Bệnh án tiếp cận triệu chứng phù

Suy tim: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền căn THA 5 năm đang điều trị thuốc,được tiền sử suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid 3 năm trước, sauđiều trị khó thở còn.. Hội chứng vành cấp: b

5 Nghề nghiêp: Hưu trí (nghề nghiệp trước đây?)

6 Địa chỉ: Điện Nam Đông, Điện Bàn, Quảng Nam

7 Ngày vào viện: 9h ngày 05/07/2021

Hai ngày gần đây diễn tiến bệnh tăng dần, yếu tố kích gợi là đi bộ khoảng50m Bệnh nhân có tỉnh giấc giữa đêm sau khi ngủ 2-3h vì khó thở để ngồidậy thở, khoảng hơn 20 phút đỡ khó thở bệnh nhân ngủ lại

Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy khó thở tăng nhiều, cảmgiác nặng nề vì còn phù chi nên vào viện Bệnh nhân mô tả khó thở cả haithì, tăng lên khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi, khó thở kèm nặngngực

- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không hồi hộp, không

ho kéo dài, không ho có đờm, không sốt, thỉnh thoảng chóng mặt khi thayđổi tư thế Đơn thuốc bệnh nhân đang dùng:

- Zestoretic (UCMC+lợi tiểu thiazid) 20/12,5mg 01 viên/ngày

- Enalapril 40mg 01 viên/ngày

- Nìfedipine 20mg 02 viên/ngày

- Clopidogrel 75mg 01 viên/ngày

- Atovastatin 10mg 01 viên/ngày

- Nitroglyceryl 02 viên/ngày

Cần khai thác thêm các yếu tố liên quan đến phù ở bệnh nhân này:

- thời điểm khởi phát

Cần khai thác thêm các yếu tố liên quan đến khó thở ở bệnh nhân này:

- Tần suất lặp lại các cơn khó thở?

- Mức độ khó thở?

- Thời gian mỗi cơn khó thở?

- Trong cơn khó thở có vã mồ hôi, tay chân lạnh, nói lắp?

- Bệnh nhân có đi tiểu đêm không? Bao nhiêu lần/ đêm? Có ngủ ngáykhông?

 Ghi nhận tại cấp cứu:

- Không yếu liệt

 Chẩn đoán tại cấp cứu:

- Bệnh chính: TD suy tim/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Bệnh kèm: tăng huyết áp

- Biến chứng: chưa

 Xử lý tại cấp cứu:

- Thở oxy 05 lít/phút

- Phổi thông khí, rales ẩm, nổ 2 đáy phổi

- Bụng mềm, không đau, đại tiện thường

- Tiểu ít, nước tiểu vàng trong

 Chẩn đoán vào khoa:

- Bệnh chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Bệnh kèm: TD suy tim/ Tăng huyết áp

- Biến chứng: chưa

 Chỉ định CLS:

- Ure, creatinin, albumin - ECG

- ĐGĐ, bilan lipid - Siêu âm động mạch cảnh 2bên

 Điều trị tại khoa:

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm lúc khám bệnh định

kỳ, huyết áp cao nhất ghi nhận 170/80 mmHg Sau đó bệnh nhân điều trị

và tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130mmHg, chưa ghi nhận cơn tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhậnnhập viện vì tăng huyết áp

- Cách đây 3 năm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu

cơ tim, rối loạn lipid máu tại bệnh viện Quảng Nam Sau điều trị bệnhnhân thỉnh thoảng nặng ngực, khó thở nhẹ khi đi bộ khoảng 200m hoặckhi gắng sức, không có triệu chứng khi sinh hoạt nhẹ và nghỉ ngơi Bệnhnhân điều trị ngoại trú và tái khám định kỳ hằng tháng

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, thủ thuật hay chấn

thương

c Lối sống:

- Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia

- Chưa rõ lượng muối ăn hằng ngày

- Không kiểm soát chế độ ăn uống luyện tập

- Ít vận động thể lực

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận người thân mắc các bệnh lý tuyến giáp, bệnh mạchvành, đái tháo đường

Chưa ghi nhận người thân mắc các bệnh lý nội khoa khác

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Lược qua các cơ quan:

- Tim mạch: Nặng ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện thường,không sút cân gần đây.

- Thận –niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt, tự tiểu được, nước tiểu vàng trong,1500ml/24h

- Thần kinh- cơ xương khớp: Không đau đầu, không chóng mặt, không đaukhớp, không đau nhức tay chân

 Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

 Cần khai thác thêm:

+ Cân nặng, chiều cao?

+ Có tím không? Có dấu sao mạch không? Có lòng bàn tay son không?+ Mức độ, tính chất, vị trí, thời gian xuất hiện, yếu tố tăng/giảm của phù?+ Hệ thống lông, tóc, móng?

3 Cơ quan:

a Tim mạch:

 Tĩnh mạch cổ nổi (+)

 Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2x3 cm

 Huyết áp 2 tay bằng nhau (130/70 mmHg)

 Mạch quay 2 bên bắt đều rõ, trùng nhịp tim, tần số 70 l/p

 Harzer (-)

 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

 Chưa nghe âm thổi, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

 Không nghe tiếng cọ màng ngoài tim

 Cần khai thác thêm:

+ huyết áp 2 chân, bắt mạch mu chân

b Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

 Không co kéo cơ hô hấp phụ

 Rung thanh đều 2 bên.

 Rì rào phế nang nghe đều, rõ

 Rale ẩm rải rác 2 đáy phổi

 Cần khám thêm:

+ Gõ

c Tiêu hóa:

 Bụng cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ

 Bụng mềm, ấn không có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-)

 Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy

+ Lượng nước vào hàng ngày

e Thần kinh, cơ – xương – khớp:

 Không dấu thần kinh khu trú

 Không yếu liệt, cơ lực 5/5

 Không teo cơ, các khớp trong giới hạn vận động bình thường

 Cảm giác nông sâu tứ chi bình thường

a Triệu chứng cơ năng:

- Mệt mỏi thường xuyên.

- Khó thở 2 thì, thường xuyên, khó thở nhiều khi đi bộ khoảng 50m, khi đi

vệ sinh và thay quần áo, nghỉ ngơi có giảm

- Khó thở kịch phát về đêm, phải ngồi dậy thở khoảng hơn 20 phút ngủ lại

được

- Nặng chân, phù 2 chi dưới tái đi tái lại nhiều lần, nặng hơn vào cuối

- Diện tim đập 2x3cm, mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

- Rale ẩm rải rác 2 đáy phổi.

c Tiền sử

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm lúc khám bệnh định

kỳ, huyết áp cao nhất ghi nhận 170/80 mmHg Sau đó bệnh nhân điều trị

và tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130mmHg, chưa ghi nhận cơn tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhậnnhập viện vì tăng huyết áp

- Cách đây 3 năm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu

cơ tim, rối loạn lipid máu tại bệnh viện Quảng Nam Sau điều trị bệnhnhân thỉnh thoảng nặng ngực, khó thở nhẹ khi đi bộ khoảng 200m hoặckhi gắng sức, không có triệu chứng khi sinh hoạt nhẹ và nghỉ ngơi Bệnhnhân điều trị ngoại trú và tái khám định kỳ hằng tháng

 Tăng huyết áp 5 năm

 Thiếu máu cơ tim

 Rối loạn lipid máu

VII CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ.

- Bệnh chính: Suy tim cấp trên nền suy tim mạn

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ Rối loạn lipid

máu

- Biến chứng: TD phù phổi cấp

VIII BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nữ 62 tuổi, có 6 vấn đề, em chọn khó thở và phù để biện luận:

A Khó thở

- Khó thở khởi phát cách nhập viện 3 tháng tái đi tái lại nhiều lần nên chẩnđoán khó thở mạn ở bệnh nhân này Khó thở có liên quan tới gắng sức, giảmkhi nghỉ ngơi, có cơn khó thở kịch phát về đêm nên nghĩ nhiều tới nguyênnhân tại tim hơn là phổi, đề nghị làm NT-pro BNP để phân biệt 2 nguyênnhân này

- Ghi nhận lúc nhập viện bệnh nhân có sinh hiệu chưa ghi nhận bất thườngnên cần có khí máu động mạch tại cấp cứu để đánh giá bệnh nhân có suy hôhấp hay không

Nguyên nhân khó thở:

Nguyên nhân tại phổi:

1 Hen: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, bản thân và gia đình chưa ghi nhận tiền sử

dị ứng, chưa được chẩn đoán hen trước đó, khó thở mạn, ho khan ít,chưa ghi nhận khò khè, rale rít, rale ngáy nên ít nghĩ tới hen ở bệnh nhânnày Đề nghị đo chức năng hô hấp, test phục hồi phế quản

2 COPD: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, không hút thuốc lá, chưa ghi nhận cóngười thân hút thuốc lá, chưa ghi nhận yếu tố kích gợi, khó thở kèm hokhan ít, không đàm, chưa ghi nhận rale rít, rale ngáy nên em ít nghĩ tớiCOPD ở bệnh nhân này Để loại trừ hen và COPD đề nghị đo chức năng

hô hấp

3 Viêm phổi: bệnh nhân khó thở kèm ho khan ít, không có đàm, khôngsốt, không đau ngực kiểu màng phổi, nghe có rale ẩm rải rác đáy phổi 2bên nên chưa loại trừ viêm phổi, đề nghị công thức máu, Xquang ngựcthẳng, CRP để đánh giá thêm

4 Lao phổi: Việt Nam là vùng có dịch tễ lao, tuy nhiên gia đình bệnh nhânkhông ghi nhận có người thân bị lao, bệnh nhân không khạc đờm, ho ramáu, không sốt về chiều tối, không sút cân gần đây, cần khảo sát thêmtrên Xquang ngực thẳng

5 TDMP/TKMP: bệnh nhân nữ 62 tuổi, chưa có tiền căn chấn thương, lao,

u phổi, kén khí Thăm khám lâm sàng không ghi nhận hội chứng 3 giảm,hội chứng Galliard, tuy nhiên đề nghị làm Xquang ngực thẳng để đánhgiá thêm

6 Thuyên tắc phổi: bệnh nhân nữ, lớn tuổi, tiền căn không ghi nhận chấnthương, bệnh lý ác tính, nằm liệt lâu ngày, bệnh lý huyết khối, tuy nhiên

để tránh bỏ sót bệnh em xin làm thêm D-dimer, nếu D- dimer cao bátthường em xin làm thêm siêu âm mạch máu

Nhóm nguyên nhân khó thở do tim:

1 Suy tim: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền căn THA 5 năm đang điều trị thuốc,được tiền sử suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid 3 năm trước, sauđiều trị khó thở còn Nay bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở khi đi lại100m, giảm khi nghỉ ngơi Bệnh nhân có các cơn khó thở kịch phát vềđêm, phải ngồi dậy để thở, khó thở cả 2 thì, khó thở cả khi nghỉ, kèmmệt nhiều, đi bộ khoảng 50m, cảm giác nặng 2 chi dưới Khám thấybệnh nhân có dấu lớn tim (mỏm tim không lệch, diện đập 2x3cm), dấusuy tim P( phù 2 chi dưới, TMC nổi), dấu suy tim T( phổi có nghe córale ẩm rải rác 2 đáy phổi) nên nghĩ nhiều tới suy tim toàn bộ trên bệnhnhân này Em đề nghị làm ECG, NT-pro BNP, Xquang ngực thẳng, siêu

âm tim để làm rõ chẩn đoán

2 Hội chứng vành cấp: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử THA, đã được chẩnđoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid, lâm sàng cókhó thở dai dẳng kéo dài, tiến triển nặng, không có đau ngực, không hồihộp đánh trống ngực nên em ít nghĩ tới hội chứng vành cấp ở bệnh nhânnày Tuy vậy làm ECG, Troponin Ths

3 Chèn ép tim cấp: bệnh nhân nữ, 56 tuổi, tiền căn không có chấn thươnggần đây, không ghi nhận các bệnh lý ác tính, nhiễm trùng mạn, lâm sàng

có gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chi dưới, chưa ghi nhận tụt huyết áp,tuy nhiên bệnh nhân khó thở dai dẳng đã kéo dài 3 tháng nay nên em ítnghĩ tới chèn ép tim cấp ở bệnh nhân này

khan khi nói chuyện, nuốt nên em không nghĩ tới một khối u chèn vàođường thở Tuy nhiên em đề nghị Xquang ngực thẳng để tránh bỏ sótbệnh

3 Dị vật đường thở: bệnh nhân khó thở khởi phát từ từ, tăng dần, không ghinhận hít hay nuốt vật lạ nên em loại trừ nguyên nhân này

B Phù

Đặc điểm: phù xuất hiện đầu tiên ở 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm, khôngđau, phù nhiều hơn vào cuối ngày

Nguyên nhân gây phù:

1 Phù do bệnh gan: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp 5 năm, đãđược chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid, lâmsàng không có biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt,chưa ghi nhận sao mạch, lòng bàn tay son) và hội chứng tăng áp tĩnh mạchcửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết) Không ghi nhận tiền sử bệnhgan trước đây, không uống rượu, bia nên không nghĩ phù do bệnh gan.Khám gan mấp mé bờ sườn, chưa ghi nhận báng bụng Đề nghị làm HBs

Ag, anti- HCV, AST, ALT, xét nghiệm chức năng đông máu, albumin máu,siêu âm bụng để đánh giá chức năng gan

2 Phù do thận: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp 5 năm, đã đượcchẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid Ngoài ra,bệnh thận thường xuất hiện phù đầu tiên ở mặt, mi mắt, trên bệnh nhân phùxuất hiện ở 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù tăng vào cuốingày, chưa ghi nhận có thay đổi tính chất, số lượng nước tiểu, chưa ghi nhậntiền sử bệnh thận nên ít nghĩ phù do thận Đề nghị làm ure, creatinin, điệngiải đồ, tổng phân tích nước tiểu, albumin niệu để đánh giá chức năng thận

3 Phù do suy tim: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 5 năm, đã đượcchẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid Bệnh nhânkhó thở dai dẳng tiến triển nặng dần liên quan tới gắng sức, có khó thở kịchphát về đêm, khó thở 2 thì, cảm giác nặng ngực, tĩnh mạch cổ nổi, phổi córale ẩm kèm phù nên em nghĩ nhiều nhất tới phù do suy tim Cận lâm sàng

đã được đề nghị như trên

C Bệnh chính: SUY TIM

Theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn:

 Tiêu chuẩn chính: cơn khó thở kịch phát về đêm, tĩnh mạch cổ nổi,rale ẩm ở phổi

 Tiêu chuẩn phụ: khó thở liên quan tới gắng sức, phù 2 chi dưới Bệnh nhân có 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ nên chẩn đoán suy timtheo tiêu chuẩn Framingham trên bệnh nhân này Đề nghị làm ECG, NT pro-BNP, Xquang phổi, siêu âm tim

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị suy tim 3 năm, sau điều trịkhó thở còn khi đi bộ khoảng 200m, nên em phân loại suy tim mạn trên bệnhnhân này

- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể

cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực phân độNYHA III

Thể suy tim: bệnh nhân có các triệu chứng của suy tim toàn bộ

 Suy tim trái: cơn khó thở kịch phát, khó thở khi gắng sức

 Suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chi dưới

Một số nguyên nhân gây suy tim:

1 Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tang huyết áp 5 năm đang điều trị, đã đượcchẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid 3 năm, thuộcnhóm đối tượng nguy cơ rất cao có thể tiến triển thành suy tim, đề nghị ECGHolter

2 Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cơ tim, lần này vào việntriệu chứng nặng ngực khó thở không điển hình cho cơn đau của bệnh mạchvành cấp Tuy nhiên, người lớn tuổi có thể diễn tiến hội chứng vành cấp với cáctriệu chứng lâm sàng không điển hình Đề nghị làm ECG, troponin T-hs, siêu

âm tim, chụp mạch vành để không bỏ sót chẩn đoán

3 Bệnh van tim: nghe tim t1, t2 đều rõ, không nghe âm thổi, clac mở van nênchưa nghỉ đến bệnh van tim Đề nghị làm ECG, siêu âm tim

4 Rối loạn nhịp: bệnh nhân không có hồi hộp đánh trống ngực, không có tiền sửrối loạn nhịp, nghe tim t1, t2 đều rõ, nên chưa nghĩ đến rối loạn nhịp Đề nghịlàm điện giải đồ, ECG, Holter 24h

5 Tâm phế mạn: bệnh nhân không ghi nhận các bệnh phổi mạn tính (COPD, henphế quản, giãn phế quản) đề nghị đo chức nang hô hấp, Xquang phổi,

6 Yếu tố kích hoạt đợt cấp: có thể do tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, rối loạnnhịp, bệnh van tim như đã biện luận ở trên Hoặc do bệnh nhân không tuân thủđiều trị

D Bệnh kèm

1 Tăng huyết áp

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm, lúc khám bệnh định kỳ, huyết ápcao nhất ghi nhận 170/80 mmHg Sau đó bệnh nhân điều trị và tái khámthường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120 – 130 mmHg, chưaghi nhận cơn tăng huyết áp cấp cứu huyết áp hiện tại được kiểm soát tốt130/70mmHg Tuy nhiên bệnh nhân đã có biến cố tim mạch, thuộc nhómđối tượng nguy cơ rất cao

2 Thiếu máu cơ tim

Bệnh nhân có tiền sử tim thiếu máu cục bộ, lần này vào viện các triệu chứngcảm giác mệt ngực khó thở không điển hình cho cơn đau của mạch vành đềnghị làm CTM, ECG, troponin T-hs, siêu âm tim, chụp mạch vành để không

bỏ sót chẩn đoán

3 Rối loạn lipid máu

Bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, thể trạng chưa rõ Không kiểm soátchế độ ăn uống luyện tập, ít vận động thể lực Rối loạn lipd máu làm tăngnguy cơ xơ vữa động mạch là nguyên nhân của bệnh mạch vành, xơ vữa cácđộng mạch lớn Đề nghị làm bilan lipid máu, siêu âm tim, siêu âm độngmạch cảnh

E Biến chứng

Phù phổi cấp: bệnh nhân nữ 62 tuổi, tiền căn THA 5 năm đang điều trị thuốckhông rõ loại, được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạnlipid 3 năm trước hiện đang điều trị, có triệu chứng lâm sàng phù hợp với ứhuyết phổi( khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm), ngoài ra bệnh nhânkhông ho ra bọt hồng, huyết động chưa ghi nhận bất thường nên em nghĩ nêntheo dõi phù phổi ở bệnh nhân cấp này bằng Xquang ngực thẳng

IX CẬN LÂM SÀNG

A Tóm tắt đề nghị cận lâm sàng

 Công thức máu