Bệnh án chấn thương sọ não kín, tụ máu ngoài màng cứng

Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn giao thông với cơ chế chấn thương trực tiếp. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng. Em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau: Dấu chứng tụ máu ngoài màng cứng: Glasgow 14 điểm (E=4 V=4 M=6) Vết thương vùng thái dương P 7cm đã khâu CT sọ não không thuốc cản quang: Tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P ( chưa tính đường kính và thể tích khối máu tụ??) Nứt xương thái dương PDấu chứng có giá trị: Chưa ghi nhận các dấu thần kinh khu trú.Chẩn đoán sơ bộ:Chấn thương sọ não kín giờ thứ 10 tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P nứt xương thái dương P

BỆNH ÁN NGOẠI

THẦN KINH

II Bệnh sử :

1 Lý do vào viện : Đau đầu sau tai nạn giao thông

2 Quá trình bệnh lý :

Vào khoảng 12h cùng ngày, bệnh nhân đang trên đường đi làm về, gặp tại

nan giao thông, té ở tư thế nằm nghiêng sang phải, đầu chạm đất có vỡ

mũ bảo hiểm, bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ được người đi đường đưa vào bệnh viện ở quận 3 Tại đây, bệnh nhân được xử trí khâu vết thương đầu

#7cm và không cho thuốc Đến chiều, bệnh nhân vẫn còn đau đầu, buồn nôn, sốt, người nhà cảm thấy lo lắng nên đã đưa bệnh nhân vào cấp cứu

ở bệnh viện đa khoa vào 19h48 ngày 17/09/2019

• Ghi nhận tại cấp cứu : 19h48’ ngày 17/09/2019

• Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm, đồng tử 2 bên 2 mm, phản xạ ánh sáng (+)

• Vết thương đầu #7 cm bên phải đã khâu

• Không đau ngực, không đánh trống ngực , nhịp tim đều rõ

• Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ

• Chẩn đoán tại cấp cứu :

• Bệnh chính : Đa tổn thương chưa xác định / Chấn thương sọ não : máu tụ ngoài màng cứng cấp tính bán cầu phải

• Bệnh kèm : không rõ

• Biến chứng : tăng áp lực nội sọ

Chuyển bệnh khoa Ngoại thần kinh : 22h15 ngày 17/09/2019

Ghi nhận tại khoa Ngoại thần kinh : 22h15’ ngày 17/09/2019

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm

Đau đầu, buồn nôn, không nôn

Biến chứng : tụ máu ngoài màng cứng thái dương đỉnh phải

Chẩn đoán trước phẫu thuật :

Chảy máu ngoài màng cứng thái dương đỉnh P

IV Thăm khám hiện tại (22h15ph ngày 17/9/2019)

• Cân nặng : 65kg , chiều cao : 170cm

• Vết thương vùng thái dương phải 7 cm đã khâu , trầy xước vai phải

• Không phù , không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan

a Thần kinh

- Đau đầu nhiều

- Vết thương vùng thái dương bên phải 7cm đã khâu

- Dấu hiệu màng não : cổ cứng (-) , Kernig(-), Brudzinsky (-).

- Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường.

- Dấu thần kinh khu trú :

• Đồng tử 2 bên: đều, kích thước 2mm ,phản xạ ánh sáng (+).

• Vận động :

• Khám cơ lực : chi trên 5/5, chi dưới 5/5.

• Khám trương lực cơ : độ chắc, độ gấp duỗi , độ ve vẫy bình thường.

• Khám phản xạ : phản xạ gân xương bình thường

• Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông , sâu

-Không phát hiện dấu hiệu vỡ nền sọ

-Nghiệm pháp gọng kìm (-)

-Nghiêm pháp Barre chi trên (-)

-Nghiệm pháp Hoffman (-).

-Nghiệm pháp Babinski (-)

b Hô hấp

- Không ho , không khó thở

- Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường.

• c Tuần hoàn

- Không đau ngực , không hồi hộp.

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều , T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

- Mạch ngoại vi bắt được.

d.Thận – tiết niệu

- Tiểu tự chủ Không tiểu đau , tiểu gắt.

- Nước tiểu vàng trong.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Tiêu hóa

- Buồn nôn , ăn uống được ,

- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở.

- Không có sẹo mổ cũ

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Gan lách không sờ thấy

f Cơ xương khớp.

- Không teo cơ , yếu cơ.

- Không cứng khớp , không sưng , phù nề các khớp

h Các cơ quan khác :

- Mũi, tai không có máu, dịch chảy ra

- Chưa phát hiện bất thường khác

• 7 CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang (từ 1-32 dãy):

17/9/2019

• - Máu tụ ngoài màng cứng thái dương bên phải

• - Nứt xương thái dương phải

• - Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

• - Cấu trúc đường giữa ít di lệch

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN –

CHẨN ĐOÁN

• Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn giao thông với cơ chế chấn thương trực tiếp Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng Em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

- Dấu chứng tụ máu ngoài màng cứng:

Glasgow 14 điểm (E=4 V=4 M=6)

Vết thương vùng thái dương P # 7cm đã khâu

CT sọ não không thuốc cản quang:

Tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P ( chưa tính đường kính và thể tích khối máu tụ??) Nứt xương thái dương P

-Dấu chứng có giá trị: Chưa ghi nhận các dấu thần kinh khu trú

• Chẩn đoán sơ bộ:

Chấn thương sọ não kín giờ thứ 10 / tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P/ nứt xương thái dương P

BIỆN LUẬN

Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 29 tuổi TNGT đập đầu vào vùng thái dương bên P, đã khâu vết thương đầu 7cm, Glasgow 14 điểm, đau đầu , buồn nôn, ghi nhận tại cấp cứu, cũng như thăm khám lâm sàng không thấy dấu hiệu chảy dịch não tuỷ hay nhu mô não tại vết thương vùng đầu kèm kết quả chụp CT scan cho hình ảnh thấy kính 2 mặt lồi, tăng tỷ trọng vùng thái dương phải, kèm hình ảnh bọt khí trong khối máu tụ , nứt xương thái dương P nên chẩn đoán chấn

thương sọ não kín: tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương đỉnh P trên bệnh nhân đã rõ

Về giai đoạn, bệnh nhân CTSN kín giờ thứ 10 <72h nên em chẩn đoán tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương đỉnh P gđ cấp trên bệnh nhân này

BN vào viện sau TNGT ngã nghiêng phải đập đầu nghiêng P, vết thương 7cm chảy máu vùng thái dương đỉnh phải, đã khâu tại BV quân 3, không điều trị gì thêm => có tổn thương phần mềm vùng thái dương P trên BN

Trên CT bề dày khối máu tụ >10mm (ước đoán) nên có chỉ định mổ cấp cứu trên bệnh nhân này

BIỆN LUẬN (TT)

Về bệnh kèm:

Chưa ghi nhận bệnh kèm trên BN này.

Về biến chứng:

Bệnh nhân sau chấn thương có đau đầu, buồn nôn nên cần theo dõi và

xử trí sớm để tránh biến chứng TALNS trên BN này.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Bệnh chính: CTSN kín giờ thứ 10/ tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P gđ cấp / nứt xương vùng thái dương P/ vết thương phần mềm vùng thái dương P 7cm đã khâu.

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ.

ĐIỀU TRỊ (TT)

Phẫu thuật:

+ Chỉ định: Phẫu thuật cấp cứu

+ Nguyên tắc : lấy hết khối máu tụ, tìm nguồn chảy máu, cầm máu, loại bỏ khoảng trống giữa màng cứng và xương sọ, khâu treo màng cứng.

+ Các bước tiến hành:

• Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

• Rạch da: phong bế vùng mổ bằng lidocain và Adrenaline trước rạch để hạn chế chảy máu Rạch da đường vòng cung bên thái dương P.

• Mở sọ

• Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng

• Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu.

TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng gần : dè dặt

Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 14 điểm, sinh hiệu ổn ,đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+), khám vận động và cảm giác bình thường nhưng bệnh nhân đau đầu, buồn nôn có thể đang trong diễn tiến của quá trình tăng áp lực nội sọ

• Tiên lượng xa : khá

Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể phục hồi chức năng hoàn

toàn.

DỰ PHÒNG

Để phòng tránh chấn thương sọ não thì việc quan trọng nhất là bảo vệ đầu không bị chấn thương do các tai nạn đáng tiếc

+ Tham gia giao thông thì phải đội mũ bảo hiểm

+ Khi lao động tại các công trường thì phải có mũ bảo hộ lao động