và 43% Dựa trên mức độ giới hạn luồng khí, tỉ lệ nhóm có mức độ nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng lần lượt chiếm

tỷ 12,5%, 50,9%, 31,2%, 5,4% Cũng theo tác giả Cao Thị Mỹ Thúy, tuổi cao

và chỉ số khối cơ thể thấp có liên quan với mức độ nặng của giới hạn luồng khí ở BN BPTNMT

Hiện tại chưa có nghiên cứu chuyên biệt từng kiểu hình cũng như đánh giá về kết quả điều trị ICS trên BN BPTNMT ngoài đợt cấp tại Việt Nam

Trang 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám tại Đơn vị Quản lý hen-BPTNMT, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long được chẩn đoán BPTNMT ngoài đợt cấp có chỉ định ICS

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả BN BPTNMT đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo GOLD 2020: + Tuổi >40

- Bệnh nhân có chỉ định ICS khi có 1 trong các tình trạng sau:

+ Bệnh nhân BPTNMT có BCAT trong máu ≥300 tb/µL

+ Bệnh nhân chồng lắp hen-BPTNMT

+ Tiền sử đợt cấp nhập viện hoặc ≥2 đợt cấp trung bình trong năm + Cân nhắc sử dụng: có 1 đợt cấp trung bình trong năm; BCAT máu = 100-300tb/µL [49]

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Trang 39

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chống chỉ định nếu sử dụng ICS: lao phổi đang điều trị, xuất huyết tiêu hóa…

- Bệnh giãn phế quản, bệnh phổi mô kẻ

- Bệnh nhân nhiều bệnh đồng mắc (suy tim, xơ gan, bệnh thận mạn, loãng xương) hoặc có bệnh lý ác tính tiến triển (K phổi, màng phổi)

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, không tái khám theo hẹn, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh không thể trả lời các câu hỏi theo bảng câu hỏi

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: đơn vị Quản lý hen-BPTNMT

bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long trong năm 2020 – 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

Theo công thức trên ta có n =89 Vậy số mẫu tối thiểu thu thập là 89

Để thực hiện mục tiêu 2 cứu ta dựa vào công thức: n = 2𝑥𝐶𝑥(1−𝑟)

𝐸𝑆2 Với: α: 0,05 (sai số của nghiên cứu)

Power: 0,8

Trang 40

r: 0,8 (hệ số tương quan)

ES: 0,24 (Theo Szafranski W và cs, ICS làm giảm trung bình số đợt cấp trên BN BPTNMT mỗi năm xuống 24% [95])

Theo công thức trên ta có n =55 Vậy số mẫu tối thiểu thu thập là 55

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện thoả tiêu chuẩn chọn mẫu

và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tuổi = 2021 - năm sinh, chia 2 nhóm <65tuổi, ≥65tuổi

- Giới tính: là giới tính của BN, chia làm 2 nhóm nam và nữ

- Chiều cao: được đo bằng thước chuẩn với đơn vị đo lường là cm

- Cân nặng: được cân bằng cân chuẩn với đơn vị là kg

- BMI = cân nặng /chiều cao2, chia 3 nhóm: <18,5, 18,5-25, >25

- Hút thuốc lá: tính số gói-năm = số gói thuốc lá hút trong 1 ngày x số

năm hút thuốc lá (đối với trường hợp hút thuốc lào: 20gam thuốc lào = 1 gói thuốc lá), chia làm 2 nhóm: <20gói-năm, ≥20gói-năm

- Tiếp xúc khói chất đốt sinh khói = số giờ tiếp xúc mỗi ngày x năm tiếp xúc (>60giờ/năm) [70], chia làm 2 nhóm: có và không

- Bệnh đồng mắc:

+ Tăng huyết áp: theo JNC 7, chẩn đoán tăng huyết áp khi HA

≥140/90mmHg lúc nghỉ Hoặc BN đang sử dụng thuốc hạ áp hàng ngày [42]

+ Đái tháo đường: theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: đường huyết lúc đói ≥126mg/dl (7mmol/l); HbA1c ≥6,5%; BN có triệu chứng tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều không rõ nguyên nhân) hay đường huyết bất kỳ

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Một Số Kiểu Hình Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Ngoài Đợt Cấp Có Chỉ Định Điều Trị Kháng Viêm Đường Hít Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Và Bệnh Viện Hoàn Mỹ Cửu Long
Tác giả	Nguyễn Thị Thu Thảo
Người hướng dẫn	TS. BS. Võ Phạm Minh Thư
Trường học	Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Luận văn chuyên khoa cấp II
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	115
Dung lượng	2,82 MB