Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ho ra máu

Có thể nhầm nôn ra máu với: • Nôn ra máu: máu màu nâu đỏ là máu nôn ra từ đường tiêu hóa • Chảy máu cam chảy máu mũi • Chảy máu lợi nướu: khi kèm với ho có thể nhầm là ho ra máu Nếu thực

Mr Philip Morris 72 tuổi là thợ điện về hưu tới khám vì ho ra máu Hiện tại ông không ho ra máu, trông rất bình thường, kể cho bạn nghe về sự việc xảy ra Bước đầu tiên phải thiết lập chẩn đoán nếu đây là ho ra máu thực sự

Nguyên nhân gì có thể làm bệnh nhân tưởng mình nôn ra máu? Bạn sẽ hỏi gì nếu đó thực sự là nôn ra máu?

8

Bạn lo lắng điều gì khi bệnh nhân đến vì ho ra máu?

Core case

Read through the sections in red, covering up the sections in white that follow so that you don’t see the answer At the end of each red section, try to answer the question before reading on.

Có thể nhầm nôn ra máu với:

• Nôn ra máu: máu màu nâu đỏ là máu nôn ra từ đường tiêu hóa

• Chảy máu cam (chảy máu mũi)

• Chảy máu lợi (nướu): khi kèm với ho có thể nhầm là ho ra máu

Nếu thực sự là nôn ra máu, bạn hỏi bệnh nhân máu từ chỗ nào ra trước (có thể họ

sẽ cho biết máu nhỏ giọt ra từ mũi), màu sắc (sẫm màu hoặc nâu café gợi ý máu từ đường tiêu hóa), tiền sử chảy máu cam, buồn nôn, nôn, bệnh dạ dày, uống rượu Nếu bệnh nhân trả lời 2 câu trả lời có với những câu hỏi sau là bệnh nhân có tình trạng lạm dụng rượu:

Đã bao giờ bạn cảm thấy mình nên giảm bớt lượng rượu uống ?

có ai bực mình về việc bạn uống rượu?

Có bao giờ bạn thấy có lỗi vì việc uống rượu?

Có bao giờ bạn phải mở to mắt vào buổi sáng dậy để ổn định thần kinh?

Ho ra máu luôn cần kiểm tra cẩn thận vì 2 lí do:

1) Nó có thể là dấu hiệu bệnh lý ác tính ở phổi 2) Ho ra máu ồ ạt, định nghĩa từ 100-trên 1000ml trong 24h có thể đe dọa tính mạng, không gây ngạt nhưng có thể gây sốc

Core case 141

Bạn quan tâm đến những chẩn đoán nào?

8

Các câu hỏi bạn sẽ hỏi bệnh nhân?

Chúng ta nhớ những chữ sau INVITED MD:

Infective: nhiễm khuẩn: Lao, viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, nấm phổi

Neoplastic:Ung thư- K phổi nguyên phát, di căn phổi

Vascular: Mạch máu –nhồi máu phổi suy thất trái, dị dạng động tĩnh

mạch, rò phế quản- mạch máu

Inflammatory: Viêm- bệnh Wegener, Hội chứng Goodpasture, lupus, hội chứng

xuất huyết di truyền (Osler–Weber–Rendu), viêm đa động mạch kết nốt, viêm

đa vi mạch

Traumatic: chấn thương – do điều trị (sinh thiết phổi, đặt dẫn lưu màng phổi), vết thương (gãy xương sườn)

Endocrine: (nội tiết) không có ở bn này

Degenerative:Thoái hóa – giãn phế quản

Metabolic: (chuyển hóa) không có ở bn này

Drugs: Thuốc -warfarin (chảy máu tạng), sử dụng cocaine

Nguyên nhân hay gặp là nhiễm trùng và đợt cấp của COPD, nhưng không

bao giờ được nghĩ là nguyên nhân do nó Ung thư phổi phải là 1 chẩn đoán

được loại trừ

Lưu ý rằng 1/3 trường hợp ho ra máu không tim ra nguyên nhân

• Ông ho ra cái gì?

− Ộc máu: gợi ý tổn thương mạch máu như vỡ mạch máu (K xâm lấn,

giãn phế quản, lao, nấm phổi), vỡ dị dạng mạch, hoặc rò mạch-

phế quản

− Máu lân đờm: có thể do nhiễm trùng phổi, tuy nhiên trường hợp này

thường do giãn phế quản.

− Đờm lẫn bọt hồng: gợi ý phù phổi (thứ phát do suy thất trái hoặc hẹp van hai lá nặng)

• Ho ra bao nhiêu máu? Cố gắng hỏi bệnh nhân họ nôn ra tầm bao nhiêu:

1 thìa, 1 muỗng, 1 chén, 1 cốc … ho ra ít máu thường hay gặp Ho ra

nhiều máu thường do xói mòn mạch máu phổi

• Khởi phát như nào, có nặng lên không? Khởi phát đột ngột thường do tắc

mạch phổi (PE) hoặc xói mòn mạch máu lớn phổi do ung thư Bắt đầu từ từ

do tiến triển của ung thư phổi hoặc giãn phế quản.

Mr Morris nói với bạn ông ho ộc ra máu Ông thấy rất nhiều máu Ông thấy khăn tay mõi lần ho đều có máu nhưng khó có thể tả là bao nhiêu, ngày càng nhiều, ông có hút thuốc trong nhiều năm Bạn thấy máu đỏ tươi và chắc chắn nguyên nhân từ phổi Bạn sẽ hỏi thêm gì ngoài triệu chứng ho ra máu? Hỏi những câu hỏi đóng để thu hẹp chẩn đoán

8

• Ho có ra đờm? nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi, lao, viêm

phế quản),ung thư phổi, giãn phế quản

• Sốt? thường do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Vã mồ hôi thường

do lao hoặc ung thư

• Giảm cân? Hay gặp trong lao và ung thư phổi chú ý bệnh nhân có ăn kiêng

hay gym gì không, nhưng thường giảm cân nhanh chóng thường có vấn đề

• Đau ngực kiểu màng phổi? thường sau nhồi máu phổi hoặc viêm phỏi lan

ra tới màng phổi

• Khó thở? Họ có thể nín thở đi bộ mấy bước ? nín thở leo mấy bậc cầu thang ? khó thở đột ngột có thể do nhồi máu phổi PE, khó thở dần dần thường do suy tim

• Có bất kỳ dấu hiệu nào nghi ung thư phổi ra bên ngoài:

− Đau xương? (di căn xương)

− Đau sưng khớp cổ tay cổ chân? (HPOA 1 rối loạn thương gặp trong ung

thư phổi)

− Dạng cushing, yếu cơ, phù, tăng sắc tố da? (K biểu mô tế bào nhỏ tiết

ACTH )

− Đa niệu, uống nhiều, giảm trương lực, giảm phản xạ, yếu cơ? (tăng

canxi thứ phát do di căn xương hoặc K phổi có tiết PTH)

− Yếu cơ? (nhóm cơ gần làm khó đứng, khó đi bộ), chức năng tự chủ (khô miệng, bí đái, táo bón?) hội chứng Eaton–Lambert do rối loạn thần

kinh cơ là hội chứng hiếm gặp trong K phổi

• Ông có đái ra máu hay thiểu niệu? có hôi chứng thận- phổi thường gặp

do:

− Hội chứng Goodpasture, bệnh tự miễn do kháng thể tự tấn công thận và mao mạch cầu thận có nguy cơ dẫn đến suy thận không hồi phục

− Viêm mạch, như viêm mao mạch Wegener, viêm đa vi mạch, viêm động mạch kết nốt

− Lupus ban đỏ hệ thống

Mr Morris bị ho nhiều năm Gần đây ông thấy mình không khỏe và ông để ý thấy sút 6,5kg trong 6 tháng qua Ông không đau ngực kiểu màng phổi nhưng khó thở khi đi từ dưới nhà lên tầng 1 Ông nghĩ do tuổi tác và do thiếu luyện tập thể thao Ông không có triệu chứng đường tiết niệu Bạn sẽ hỏi thêm gì về tiền sử để giúp thu hẹp chẩn đoán?

8

Ông Morris có tiền sử hút thuốc 50gói.năm, bắt đầu từ lúc ông nhập ngũ và được cho xì gà mỗi tuần vì những thể hiện của ông (một chuyện phổ biến lúc bấy giờ) Là một thợ điện khi về hưu, gần như chắc chắn ông có tiếp xúc với amiang, nhưng ông phủ nhận việc mình tiếp xúc nhiều với nó vì ông nói công việc chủ yếu liên quan đến nhà cửa Ông không có tiền sử bệnh phổi, không đi du lịch ngoài nước Anh trong nhiều năm qua và chưa tiêm phòng lao Ông ấy không có yếu tố nguy cơ nào khác của DVT/PE ngoài hút thuốc Ông không dùng aspirin hay wafarin Bác sĩ đa khoa tiến hành kiểm tra sức khỏe toàn diện, khám tay, đầu, cổ và ngực của ông ấy Việc thăm khám hoàn tất sau khi kiểm tra bụng và tình trạng thần kinh Hãy suy nghĩ những bệnh nào đáng lưu ý trong chẩn đoán phân biệt của bạn suốt quá trình thăm khám:

Dấu hiệu gì bác sĩ đa khoa đã tìm ra khi thăm khám ông?

• Tiền sử hút thuốc? hút thuốc là nguyên nhân hay gặp nhất gây ung thư

phổi Xác định ông ấy hút hay đã từng hút trung bình một ngày bao nhiêu điếu thuốc và số năm hút, xác định thời điểm bắt đầu và kết thúc hút thuốc

Một người hút 10 điếu mỗi ngày trong 30 năm, ta ghi nhận là đã hút 15gói.năm (10 điếu=0,5 gói và 0,5x30=15gói.năm)

• Phơi nhiễm với amiăng hay hít phải chất công nghiệp khác? Ví dụ

như silic (ví dụ người hít bụi do làm nghề cắt đá), coal, radon, arsenic, haloethers, polycyclic aro-matic hydrocarbons Phơi nhiễm là một yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi, và trong trường hợp phơi nhiễm với amiăng

là u trung biểu mô

• Những bệnh phổi cần ưu tiên nghĩ đến? Trường hợp này cho thấy

một tình trạng mạn tính, như lao hay giãn phế quản, hoặc tình trạng dễ

bị nhiễm trùng lặp lại (ví dụ viêm phổi), bạn có thể phải làm những xét nghiệm chuyên sâu

• Ông ấy lớn lên ở nước ngoài hoặc có đi du lịch gần đây? Nếu có, đó là

nước nào? Ông ấy đã tiêm phòng lao? Lao là một bệnh dịch ở nhiều nước, đặc biệt là ở các nước Đông Nam Á và Nam Phi, bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài

• Có phải ông ấy có những yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối TM sâu (DVT) hay thuyên tắc phổi (PE)? Bao gồm tình trạng ứ máu kéo dài (nằm

tại giường hay bay những chuyến bay dài thường xuyên), tổn thương mạch máu do chấn thương hay phẫu thuật gần đây, bệnh lý ác tính gây tăng đông máu, cục máu đông bất thường, hoặc tiền sử có huyết khối TM Hỏi bệnh nhân về tình trạng sưng đau chi, đặc biệt là chi dưới, đó có thể là huyết khối TM sâu dẫn đến thuyên tắc phổi

• Ông ấy đang sử dụng thuốc kháng đông hoặc có bệnh lý xuất huyết nội tạng? Những tình trạng này làm tăng nguy cơ và/hoặc sự trầm

trọng của tình trạng xuất huyết nội tạng

• Kiểm tra tổng quát kỹ từ lúc ho kết thúc:

− Khàn giọng: ?Ung thư xâm lấn TK thanh quản

− Ban hay đốm xuất huyết dưới da: ?Viêm mạch máu ảnh hưởng tới phổi

− Hội chứng Cushing (Mặt tròn như mặt trăng, bướu trâu ở cổ, mỡ

tập trung vùng bụng, ít ở chi) ung thư phổi tiết ACTH

− Chứng suy mòn

• Bàn tay:

− Ngón tay dùi trống ?Ung thư phổi, áp xe phổi, giãn PQ

− Vết ố ở răng ?Hút thuốc

− Tàn phá các cơ gian xương của mặt trụ cánh tay: ?Ung thư phổi không

điển hình xâm lấn rễ TK T1 (Khối u Pancoast)

• Cánh tay:

− Giảm trương lực cơ, giảm phản xạ, yếu cánh tay: ?tăng canxi máu vì

rối loạn chuyển hóa của xương do ung thư phổi

• Mặt:

− Sưng mặt: ?Khối u gây tắc nghẽn TM chủ trên

− Chảy máu từ miệng hoặc mũi: ?không phải ho ra máu

− Mũi hình yên ngựa: ?U hạt Wegener

− Hội chứng Horner (Đồng tử co nhỏ, sụp mi mắt và giảm tiết mồ hôi ở

bên mặt bị ảnh hưởng): ? Ung thư phổi không điển hình xâm lấn làm tổn thương hệ TK giao cảm của mặt

− Vàng da: ?Ung thư gan di căn phổi hoặc ngược lại

− Thần kinh: ?Ung thư phổi di căn não

• Neck:

− Hạch bạch huyết vùng cổ, sờ ko đau ?Lao, Ung thư phế quản

− Hạch thượng đòn (Hạch Virchow): ?Ung thư đường tiêu hóa di căn

phổi

− Lệch khí quản: ?Xẹp phổi thứ phát do u hay áp xe lớn.

• Ngực:

− Giãn nở phổi bất cân xứng: ?Bệnh lý ở bên phổi có độ giãn nở kém

− Gõ đục: ?Viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi do ung thư

− Thở rít: ?Khối u hoặc dị vật làm tắc nghẽn phế quản

− Ran: ?Viêm phổi, suy tim trái, giãn PQ

− Tiếng cọ màng phổi: ?U trung biểu mô, viêm màng phổi do viêm phổi,

thuyên tắc phổi đoạn xa gây nhồi máu và viêm màng phổi

• Bụng:

− Gan lớn: ?Bệnh gan ác tính di căn phổi hoặc ngược lại

• Chi dưới:

− Dấu hiệu huyết khối TM sâu ở 1 chi? Huyết khối TM sâu có thể gây

thuyên tắc phổi Tìm các dấu hiệu ở một bên chi như viêm, phù lõm, nhạy cảm đau ở phía trên TM sâu bị tắc hoặc trên vị trí bị sưng, không phải suy TM nông

Mạch của ông Morris là 78 l/ph, HA 132/66 mmHg, nhịp thở is 14l/ph và nhiệt độ là 36.5°C.

Khi thăm khám phát hiện dấu hiệu tia máu ở móng tay và gan lớn 2cm dưới bờ sườn Không có bất thường nào khác khi thăm khám hệ hô hấp.

Ông ấy được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp, ông được chuyển khẩn bởi vì ho ra máu, sụt cân và gan lớn Bạn làm ở phòng khám này, xác nhân bệnh sử và kết quả thăm khám của bác sĩ đa khoa Bạn nên yêu cầu xét nghiệm gì và tại sao?

Bạn tìm kiếm dấu hiệu gì trên XQ phổi?

• Độ bão hòa oxy là một phần của dấu

hiệu sống cần phải quan tâm, nó giúp

bạn hiểu được mức độ nặng của bệnh lý

phổi gây ho ra máu

• XN máu:

− Tổng phân tích TB máu (FBC) tìm kiếm thiếu máu, nó phản ánh mức độ

và thời gian chảy máu hoặc có thể phát hiện được bệnh lý ác tính tiềm ẩn

Bạn cũng có thể thấy tăng bạch cầu, cho thấy có nhiễm trùng hay tình

trạng viêm

− CRP tăng trong nhiễm trùng, viêm và một số bệnh lý ác tính

− Sàng lọc đông máu Tìm dấu hiệu rối loạn chảy máu, nó có thể là

yếu tố làm nặng thêm nếu không phải là nguyên nhân trực tiếp gây

ho ra máu

− Ure và điện giải tìm bệnh thận kèm theo, như hội chứng Goodpasture hay

u hạt Wegener, có thể tác động lên cả thận và phổi

− Calcium, phosphate, và phosphatase kiềm (ALP) Ung thư phổi nguyên

phát di căn xương

− Men gan tìm bệnh gan kèm theo.

• XN nước tiểu: tìm máu trong nước tiểu, gợi ý hội chứng thận-phổi.

• XN hình ảnh: XQ ngực

Chú ý: Nếu nghi ngờ lao, cần lấy mẫu hay mô để cấy tìm VK (đặc biệt là

khi tỷ lệ kháng thuốc đang gia tăng) XN độ nhạy trên da (Heaf, Mantoux) và

XN mới hơn là TB T ( Quantiferon, ELIspot) chỉ hữu ích để xác định nhiễm

lao tiềm ẩn và không cho bạn biết tình trạng hoạt động của bệnh.Vì nhiều

người nhiễm nhưng không mắc bệnh, những XN này ít có giá trị chẩn đoán

Chúng thường được trong tra cứu để xem liệu có ai đó bị phơi nhiễm với lao trở

nên nhiễm bệnh hay không

• Nốt/u: ung thư biểu mô, Lao, u hạt, ví dụ u hạt Wegener

• Thâm nhiễm phế nang lan tỏa: phù phổi

• Hạch vùng rốn phổi: ung thư biểu mô, nhiẽm trùng (nếu có kèm thâm

nhiễm), lao

SpO2 của ông Morris là 95% Công thức máu có Hb 14.5 g/dL, BC of 4.6 × 10 9 cells/L, CRP of <2 mg/L, urea 5.8 mM, creatinine 68 M, và calci là 2.54 mM XN nước tiêu không có gì bất thường Sau khi hỏi bệnh sử và thăm khám, chụp CT ĐM phổi và test lẫy da của Lao không được chỉ định XQ ngực của ông như sau.

Figure 8.1 Chest radiograph for Mr Morris.

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? Bạn làm gì tiếp theo?

• Thâm nhiễm thùy hoặc phân thùy phổi: viêm phổi, thuyên tắc phổi, ung

thư biểu mô phổi, lao

• Đám thâm nhiễm phế nang: Rối loạn chảy máu, hội chứng Goodpasture,

bệnh thừa sắt ở phổi tự phát

Chụp X quang ngực cho thấy một khối u tổn thương đôi khi được gọi là "tổn thương đồng xu" ở rốn phổi bên trái của bệnh nhân

Kết hợp với tiền sử của ông (hút thuốc lá, ho ra máu và sụt cân) và thăm khám (gan lớn), gợi ý mạnh mẽ ung thư phổi (mặc dù có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với “tổn thương tiền xu”, hãy xem phần câu hỏi của Viva)

Bạn cần phải chẩn đoán xác định và phân loại bằng XN tế bào học của đờm và chất rửa bằng phế quản Nếu tổn thương ở ngoại biên, có thể sinh thiết bằng kim xuyên qua da dưới sự hướng dẫn của

CT Ung thư là một chẩn đoán mô bệnh học: các triệu chứng lâm sàng có thể làm bạn nghi ngờ, nhưng chỉ cần một mẫu bệnh lý sẽ xác định nó

Bạn cũng cần xác định giai đoạn ung thư bằng chụp cắt lớp vi tính, tìm kiếm sự xâm lấn cục bộ và hạch bạch huyết, chụp cắt lớp xương, tìm các dấu di căn xương

What features make the other diagnoses listed at the start less likely?

8

Nếu kết quả XQ không cho thấy bất cứ điều gì, bạn sẽ cân nhắc thêm XN chuyên sâu nào?

• Lao

−

−

−

−

• PE

−

−

−

Không có tiền sử ho mạn tính, sốt, hay đổ mồ hôi ban đêm Tuy nhiên,

ông ấy bị sụt cân, và không đi du lịch nước ngoài trong nhiều năm(mặc

dù ông ấy có thể mắc lao tiềm ẩn)

Khi thăm khám, không có triệu chứng nào Không có bằng chứng

đông đặc phổi hay tràn dịch màng phổi

BC và CRP bình thường

XQ không gợi ý đến lao (ví dụ vôi hóa)

Hãy nhớ rằng đây là một chẩn đoán loại trừ, vì các biểu hiện của nó

có thể rất khác nhau, do đó không thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng

Không có tiền sử đau ngực kiểu màng phổi đột ngột hoặc

ngạt thở, mặc dù khả năng luyện tập thể lực của ông ta là

kém Yếu tố nguy cơ duy nhất là hút thuốc; ông ta đã không

bị sưng chi nào trong thời gian gần đây, bị bất động trong

một thời gian dài, bị chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây,

không có tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc bất kỳ rối loạn

đông máu nào, chưa phát hiện bệnh ác tính nào và mặc dù

chúng tôi không hỏi, nhưng gần như chắc chắn không sử

dụng thuốc tránh thai hoặc liệu pháp thay thế hormone!

Độ bão hòa oxy trong không khí phòng tốt (95%) và không có nhịp

nhanh, xác nhận bởi ECG

• Viêm phổi

− Không có tiền sử sốt hay ho khạc đàm Không có đau ngực kiểu màng

phổi Có điều nó không lý giải được triệu chứng sụt cân

− Khi thăm khám, chú ý dấu gõ vang và phổi trong (không có ran), không

có nhịp nhanh hay khó thở nhanh, kèm theo độ bão hòa oxy tốt

• Giãn PQ

− Không có tiền sử ho khạc đàm mạn tính, như trong giãn phế quản cổ

điển, mặc dù điều này không giúp lọa trừ giãn PQ Không có thở

khò khè và không khó thở khi nghĩ, như đã đề cập, khả năng gắng

sức của ông ấy kém Không có tiền sử bệnh hô hấp tái diễn Không

có triệu chứng điển hình liên quan đến giảm cân

− Thăm khám không có dấu ngón tay dùi trống, không có ran hay khò khè

Nếu có các nguy cơ ung thư, ví dụ nam, hơn 40 tuổi, tiền sử hút thuốc, bạn

có thể cân nhắc chụp CT scan Nếu CT cũng không thể loại trừ, bạn có thể

cân nhắc XN chuyên sâu hơn như PET và nội soi phế quản ống mềm sợi

quang

Nên điều trị ông Morris thế nào trong giai đoạn cấp và về lâu dài?

8

Như thường lệ, bạn nên kiểm tra nhu cầu cần hồi sức của ông ấy (đường thở, hô hấp và tuần hoàn) Từ lúc thăm khám chúng ta biết tình trạng ông ấy

đang ổn định Nếu ho ra máu nghiêm trọng hơn , bạn sẽ muốn ngừng chảy máu và dự phòng hít phải máu

Về lâu dài, khi ông đã được chẩn đoán xác định và phân giai đoạn của khối u, ông sẽ được chuyển đến cho một đội ngũ đa chuyên khoa để quản lý

và điều trị ngoại trú Việc điều trị phụ thuộc vào kết quả mô bệnh học và giai đoạn (mức xâm lấn) của khối u, sẽ được thảo luận trong phần Viva questions

8

Ông Johnson là một kỹ sư 55 tuổi đi khám vì ho ra máu Ông ta đã ho ra máu, màu đỏ sẫm trong 3 ngày gần đây Ông ta không bị sốt, giảm cân, hay khó thở Tuy nhiên, ông đã có một số cơn đau ngực khi hít vào sâu trong ngày cuối cùng, cơn đau này không xuất hiện khi nhấn vào xương sườn của ông Ông ta không nhớ có bất cứ chấn thương nào vào xương sườn Ông không hút thuốc, không bị phơi nhiễm với kháng nguyên công nghiệp, hoặc bệnh phổi trước đó Ông lớn lên tại Scotland và chưa bao giờ rời khỏi Châu Âu Ông nhớ lại có một cơn đau, sưng ở bắp chân cách đây vài ngày nhưng nó đã tự khỏi nên ông ta không đến khám Yếu tố rủi ro duy nhất của ông đối với huyết khối huyết khối tĩnh mạch là nằm yên trong những chuyến đi xe buýt đường dài mà ông ta trở về nhà ở Scotland mỗi tuần sau khi xong việc Khi thăm khám, mạch đều 94 l/ph, huyết áp 122/64 mmHg, nhịp thở 12l/ph và nhiệt độ 35,9°C Độ bão hòa oxy là 91% trong không khí phòng Không có dấu xanh tím hay dấu hiệu của bệnh đường hô hấp XN máu cho thấy nồng độ hemoglobin 15,2 g/dL, BC là 5,2 × 109 tế bào / L, CRP < 2 mg/l, urê 6,1, creatinine là 58 và canxi là 2,45 Xét nghiệm nước tiểu và ECG không có gì đáng chú ý

Theo những điều trên, bạn sẽ loại trừ những chẩn đoán nào? Có một sơ đồ lâm sàng hoặc hệ thống tính điểm có thể giúp bạn?

Table 8.1 The Wells’ criteria for pulmonary embolism (PE)

Bất động >3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần1.5 points

Triệu chứng lâm sàng của DVT3 points

Nhịp tim >100 l/ph1.5 points

Đã từng bị DVT hoặc PE1.5 points

Bệnh lý ác tính trong vòng 6 tháng nay1 point

Short cases

Bệnh sử và kết quả khám lâm sàng của ông Johnson không chỉ rõ bất cứ một chẩn đoán nào, nhưng chuyến xe đường dài có thể dẫn đến huyết khối TM sâu DVT (điều này giải thích cho sự sưng bắp chân) và đau ngực kèm độ bão hòa oxy thấp

Khi bạn nghi ngờ thuyên tắc phổi PE dựa vào bệnh sử (khám lâm sàng hiếm khi cho thấy bất cứ điều gì nghi ngờ ngoại trừ nhịp nhanh và/hoặc sốt nhẹ) bạn nên tham khảo tiêu chuẩn Well để xác định, dựa trên những dấu hiệu lâm sàng, và CLS tốt nhất

Tiêu chuẩn Well ở bảng 8.1

Nếu ≥ 4 điểm nên chụp CT động mạch phổi (hoặc xạ hình phổi), còn < 4 thì làm D-Dimer để loại trừ PE

Cần lưu ý là tiêu chuẩn Well đã từng bị chỉ trích vì một trong những yếu tố nặng lại mang tính chủ quan: Liệu PE có phải là chẩn đoán có khả năng nhất?

Điều này có thể

Shor

t case