bài giảng chẩn đoán và xử trí choáng

Định nghĩa• Choáng là tình trạng giảm tưới máu mô nặng dẫn đến RLCN và tổn thương tế bào.. Nguyên nhân• Choáng giảm thể tích Xuất huyết.. Nguyên nhân• Choáng do tắc nghẽn ngoài tim Ch

TS Trần Viết An Trường ĐHYD Cần Thơ

Định nghĩa

• Choáng là tình trạng giảm tưới máu mô

nặng dẫn đến RLCN và tổn thương tế bào

• Rối loạn chức năng màng tế bào thường

là giai đoạn cuối cùng của các thể lâm sàng choáng

Nguyên nhân

• Choáng giảm thể tích

Xuất huyết

Mất dịch (nôn ói, tiêu chảy…)

Thoát dịch (viêm tụy cấp, tắc ruột)

Nguyên nhân

• Choáng tim

Bệnh cơ tim (NMCT, bệnh cơ tim

dãn)

Cơ học (hở van 2 lá, thủng vách liên thất, hẹp van ĐMC nặng)

Rối loạn nhịp

Nguyên nhân

• Choáng do tắc nghẽn ngoài tim

Chèn ép tim

Thuyên tắc phổi diện rộng

Tràn khí màng phổi áp lực

Nguyên nhân

• Choáng do phân phối dịch

Nhiễm trùng

Ngộ độc

Phản vệ

Lâm sàng

• Tụt huyết áp (HATT <90mmHg, HATB

<60mmHg), nhịp nhanh, thở nhanh, xanh tái và rối loạn cảm giác.

• Dấu hiệu co mạch ngoại biên: mạch yếu

và chi lạnh ẩm.

• Thiểu niệu (<20ml/giờ) và toan chuyển hóa.

Choáng nhiễm trùng

SIRS có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng, có ít nhất 2 trong 4 yếu tố:

 Nhiệt độ > 38 o C hoặc < 36 o C

 Mạch > 90 lần/phút

 Nhịp thở > 24 hoặc PaCO2 < 32mmHg

 Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc sự hiện diện của bạch cầu đa nhân non >10%.

Choáng nhiễm trùng

Choáng nhiễm trùng: NT huyết với

 Tụt huyết áp (HATT <90mmHg hoặc giảm >40mmHg so với BT) kéo dài trên 1 giờ sau khi bù dịch đủ.

 Hoặc cần dùng thuốc co mạch để duy trì HATT ≥90mmHg hoặc HATB ≥70mmHg.

 Biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ

thường xảy ra trong vòng 5-30 phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên

 Khoảng 5 - 20%: phản vệ tái phát sau

8 giờ

 <1% sốc phản vệ kéo dài >48 giờ

Choáng phản vệ

Bảng 1 Dấu hiệu và triệu chứng phản vệ

Cơ quan Biểu hiện

Da Mề đay, phù mạch, hồng ban, ngứa

Hô hấp Khó thở, khò khè, phù nề đường thở,

viêm mũi Tiêu hóa Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng

Tim mạch Nhịp nhanh, đau ngực, tụt huyết áp,

ngưng tim Thần kinh Nhức đầu, chóng mặt, co giật

Choáng phản vệ

Choáng tim

• Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc ≥90 mmHg

khi được duy trì bởi thuốc vận mạch hoặc/và

hỗ trợ cơ học và ít nhất kéo dài >30 phút.

• Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu <30

ml/giờ), co mạch ngoại vi (chi lạnh), RL tâm thần.

• Giảm CLT: chỉ số tim <2,2 lít/phút/m 2 và áp lực mao mạch phổi bít >15 mmHg.

Xử trí choáng

• Cấp cứu ban đầu

 Khai thông đường thở

 Hỗ trợ hô hấp.

 Tuần hoàn: nếu HATB <60-65 mmHg, HATT

<90 mmHg hoặc có bằng chứng giảm tưới máu mô thì truyền dung dịch tinh thể liều

20-40 ml/kg với tốc độ nhanh

Xử trí choáng

• Truyền dịch

 Theo dõi CVP.

 NaCl 0,9% và Lactate ringer: được sử dụng nhiều nhất.

 Choáng nhiễm trùng: truyền 5-6 lít trong vòng 6 giờ đầu

 Bn xuất huyết: CĐ truyền máu ?

 Thận trọng ở bệnh nhân suy thận mạn.

Xử trí choáng

• Mục tiêu của hemoglobin

Mục tiêu Hb= 7-10 mg/dL

Duy trì Hb khoảng 10 mg/dL:

 Tăng lactate máu,

 Giảm oxy máu

 Bằng chứng giảm tưới máu hệ thống

Xử trí choáng

• Điều trị thuốc vận mạch

 Mục tiêu: cải thiện tình trạng tưới máu

cơ quan đích và HATB= 60 - 65 mmHg.

 Norepinephrine

 Dopamine

 Epinephrine

Xử trí choáng

• Chức năng tuyến thượng thận

 Ở bệnh nhân choáng:

 sốt không rõ nguyên nhân

 hạ đường huyết

 toan chuyển hóa

 tụt huyết áp kháng trị với truyền dịch

 tăng bạch cầu ái toan

 Liều hydrocortisone 50mg/6 giờ TM

Biến chứng của choáng

• Đông máu nội mach lan tỏa

Mấu chốt lâm sàng là tình trạng đông máu nội mạch và tiêu fibrine xảy ra

đồng thời

nổi bật là tình trạng xuất huyết

• Hội chứng nguy ngập hô hấp ở người lớn

Biến chứng của choáng

• Suy thận cấp

• Gan:

 chuyển hóa đường

 tổng hợp enzyme

 giải độc

• Tim:

 giảm co bóp cơ tim.

Biến chứng của choáng

• Não

huyết áp tụt ≤50 mmHg

toan máu nặng

giảm oxy

giảm đường huyết

 vật vã, lơ mơ, hôn mê