TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO RA MÁUXác định ho ra máu Đánh giá mức độ ho ra máu Đánh giá các biến chứng của HRM Đánh giá vị trí, nguồn gốc chảy máu và xác định nguyên nhân HRM... ĐÁNH GIÁ V
Trang 1Cần Thơ - 6/2020
Trang 3TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO RA MÁU
Xác định ho ra máu
Đánh giá mức độ ho ra máu
Đánh giá các biến chứng của HRM
Đánh giá vị trí, nguồn gốc chảy máu và xác định nguyên nhân HRM
Trang 4CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HO RA MÁU
ü Các yếu tố định hướng chẩn đoán HRM trên lâm sàng:
+ Tiền sử: bệnh nhân đã mắc các bệnh như lao phổi, giãn phế quản, ung thư phổi
+ Đặc điểm máu khạc ra: thường màu đỏ tươi, lẫn bọt+ Khám thực thể hô hấp: có thể có ran nổ, ran ẩm
ü Hình ảnh Xquang ngực định hướng: hình ảnh kính mờ, đông đặc
phổi “giống viêm phổi”, các tổn thương gợi ý nguyên nhân HRM
ü Chẩn đoán loại trừ:
+ Chảy máu đường hô hấp trên+ Nôn ra máu
Trang 5PHÂN BIỆT GIỮA HO RA MÁU VÀ NÔN RA MÁU
Cordovilla R et al / Arch Bronconeumol 2016;52(7):368–377
Trang 6ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HO RA MÁU
§ Có nhiều phân loại mức độ HRM: dựa vào số lượng máu hoặc lưu lượng máu
khạc ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ; rối loạn huyết động, hô hấp kèm theo
§ Phân loại mức độ HRM phổ biến:
- HRM nhẹ: tổng lượng máu khạc ra <50 ml trong 24 giờ.
- HRM trung bình: tổng lượng máu ho ra từ 50 ml đến <200ml/24 giờ.
- HRM nặng (Massive hemoptysis): tổng lượng máu ho ra ≥200ml trong 24 giờ hoặc HRM từ 600ml trở lên trong 48 giờ.
- HRM rất nặng (ho máu sét đánh, ho máu đe dọa tính mạng) (life-threatening hemoptysis): máu chảy ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây suy hô hấp và nguy cơ tử vong cao.
Trang 8ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ , NGUỒN GỐC
VÀ NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU
Đánh giá vị trí, nguồn gốc chảy máu :
+ Xquang quy ước + Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch (Computed tomography angiogram-CTA)
+ Nội soi phế quản
Xác định nguyên nhân HRM: đánh giá cuối cùng và chưa
cần đòi hỏi xác định ngay ở thời điểm cấp cứu
Trang 9VAI TRÒ CỦA XQUANG QUY ƯỚC
ü Kỹ thuật thực hiện đầu tiên
Trang 10VAI TRÒ CỦA CT NGỰC
Vai trò:
+ Định hướng vị trí chảy máu + Chẩn đoán nguyên nhân
+ Hướng dẫn gây tắc động mạch phế quản.
Ưu điểm: giá trị cao hơn nội soi phế quản trong chẩn đoán nguyên
nhân HRM (86% so với 70%)
Hạn chế: giá trị thấp hơn soi phế quản trong xác định vị trí chảy
máu.
Khuyến cáo hiện tại: chụp CLVT thay thế cho soi phế quản trong
tiếp cận ban đầu ở bệnh nhân HRM nặng.
Trang 11HÌNH ẢNH CT NGỰC
Trang 12VAI TRÒ NỘI SOI PHẾ QUẢN MỀM
ü Vai trò rất quan trọng trong HRM:
+ Xác định vị trí chảy máu, chẩn đoán nguyên nhân + Kiểm soát đường thở
+ Điều trị tại chỗ trong lòng phế quản.
ü Hiệu quả:
+ Tỷ lệ xác định vị trí chảy máu rất cao (93%) + Xác định nguyên nhân thấp hơn CT
ü Nguy cơ: gây tăng ho máu do kích thích đường thở: để an toàn
nên làm sau can thiệp mạch ở bệnh nhân ho máu nặng.
Trang 13HÌNH ẢNH NỘI SOI
Trang 14VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH
X á c đ ị n h g i ã n đ ộ n g m ạ c h p h ế q u ả n ( Đ M P Q ) (hypertrophic bronchial arteries) cung cấp máu tới vùng tổn thương
Xác định các bất thường hệ thống mạch không thuộc ĐMPQ liên quan đến ho máu
Làm cơ sở cho gây tắc mạch và phẫu thuật
Trang 15HÌNH ẢNH CTA
Trang 16Se´bastien Gagnon, Approach to Hemoptysis in the Modern Era , Canadian Respiratory Journal, Volume 2017
Trang 17VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ NỘI SOI
Se´bastien Gagnon, Approach to Hemoptysis in the Modern Era , Canadian Respiratory Journal, Volume 2017
Trang 18CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Lâm sàng: có vai trò định hướng chẩn đoán ban đầu và giúp chỉ định các
xét nghiệm tiếp theo
Các kỹ thuật hình ảnh: Xquang ngực, chụp cắt lớp vi tính
Các kỹ thuật xâm nhập: Nội soi phế quản ống mềm, các kỹ thuật lấy
bệnh phẩm qua nội soi làm xét nghiệm mô bệnh, tế bào, vi sinh
Xét nghiệm vi sinh: soi AFB, cấy khuẩn, cấy nấm
Trang 20NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU
Trang 21NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU
Trang 23NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU NẶNG
Se´bastien Gagnon, Approach to Hemoptysis in the Modern Era , Canadian Respiratory Journal, Volume 2017
Trang 25NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Cầm máu bằng các biện pháp:
+ Điều trị nội khoa + Can thiệp tại chỗ + Phẫu thuật
Điều trị biến chứng và triệu chứng.
Điều trị nguyên nhân
Trang 26ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ü Bất động, đặt BN nằm nghiêng về một bên nghi ngờ chảy máu để tránh máu chảy sang bên phổi lành
ü Làm xét nghiệm cấp cứu: nhóm máu, công thức máu, đông máu, Xquang ngưc, điện tim.
ü Theo dõi: số lần HRM/24 giờ, số lượng máu ho ra/lần và tổng số lượng máu ho ra/24 giờ; tình trạng hô hấp, tim mạch và toàn thân
Trang 27NỘI SOI PHẾ QUẢN CẦM MÁU
ü Cầm máu tại chỗ bằng thuốc, hóa chất: dd NaCl
9/00 lạnh, adrenalin, keo sinh học
ü Stent nội phế quản
ü Nút silicone (Spigots silicone)
ü Laser photocoagulation, argon plasma coagulation
ü Van nội phế quản
ü Cô lập phổi (pulmonary isolation)
Trang 28STENT NỘI PHẾ QUẢN
Trang 29VAN PHẾ QUẢN
Trang 30CÔ LẬP PHỔI (LUNG ISOLATION )
Trang 32LUNG ISOLATION
Trang 33+ Cầm máu để chuẩn bị cho phẫu thuật lồng ngực
ü Các nguồn mạch bệnh lý gây chảy máu:
+ ĐMPQ + Không thuộc ĐMPQ: ĐM gian sườn, vú trong, ngưới đòn…
ü Vật liệu gây tắc mạch: Spongel, gelatin sponge, polyvinyl alcohol, coil kim
loại.
Trang 34HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH
Trang 35HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH
Trang 36HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH
Trang 37HIỆU QUẢ GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN
Trang 38HIỆU QUẢ GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN
Trang 40XỬ TRÍ HO RA MÁU NẶNG
Có suy hô hấp:
- Điều trị tại ICU
- Các bước cấp cứu:
§ Đặt BN nằm nghiêng, bên chảy máu ở dưới
§ Đặt ống nội soi cứng, hoặc NKQ một nòng đường kính lớn
§ Cô lập bên chảy máu và thông khí bên lành nếu có thể (qua NSPQ)
§ Phục hồi thể tích tuần hoàn
§ Hội chẩn đa chuyên khoa: ICU, Xquang can thiệp, nội soi can thiệp, phẫu thuật lồng ngực, gây mê
§ Đánh giá vị trí chảy máu qua nội soi
Trang 42NGUYÊN TẮC ABC TRONG XỬ TRÍ HO RA MÁU NẶNG
v A (Airway):
§ Đặt BN nằm nghiêng, bên chảy máu ở dưới
§ Đặt ống nội soi cứng, hoặc NKQ một nòng đường kính lớn
§ Cô lập bên chảy máu và thông khí bên lành nếu có thể (qua NSPQ)
v B (Bleeding stop):
§ Hội chẩn đa chuyên khoa: ICU, Xquang can thiệp, nội soi can thiệp, phẫu thuật lồng
ngực, gây mê
§ Đánh giá vị trí chảy máu qua nội soi
§ Lựa chọn các biện pháp can thiệp
v C (Circulation): Phục hồi thể tích tuần hoàn
§
Trang 43XỬ TRÍ HO RA MÁU NẶNG
Không có suy hô hấp:
- Điều trị tại ICU
- Các bước cấp cứu:
§ Đặt BN nằm nghiêng bên chảy máu ở dưới
§ Lưu thông đường thở
§ Phục hồi thể tích tuần hoàn
§ Đánh giá vị trí chảy máu qua nội soi
Trang 44XỬ TRÍ HO MÁU RA NẶNG CÓ CHẢY MÁU KHU TRÚ
TRÊN NỘI SOI
1 , Không có suy hô hấp:
+ ICU + Các bước cấp cứu:
§ Đặt BN nằm bên chảy máu ở dưới
§ Lưu thông đường thở
§ Phục hồi thể tích tuần hoàn
§ Nội soi đánh giá vị trí chảy máu
Trang 45XỬ TRÍ HO MÁU RA NẶNG KHÔNG CÓ CHẢY MÁU KHU
TRÚ TRÊN NỘI SOI
Trang 46KẾT LUẬN
HRM là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa hô hấp
HRM là triệu chứng của nhiều bệnh
Chẩn đoán hình ảnh (CT, CTA), NSPQ mềm là kỹ thuật quan trong trong đánh giá và xử trí HRM.
Đa số ho máu có bất thường ĐMPQ, đôi khi bất thường ở hệ mạch khác ngoài ĐMPQ.
Cần tuân thủ nguyên tắc và lựa chọn biện pháp cầm máu tại chỗ thích hợp trong cấp cứu ho ra máu nặng.
Trang 47TRÂN TRỌNG CÁM ƠN