Bài giảng chẩn đoán và xử trí ho ra máu

Bệnh nhân ung thư phổi phế quản thường ho ra máu vào buổi sáng, kéo dài.. - Nguyên nhân ngoài phối: + Tim mạch: Hẹp khít van 2 lá, phù phổi cấp huyết động do suy tim trái, nhồi máu phổi,

CHẨN ĐOÁN

VÀ XỬ TRÍ HO RA MÁU

Ho ra máu là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý đường hô hấp Bệnh có xu hướng tái phát nếu không được điều trị triệt để.

Ho ra máu nặng được xem là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời

Phổi có hai nguồn cung cấp máu:

- Một là động mạch phổi , tận cùng bằng hệ

thống mao mạch, là nguồn cung cấp máu chính,

có nhiệm vụ trao đổi khí

- Hai là các động mạch phế quản, nhánh của

động mạch chủ, có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng cho nhu mô phổi Hầu hết các trường hợp

ho ra máu đều do tổn thương các nhánh của “cây động mạch phế quản”

Nguyên nhân

Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của chứng “ho ra máu” là viêm FQ (26 %), ung thư phổi (23 %), viêm phổi (10 %) và lao phổi (8 %) Tại các nước đang phát triển thị nguyên nhân chủ yếu gây ho

ra máu là Lao phổi

- Nguyên nhân

1 Tổn thương Phổi - phế quản:

+ Lao phổi: Thường do phá hủy hang, lao xơ hang, di chứng lao phổi Ho ra máu thường có đuôi khái huyết + K phế quản: Ho ra máu do ung thư phế quản chiếm

tỷ lệ 20% - 38% ở các nước Châu Âu ở Việt Nam theo Nguyễn Đình Kim (1990) ho ra máu ở bệnh nhân ung thư phế quản chiếm 30,6%, đứng thứ 2 sau triệu chứng đau ngực Máu ho ra trong ung thư phế quản thường không nhiều, thường là máu đỏ tươi là những tia máu hoặc vài mililít máu lẫn ít đờm Bệnh nhân ung thư phổi phế quản thường ho ra máu vào buổi sáng, kéo dài Tuy nhiên cũng có trường hợp ho ra máu nhiều do khối u xâm lấn vào mạch máu ở phổi

- Nguyên nhân

1 Tổn thương Phổi - phế quản:

+ Giãn phế quản: Gặp trong giãn phế quản thể khô, ho

ra máu tái diễn nhiều lần và kéo dài

+ Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: Viêm phổi – phế quản, Apxe phổi vỡ ộc ra máu và mủ, ngoài ra còn gặp trong viêm phổi hoại tử, viêm phế quản xuất huyết, bụi phổi, nấm phổi, sán lá phổi

+ Viêm phổi do phế cầu: bệnh nhân ho khạc đờm lốm đốm ít máu màu nâu đỏ như rỉ sắt;

- Nguyên nhân

2 - Nguyên nhân ngoài phối:

+ Tim mạch: Hẹp khít van 2 lá, phù phổi cấp huyết động do suy tim trái, nhồi máu phổi, Tăng huyết áp, vở phình động mạch chủ ngực, tắc nghẽn mạch phổi, còn ống động mạch, dị dạng mạch máu phải như thông, rò động tĩnh mạch phổi

+ Bệnh lý cơ quan tạo máu và rối loạn đông máu: + Chấn thương, sức ép, vết thương thấu phổi, dị vật phế quản, sốt xuất huyết, lạc nội mạc tử cung vào phổi, phổi lạc chỗ

+ Do các thủ thuật trên phế quản - phổi: Sinh thiết phổi, nội soi phế quản, sinh thiết phế quản, chải phế quản,

+ Không rõ nguyên nhân

Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:

* Các nguyên nhân thường gặp:

– Giãn FQ (gồm cả xơ nang)

– Lao phổi

– Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không phải lao.– Abcès phổi

– U nấm (nấm Aspergillus, nấm sùi hình cầu)

– Đụng giập hoặc chấn thương phổi

Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:

– Viêm hoại tử phổi.

– Tắc mạch phổi do nhồi máu.

– Tắc mạch nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc ở van 3 lá.

– Hội chứng thận – phổi (hội chứng “Đồng cỏ xanh”, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh u hạt Wegener).

– Vỡ ĐM phổi do thủ thuật đặt catheter ĐM phổi.

Triệu chứng lâm sàng:

1 Triệu chứng báo hiệu:

- Cảm giác khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau

xương ức

- Khó thở, khò khè

- Lợm giọng, ngứa cổ họng

- Có vị tanh của máu trong miệng, sau đó ho, khạc, trào,

ộc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài

Các mức độ ho ra máu theo số lượng:

- Đuôi khái huyết: Máu ra lúc đầu thường đỏ tươi, có bọt, lẫn đờm, những ngày sau sẫm màu dần

Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối

lượng lớn, ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong

Đặc điểm ho ra máu:

- Ho ra toàn máu, không có mủ: thường gặp trong lao phổi,

ung thư phế quản và nhồi máu phổi

- Ho ra máu lẫn với mủ: gợi ý các nguyên nhân nhiễm trùng

như viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm

- Đờm bọt hồng hay gặp trong hẹp van 2 lá, suy tim sung huyết

- Đờm có màu nâu đỏ gặp trong viêm phổi do phế cầu, có mùi thối gợi ý áp xe phổi

- Ho ra máu có thể chẩn đoán nhầm trong 2 trường hợp:

Viêm phổi do Serratia Marcescen, áp xe gan do amip vỡ vào phế quản

- Ho ra máu xuất hiện từng đợt trong nhiều tháng, nhiều năm, gợi ý viêm phế quản mạn và giãn phế quản

- Ho ra máu ở phụ nữ, có liên quan đến chu kì kinh nguyệt có thể nghĩ đến lạc nội mạc tử cung ở phổi

Triệu chứng thực thể:

- Dấu hiệu suy hô hấp cấp: tùy thuộc mức độ ho ra máu

và tình trạng bệnh lý phổi có thể thấy tình trạng suy hô hấp từ nhẹ đến nặng thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân do các cục máu lấp đầy khí phế quản

- Dấu hiệu thiếu máu: tùy thuộc mức độ ho ra máu, biểu hiện bằng da xanh, niêm mạc nhợt, hạ huyết áp, thậm chí tình trạng sốc giảm thể tích

- Dấu hiệu bệnh lý nguyên phát: ung thư phổi, giãn phế quản, lao phổi

Cận lâm sàng

1 Xquang tim phổi: (thẳng - nghiêng): Thường không giúp

khu trú vị trí chảy máu, có thể định hướng nguyên nhân Các thâm nhiễm khu trú hay lan tỏa trên Xquang có thể do máu ứ đọng trong phế nang

- Một số hình ảnh có thể chẩn đoán nguyên nhân:

+ Một khối tổn thương choáng chỗ và giãn phế quản sau tổn thương gọi ung thư phế quản

+ Thâm nhiễm tạo hang gợi ý lao phổi

+ Hang có mức nước – hơi gợi ý áp xe phổi

Cận lâm sàng

2 Chụp CT Scanner ngực:

- Xác định một số bệnh lý phế quản phổi mà phim Xquang

tim phổi không thấy rõ như giãn phế quản, u phổi nhỏ, các tổn thương ở vị trí gân tim, trung thất

- Khi nghi tắc động mạch phổi cần chụp CT có tiêm thuốc cản quang, có tái tạo động mạch phổi, tìm các huyết khối trong

các động mạch cỡ trung bình trở lên

- Huyết học: Công thức máu, Số lượng tiểu cầu, Bạch cầu

 Thiếu máu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng

- Đông máu: Thời gian máu chảy máu đông, tỷ lệ prothrombin,

- Sinh hóa: Glucose, Chức năng gan thận

Cận lâm sàng

5 Khí máu động mạch: Có thể có giảm oxy máu…

6 Soi phế quản: bằng ống mềm có thể xác định được

bên, vị trí tổn thương và căn nguyên chảy máu, lấy dịch rửa phế quản xét nghiệm tế bào, tìm vi khuẩn gây bệnh

7 Xét nghiệm đờm: Soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy

Bactec, PCR, Gen Xpert tìm vi khuẩn lao, hoặc nuôi cấy tìm nấm và vi khuẩn ngoài lao Có thể soi đờm tim tế bào

ác tính nhưng tỷ lệ dương tính không cao

8 Phản ứng Mantuox: định hướng chẩn đoán lao

9 Xét nghiệm nước tiểu: cần thiết nếu nghi ngờ bệnh tự

miễn…

Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định về mức độ:

- Qua hỏi bệnh và khám thực thể với các dấu hiệu đã mô

tả, phân chia 4 mức độ ho ra máu như trên

2 Chẩn đoán nguyên nhân:

- Kết hợp triệu chứng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng cần thiết, xác định nguyên nhân theo phần phân loại nguyên nhân đã nêu

Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với chảy máu do

nguyên nhân ở tai mũi họng, răng hàm mặt và nôn ra máu Một số đặc điểm phân biệt ho ra máu và nôn ra máu:

Đặc điểm Ho ra máu Nôn ra máu

Triệu chứng đi trước Ho, ngứa họng Buồn nôn, nôn

Tiền căn Bệnh tim phổi Bệnh tiêu hóa

Hình thể Có bọt Không có bọt, có thể lẫn thức ăn

Màu sắc Đỏ tươi Đỏ tươi, nâu hay màu bã cafe

Biểu hiện Lẫn với mũ Lần thức ăn

Triệu chứng đi kèm Khó thở, ho, đau ngực ; đi ngoài

phân bình thường (có phân đen khi đi ngoài phân đen nuốt phải đờm máu)

Ợ hơi, buồn nôn, đau thượng vị, đi ngoài phân đen

- Nguyên tắc chung: Bất động, an thần, cầm máu, giảm

ho, kháng sinh phổi, bội nhiễm, nâng cao thể trạng và điều trị căn nguyên

- Mục tiêu điều trị: Ngừng xuất huyết, ngăn ngừa tình trạng ngạt thở, giải quyết nguyên nhân

Điều trị:

Điều trị cụ thể:

2 Chăm sóc chung, các thuốc điều trị ho ra máu:

- Thở oxy tùy theo mức độ khó thở, theo dõi SpO2 nếu có điều kiện

- Đặt bệnh nhân nằm bất động ở tư thế Fowler Nếu ho ra

máu nặng, cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng về bên nghi có tổn thương (đề phòng nguy cơ sặc máu ho ra về bên lành)

- Đảm bảo không gian yên tĩnh, tránh vận động mạnh

- Ăn lỏng, uống nước mát lạnh

- Động viên tinh thần, tránh hỏi và thăm khám nhiều

- Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp

- Dùng thuốc phiện hoặc các chế phẩm

Điều trị:

Điều trị cụ thể:

4 Điều chỉnh rối loạn đông máu, cầm máu:

- Ngừng các thuốc gây rối loạn đông máu, truyền huyết tương tươi khi có rối loạn đông máu, truyền tiểu cầu nếu có giảm số lượng và chức năng tiểu cầu.

- Khi có giảm prothrombin do bệnh gan hoặc thiếu vitamin K  Vitamin K1 ống 10mg TB hoặc TMC chậm 1 – 3 ống/j

- Adrenochrom (Adrenoxyl, Adona, Adrenoxem): là dẫn chất oxy hóa của Adrenalin có thể tăng cường sức đề kháng thành mạch Liều dùng: Viên 10mg (1 - 2 viên / ngày), ống 50mg - truyền TM

- Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexanique): Chỉ định khi có tăng tiêu sợi huyết, hoặc biến chứng ho ra máu những

bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết Liều khi cấp cứu 1 - 2 ống 0,5g tiêm TMC mỗi 8 giờ-

Điều trị:

Điều trị cụ thể:

5 Các can thiệp trong ho ra máu:

a Soi phể quản và các can thiệp có liên quan:

Soi phế quản bằng ống mềm có thể giúp làm ngừng chảy

máu, kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tại nơi

chảy máu hoặc đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu

Đặt nội khí quản hai nòng để cô lập phổi cháy máu, thông khí bên lành Có thể đặt ống thông Forgaty vào tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu

Nếu chảy máu nhiều quá không cho phép quan sát rõ khí

phế quản thì có thể soi bằng ống cứng hoặc chụp động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu

Điều trị:

Điều trị cụ thể:

6 Chụp động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu:

Chụp động mạch phế quản bằng cách luồn một ống thông qua động mạch đùi lên động mạch chủ vào động mạch phế quản bên chảy máu, nếu đã xác định được và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu bệnh đó bằng các hạt keo sinh học hoặc bóng chèn

Điều trị:

Xử trí cấp cứu theo mức độ ho ra máu:

1 Ho ra máu nhẹ:

- Theo dõi, tìm và điều trị nguyên nhân

- Nghỉ ngơi, yên tĩnh, an thần giảm ho, ăn lỏng, tránh dùng

Xử trí cấp cứu theo mức độ ho ra máu:

2 Ho ra máu trung bình:

+ Morphin 10mg tiêm dưới da

+ Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: 5 – 20 UI pha 500ml huyết thanh sinh lý truyền nhỏ giọt tĩnh mạch

+ Adrenosyl 50mg / ổng x 2 – 4 ống tiêm dưới da hay tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch

+ Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch

Điều trị:

Xử trí cấp cứu theo mức độ ho ra máu:

3 Ho ra máu nặng:

- Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khi phế nang

- Thuốc: Morphin, atropin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, 1 hoặc nhiều lần

- Truyền dịch, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải

- Biện pháp khác: Làm bít tắc động mạch phế quản nếu có điều kiện, chỉ định cho bệnh nhân ho ra máu nhiều, ho máu dai dẳng và hay tái phát

Điều trị:

Xử trí cấp cứu theo mức độ ho ra máu:

4 Ho ra máu tắc nghẽn

- Xử trí như ho ra máu nặng

- Trước tiên phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt nội khí quản, mở khi quản, hút các cục máu đông gây tắc, hút sạch các chất xuất thiết phế quản, khai thông đường hô hấp, cho thở oxy, thở máy

Điều trị:

4 Điều trị nguyên nhân:

- Lao phổi:

+ Dùng thuốc chống lao theo phác đồ của CTCLQG

+ Ngoại khoa: Cắt phổi, thùy phổi, kết hợp dùng thuốc chống lao khi có chỉ định

- Viêm phổi, viêm phế quản: Dùng kháng sinh

- K phế quản: Cắt bỏ khối u khi có chỉ định mổ, nếu không

mổ có thể dùng hóa chất hoặc xạ trị – Tắc động mạch phổi: Heparin, thông chống đông kháng vitamin K

- Phù phổi cấp: thuốc lợi tiểu, trợ tim

Điều trị:

Kết luận

Ho máu là một cấp cứu nội khoa, gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh Vì vậy khi phát hiện bệnh nhân ho máu cần ngay lập tức đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần để bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh vận động lồng ngực mạnh Việc điều trị phải lưu ý đặc biệt đến việc đảm bảo khai thông đường hô hấp Đối với những trường hợp ho ra máu nặng cần có can thiệp sớm kết hợp các chuyên khoa để có thể cứu sống người bệnh