Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD

Ngày 2 bệnh nhân ho nhiều hơn ngày 1, đàm vàng đục nhiều lần trong ngày, khó thở nhiều hơn, khó thở cả 2 thì, khó thở có khi cả khi nghỉ ngơi, nằm khó thở, trong lúc khó thở người nhà th

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH

5 Nghề nghiệp: Thợ nề (đã nghỉ làm 10 năm nay, ở nhà)

7 Người thân: Con trai ruột Trần Văn T

Số điện thoại: 0123456***

8 Ngày vào viện: 13h10 ngày 2/9/2021

9 Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 2/9/2021

II LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở cấp ngày thứ 3

III BỆNH SỬ:

2 ngày trước nhập viện: ho nhiều hơn, có đàm trắng trong, lượng nhiều hơn thường ngày, không phù, không sốt, không đau ngực Buổi tối ho nhiều khiến bệnh nhân không ngủ được, kèm theo cơn khò khè, khó thì thở ra, vẫn nằm thở được, nói được nguyên câu, bệnh nhân xịt 2 nhát Ventolin thì đỡ khó thở hơn nhưng không khỏi hẳn

Ngày 2 bệnh nhân ho nhiều hơn ngày 1, đàm vàng đục nhiều lần trong ngày, khó thở nhiều hơn, khó thở cả 2 thì, khó thở có khi cả khi nghỉ ngơi, nằm khó thở, trong lúc khó thở người nhà thấy tay chân và môi bệnh nhân tím, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, các triệu chứng kèm theo không thay đổi và không thêm triệu chứng mới, và sử dụng bình xịt cắt cơn 4 nhát 2 nhát sau 5 phút không đỡ xịt thêm 2 nhát nhưng 5 phút sau không đỡ không đỡ nên vào viện

III BỆNH SỬ:

* Ghi nhận lúc vào viện:

 Tỉnh, khó thở 2 thì, phải ngồi thở, nhiều ở thì thở ra, môi tím, co kéo cơ liên sườn, nói ngắt quãng

 Oxy 3l/ph qua gọng mũi

 Khí dung giãn phế quản: 1 ống Combivent 2,5ml (500ug ipratropium + 2,5mg Salbutamol) + 1 ống pulmicort (budesonide) 0,5mg/2ml

 Corticoid tiêm tĩnh mạch, hạ áp

IV TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

* Nội khoa:

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD cách đây 5 năm (không rõ chẩn đoán ở bệnh viện

nào, Đo hô hấp ký cách đây 3 năm, không còn giữ kết quả)

COPD 5 năm không tái khám thường xuyên

Bình thường bệnh nhân khạc đàm màu trắng trong, lượng khoảng 5ml, thường vào

buổi b sáng sau khi thức dậy

o Năm 1: vào viện vì đợt cấp 1 lần, tại khoa Nội hô hấp Bệnh nhân chỉ khó thở khi làm việc nặng (ví dụ khi làm vườn như cuốc đất…)

o Năm 2 và 3: Vào viện vì đợt cấp 5 lần tại khoa Nội hô hấp Năm 2-3 bệnh nhân đi bộ lên dốc thì mệt so với người cùng tuổi

o Năm 4: Vào viện vì 4 đợt cấp, trong đó 1 đợt cấp nhập ICU (đặt NKQ); năm 4 bệnh nhân đi bộ khoảng 200m bệnh nhân mệt Trong năm qua có 2 lần điều trị tại khoa Nội

hô hấp

o Lần gần nhất cách đây 4 tháng Toa thuốc về gồm Augmentin (amox + acid clavuanic), Medrol (metylprednisolone), Berodual MDI (Ipratropium SAMA và Fenoterol SABA), Seretide 250/50 ( fluticasone ICS / salmeterol LABA ), (Liều: Sáng 1 nhát, chiều 1 nhát, dùng liên tục 4 tháng nay) Quản lý điều trị ngoại trú tại BVĐN.

o Nửa năm nay, thường xuyên khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi, có xịt thuốc cắt cơn thì đỡ nhưng không hết hẳn

o Tăng huyết áp 10 năm, HA max: 180/100 mmHg, điều trị không thường xuyên với Amlodipine 5mg 1v/ngày

o Chưa phát hiện bệnh đồng mắc: ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, hội chứng chuyển hóa, gerd, loãng xương, trầm cảm, lao

* Thói quen: Hút thuốc lá 30 gói.năm (Đã ngưng thuốc lá 3 năm), đã bỏ rượu 10 năm

* Dị ứng: Không có dị ứng thuốc hay thức ăn gì, hen, chàm

Không ngủ ngáy, buồn ngủ trong ngày

* Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường.

• Không có yếu tố dịch tế covid

• Không tiếp xúc ng hút thuốc lá gần đây

2 Gia đình:

 Không ghi nhận bệnh lí gì liên quan

 Gần đây trong nhà không có người bị cảm cúm

V Thăm khám hiện tại:

(Nhận bệnh tại khoa Nội hô hấp lúc 20h00 ngày 2/9/2021).

* Lượt qua các cơ quan:

 Hô hấp:

o Khó thở 2 thì, nằm thở được, nói từng câu

o Ho đờm vàng đục

 Tim mạch: Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực

 Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn ói, đi tiêu phân vàng đóng khuôn

 Thận niêu: Tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu gắt

 Thần kinh – cơ xương khớp: Không đau khớp, không đau nhức tay chân, vận động trong giới hạn bình thường

1 Toàn thân:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 95l/ph Nhịp thở: 22l/ph

Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ 37 độ SpO2: 95% (oxy gọng mũi 3 lít/p)

- Thể trạng trung bình, BMI 21kg/m2 (Không tăng/sút ký)

- Môi hồng

- Không phù

b Tim mạch:

- Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ

- Mạch quay 2 bên, đều, rõ, trùng với nhịp tim 95 lần/phút

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

- Hazer (-)

- Diện đục tim nhỏ

- Tim đều, T1, T2 rõ, không nghe âm thổi

c Thận – tiết niệu: Lượng nước tiểu 1200ml/24h, vàng trong

d Tiêu hóa: Chưa phát hiện bất thường

e Thần kinh – cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường.

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

• SpO2: 95% (oxy gọng mũi 3l/ph) Nhịp thở: 22l/ph

• Nhiệt độ: 37 độ

• Môi hồng

• Không phù

Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở 2 thì, nằm thở được, nói từng câu

VII Đặt vấn đề:

1 HC suy hô hấp cấp

2 Khó thở mạn

3 HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới

4 Tiền căn: COPD, THA

Chẩn đoán sơ bộ:

Đợt cấp COPD nghi do nhiễm trùng đường hô hấp dưới biến chứng Suy hô hấp / Tăng huyết áp

VIII BIỆN LUẬN:

Khám lâm sàng bệnh nhân có gõ vang 2 phế trường, giảm thông khí 2 bên, khó thở

2 thì, thì thở ra 2:1, nên em nghĩ có khí phế thũng trên bệnh nhân này, đề nghị chụp CT ngực

Về mức độ tắc nghẽn đường thở: dựa FEV1 sau test hồi phục phế quản, nên em đề nghị làm

Hô hấp kí sau khi bệnh nhân ổn định

­ Về giai đoạn COPD: Trong vòng năm qua, bệnh nhân nhập viện 2 lần, bệnh nhân thường xuyên khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi  mMRC 4 điểm  Nhóm D

Về biến chứng:

•Suy hô hấp cấp  đã biện luận ở trên

•Tràn khí màng phổi: Khó đánh giá trên lâm sàng, đề nghị chụp Xquang Phổi

•Suy hô hấp mạn: bệnh nhân có khó thở nhiều, có ngón tay dùi trống, không tím trường  nên suy hô hấp mạn em nghĩ có trên bệnh nhân này  em đề nghị làm khí máu động mạch

•Tâm phế mạn: bệnh nhân không đau ngực, khám chưa thấy các dấu hiệu của suy tim như tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh cổ, phù  nên hiện tại em vẫn theo dõi tâm phế mạn trên bệnh nhân này, em đề nghị làm thêm Siêu âm tim để đánh giá thêm

•Đa hồng cầu: bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không xuất hiện các bầm tím tự nhiên, lòng bàn tay không đỏ,  hiện tại em không nghĩ

b Hen phế quản:

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc, chưa ghi nhận được chẩn đoán hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng với dị nguyên trước đây, gia đình không có người bị hen, khi nhập viện có tình trạng ho, khò khè, khó thở tăng dần (có đáp ứng một phần với thuốc giãn phế quản), khó thở 2 thì chủ yếu thì thở ra, nghe phổi giảm thông khí, ran rít ngáy 2 bên, nhưng ngoài cơn bệnh nhân vẫn cảm thấy khó thở nhẹ Hiện tại em ít nghĩ đến tình trạng đợt cấp hen trên bệnh nhân này Tuy nhiên để loại trừ hen thì em đề nghị làm hô hấp kí có test giãn phế quản khi tình trạng khó thở bệnh nhân đã ổn định

Bệnh nhân ho khạc đờm kéo dài, đờm trắng trong, gần đây bệnh nhân chưa ghi nhận sốt

về chiều tối, không gầy sút cân Tuy nhiên em chưa loại trừ được nên em đề nghị làm

Xquang phổi, AFB đờm

e Suy tim sung huyết:

Bệnh nhân 67 tuổi, tiền sử tăng huyết áp #10 năm, đang điều trị Amlodipine 5mg/ ngày, bệnh nhân có khó thở kéo dài, khó thở thường xuyên khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi Chưa nghe ran ẩm, nổ 2 phế trường tuy nhiên để rõ chẩn đoán này em xin đề nghị làm Xquang ngực, siêu âm tim, BNP, NT-proBNP

2 Khó thở cấp – Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới

Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì khó thở cấp, tăng dần theo thời gian, 2 thì, lúc nhập viện có tay chân, môi bệnh nhân tím, nhịp thở 25 l/p, co kéo cơ liên sườn, nói từng câu, spO2: 85%, có nhịp tim 120 bpm  nên hiện tại em nghĩ nhiều khó thở của bệnh nhân có đưa đến suy hô hấp Về thể và mức độ suy hô hấp em đề nghị làm Khí máu động mạch để chẩn đoán

Về khó thở có dẫn đến suy hô hấp thì em nghĩ đến các nguyên nhân sau:

Tim:

- Suy tim cấp: bệnh nhân nam 67 tuổi, khó thở khi gắng sức, cách 2 ngày nhập

viện có khó thở vào buổi tối tuy nhiên tính chất cơn không giống với cơn khó thở kịch phát về đêm Bệnh cạnh đó bệnh nhân có đờm vàng, không khạc bọt hồng

và nghe phổi không nghe rale ẩm dạng thủy triều dâng nên em không nghĩ nhiều đến tình trạng phù phổi cấp do suy tim trên bệnh nhân này Tuy nhiên cần làm xét nghiệm thêm NT- proBNP và siêu âm tim để chắc chắn loại trừ hơn

- Hội chứng vành cấp:

Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp 10 năm (có sử dụng thuốc) và hút thuốc

30 gói.năm đã bỏ cách đây 3 năm thì đây là các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, kèm theo bệnh nhân vào viện với tình trạng khó thở tăng dần theo thời gian nhưng không đau

ngực, em không nghĩ nhiều đến hồi chứng vành cấp trên bệnh nhận, để chắc chắn em đề

nghị làm động học ECG, TropinT-hs

- Chèn ép tim cấp:

Bệnh nhân có tình trạng khó thở tiến triển nhiều ngày, đồng thời trên lâm sàng không có các dấu hiệu: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi điển hình cho bệnh cảnh chèn ép tim cấp tuy nên em loại trừ trên bệnh nhân này

 Không do tim:

‒ Viêm phổi:

Bệnh nhân không có yếu tố dịch tễ liên quan đến COVID 19, ho có đàm vàng ngày thứ 2, tăng dần, khó thở, không sốt, không đau ngực tuy nhiên chưa thể chẩn đoán loại trừ viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do covid  em đề nghị làm Realtime PCR Coronavirus, Xquang ngực

thẳng, Công thức máu, CRP

– Đợt cấp COPD:

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 30 gói.năm, được chẩn đoán là COPD cách đây 5 năm Khi nhâp viện, bệnh nhân ho nhiều hơn, đờm chuyển sang màu vàng đục, khó thở nặng hơn, khó thở 2 thì chủ yếu thì thở ra, nghe phổi giảm thông khí, ran rít ngáy 2 bên hầu như không đáp ứng với thuốc giãn phế quản (4 nhát Ventolin) Nên hiện tại em nghĩ nhiều đợt khó thở này

là do đợt cấp của COPD

+ Về yếu tố thúc đẩy:

Bệnh nhân gần đây không tiếp xúc khói thuốc lá, ô nhiễm, không sử dụng các thuốc điều trị an thần, vẫn tuân thủ điều trị tốt,… trước đây bệnh nhân chưa ghi nhận sốt, tuy nhiên bệnh nhân có thay đổi tính chất màu sắc của đờm từ trắng trong sang vàng đục, bệnh nhân được cho toa thuốc điều trị ngoại trú ICS+LABA dùng liên tục sáng/chiều trong vòng 4 tháng nay, nên em nghi ngờ yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi

+ Đánh giá đợt cấp COPD:

o Đánh giá mức độ nặng theo triệu chứng: Mức độ nặng

o Đánh giá tình trạng suy hô hấp: Đề nghị làm thêm Khí máu động mạch để có chỉ số PaCO2

để đánh giá mức độ

+ Về yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp:

o Bệnh nhân thất bại với điều trị ban đầu (Xịt Ventolin 4 nhát nhưng không đỡ nên vào viện)

o Từng đặt nội khí quản vì đợt cấp

+ Về yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

o Bệnh nhân nhập viện thường xuyên trong 5 năm qua

Đánh giá bệnh đồng mắc với COPD:

a Bệnh tim mạch:

- THA: trên bệnh nhân đã phát hiện THA #10 năm

- Suy tim: đã biện luận ở trên

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

- Loạn nhịp: BN vào viện có HR 120 bpm  đề nghị làm ECG để đánh giá thêm

- Bệnh mạch máu ngoại biên:

b Bệnh hô hấp

- OSA: tiền sử chưa có phát hiện trước đó

- UT phổi: Chưa loại trừ được  Xquang phổi

- Giãn phế quản: biện luận ở trên

- Lao: biện luận ở trên

c GERD: Bệnh nhân không ợ nóng, ợ chua, nóng rát sau xương ức  chưa nghĩ tới

d Hội chứng chuyển hóa và ĐTĐ:  Đề nghị làm Bilan lipid, Đường huyết lúc đói

e Loãng xương: Bệnh nhân sử dụng corticoid thường xuyên và tuổi cao  có nghĩ tới  đề nghị

đo mật độ xương

f Trầm cảm, rối loạn lo âu: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, THA, ho và chưa được chẩn đoán và điều trị chống trầm cảm trước đây

- Thuyên tắc phổi:

Bệnh nhân nam 67, không có tiền sử chấn thương, chưa ghi nhân tiền sử rung nhĩ trước

đó, không mắc các bệnh lý ác tính phải nằm điều trị tại giường lâu ngày, không có đang trong bệnh cảnh hội chứng thận hư/lupus ban đỏ hệ thống điều trị với corticoid kéo dài, không có tiền sử liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc thuyên tắc phổi trước đó Tuy nhiên, lâm sàng có khó thở cấp, nhịp tim nhanh 120 lần/phút, không phù 2 chi dưới nên em đề nghị cận lâm sàng: Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D – Dimer, CT ngực có cản quang

- Đợt cấp hen:

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc, chưa ghi nhận được chẩn đoán hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng với dị nguyên trước đây, gia đình không có người bị hen, khi nhập viện có tình trạng ho, khò khè, khó thở tăng dần (có đáp ứng một phần với thuốc giãn phế quản), khó thở 2 thì chủ yếu thì thở ra, nghe phổi giảm thông khí, ran rít ngáy 2 bên, nhưng ngoài cơn bệnh nhân vẫn cảm thấy khó thở nhẹ Hiện tại em ít nghĩ đến tình trạng đợt cấp hen trên bệnh nhân này Tuy nhiên để loại trừ hen thì em đề nghị làm hô hấp kí có test giãn phế quản khi tình trạng khó thở bệnh nhân đã ổn định

1 Tiền căn: THA

­ Bệnh nhân nam 67, tiền sử tăng huyết áp #10 năm đang điều trị Amplodipine lần này nhập viện HA là 190/100 mmHg, đến lúc thăm khám thì HA là 140/90mmHg sau khi đã

sử dụng thuốc ở cấp cứu không rõ loại  Nên hiện tại em xem HA sau điều trị là HA nền của bệnh nhân Tuy nhiên để phân độ và điều trị theo phân độ thì cần phải làm HA 24h hoặc đo HA nhiều thời điểm để chẩn đoán chính xác

­ Về phân độ, thì theo phân độ THA theo ESC/ESH 2018 thì tăng HA độ 1

­ Về đánh giá nguy cơ tim mạch thì, hiện tại bệnh nhân chỉ có HA 140/90 mmHg, chưa phát hiện ĐTĐ, rối loạn Lipid máu

Bệnh nhân này không có các bệnh lý về tim mạch, thận hay ĐTĐ hoặc nguy cơ cao

rõ như tăng cholesterol hoặc phì đại thất trái

do THA

Bệnh nhân nam >65 tuổi, hút thuốc, HA

140 nên đánh giá bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao

­ Biến chứng THA:

o Não:

Bệnh nhân vào viện với HA 190/100 mmHg, tuy nhiên bệnh nhân chưa thấy đau đầu, chóng mặt, chưa có dấu thần kinh khu trú  hiện tại em chưa nghĩ đến đột quỵ do THA trên bệnh nhân này

Hiện tại bệnh nhân chưa có thiểu niệu, không có phù nên hiện tại em ít nghĩ đến tuy nhiên

em vẫn đề nghị làm: Creatinine, Ure huyết thanh để xem xét biến chứng thận trên bệnh nhân này

X KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (tất cả CLS đều làm lúc nhập khoa)

2 Glucose máu bất kỳ: 7,5mmol/l

 Có tình trạng đáp ứng viêm trên bệnh nhân này

 nghi ngờ viêm đường hô hấp là yếu tố thúc đẩy của đợt cấp lần này

9 ECG:

• Khoảng ST: 0.08s không chênh, hình thái: không có gì đặc biệt.

• Sóng T: cao 3mV, hình thái: không có gì đặc biệt

10 Xquang ngực:

Diễn giải X-quang:

• Phim đạt chuẩn, PA tư thế đứng, Lồng ngực nằm trọn trong phim, xoay P;

• Khí quản không lệch, không dị vật;

• Xương: không phát hiện bất thường, thấy được 11 cung sau, 8 trước, khoang liên sườn không giãn;

• Bóng tim nhỏ, dài, chỉ số tim ngực: 0,34

• Vòm hoành trái thấp hơn phải 1cm, góc sườn hoành nhọn 2 bên;

• Không thấy lá tạng màng phổi

• Mờ 1/3 dưới phế trường phổi bên phải, có 1 nốt mờ vùng thùy dưới phổi phải.

• ĐM thùy dưới phổi T to, thấy rõ các mạch máu 1/3 ngoài của phế trường, ở đỉnh phổi

Kết luận:

- TD Viêm phế quản P

- TD khí phế thủng

- TD tăng áp lực TM phổi

• paCO2 = 61 >45 mmHg  nghĩ đến toan hô hấp.

• ∆pH / (paCO2 - 40)= 0.002 <0.03  toan hô hấp mạn kết hợp kiềm chuyển hóa.

•KẾT LUẬN: Suy hô hấp tăng CO2.

Toan hô hấp kết hợp kiềm chuyển hóa.

 SHH tăng CO2

 BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

 Kết hợp với Xquang phổi có hình ảnh có vài nốt mờ vùng thùy dưới phổi phải

 Nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới và là yếu tố khởi phát cho đợt cấp lần này

2 Dựa trên kết quả khí máu ĐM, phân độ tình trạng suy hô hấp trong đợt cấp COPD:

Bệnh nhân có TST 25 l/p, có co kéo cơ liên sườn, không thay đổi tri giác, sau khi thở O2 3 lít/p (FiO2 32%) sau 7h SpO2 tăng từ 85% lên 95%, PaCO2 là

61 mmHg

 Em phân loại:

Suy hô hấp không đe doạ tính mạng