Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện cao lộc năm 2020

Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky .... Để đánh giá một cách khách quan tình hình sử dụng và tuân thủ điều

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NÔNG HỒNG THIÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CAO LỘC NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CAO LỘC NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 6072405

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn

Thời gian thực hiện: Từ tháng 06 đến tháng 10 năm 2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài chuyên khoa I này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu, tận tình từ các tổ chức, cá nhân, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn

Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng– Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực

tiếp tận tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, trang bị kiến thức, kỹ năng cho tôi để hoàn thành luận

văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi Cảm ơn các bạn học viên lớp chuyên khoa I khóa 22 Lạng Sơn đã luôn quan tâm, đôn đốc, chia sẻ những kiến thức để có kết quả học tập tốt nhất và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ để tôi có thể tập trung học tập và hoàn thành khóa học đúng thời gian quy định của nhà trường

Tôi xin trân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 12 năm 2020

Tác giả Luận văn

Nông Hồng Thiên

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

YTNC Yếu tố nguy cơ

NCTM Nguy cơ tim mạch

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

CKCa Chẹn kệnh Calci

CTTA Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

BMQ Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn ngọn (Bref Medication Questionnaire)

ĐTĐ Đái tháo đường

MAQ Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc

(Medication adherence Questionnaire)

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

MARS Thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc

(Medication Alherence Report Scale)

MMAS-8 Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8

( Eight-Item Morisky Medication Alherence Scale)

CKD Bệnh thận mạn

BMT Bệnh tim mạch

THA Tăng huyết áp

HAMT Huyết áp mục tiêu

BMI Chỉ số khối cơ quan (Body Mas Index)

NMCT Nhồi máu cơ tim

ESC Hội tim mạch Châu Âu (EuropeanScity of Cardiology)

ESH Hội tăng huyết áp Châu Âu (EuropeanScity of Hypertension)

CT Cholesterol toàn phần

LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein – cholesterol)

HDL-C Cholesterol tỷ trọng cao (Hight Density Lipoprotein – cholesterol)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Dịch tễ tăng huyết áp 3

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 6

1.2 Điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Điều trị cụ thể 9

1.2.3 Điều trị bằng thuốc 10

1.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 14

1.3.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc 14

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp.15 1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 16

1.3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp 21

1.3.5 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú 24

2.4 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị trong nghiên cứu 25

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 26 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky 31

3.3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến việc tuân thủ dùng thuốc ngoại trú tăng huyết áp 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.1 Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân 36

4.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 36

4.1.3 Đặc điểm kiểm soát huyết áp tại thời điểm lấy số liệu 37

4.1.4 Thời gian mắc bệnh trong mẫu nghiên cứu 37

4.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 37

4.1.6 Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân cao huyết áp 39

4.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 40

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42

5.1 Kết luận 42

5.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cao Lộc 42

5.1.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cao Lộc 42

5.1.3 Phân tích một số yêu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cao Lộc 43

5.2 Đề xuất 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO 44

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2018 5

Bảng 1.3 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 8 Bảng 1.4 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp 10 Bảng 1.5 Điều trị THA đối với các nhóm bệnh nhân THA đặt biệt 14 Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân

tăng huyết áp

16

Bảng 1.7 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi

đánh giá tuân thủ thuốc

20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 26

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát huyết áp tại thời điểm lấy số liệu 27

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên 29 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân THA 30

Bảng 3.8 Kết quả đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 32 Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân THA trên một số tiêu chí 32

Bảng 3.11 Phân tích một số yếu tố về thuốc điều trị ảnh hưởng đến tuân thủ 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính gây ra gánh nặng bệnh tật và

tử vong nghiêm trọng nhất trên phạm vi toàn cầu Với tốc độ già hóa nhanh, Việt Nam đang và sẽ phải đối mặt với vấn đề lớn do tăng huyết áp gây ra Theo kết quả điều tra tăng huyết áp toàn quốc năm 2015 - 2016, 47,3% người Việt Nam trưởng thành mắc bệnh tăng huyết áp [3] Tăng huyết áp là bệnh mạn tính, cần điều trị suốt đời, do đó việc người bệnh tự quản lý điều trị huyết áp tại nhà là hết sức cần thiết

Một trong các yếu tố đảm bảo hiệu quả điều trị trên các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nói chung và tăng huyết áp nói riêng chính là tuân thủ điều trị Để có đánh giá khách quan việc sử dụng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc Xem xét thực tế bệnh nhân sử dụng và tuân thủ trong điều trị cao huyết áp để có đánh giá trung thực tình hình thực tế tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc Tìm ra nguyên nhân làm giảm sự sử dụng tuân thủ trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp là nhận thức của bệnh nhân, quên sử dụng thuốc, tác dụng không mong muốn, giá thành Nhằm phân tích và khảo sát tình hình thực tế trong sử dụng và tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp của bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm

Y tế huyện Cao Lộc 6/2020 - 10/2020, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp để nâng cao hiệu quả điều trị

Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc bệnh viện hạng III Năm 2020 được Sở Y tế giao 115 giường bệnh kế hoạch, thực kê là 148 Tổng số 116 nhân viên, nhiệm vụ chủ yếu chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn toàn huyện, và các huyện lân cận Những năm qua chưa có đề tài nào nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú Số lượng bệnh nhân tăng huyết áp đến khám

và điều trị ngoại trú tại trung tâm Y tế huyện Cao Lộc ngày càng ra tăng Việc sử dụng

và tuân thủ điều trị của các bệnh nhân cũng rất khác nhau, bệnh nhân không đi khám định kỳ, quên uống thuốc với nhiều lý do khác nhau

Để đánh giá một cách khách quan tình hình sử dụng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú trong điều trị tăng huyết áp giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp và tuân thủ điều trị của

bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc 6/2020 đến 10/2020” Với 3

mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân THA

2 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân THA bằng bộ câu hỏi Morisky

3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT)

≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [1] Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau

Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [1]

Hẹp động mạch thận

U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

Hội chứng Cushing

Suy giáp/cận giáp, tuyến yên

Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm

1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015 Huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông

Á và Đông Nam Á, Nam Á, tiểu vùng Sahara Châu Phi Vào năm 2015, Trung và Đông Âu, tiểu vùng Sahara Châu Phi và Nam Á có mức huyết áp cao nhất Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập Trung bình, còn lại ở các nước khác là không thay đổi Số lượng người trưởng thành có tăng huyết áp tăng

từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình [4]

Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc lá nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì Trong một nhiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (khảo sát khám sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra

ở những người bị tăng huyết áp Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này đến từ tăng huyết áp cao Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở phụ nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở người da đen (36%) so với người da trắng (21%) Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường

và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ [15]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng Theo thống

kê năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9%, năm 1992 con số là 11,79% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [12] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [4]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018, có nhiều cách phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà Huyết áp

được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám

Bảng 1.1 Phân độ THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2018 Phân loại HA Tâm thu HA Tâm trương

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg [1]

Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Theo hướng dẫn về chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 [1], THA có thể được chẩn đoán dựa vào:

Chỉ số huyết áp

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.[1]

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

Đo huyết áp nhiều lần

Khai thác tiền sử

Khám thực thể và thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám,

ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7 - 22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động THA

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

THA có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol… cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ tim mạch Do đó nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức huyết áp của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay không có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA [1]

* Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)

- Đường máu khi đói bất thường

- Béo phì

- Béo bụng

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam trước 55 tuổi, nữ trước

65 tuổi) [1]

* Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng:

- Hiệu áp > 60 mmHg (ở người già) Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc dày thành động mạch cảnh hoặc có mảng vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – động mạch cảnh > 10 m/s

- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9

- Albumin niệu vi thể (30 - 300 mg/24 giờ hoặc tỷ số Albumin/Creatinin 30-

300 mg/g hoặc 3,4 - 34mg/mmol)

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (mức lọc cầu thận 30 - 60ml/phút/1.73m2 [1]

* Đái tháo đường:

- Đường máu khi đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 lần đo liên tiếp và/hoặc

- HbA1C > 7% (53mmol/mol) và/hoặc

- Đường máu sau ăn > 11,0 mmol/l (200mg/dl)

* Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận:

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới máu cơ tim bằng…

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh lý động mạch ngoại biên

- Rung nhĩ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị [1]

* Phân tầng nguy cơ tim mạch

Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định

tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi mức cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của

hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị [1]

Bảng 1.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch Những YTNC

và tiền sử bệnh

HA bình Thường cao THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

Sau khi đã phân tầng được yếu tố nguy cơ điều quan trọng nhất là phải nhận định được việc xử trí với các yếu tố nguy cơ đó trên từng bệnh nhân đã có phân độ tăng huyết áp

Dưới đây là bảng xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

Bảng 1.3 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

Bệnh cảnh

HA bình thường cao (130-139/

85-89)

Huyết áp THA Độ 1 THA Độ 2 THA Độ 3

(140-159/90-99) (160-179/

100-109) (≥ 180/ 110) Không có

YTNC

Không can thiệp

- Lối sống (vài tháng)

- Điều trị THA

- Lối sống (vài tuần)

- Điều trị THA

- Lối sống VÀ

- Điều trị THA ngay

Có từ 1-2

- Lối sống (vài tuần)

- Điều trị THA

- Lối sống (vài tuần)

- Điều trị THA

- Lối sống VÀ

- Điều trị THA ngay

Có ≥ 3 YTNC Lối sống

- Lối sống (vài tuần)

1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ ngày, điều trị lâu dài Cần đưa HA về “HAMT” và giảm tối đa “NCTM”

Bộ Y tế (2010) “Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành

kèm theo quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ

Y tế)” [2]:

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLPM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [8]:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài [2]

Mục tiêu điều trị là đạt HAMT và giảm tối đa NCTM

Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết áp < 130/80 mmHg không được áp dụng

Bệnh nhân > 80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I, A)

Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A)

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

Lưu ý: Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [2]

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP

2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần 150/90 mmHg [16]

1.2.2 Điều trị cụ thể

1.2.2.1 Biện pháp không dùng thuốc

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [1]

Một số biện pháp can thiệp không thuốc theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018:

- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền THA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20 - 25kg/m3, vòng eo < 94 ở nam

và 80cm ở nữ

- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như chế độ ăn DASH (chế độ ăn Địa Trung Hải)để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA

- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA <5g muối/ngày

- Bổ sung kali, ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu

- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương hợp lý (30 phút/ ngày)

- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu

chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ ngày ở (Mỗi đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

- Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.2.3.2 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.4 Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp [1]

Nhóm thuốc Các chống chỉ định

Bắt buộc Tương đối

Lợi tiểu (thiazides/

thiazides – like như

chlorthalidone,

indapamide)

- Không dung nạp glucose

- Hội chứng chuyển hóa

- Không dung nạp glucose

- Vận động viên

- Phụ nữ đang cho con bú khi không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Đối kháng thụ thể

Mineralcorticoid

- Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR < 30ml/phút);

- Tăng kali máu

1.2.3.3 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan

Hình 1.2 Sơ đồ Khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

1.2.3.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngày [1]

Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide- like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp

ba thuốc

2.2.3.5 Điều trị THA đối với các nhóm bệnh nhân THA đặc biệt

Bảng dưới đây tóm tắt về điều trị THA đối với các nhóm bệnh nhân THA đặc biệt theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của hội tim mạch học Việt Nam

Lợi tiểu (thiazide, thiazide- like)*

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

Bắt buộc đối với chẹn bêta

ƯCMN

Hoặc CTTA

Chẹn kênh Canxi

Bảng 1.5 Điều trị THA đối với các nhóm bệnh nhân THA đặc biệt

Loại bệnh nhân Đích HA Điều Trị

THA với bệnh nhân

mạch vành

- HATT: 120 - < 130 mmHg;

nếu BN > 65 tuổi: 130- < 140 mmHg

THA với đái

tháo đường

- HATT: 120 - ≤ 130 mmHg;

Nếu BN ≥ 65 tuổi: 130 - < 140 mmHg

THA với suy tim

- HATT: < 130mmHg

- HATTr: 70 - < 80 mmHg

- THA suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/ ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu

THA với bệnh thận

mạn

- HATT: 130 - < 140mmHg - Kết hợp 2 thuốc: ƯCMC/

ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)

- Kết hợp 3 thuốc: ƯCMC/ ATTA + CKCa + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)

- Kết hợp 4 thuốc: Thêm spironolactone/lợi tiểu khác/chẹn alpha/chẹn beta

1.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc

Mặc dù hầu hết các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tập trung đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo chỉ định trong đơn thuốc, nhưng khái niệm tuân thủ điều trị cũng bao gồm các hành vi khác của người bệnh, để cải thiện tình hình bệnh tật, như chủ động tìm kiếm các chăm sóc y tế, mua và uống thuốc theo đơn, tái khám đúng lịch, chủng ngừa vacxin theo tư vấn của nhân viên y tế hay thay đổi các hành vi theo

hướng có lợi như không hút thuốc lá, quan hệ tình dục an toàn [17] Nội dung cuộc họp của tổ chức Y tế thế giới tháng 6 năm 2001 đã nhấn mạnh sử chủ động của người bệnh trong tuân thủ điều trị, được coi là “khởi đầu có lợi” cho cả quá trình điều trị bệnh mãn tính [17], [18] Do đó khi nói về tuân thủ điều trị, thuật ngữ “phù hợp” (concordance) được thay thế cho thuật ngữ “ưng thuận” (compliance), nhằm nhấn mạnh vai trò trung tâm của người bệnh, coi bệnh nhân và nhân viên y tế đều có vai trò quyết định đối với sự thành công trong tuân thủ điều trị [17] Xây dựng mối quan hệ hài hòa, chặt chẽ giữa nhân viên y tế và người bệnh cũng được xem mấu chốt [17]

Từ quan điểm đó các chuyên gia của WHO dựa trên quan điểm của Haynes và

Rand, đã xây dựng khái niệm về tuân thủ điều trị (treatment adherence) là “mức độ hành vi của bệnh nhân bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, tuân thủ điều trị gồm 2

phần: tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của bệnh nhân [17], [19], [22],

Quan điểm này nhấn mạnh rằng, tuân thủ điều trị cần có sự đồng ý của bệnh nhân với các kiến nghị của nhân viên y tế Bệnh nhân cần trao đổi để có được các thông tin cần thiết và phối hợp chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị

Tuân thủ điều trị có ý nghĩa quan trọng trong điều trị các bệnh mạn tính, như THA, giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng, nâng cao chất lượng quản lý cũng như giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạn tính [20] Ngược lại không tuân thủ điều trị làm tăng

tỷ lệ nhập viện, tăng tỷ lệ tàn tật và tử vong, tăng các chi phí bao gồm cả chi phí chăm sóc y tế và chi phí xã hội [20] Trong một nghiên cứu can thiệp với 400 bệnh nhân mắc THA trên 5 năm là người nghèo sống ở thành thị, cho kết quả, các can thiệp dẫn tới cải thiện tuân thủ điều trị giúp kiểm soát tốt huyết áp, giảm tới 53,2% tỷ lệ tử vong liên qua đến THA [17] Do vậy, nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị là vấn đề được ưu tiên trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng giúp giảm bớt các gánh nặng về kinh

tế, các bệnh mắc kèm hay hậu quả của bệnh mạn tính [21]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới chỉ ra rằng có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị nhưng có 5 yếu tố chính có thể ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: yếu tố kinh tế - xã hội, mức độ phức tạp của phác đồ, yếu tố

thuộc về bệnh nhân, tình trạng bệnh lý và các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc

y tế (bảng 1.6)

Trong các nghiên cứu thực tế của các luận văn tại mỗi đơn vị bệnh viện việc quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khác nhau sẽ có các yếu tố ảnh hưởng khác nhau đến tính tuân thủ sử dụng thuốc, của bệnh nhân

Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng

huyết áp Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực

Kinh tế - xã hội

Tình trạng kinh tế - xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành thuốc cao

Hệ thống chăm

sóc y tế

Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và nhân viên y tế

Kiến thức, đào tạo cho nhân viên y

tế chưa tốt; quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế chưa tốt; tư vấn chưa đầy đủ, thiếu kích lệ và không có phản hồi từ bệnh nhân

Tình trạng

bệnh

Hiểu biết và nhận thức về THA

Phác đồ

Phác đồ 1 thuốc với chế độ liều đơn giản; giảm số lần uống thuốc; ít thay đổi thuốc

Phác đồ phức tạp, thời gian điều trị dài, dung nạp thuốc kém, tác dụng không mong muốn

Bệnh nhân

Nhận thức về nguy cơ của bệnh; tham gia tích cực theo dõi, điều trị

Thiếu kiến thức, kĩ năng điều trị các triệu chứng của bệnh; không nhận thức về chi phí – lợi ích điều trị; không theo dõi bệnh

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Có một số phương pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng Các phương pháp được áp dụng

hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp

Tuân thủ sử dụng thuốc là điều vô cùng quan trọng đối với các nhà nghiên cứu

và bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ bệnh viện, là một thách thức lớn vì các thông số mô tả tuân thủ sử dụng thuốc phải được mô tả một cách kỹ lưỡng và thích hợp cho từng tình huống cụ thể Đã có nhiều phương pháp đánh giá được đưa ra, tuy nhiên mỗi phương pháp cần được chứng minh là hợp lệ, đáng tin cậy và có độ nhạy với sự thay đổi trong thực tế Việc lựa chọn phương pháp cần dựa vào thuộc tính cá nhân, mục tiêu cụ thể của đề tài hoặc tình huống lâm sàng Hiện nay, không có phương pháp nào được coi là “tiêu chuẩn vàng”, phối hợp các phương pháp đánh giá

khác nhau được khuyến cáo [15]

Theo WHO, các phương pháp đánh giá có thể chia thành 2 nhóm: đánh giá trực

tiếp và đánh giá gián tiếp

1.3.3.1 Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: định lượng hàm lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu; định lượng chỉ dấu sinh học (biologicalmarker) trong máu hoặc quan sát trực tiếp thói quen sử dụng thuốc của bệnh nhân

Ưu điểm: được coi là phương pháp đánh giá chính xác nhất và có thể sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu [15] [26]

Nhược điểm: chi phí cao, yêu cầu về trang thiết bị và người thực hiện trong quá trình giám sát, xét nghiệm Chỉ đưa ra câu trả lời bệnh nhân “có/không” về sử dụng thuốc mà không đưa ra mo hình các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc, phương pháp có thể làm cho bệnh nhân thấy áp lực khó chịu Trong nghiên cứu của Modi và cộng sự (2012), tỷ lệ tuân thủ thuốc trước và sau kiểm tra có báo

trước là 88% và 86% nhưng tỷ lệ tuân thủ giảm xuống còn 67% chỉ sau 1 tháng [28]

1.3.3.2 Phương pháp đánh giá gián tiếp

Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medicationmonitors)

Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc Nhờ vậy, chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu số và cập nhập tình hình sử dụng thuốc bất cứ lúc nào

Ưu điểm: chính xác cao hơn so với các phương pháp khác Nó cho phép xác định việc không tuân thủ của bệnh nhân là liên tục hay ngắt quãng, từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp Vì vậy, giám sát điện tử thường được sử dụng như là tiêu chuẩn tham chiếu đối với các phương pháp khác [15]

Nhược điểm: có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế, chi phí

cao trang thiết bị

Phương pháp đếm số lượng thuốc (pillcount)

Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa hai lần tái khám

Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, cách tính đơn giản và khả năng áp dụng trên thực tế cao

Nhược điểm: không cung cấp các thông tin về nhiều khía cạnh sử dụng như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hướng đến kết quả điều trị, đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể thấp hơn so với thực tế ở các bệnh nhân điều trị mạn tính, điểm gãy phát hiện tuân thủ sử dụng thuốc kém của bệnh nhân còn chưa thống nhất [26], [27]

Phương pháp liên quan đến đánh giá của bác sĩ lâm sàng và tự báo cáo

Phương pháp này được thực hiện dưới dạng cuộc phỏng vấn có cấu trúc, đánh giá trực tuyến, bộ câu hỏi, hệ thống trả lời bằng giọng nói…

Ưu điểm: chi phí thực hiện thấp, đơn giản, thời gian thực hiện ngắn vì vậy được

sử dụng phổ biến trong lâm sàng, thêm vào đó, do phương pháp có tính thực tế và linh hoạt, bộ câu hỏi có thể xác định được những mối quan tâm của tùng bệnh nhân để từ

đó có can thiệp thích hợp

Nhược điểm: phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do dữ liệu báo cáo sai từ bệnh nhân, có thể là cố ý hoặc vô ý hoặc lỗi do kỹ năng giao tiếp chưa phù hợp hoặc lỗi do những câu hỏi được xây dựng bởi những người phỏng vấn cũng như thết kế nghiên cứu Những câu hỏi tiêu cực như đổ lỗi cho bệnh nhân trong không tuân thủ phác đồ điều trị có thể dẫn tới sai số hoặc trạng thái tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tới kết quả

Phương pháp này bao gồm nhật ký bệnh nhân (Patient-Kept Diaries), phỏng vấn bệnh nhân (Patient Interviews) và bộ câu hỏi thang điểm (Questionnaires) [15]

Bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc:

Có nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc như bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ); Bộ câu hỏi tuân thủ Hill – Bone, Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc (MAQ); Thang đánh giá sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS); Thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8 (MMAS-8)… (phụ lục 2) [28] Bảng 1.7 thể hiện về chức năng, đối tượng

đánh giá và ưu nhược điểm của các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc

Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

Một phương pháp được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: Chi phí thấp,

dễ tiến hành, độ tin cậy cao, linh hoạt, có khả năng áp dụng trên thực tế Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng Không có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Thực tế, sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá là một trong các phương pháp hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được

Dựa trên bộ câu hỏi MAQ, Morisky và cộng sự đã xây dựng tuân thủ Morisky - năm 2008 giúp đánh giá tuân thủ và xác định các rào cản tuân thủ điều trị một cách rõ ràng hơn bộ câu hỏi bao gồm 7 câu hỏi đóng “có/ không” và 1 câu hỏi có 5 mức độ trả lời Các câu hỏi tập trung vào uống thuốc, đặc biệt liên quan đến sử dụng như việc

quên uống thuốc So với MAQ, MMAS-8 ít phụ thuộc vào tâm lý người được hỏi hơn

Bảng 1.7 Chức năng, đối tượng áp dụng và ưu nhược điểm của bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thuốc [28]

STT Thang đánh giá Chức năng Đối tượng áp dụng Ưu điểm Nhược điểm

1 Bộ câu hỏi tuân

thủ ngắn gọn

(BMQ)

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Đái tháo đường Trầm cảm

Đánh giá được chế độ

đa trị liệu

Tốn nhiều thời gian

2 Bộ câu hỏi tuân

thủ Hill-Bone

Đánh giá hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt (bệnh nhân người da đen)

Thống nhất nội bộ cao trong cả chăm sóc ban đầu và ngoại trú

Áp dụng cho bệnh khác nhau

Độ tin câỵ cao hơn MAQ trong bệnh mạn tính

4 Bộ câu hỏi tuân

Dễ thực hiện

Áp dụng trong nhiều bệnh khác nhau

Áp dụng cho cả những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp

Câu hỏi ngắn Phù hợp cho đánh giá sàng lọc ban đầu

Áp dụng cho cả bệnh nhân có trình độ học vấn cao và thấp

Tốn nhiều thời gian

1.3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới liên quan đến các bệnh mạn tính trong đó THA năm 2002 phân tích gộp 63 nghiên cứu đánh giá tuân thủ trong sử dụng thuốc và kết quả điều trị trong hơn 30 năm của DiMatteo và cộng sự đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong quá trình điều trị có khả năng đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3 lần so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc kém [31] Năm 2006, Bramley và cộng sự tiến hành nghiên cứu mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và khả năng đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý ở 13

tổ chức chăm sóc sức khỏe của Mỹ Kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc cao có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu cao hơn 45% so với bệnh nhân tuân thủ sử dụng trung bình và kém (OR = 1,45; p = 0,026) [16] JNC–7 cũng nhận định tuân thủ sử dụng thuốc kém là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị dưới hạn [30]

1.3.5 Một số nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

1.3.5.1 Trên thế giới

Solomon Weldegebreal Asgedom (2018) tiến hành đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên 260 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện chuyên khoa đại học Jimma, tây nam Ethiopia Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được đánh giá thông qua bộ câu hỏi Morisky-8 với điểm số ≥ 6 là tuân thủ sử dụng thuốc Kết quả cho thấy

có 61,8% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh mắc kèm (OR=0,083, 95% CI: 0,033-0,027); sử dụng rượu bia (OR=0,011, 95% CI: 0,002-0,079); sự phối hợp thuốc trong điều trị THA (OR=0,32, 95% CI: 0,144-0,712)[32]

Yuji Zhang và cộng sự (2018) tiến hành nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua sử dụng bộ câu hỏi tự thiết kế Có 1.916 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú được lựa chọn ngẫu nhiên trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2016 tham gia vào nghiên cứu Kết quả cho thấy có 85,02% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc trong đó nữ tuân thủ sử dụng cao hơn ở nam (tương ứng 86,1% và 83,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như bệnh mắc kèm (OR=0,65695% CI:0,479–0,898); việc

sử dụng đồng thời với thuốc y học cổ truyền (OR=2,096; 95% CI:1,097–4,005);

chương trình quản lý bệnh nhân (OR=0,731; 95% CI:0,635–0,842) và mức độ nặng

của bệnh (OR=0,654 95% CI: 0,538 – 0,795) [33]

1.3.5.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Phương Lan và các cộng sự nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên nhóm bệnh nhân THA từ 35 đến 64 tuổi ở nông thôn miền Bắc Việt Nam năm 2017 Trong số 315 bệnh nhân được phân, có 49,8% bệnh nhân tuân thủ điều trị Nghiên cứu

sử dụng cả phép định lượng (đếm số thuốc đã dùng tính từ ngày được kê đơn đầu tiên)

và định tính (sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn) Nghiên cứu không nhận thấy ảnh hưởng của các yếu tố: giới tính, nguy cơ tim mạch tới tuân thủ sử dụng thuốc Bệnh nhân tăng mỗi một tuổi có khả năng tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn gấp 1,036 lần (95%CI: 1,002-1072) [34]

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân THA tại bệnh viện TrưngVương sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp là 69,4%, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 46% Nghiên cứu có chỉ ra mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố như: tuổi, thời gian điều trị THA và mắc kèm đái tháo đường (p < 0,05) Tuy nhiên, tác giả không nhận thấy mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với kiểm soát huyết áp của bệnh nhân (p > 0,05) [11]

Nguyễn Hữu Duy (2017) nghiên cứu trên 217 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viên Tim Hà Nội sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Kết quả cho thấy

có 64,5% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc; có mối quan hệ giữa tuân thủ sử dụng thuốc

và kiểm soát huyết áp của bệnh nhân: bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc tốt có OR đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 3,15 lần so với bệnh nhân tuân thủ kém (OR = 3,10; 95% CI: 1,74-5,52 p = 0,000) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc trong nghiên cứu: tiền sử can thiệp tim mạch và biến cố bất lợi; các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian điều trị tăng huyết áp và số lượng thuốc không ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc [6]

Năm 2011, Vũ Xuân Phú, Nguyễn Minh Phương tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 250 BN, phân tích tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA ở 4 phường của thành phố Hà Nội, có 44,8% BN tuân thủ điều trị tốt, 54,4% BN không tái khám định kỳ Lý do của việc kém tuân thủ được ghi nhận là do nhận thức, tác dụng phụ, và quên uống thuốc [14]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán THA đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp của Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc trong khoảng thời gian từ tháng 6/2020 đến 10/2020

- Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trên 18 tuổi có danh sách quản lý và đang được điều trị THA ngoại trú tại

Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc

- BN có thời gian điều trị THA ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc ít nhất 03 tháng

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có thai và nuôi con bú

được tiến hành thu thập thông tin và phỏng vấn theo các bộ câu hỏi của nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đánh mã số, ghi lại các thông tin cá nhân Thông tin về bệnh THA và thuốc điều trị được thu thập thông qua bệnh án lưu lại phòng khám BN được mời tham gia phỏng vấn trả lời các thông tin theo các bộ câu hỏi trong phụ lục của đề tài (phụ lục 2)

2.3 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Thu thập các thông tin về BN bao gồm:

- Khảo sát các thuốc điều trị THA đang được sử dụng

- Các loại thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Các dạng phác đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

2.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điều Morisky

- Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi tự điền

- Tỷ lệ xếp loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân tăng huyết áp theo Morisky

- Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân THA trên một số tiêu chí

2.3.4 Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố đến tuân thủ điều trị ngoại trú THA

2.3.4.1 Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố thuộc về bệnh nhân đến tuân thủ điều trị ngoại trú THA

Phân tích mối liên quan của một số yếu tố thuộc về bệnh nhân đến tuân thủ điều

trị của bệnh nhân bao gồm:

- Tuổi

- Giới tính

- Số năm mắc THA

- Học vấn

- Quan tâm tác dụng không mong muốn

- Quan ngại về chi phí mua thuốc

- Nghi ngờ về hiệu quả của các thuốc

- Thấy bất tiện hoặc e ngại khi sử dụng trước mặt người khác

- Đọc được tờ hướng dẫn dùng thuốc

- Mức độ hiểu thông tin khi bác sỹ trao đổi

2.3.4.2 Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố thuộc thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị ngoại trú THA

- Phác đồ tại thời điểm phỏng vấn

- Số lần thay đổi phác đồ trong 3 tháng gần nhất

2.4 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị trong nghiên cứu

Sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí làm thang đo tuân thủ điều trị (phụ lục 2) Phân loại mức độ tuân thủ theo các mức như sau:

Phân tích sự liên quan giữa các yếu tố và tuân thủ điều trị bằng phân tích hồi quy đa biến với biến phụ thuộc là biến nhị phân Phân tích Chi-square cho so sánh 2 tỷ

lệ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p ≤ 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân tăng huyết áp

Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.2

Trong mẫu nghiên cứu, có 93,8% bệnh nhân bệnh mắc bệnh kèm, chỉ có 6,2% bệnh nhân mắc tăng huyết áp đơn độc

Bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu có tới 85,7% bệnh nhân mắc 01 bệnh chỉ

có một số bệnh nhân mắc 02 đến 03 bệnh

Trong số các bệnh lý mắc kèm rối loạn tiền đình là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 89% Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 2.4% Một số bệnh lý khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như Rối loạn lipid máu chiếm 1,0%, bệnh viêm khớp chiếm tỷ lệ 1,4%

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát huyết áp tại thời điểm lấy số liệu

Nhóm tuổi Ranh giới đích HA BN đã được