Bài giảng chẩn đoán và điều trị hen phế quản

ĐỊNH NGHĨA ▪Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào.▪Làm tăng đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm).▪Gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần.▪Thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm. Có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc. ▪Hen là một bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm đường thở mạn tính.▪Hen có hai đặc điểm chính:⁃Bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, chúng thay đổi theo thời gian và cường độ. VÀ⁃Giới hạn luồng khí thở ra dao động.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

ĐỊNH NGHĨA

▪ Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và

thành phần tế bào.

▪ Làm tăng đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm).

▪ Gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó

thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần.

▪ Thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm Có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng

thuốc.

Hen có hai đặc điểm chính:

ngực và ho, chúng thay đổi theo thời gian và cường độ VÀ

GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2019)

SINH LÝ BỆNH

Hen phát triển và kéo dài dưới sự tương tác giữa hai yếu tố di truyền và môi trường

2

SINH LÝ BỆNH

Các yếu tố nguy cơ gây hen

(yếu tố bản thân và yếu tố môi trường)

Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố

nguy cơ mắc hen.

▪

Giới tính: trẻ nam có nguy cơ mắc hen

nhiều hơn trẻ nữ, nhưng ở người lớn thì

nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam

▪

Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa,nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễmtrùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại

▪Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN CẤP

▪ Tiếp xúc với các dị nguyên.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ HEN TRẺ EM

Chẩn đoán và đánh giá hen ở trẻ em bao gồm:

1 Chẩn đoán xác định hen và chẩn đoán phân biệt.

2 Đánh giá độ nặng cơn hen cấp (nếu có).

3 Đánh giá mức độ nặng và tính dai dẵng của hen.

4 Đánh giá mức độ kiểm soát hen và nguy cơ tương lai.

4

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi dựa vào:

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng: Bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:

VÀ bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây: ▪Ho đơn thuần không kèm khò khè,

▪Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói dù bệnh nhi có triệu chứng

▪Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp. chẩn đoán khác

Không đáp ứng với điều trị hen

▪Đáp ứng với điều trị hen.

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi và nhỏ hơn:

▪ Ho khan tái diễn hoặc kéo dài, có thể trở nặng về đêm hoặc đi kèm khò khè và

▪ Ho xảy ra khi vận động, cười, khóc hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá, đặc biệt là trong trường hợp không có nhiễm trùng hô hấp rõ ràng.

Khò khè ▪ Khò khè tái diễn, bao gồm lúc ngủ hoặc với các yếu tố khởi phát như hoạt động,cười, khóc, tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc không khí ô nhiễm.

Khó thở hoặc thở nặng hoặc hụt hơi ▪ Xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc.

Giảm hoạt động ▪ Không chạy, chơi hoặc cười ở cùng cường độ như những trẻ em khác, mệt sớmhơn trong lúc đi bộ (muốn được bồng).

Tiền căn bản thân, gia đình

▪Các bệnh dị ứng khác: viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn.

▪Hen phế quản ở bà con trực hệ.

Điều trị thử với ICS liều thấp và ▪ Cải thiện lâm sàng trong 2 - 3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát và trở nặng khi

SABA khi cần ngưng điều trị.

GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2019)

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

X - quang ngực

▪Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác.

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện

Xét nghiệm lẩy da hay định lượng

▪ Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen.

Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh

PEF tăng ít nhất 12% và 200 ml).

Đo FeNO

▪Đánh giá tình trạng viêm đường thở.

▪Không khuyến cáo thực hiện thường quy.

Lưu ý:

▪ Chức năng phổi bình thường không loại trừ được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay dai dẵng nhẹ.

▪ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen.

6

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

1 Khò khè ± ho tái đi tái lại.

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động

xung ký).

3 Có đáp ứng với thuốc dãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4 - 8

tuần) và xấu khi dùng thuốc.

4 Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát.

5 Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác.

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Tiếp cận chẩn đoán:

Điều trị thử * ▪Cơn nhẹ: khí dung Salbutamol.

▪ Cơn trung bình-nặng: khí dung Salbutamol + Corticosteroids uống.

▪ Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình - nặng cần corticosteroids uống hoặc nhập viện: Corticosteroid hít liều trung bình/Montelukast.

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Xác xuất chẩn đoán hen trẻ ≤ 5 tuổi:

GINA 2019

GINA 2017, Box 6-1 (2/2)

PHÂN LOẠI HEN THEO KIỂU HÌNH

Phenotype hen ở trẻ trên 2 tuổi

Giữa các đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hoàn toàn không?

Cảm lạnh là yếu tố kích thích hen ?

Hen do virus a Hen gắng sức a

PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report

Có

Hen do dị nguyên

đặc hiệu

Không Hen dị nguyên

không rõ ab

a Children may also be atopic.

b Different etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.

Adapted from Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34.

8

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Phân loại hen theo kiểu hình:

▪ Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra ▪ Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc 3

thành từng đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia

đường hô hấp trên do virus và không có triệu chứng giữa đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái đi tái lại,

các cơn không có cơ địa dị ứng.

▪ Khò khè khởi phát do vận động: xảy ra sau hoạt động ▪ Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và kéo

thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh dài sau đó.

▪ Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khởi phát do nhiều ▪ Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

yếu tố như thay đổi thời tiết, vận động, nhiễm virus, dị

nguyên, trẻ vẩn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè,

thường ở trẻ có cơ địa dị ứng.

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Phân loại kiểu hình khò khè:

▪ Khò khè từng đợt: xảy ra trong từng đợt cụ thể,▪ Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc

thường đi kèm với nhiễm trùng đường đường hô 3 tuổi.

hấp, không có triệu chứng giữa các đợt ▪ Khò khè dai dẵng: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi

▪ Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khò khè từng và tiếp tục sau 6 tuổi.

đợt với các triệu chứng cũng xuất hiện giữa các đợt, ▪ Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3

ví dụ trong lúc ngủ hoặc hoặc với các yếu tố khởi tuổi.

phát như vận động, cười hoặc khóc.

CHỈ SỐ TIÊN ĐOÁN HEN - API

▪ Cha, mẹ bị hen ▪ Khò khè không liên quan đến cảm lạnh

Dị ứng thức ăn

bằng bệnh sử hay test dị nguyên)

⁃ Trẻ dưới 3 tuổi có 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm API (+) có nguy cơ cao bị hen thật

sự ở độ tuổi 6 - 13 cao hơn 4 - 10 lần trẻ có API (-).

⁃ API (-) = 95% không bị suyễn.

⁃ API: Asthma Predictive Index

10

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: trẻ < 5 tuổi

Viêm tiểu phế quản Trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu, có triệu chứng nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản.

Viêm mũi xoang Tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng, khám mũi họng thấy xuất Tiết ở mũi sau, có kèm theo mùi hôi,

khám phổi hoàn toàn bình thường.

Dị vật đường thở Xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, X - quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú

một bên phổi, soi phế quản gặp được dị vật.

Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm

sinh ), bất thường chức năng (rối loạn vận động khí Khò khè sớm trước 6 tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm: nội soi khí phế quản, CT scan.

phế quản, rối loạn chức năng dây thanh âm )

Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế Ho, khò khè, khó thở kéo dài, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản Chẩn đoán dựa vào X - quang phổi thẳng,

Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như thuốc

hoặc dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi.

Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái Có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo pH thực quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh Nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, không đáp ứng với Điều trị kháng sinh thông thường, nồng độ IgG giảm hơn

2SD so với lứa tuổi, tiền sử gia đình có anh chị em ruột bị mắc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: trẻ ≤ 5 tuổi

Nhiễm virus đường hô hấp tái đi tái lại ▪Chủ yếu là ho, chảy mũi nghẹt mũi trong < 10 ngày; không có triệu chứng giữa các đợt nhiễm trùng.

Trào ngược dạ dày - thực quản ▪Ho khi ăn; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; dễ ói nhất là sau khi ăn no; đáp ứng kém với các thuốc hen.

Hít dị vật

▪Đợt ho đột ngột, nặng và/hoặc thở rít trong lúc ăn hoặc chơi; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại và ho; dấu hiệu phổi

khu trú.

▪Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn; hoặc trong lúc nhiễm trùng đường hô hấp trên (hít vào ồn ào nếu ngoài ngực hoặc

Mềm sụn khí quản thở ra ồn ào nếu trong ngực); ho dữ dội; co kéo hít vào hoặc thở ra; triệu chứng thường có từ lúc sinh; đáp ứng

kém với thuốc hen.

Lao

▪Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng; sốt không đáp ứng với kháng sinh bình thường; hạch bạch huyết to; đáp ứng kém

với thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít; tiếp xúc với người mắc bệnh lao.

Bệnh tim bẩm sinh ▪ Tiếng thổi tim; tím tái khi ăn; không phát triển; nhịp tim nhanh; nhịp thở nhanh hoặc gan to; đáp ứng kém vớithuốc hen.

Xơ nang ▪ Ho khởi phát sớm sau khi sinh; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; không phát triển (suy dinh dưỡng); phân nhiều,

lỏng, có mỡ.

Loạn động lông chuyển nguyên phát

▪Ho và nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; nhiễm trùng tai mạn tính và chảy mũi mủ; đáp ứng kém với thuốc hen; đảo

ngược nội tạng xảy ra trong khoảng 50% trẻ em mắc bệnh này.

Vòng mạch máu ▪Hô hấp thường ồn ào dai dẳng; đáp ứng kém với thuốc hen.

Dị sản phế quản phổi ▪Trẻ sinh non; cân nặng khi sinh rất thấp; cần phải thở máy hoặc thở oxy lâu dài; khó thở từ lúc sinh.

Suy giảm miễn dịch ▪Sốt và nhiễm trùng tái đi tái lại (bao gồm nhiễm trùng không phải hô hấp); không phát triển.

GINA 2019

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Chẩn đoán hen nhũ nhi:

▪ Chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng, gợi ý bởi tiền sử, bệnh sử.

▪ Không có xét nghiệm chẩn đoán thường quy chuyên biệt.

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi:

▪Ho khan tái phát hoặc kéo dài, nặng lên về đêm hoặc đi kèm khò khè

Ho ▪Hovà khó thở. xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá,

không khí ô nhiễm, không liên quan đến nhiễm trùng hô hấp cấp.

Khò khè ▪ Khò khè tái phát, trong khi ngủ hoặc khi có yếu tố thúc đẩy như gắngsức, cười, khóc, tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc không khí ô nhiễm.

Khó thở ▪ Xảy ra khi gắng sức, cười hoặc khóc.

Giảm hoạt động ▪ Không chạy, chơi hoặc cười như những trẻ khác, mệt sớm hơn khi đibộ (đòi ẳm bồng).

Tiền căn bản thân, gia đình

▪Bản thân: viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng.

▪Gia đình: cha mẹ hen.

Điều trị thử với ICS và SABA khi cần ▪ Cải thiện lâm sàng sau 2 - 3 tháng điều trị duy trì và triệu chứng nặng

lên khi ngưng điều trị.

12

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI:

1 Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận:

▪ Trẻ < 12 tháng tuổi: khò khè ≥ 3 lần.

▪

Trẻ 12 - 24 tháng tuổi: khò khè ≥ 2 lần.

2 Có đáp ứng với điều trị hen.

3 Không có bằng chứng gợi ý chẩn đoán khác.

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

CHÌA KHÓA GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI:

1 Bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận

2 Chỉ số tiên đoán hen cải tiến (mAPI)

3 Đáp ứng với điều trị: chọn lựa tùy theo tình huống lâm sàng:

▪ Nếu trẻ có khó thở: test giãn phế quản

▪ Nếu trẻ không có khó thở: test điều trị thử với ICS liều trung bình ± SABA.

▪ Lưu ý: các test điều trị cần được chuẩn hóa và thực hiện đúng quy trình.

4 Không có gợi ý chẩn đoán khác: không có “dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán khác”

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Đánh giá khò khè:

▪ Nghe thấy khi ngồi gần trẻ.

▪ Ghé sát tai gần miệng trẻ mới nghe.

▪ Chỉ nghe bằng ống nghe.

Trong nhiều trường hợp, khó nghe được bằng tai trần:

Có thể phát hiện bằng ống nghe

(ran ngáy, ran rít)

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Asthma Predictive Index (API): chỉ số tiên đoán hen

▪

Eosinophil/máu ≥ 4 %.

▪

Mẫn cảm/dị ứng với sữa, trứng, đậu phụng.

⁃ Trẻ dưới 3 tuổi có 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm API (+) có nguy cơ cao bị hen thật sự ở độ

tuổi 6 - 13 cao hơn 4 - 10 lần trẻ có API (-).

⁃ API (-) = 95% không bị suyễn.

⁃ API: Asthma Predictive Index

14

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Test giãn phế quản:

Phải được đánh giá bởi 1 người: trước - trong - sau test

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Đáp ứng thuốc giãn phế quản:

▪ Tổng trạng cải thiện.

▪ Sinh hiệu cải thiện.

▪ Giảm sử dụng cơ hô hấp phụ.

▪ Cải thiện âm phế bào.

▪ Giảm khò khè.

▪ Cải thiện SpO2 (hay SaO2) và/hoặc khí máu động mạch.

AARC Clinical Practice Guideline.

Assessing response to bronchodilator therapy at point care

Respir Care 1995;40(12):1300-1307

15

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Đáp ứng thuốc giãn phế quản:

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Điều trị thử bằng ICS:

▪

Liều lượng: ICS liều trung bình.

▪

Đánh giá yếu tố kỹ thuật để lựa chọn:

cho tuổi nhỏ nhất (từ 6 tháng tuổi).

▪

Đánh giá đáp ứng: sau 3 tháng.

16

CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

Dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán khác:

Cơ địa đặc biệt: suy dinh dưỡng nặng, bất thường nhiễm sắc thể, bệnh tim bẩm

sinh, bệnh thần kinh - cơ, teo thực quản bẩm sinh, dị dạng lồng ngực.

Không đáp ứng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI HEN NHŨ NHI:

quản, rối loạn nuốt, dò khí quản thực quản Bất thường đề kháng

cơ thể

⁃ Loạn sản phế quản - phổi

⁃ Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm tiểu phế quản cấp

Theo Dutau, có 5 tiêu chuẩn gợi ý

bệnh viêm tiểu phế quản:

Dù khởi bệnh bằng triệu chứng nhiễm siêu

vi, nhưng lúc nhập viện thường có sốt, vẽmặt nhiễm trùng

18

CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ TRÊN 5 TUỔI

Chẩn đoán hen trẻ trên 5 tuổi dựa vào:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ TRÊN 5 TUỔI

1 Bệnh sử các triệu chứng hô hấp dao động:

Triệu chứng thường xảy ra hoặc xấu đi lên khi nhiễm virus.

2 Xác định giới hạn luồng khí thở ra dao động:

hoặc nhiều test dưới đây) VÀ ghi nhận giới hạn luồng ▪ Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán, khi FEVcậy. thấp, xác định rằng

FEV1/FVC giảm (bình thường > 0,90 ở trẻ em).

Test phục hồi phế quản dương tính (khả năng dương

tính nhiều hơn nếu ngưng thuốc giãn phế quản trước ▪Tăng FEV 1 > 12% dự đoán.

khi làm test: SABA ≥ 4 giờ, LABA ≥ 15 giờ)

tuần

Chức năng phổi dao động quá mức giữa các lần khám ▪Thay đổi FEV 1 > 12% hoặc PEF > 15% giữa các lần khám GINA 2019

19

Các triệu chứng điển hình cho hen phế quản?

CÓ Xác định chẩn đoán khác?

nghĩ đến chẩn đoán khác

Đo hô hấp ký/PEF với test hồi phục phế quản

Kết quả ủng hộ chẩn đoán hen?

KHÔNG Hẹn dịp khác làm lại xét nghiệm hoặc

KHÔNG

CÓ phối hợp các xét nghiệm khác

Xác định chẩn đoán hen?

ICS và SABA khi cần Đánh giá lại đáp ứng điều trị Xem xét điều trị thử cho chẩn đoánThăm dò chẩn đoán trong 1 - 3 nhiều khả năng nhất, hoặc chuyển

GINA 2019

PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN CẤP

Trẻ dưới 5 tuổi:

* Chỉ cần có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây là đủ phân loại nặng.

* SaO 2 trước khi thở oxy và hít thuốc giãn phế quản.

† Chú ý trẻ có phát triển tinh thần bình thường không.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN CẤP

Trẻ trên 5 tuổi:

NHẸ HOẶC TRUNG BÌNH NẶNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG

23

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIẾM SOÁT HEN

Trẻ dưới 5 tuổi:

CHỨNG

Trong 4 tuân qua, trẻ có

Kiểm soát tốt Kiểm soát một phân Chưa được kiểm soát

Không

trên 1 lần/tuần

B YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊN LƯỢNG XẤU:

▪ Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới.

▪ Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định.

▪ Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc.

* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIẾM SOÁT HEN

Trẻ dưới 5 tuổi:

CHỨNG

Trong 4 tuân qua, trẻ có

Kiểm soát tốt Kiểm soát Chưa được

một phân kiểm soát

B YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊN LƯỢNG XẤU:

▪ Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới.

▪ Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định.

▪ Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc.

YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊN LƯỢNG XẤU

Trẻ dưới 5 tuổi:

▪ Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:

⁃ Không kiểm soát được triệu chứng hen.

⁃ Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua.

⁃ Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ.

⁃ Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà/ngoài trời, dị nguyên không khí

trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus.

⁃ Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội.

⁃ Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng.

⁃ Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng.

⁃ Tiền sử bị viêm tiểu phế quản.

⁃ Toàn thân: dùng nhiều đợt corticoid uống hoặc liều cao corticosteroid hít.

⁃ Tại chỗ: dùng liều TB/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít không đúng, không bảo vệ da

hoặc mắt khi dùng corticoid phun khí dung hoặc qua buồng hít có mặt nạ.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIẾM SOÁT HEN

Trẻ trên 5 tuổi:

Trong 4 tuân qua, trẻ có Kiểm soát Kiểm soát Chưa được

tốt một phân kiểm soát

B YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊN LƯỢNG XẤU:

▪ Đánh giá các yếu tố nguy cơ khi chẩn đoán và đánh giá định kỳ

▪ Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3 - 6 tháng để ghi nhận thông CNHH tốt nhất của người bệnh, sau đó đo định kỳ

để đánh giá diễn tiến nguy cơ.

* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao GINA 2019

25

YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊN LƯỢNG XẤU

Trẻ trên 5 tuổi:

▪ Triệu chứng hen không được kiểm soát là một yếu tố nguy cơ quan trọng xuất hiện cơn hen cấp về sau

▪ Các yếu tố nguy cơ khác xuất hiện cơn hen cấp có thể điều chỉnh được, ngay cả khi bệnh nhân có ít triệu

▪

⁃ Bị ≥ 1 cơn hen cấp nặng trong 12 tháng qua.

▪

Các yếu tố nguy cơ gây hạn chế lưu lượng khí cố định: tiền sử (sinh non, cân nặng lúc sinh thấp và những trẻ nhũ nhi tăng cân

nhiều; tăng tiết nhầy mạn tính); thuốc (không điều trị ICS); phơi nhiễm (khói thuốc lá, hóa chất độc, phơi nhiễm nghề nghiệp); xét

nghiệm (FEV1 thấp; tăng BCAT đàm/máu).

▪

Yếu tố nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc:

⁃ Tại chỗ: ICS liều cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít không đúng.

GINA 2019

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Mục tiêu điều trị cơn hen cấp:

Giảm nguy cơ tái phát trong tương lai

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Xử trí cơn hen cấp tại nhà:

▪

Điều trị ban đâu tại nhà:

⁃ Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu

quản trong 2 giờ.

27

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Chỉ định chuyển viện ngay trẻ bị hen ≤ 5 tuổi:

Chuyển viện ngay nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ trong số sau đây

▪ Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó:

⁃ Trẻ không thể nói hoặc uống được

⁃ Tím tái

⁃ Co kéo liên sườn

⁃ Độ bão hòa oxy < 92% khi hít thở không khí trong phòng

⁃ Ngực im lặng khi nghe

đầu:

⁃ Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (2 nhát một lần, lập lại 3 lần) trong vòng 1 - 2 giờ

⁃ Thở nhanh* dai dẵng dù đã cho 3 lần SABA hít, dù trẻ có các dấu hiệu lâm sàng khác cải thiện

▪ Môi trường xã hội gây khó khăn cho việc điều trị cấp cứu hoặc cha mẹ/người chăm sóc không thể

xử trí hen cấp tại nhà

➢ Trong thời gian chuyển viện, tiếp tục cho SABA hít, thở oxy (nếu có) để duy trì độ bão hòa 94 - 98%, và cho corticosteroid đường toàn thân.

*Tần số thở bình thường (nhịp/phút): 0 - 2 tháng: < 60; 2 - 12 tháng: < 50; 1 - 5 tuổi: < 40 GINA 2019

XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI BỆNH VIỆN

▪ Khí dung salbutamol 2,5 mg/lần ▪Khí dung salbutamol 2,5 mg/lần

nhát/lần) mỗi 20 phút x 3 lần nếu cần (đánh nhát/lần) mỗi 20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung) giá lại sau mỗi lần phun)

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ

28