Bệnh án chấn thương sọ não, chấn thương cột sống

TÓM TẮT: Bệnh nhân nam, 53 tuổi vào viện vì vết thương đầu (P) + bất tỉnh sau tai nạn giao thông tiền sử chưa ghi nhận bất thường. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu.Buồn nôn, không nôn.Chóng mặt khi thay đổi tư thế.Dấu chứng tổn thương cột sống cổ chưa tổn thương tủy:Đau: có điểm đau nhói, khu trú tại đốt sống cổ bị tổn thương lan lên vùng chẩm.  Vẫn còn cảm giác nông, sâu tứ chi. Vận động các cơ tứ chi 55.CT scan cột sống cổ thấy + Gãy cung sau (P) C1.+ Các  đĩa đệm và khớp hỗ trợ cột sống bình thường.+ Dấu chứng chấn thương sọ não: Bất tỉnh tạm thời sau chấn thương 45 phút.CT: + Tụ khí dưới ngoài bán cầu não (P), khối máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (P) V15ml, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P). + Các dấu chứng có giá trị khác:Sau chấn thương bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện tự chủ.Sinh hiệu ổn.Khám vận động, cảm giác nông sâu, phản xạ gân cơ chưa phát hiện bất thường. Chẩn Đoán Sơ Bộ: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương Sọ Não Hở Chấn Thương Cột Sống Cổ Cao C1.Bệnh Kèm:  Không Biến chứng: Chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN

8 Ngày giờ vào viện : 19 giờ Ngày 03 Tháng 01 Năm 2021

9 Ngày giờ làm bệnh án : 20h Ngày 05 Tháng 01 Năm 2021

10 Địa chỉ khi cần liên hệ : Đỗ Thị Anh (con BN): 0335355199

Ghi nhận tại cấp cứu :

- Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt

- Vết thương vùng đầu kt#2cm bên (P), xây xát da gò má P

- Đau đầu, buồn nôn, không nôn

- Glassgow 15 điểm, Đồng tử 2mm, PXAS(+)

- Nhịp tim đều, rõ

- Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không phát hiện rales

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Không phát hiện cầu bàng quang

- Chưa phát hiện yếu liệt, đau nhiều vùng đầu Nên được mang

nẹp Colier

Sinh hiệu:

Mạch: 75 lần/phútHuyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

• Chụp CT:

- Tụ máu, tụ khí dưới, ngoài màng cứng bán cầu não (P) bề

dày#10mm

- Đụng dập xuất huyết nhu mô thái dương (T)

- Tụ máu dọc liềm não

- Nứt xương thái dương phải

- Gãy cung sau phải C1

* Chẩn Đoán vào viện:

Bệnh nhân được chuyển đến Khoa Ngoại Thần Kinh Vào Lúc 19h ngày 03/01/2021 để được tiếp tục điều trị

+ Diễn biến bệnh phòng tại Khoa Ngoại Thần Kinh

(03-05/01/2021):

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- GCS:15đ, da niêm hồng

- Không tức ngực, tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Không khó thở phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

- Ăn uống kém, bụng mềm, không chướng

- Đau đầu chóng mặt, đau nhiều vùng cổ

- Chưa phát hiện yếu liệt, chân tay không tê bì

- Tiểu vàng trong

 Chẩn Đoán tại Khoa Ngoại Thần Kinh:

Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn

Thương Cột Sống Cổ

Bệnh Kèm:Không

Biến Chứng: Chưa.

- Uống ít rượu bia #50ml/ngày

- Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia Đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h Ngày

05/01/2021):

1.Toàn Thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, vết

thương vùng đầu (P) kt#2cm đã may, vết

thương khô không chảy dịch, vết xây xát gò

áp:115/70mmHg Nhịp thở:20l/phútChiều cao:1.6mCân Nặng :60kg

=> BMI:23,4kg/m2 :Thể trạng trung bình

2 Cơ Quan

a Thần Kinh-Cơ Xương Khớp:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời chính xác

- Glassgow :15đ

- Đau đầu nhất là khi thay đổi tư thế, buồn nôn, không nôn

- Đau chói vùng cổ, lan lên chẩm

- Cổ hạn chế vận động và còn mang nẹp Colier

* KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ:

- Dây I:  Nhận biết và phân biệt được mùi

- Dây II: 2 mắt trái không nhìn mờ, không nhìn đôi,  không

bán manh

- Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương

- Dây V: Cảm giác da mặt 2 bên đều nhau, trương lực cơ nhai 2 bên đều

- Dây VII: Nhân trung miệng không lệch, rãnh mũi má 2 bên còn, nếp nhăn da trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín

- Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau

- Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, không sặc, không khó nói

- Dây XI: BN nâng được vai

- Dây XII: lưỡi không lệch, vận động lưỡi bình thường

•Cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác nông, sâu tứ chi vẫn còn.

• Vận động:

- Cơ lực: Cơ lực tay (P), 2 chân ở mức 5/5

- Trương lực cơ tứ chi : bình thường

* Khám rối loạn dinh dưỡng cơ tròn:

- Da vùng cổ, lưng, bụng, hai mông, hai chi dưới không loét, hồng,

không khô, không nhẵn bóng, không phù nề, không bị thâm hay mất

màu

- Không có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng

- Không teo cơ vùng mông lưng vùng đùi và cẳng chân, cân đối hai bên

- Phản xạ bản thân cơ: đi lại tiểu tiện đại tiện được

- Khám rối loạn thần kinh thực vật: bệnh nhân không liệt ruột, không

tăng tiết mồ hôi

b Tuần Hoàn:

- Không đau ngực, không tức ngực

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập KLSV đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều tần số 76 lần/phút, trùng mạch quay, T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện âm thổi bất thường

c Hô Hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối.

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Rung thanh đều 2 bên

- Chưa phát hiện rales

d Tiêu Hóa:

- Ăn uống tạm, ăn cháo lỏng

- Buồn nôn, không nôn

- Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng âm tính

- Gan lách không sờ chạm

- Đại tiện phân vàng đóng khuôn, 1 lần/24h

e Tiết niệu:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong lượng #1500ml/24h

- Hố thắt lưng 2 bên đều nhau, không sưng, đỏ

- Chạm thận, bập bềnh thận(-)

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 TPPTB Máu (Máy Laser) (03/01/2021):

Các giá trị khác đều trong giới hạn bình thường

CHỈ SỐ: GIÁ TRỊ TĂNG / GIẢM

2 Chụp X-quang (3/1/2021):

- Ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường

3 Chụp CTscan (3/1/2021)

* Sọ não: 

- Khối máu tụ kèm tụ khí dưới-ngoài màng cứng: Hình ảnh tổn thương tăng

tỉ trọng, thấu kính 2 mặt lồi kt #5x1x6cm vùng thái dương não (P), nứt

xương thái dương (P)

- Xuất huyết dưới nhện vùng thái dương Trái

- Tụ máu dọc liềm não

- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

- Cấu trúc đường giữa cân đối

vùng thái dương (P) V#15ml, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P)

 Gãy cung sau (P) C1.

4 Đông máu(02/01/2021)

-Thời gian Prothrombin

-Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa(APTT), đều trong giá trị bình thường

5 Sinh Hóa Máu: (02/01)

- Chưa phát hiện bất thường.

6 Siêu âm ổ bụng (gan,lách,mật,tụy,thận,bàng quang): (2/1-2021)

- Chưa phát hiện bất thường.

7 ECG : Nhịp xoang 75 ck/p

VI PHẦN TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHUẨN ĐOÁN:

1.TÓM TẮT:

Bệnh nhân nam, 53 tuổi vào viện vì vết thương đầu (P) + bất tỉnh sau tai nạn giao thông tiền sử chưa ghi nhận bất thường Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,

em rút ra một số dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

 Đau đầu

 Buồn nôn, không nôn

 Chóng mặt khi thay đổi tư thế

Dấu chứng tổn thương cột sống cổ chưa tổn thương tủy:

 Đau: có điểm đau nhói, khu trú tại đốt sống cổ bị tổn thương lan lên vùng chẩm.  

 Vẫn còn cảm giác nông, sâu tứ chi

 Vận động các cơ tứ chi 5/5

 CT scan cột sống cổ thấy

+ Gãy cung sau (P) C1

+ Các  đĩa đệm và khớp hỗ trợ cột sống bình thường

+ Dấu chứng chấn thương sọ não:

 Bất tỉnh tạm thời sau chấn thương #4-5 phút

 CT:

+ Tụ khí dưới ngoài bán cầu não (P), khối máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (P) V#15ml, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P)

- Trên hình ảnh CT cho thấy tụ máu – khí, dưới - ngoài màng cứng

bán cầu não phải có bề dày #10mm nên nghĩ đến CTSN hở trên

bệnh nhân

- BN có tri giác, sinh hiệu ổn, GCS: 15đ và mất ý thức < 5 phút nên em phân

loại CTSN trên BN này ở mức độ nhẹ.

- Bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn không nôn, nên có thể nghĩ đến hội chứng kích thích màng não Nhưng khi khám thấy dấu Brudzinski dưới (-) nên em loại trừ hội chứng này

Về cơ chế chấn thương:

- BN TNGT có sử dụng

mũ bảo hiểm và đó có thể là nguyên nhân gây tổn thương C1 kết hợp với ưỡn quá mức trong khi ngã. 

- Trên hình hình CT cho thấy gãy cùng sau (P) C1 nên em phân loại tổn thương trên bệnh nhân này là loại I

C Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động dưới vùng thương tổn còn

nhưng sức cơ dưới 3/5

D Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động dưới vùng thương tổn còn

nhưng sức cơ 3/5 đến 4/5

E Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường

PHÂN ĐỘ LIỆT THEO ASIA.

Nên trên bệnh nhân em phân loại E

c Biến chứng:

- Về chấn thương sọ não:

+ Tại vùng đầu tổn thương của BN có vết thương kt#2cm đã may,vết thương khô không chảy dịch, chân chỉ không viêm không sưng kèm nhưng có nứt xương thái dương (P) tụ khí, kèm khối máu tụ dưới ngoài màng cứng vùng thái dương (P) nên cần theo dõi các

dấu hiệu toàn thân như sốt (>39 độC); xuất hiện động kinh, cứng gáy, đau đầu, sợ ánh sáng, nôn ói Nếu BN có các dấu hiệu trên cần chọc dò dịch não tủy để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm, tác nhân gây bệnh, độ nhạy của các vi sinh vật với thuốc kháng sinh Mà ở đây thường gặp là viêm màng não tác nhân do tụ cầu

Chẩn đoán xác định:

Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não hở

mức độ nhẹ Chấn thương cột sống cổ cao : vỡ C1 type I/ ngày thứ 3

Bệnh Kèm:  Không

Biến Chứng: Chưa

VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

Đối với chấn thương cột sống cổ:

- Vỡ C1 loại I trên BN là gãy vững nên bất động bằng nẹp cổ trong 3 tháng

Về chấn thương sọ não

- Điều trị giảm đau, dự phòng động kinh, dịch truyền

- Điều trị triệu chứng nôn, buồn nôn, an thần cho bệnh nhân

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Đề phòng loét do đè ép

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: Khá

- Hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn, diễn tiến không xấu đi từ lúc nhập viện kèm không có biến chứng về chấn thương sọ não cũng như chấn thương cột sống cổ và không có tiền sử gì đặc biệt nên em tiên lượng khá trên bệnh nhân

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

- Bệnh nhân có chấn thương sọ não hở mức độ nhẹ và chấn thương cột sống cổ cao, mức độ liệt theo ASIA là loại E Tuy nhiên cần theo dõi các biến chứng cũng như tránh các vận động mạnh hay sai tư thế dẫn đến tổn thương thứ phát