Bệnh án viêm phổi cộng đồng

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực T, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được các triệu chứng sau: vi vùng ½ dưới phổi T • Các xét nghiệm khác nằm trong giới hạn bình thường • Ph

BỆNH ÁN NỘI KHOA

HÔ HẤP

7 Ngày vào viện: 9 giờ ngày 27/8/2021

8 Ngày làm bệnh án: 16h ngày 27 tháng 8 năm 2021

* Ghi nhận lúc vào viện:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào.

• Sinh hiệu:

Mạch: 76l/p

Tº : 37,5 ºC

HA : 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p;

• Đau ngực (T)

• Tim đều, ngực cân đối, không ho, không khó thở, phổi không ran

• Bụng mềm, không đau, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang

• Cơ xương khớp chưa thấy bất thường, không dấu thần kinh khu trú

• Chẩn đoán vào viện: Viêm phổi CĐPB u phổi

* BN được chuyển đến khoa Nội Hô Hấp vào lúc 15h ngày 27/8/2021

1 Bản thân

a, Nội khoa:

• Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường

• Không ghi nhận hen, COPD

• Không ghi nhận tiền sử lao

b, Ngoại khoa:

+ Không ghi nhận tiền sử chấn thương trước đây

+ Phẫu thuật thủng dạ dày

+ Thoát vị bẹn

Cả 2 can thiệp ngoại khoa trên đều không khai thác được nguyên nhân, thời gian, phương pháp điều trị của bệnh nhân.

c, Lối sống:

+ Hút thuốc lá nhưng hiện tại đã bỏ (không khai thác được số gói*năm, số năm đã hút thuốc )

d, Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

2 Gia đình:

Không ghi nhận các bệnh lý liên quan

III TIỀN SỬ

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN

• Không hồi hộp - đánh trống ngực, không phù, không tím

• Khó thở nhẹ, đau ngực trái, không ho

• Giảm cảm giác thèm ăn, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, đại tiện phân vàng khuôn

• Không tiểu đau, nước tiểu vàng trong

• Không đau khớp, không đau cơ, các chi không yếu liệt

• Không sốt

2 Khám cơ quan

d, Thần kinh – cơ xương khớp

• Không có dấu thần kinh khu trú

• Gan lách không sờ chạm

• Không ghi nhận được rung

thanh & gõ trên BN

2 Điện tâm đồ (27/8/2021)

• Trục trung gian

• Nhịp xoang, đều

• Tần số : 79 lần/ phút

• Khí quản không lệch, không dị vật

• Xương: không phát hiện bất thường, thấy được 10 cung sau,8 cung trước; khoang liên sườn không giãn

• Chỉ số tim ngực = 50 %

• Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) 1,5cm; góc tâm hoành, góc sườn hoành nhọn 2 bên

• Không thấy lá tạng màng phổi

• Khối mờ không đồng nhất, không có ranh giới rõ ràng ở ngoại vi vùng ½ dưới phổi (T)

4 Sinh hóa máu ( 27/8/2021)

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực (T), qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

được các triệu chứng sau:

vi vùng ½ dưới phổi (T)

• Các xét nghiệm khác nằm trong giới hạn bình thường

• Phẫu thuật thủng dạ dày

• Thoát vị bẹn Đều không khai thác được nguyên nhân, thời gian &

phương pháp điều trị

• Hút thuốc lá hiện tại đã bỏ ( không khai thác được số gói*năm, số năm đã hút thuốc )

► Đau ngực (T)

► TD viêm phổi # u phổi

► Hạ Natri máu

VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Theo dõi viêm phổi cộng đồng

IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Tràn khí màng phổi

- Thiếu máu cơ tim

- Viêm màng ngoài tim

- Nhồi máu phổi cấp

- Bóc tách thành động mạch phổi

- Loét dạ dày tá tràng

VII ĐẶT VẤN ĐỀ

X BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực (T) , không rõ tính chất nên

em nghĩ tới một số nguyên nhân đau ngực trên bệnh nhân này :

• Hội chứng vành cấp: BN đau ngực (T) không rõ tính chất, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường, kết hợp cận lâm sàng cho thấy men tim Troponin Ths bình thường và chưa ghi nhận bất thường trên điện tâm đồ Do đó, em chưa nghĩ đến hội chứng vành cấp trên bệnh nhân này

• Viêm màng ngoài tim: Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, tuy nhiên thăm khám lâm sàng không nghe tiếng cọ màng tim, chưa có biểu hiện chèn ép tim cấp (không có tam chứng Beck), kết quả XQ không thấy hình ảnh bóng tim lớn, điện tâm đồ không có bất thường nên em ít nghĩ đến viêm màng

ngoài tim trên bệnh nhân Tuy nhiên, để khẳng định chẩn đoán em đề nghị làm thêm siêu âm tim

• Nhồi máu phổi cấp: bệnh nhân nam không có các yếu tố nguy cơ như bất động lâu ngày, huyết khổi tĩnh mạch sâu , chấn thương … kết hợp với lâm sàng chỉ có đau ngực , không khó thở , nhịp tim bình thường , cận lâm sàng ECG bình thường, không có dấu hiệu p cao nhọn, tâm phế cấp S1Q3, trục lệch phải, block nhánh phải, XQ: có một khối mờ không thấy nên em không nghĩ nhiều đến nhồi máu phổi trên bệnh nhân này Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm thêm khí

máu động mạch , xn đông máu , chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch để phát hiện vị trí phổi bị tắc (nếu có)

• Bóc tách thành động mạch chủ: BN có đau ngực T chưa khai thác được tính chất cơn đau Tuy nhiên, ghi nhận huyết áp bt, mạch 2 chi trên bt , XQ ko có hình ảnh trung thất giãn rộng , nên em ít nghĩ đến trên bn này Tuy nhiên, cần làm siêu âm Doppler tim , CT scan để làm

rõ chẩn đoán

• Tràn khí màng phổi : BN đau ngực, khám lâm sàng không ghi nhận tam chứng Galliard, Xquang không có hình ảnh tràn khí nên em loại trừ tràn khí màng phổi trên BN này

• Đau do loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân có tiền sử thủng dạ dày chưa khai thác được nguyên nhân, thời gian hay phương pháp điều trị Lần nhập viện này vì đau ngực (T) (chưa khai thác được tính chất cơn đau), không loại trừ bệnh có thể tái phát nên em đề nghị nội soi dạ dày để làm rõ

• Lao phổi: BN 64 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá (chưa khai thác được số

gói*năm, số năm hút thuốc), lâm sàng có đau ngực (T), tuy nhiên bệnh nhân

không ho, không sốt, (triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, gầy sụt cân chưa khai thác được), nghe phổi không phát hiện ran ẩm, ran nổ Xquang có khối mờ nhưng ở vùng ngoại vi ½ dưới phổi (T), hình ảnh không điển hình của nốt, hang, xơ hang lao nên ít nghĩ đến lao phổi trên BN Đề nghị xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen để loại trừ

• U phổi : Ngoài tiền sử hút thuốc lá, lâm sàng có đau ngực (T) thì em không khai thác được các triệu chứng khác, khám phổi bình thường và kết quả X quang: có khối mờ không đồng nhất , không có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại

vi ½ dưới phổi (T) nên chưa thể loại trừ nguyên nhân u phổi trên bệnh nhân này Em đề nghị làm thêm CT scan ngực có tiêm thuốc cản quang , định

lượng các dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 , NEA , CA 125 , CA 15-3 , ProGRP, SCC, xét nghiệm đờm làm tế bào ung thư, soi phế quản

• VIÊM PHỔI: Trên lâm sàng bệnh nhân có đau ngực (T) (không rõ tính chất)

là triệu chứng chính, kết hợp với thăm khám & kết quả X quang cho thấy có khối mờ không đồng nhất , không có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ dưới phổi trái Công thức máu có bạch cầu ↑, NEU chiếm ưu thế nên em nghĩ

nhiều tới viêm phổi trên bệnh nhân này Tuy nhiên để làm rõ chuẩn đoán em

đề nghị làm thêm CT ngực , biomarker ( CRP, procalcitonin)

» Phân loại viêm phổi:

Trong 14 ngày trở lại đây, BN không có nhập viện hay chăm sóc tại cơ sở y

tế, không có thở máy nên em chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng (CAP) trên BN này

» Về nguyên nhân:

Bao gồm vi khuẩn (điển hình và không điển hình), virus

+ Corona virus: Bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ, nhưng khu vực sinh sống không bị phong tỏa, chưa ghi nhận tiếp xúc F0, F1, tuy nhiên kết quả XQ ngực có khối mờ không đồng nhất , không có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ dưới phổi trái nên không thể loại trừ bệnh nhân nghi nhiễm SARS- cov 2 đề nghị lấy dịch hầu họng ở bệnh nhân để xét

nghiệm

+ Virus: các tác nhân siêu vi hô hấp thường gặp (Adenovirus, Influenza A

và B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza)

+ Trên BN không có các triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên (sốt,

ho, hắt hơi, sổ mũi), không sốt cao, rét run, không ho khạc đờm mủ, không khó thở, CTM có WBC 10,9(109/L), NEU tăng, Lym% giảm, MONO tăng nên nghĩ nhiều đến tác nhân vi khuẩn , tuy nhiên vẫn chưa loại trừ được nguyên nhân do virus nên đề nghị cấy máu, cấy đờm, test nhanh phát hiện kháng nguyên/ kháng thể, PCR

Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017 các BV lớn phía

nam Việt Nam

DISEASE SPREAD

Dựa vào nghiên cứu dịch tễ của khoa hô hấp BV Đà Nẵng 2018, kết hợp với lâm sàng bệnh

nhân có biểu hiện viêm phổi không điển hình nên em nghĩ nhiều tới tác nhân viêm phổi trên

bệnh nhân này là do vi khuẩn không điển hình, Tuy nhiên vẫn không thể chắc chắn và loại trừ

được nên em đề nghị cấy đờm, nhuộm gram, cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh.

» Về phân độ nặng viêm

phổi:

Thang điểm CURB-65 của BTS

+ Trên bệnh nhân này tổng đạt

0 điểm theo Thang điểm

CURB-65 của BTS

=> Tiên lượng tử vong trong

30 ngày cho bệnh nhân có

điểm số CURB-65 lần lượt là:

nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%

Confusion – Lú lẫn Không 0 điểm

Uremia – Ure máu > 7 mmol/L 3.5 mmol/

 Natri máu giảm: có thể nghĩ đến hạ natri máu trong hội chứng

SIADH (tăng tiết ADH bất thường dẫn đến giữ nước ở ống góp) do nguyên nhân u phổi (thường là u tế bào nhỏ) nằm trong hội chứng cận ung thư Đề nghị đo áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu, làm xét nghiệm natri niệu

» SIADH là tình trạng hạ natri máu có giảm áp lực thẩm thấu máu:

+ Natri máu < 135 mEq/L

+ Áp lực thẩm thấu máu < 280 mOsmol/L

+ Áp lực thẩm thấu niệu > 200 mOsmol/L

+ Natri niệu > 20 mEq/L

+ Bệnh nhân đẳng thể tích trên lâm sàng

+ Các chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường

 Nhuộm gram, cấy đờm, cấy máu

 CRP, procalcitonin

 Test nhanh phát hiện kháng nguyên/ kháng thể

 Coronavirus Real-time PCR

 AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen

 CT-scan có thuốc cản quang

 Nội soi phế quản, nội soi dạ dày

 Khí máu động mạch , xét nghiệm đông máu

 Siêu âm tim, siêu âm Doppler tim

 Dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 , NEA , CA 125 , CA 15-3 , ProGRP, SCC

 Đo áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu, làm xét nghiệm natri niệu

XI ĐỀ NGHỊ CLS

XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Home

●Bệnh chính: TD CAP nghi do vi khuẩn không điển

hình

●Bệnh kèm: Không

●Biến chứng: Chưa

- Nghỉ ngơi

- Thuốc ho nếu bệnh nhân

ho khan nhiều

- Vật lý trị liệu được chỉ

định trong tăng tiết phế

quản, rối loạn phản xạ ho,

khi đặt nội khí quản

- Oxy trị liệu trong giảm

oxy máu

- Phòng ngừa thuyên tắc

động mạch phổi

- Thở máy sớm khi có dấu

hiệu suy hô hấp cấp xuất

• Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều

chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

• Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi

điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện

•Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng

• Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ

 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

• Hướng tới những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như phế cầu, Hi, M

catarrhalis, legionella spp, mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia.

• Dùng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch: Moxifloxacin 0,4g hoặc levofloxacin 0,75g mỗi 24h x 1-2 tuần ( phối hợp Ceftriaxon 1g mỗi 24h trường hợp bệnh nặng ) có thể phối hợp thêm Azithromycin hoặc Doxycycline.

• Chuyển đổi sang đường uống :

+ Levofloxacin 750 mg hoặc Moxifloxacin 400mg uống mỗi 24h

+ Azithromycin XL 1g mỗi 24h

• Điều trị triệu chứng : chống đau ngực bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da

• Xét thở máy nếu PaO2 < 60 mmhg mặc dù đã thở Oxy 100%

• Nếu có trụy tim mạch : cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch ( nacl, glucose đẳng trương ) duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 5-9 cm h2o nếu huyết

áp vẫn thấp <90mmhg cần dùng các thuốc vận mạch ( dopamine, dobutamin,

noradrenalin , adrenalin)

 Điều trị nội trú ban đầu theo kinh nghiệm

XIII ĐIỀU TRỊ

3 Điều trị cụ thể

Thời gian điều trị kháng sinh 7-10 ngày là đủ Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hoặc trực khuẩn đường ruột Gram (-) thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 14-21 ngày

XIV DỰ PHÒNG

• Tiêm ngừa vacin cúm và phế cầu

• Nâng cao thể trạng và sức đề kháng: ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng tập thể dục hằng ngày

• Điều trị tốt các bệnh đồng mắc

Thank you