SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT NỘI DUNG 1. Đại cương 2. Chẩn đoán 3. Diễn tiến bệnh gout 4. Điều trịĐại cương • Tây Phương : giọt dịch đọng lại trong khớp • Đông Phương : tắc nghẽn đường kinh lạc làm sưng đau dữ dội một số khớp (thống phong) Đại cương Định nghĩa • Bệnh gout là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Yếu tố nguy cơ của bệnh gout (Moriwaki, 2014) Tác nhân làm tăng acid uric huyết do làm tăng sản xuất và giảm đào thải Thuốc làm tăng thải acid uric nước tiểu • FRUCTOSE ❑Có trong các loại nước ngọt có ga làm tăng nguy cơ bệnh gout từ 2 đến 3 lần. ❑Là carbonhydrat duy nhất ảnh hưởng đến sự chuyển hóa acid uric ❑ Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến sự gia tăng gấp đôi nguy cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 19701996) Rượu – Béo phì và nguy cơ bệnh gout Liều aspirin sử dụng ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết ( Yu Gutman, 1959 ) Bệnh sinh 1. Acid uric ở nồng độ quá bão hòa sẽ lắng đọng trong các sụn khớp. 2. Tế bào màng hoạt dịch thực bào tinh thể acid uric và phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như Prostaglandin, enzyme của lysosome, IL1,… 3 Do hóa hướng động các chất nầy lôi kéo và hoạt hóa các bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân (đại thực bào). Các đại thực bào tiêu hủy các tinh thể urat và phóng thích leukotrien và các chất trung gian gây viêm làm nặng thêm quá trình viêmPhân loại Nguyên phát • Chưa rõ nguyên nhân, • Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin • Gặp 95% ở nam giới • Độ tuổi thường gặp là 3060 tuổi Thứ phát • Một số hiếm do các rối loạn về gen (di truyền). • Do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai: − Suy thận − Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp. − Dùng thuốc lợi tiểu − Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid)… Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu. Tuổi giới Nguyên nhân Vị trí tác động Lâm sàng Dự phòng điều trị Sự khác biệt giữa gout và pseudogout GOUT PSEUDOGOUTSau 40 tuổi Nam > Nữ Sau 60 tuổi Nữ > NamUrate (hình kim nhọn) (bão hòa

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

NỘI DUNG

• Tây Phương : giọt dịch đọng lại trong khớp

• Đông Phương : tắc nghẽn đường kinh lạc làm sưng đau

dữ dội một số khớp (thống phong)

Đại cương

Định nghĩa

• Bệnh gout là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi

muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric

trong máu

Yếu tố nguy cơ của bệnh gout

(Moriwaki, 2014)

Tác nhân làm tăng acid uric huyết

do làm tăng sản xuất và giảm đào thải

Thuốc làm tăng thải acid uric / nước tiểu

• FRUCTOSE

❑Có trong các loại nước ngọt có ga làm tăng nguy cơ bệnh gout từ 2

đến 3 lần ❑Là carbonhydrat duy nhất ảnh hưởng đến sự chuyển hóa acid uric ❑ Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến sự gia tăng gấp đôi nguy cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 1970-1996)

Rượu – Béo phì

và nguy cơ bệnh gout

Liều aspirin sử dụng ảnh hưởng đến

nồng độ acid uric huyết

( Yu & Gutman, 1959 )

Bệnh sinh

1 Acid uric ở nồng độ quá bão hòa sẽ lắng đọng trong các sụn khớp

2 Tế bào màng hoạt dịch thực bào tinh thể acid uric và phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như Prostaglandin, enzyme của lysosome, IL-1,…

3 - Do hóa hướng động các chất nầy lôi kéo và hoạt hóa các bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân (đại thực bào) Các đại thực bào tiêu hủy các tinh thể urat và phóng thích leukotrien và các chất trung gian gây viêm làm nặng thêm quá trình viêm

Phân loại

Nguyên phát

• Chưa rõ nguyên nhân,

• Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin

• Gặp 95% ở nam giới

• Độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi

Thứ phát

• Một số hiếm do các rối loạn về gen (di truyền)

• Do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai:

− Suy thận

− Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp

− Dùng thuốc lợi tiểu

− Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid)…

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều

rượu.

Tuổi / giới Nguyên nhân Vị trí tác động

Corticoid Allopurinol / Febuxostat

Chondrocalcinosis : s ự vôi hóa sụn khớp  

Chẩn đoán Lâm sàng

❑Gout có đặc điểm là một trong những bệnh được

chẩn đoán qua khai thác bệnh sử

❑Gout được nghi ngờ khi bệnh nhân khai có nhữngcơn viêm đau khớp lặp đi lặp lại ở khớp bàn ngón

Kế đó là khớp cổ chân và gối

❑Gout thường chỉ bị mỗi lần một khớp trong khi ởnhững bệnh khác như lupus, viêm đa khớp dạngthấp, thường bị nhiều khớp cùng một lúc

Chẩn đoán Lâm sàng

❑ Cơn gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35

- 55, ít khi trước 25 hoặc sau 65 tuổi

❑ Điều kiện thuận lợi: sau bữa ăn có nhiều nhiều purin,

rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương, sau nhiễmkhuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid

❑ Cơn gút cấp: xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhânthức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn - ngónchân cái: khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng,đau dữ dội Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thểviêm nhiều khớp

Các vị trí trong c ơ th   ể d   ễ bị  

Chẩn đoán

Lâm sàng

Lắng đọng urat làm cho hình thành các tophi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn tính do urat

Chẩn đoán Lâm sàng

• Biểu hiện về thận:

+ Sỏi thận

+ Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có kèm theo hồng cầu, bạch cầu vi thể, dần dần diễn tiến đến suy thận

Suy thận thường gặp ở thể có tophi, tiến triển chậm và lànguyên nhân gây tử vong

Chẩn đoán

Cận lâm sàng

• Acid uric máu tăng > 420 μmol/l

• Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết(>600mg/24h) hay giảm thải tương đối (<600mg/24h)

• Xét nghiệm dịch khớp: tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp

• Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

• Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng

• Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn cóthể thấy các khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹpkhe khớp, gai xương

Chẩn đoán

Cận lâm sàng

❑Test có giá trị nhất trong gout là xét nghiệm tinh thể

acid uric lấy được khi chọc khớp Hoặc tinh thể urat

ở tophi và bao khớp viêm

❑X-quang đôi khi có ích và có thể chỉ ra sự lắng

đọng những tinh thể tophi và tổn thương xương do

• Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân

cái với các tính chất như trên

• Có hạt tophi

• Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố

của tiêu chuẩn b.

T iêu chu n c a ILAR và Omeract  ẩ ủ ( 2000)

- Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc: - Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat

và / hoặc có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

2 Có hơn một cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở một khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân một bên

8 Tôphi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360μmol/l) 10 Sưng đau khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên Xquang 12 Cấy vi khuẩn âm tính.

T iêu chu n c a  ẩ ủ ACR/EULAR (2015)

Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi (tiêu chuẩn vàng) hoặc đạt tổng cộng 8/23 điểm.

Siêu âm chẩn đoán gout

Chẩn đoán

CT năng

lượng kép (DECT)

M t s  y u t   nh hu ng đ n vi c  ộ ố ế ố ả ở ế ệ

bi n lu n k t qu  xét nghi m  ệ ậ ế ả ệ

❑Nữ có hàm lượng acid uric thấp hơn nam

❑Một số thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ acid uric

❑Uống thức uống có cồn trong thời gian lấy mẫu, có thể làmgiảm lượng acid uric trong nước tiểu

❑Kỹ thuật lấy mẫu (không đủ lượng nước tiểu)

❑Vận động quá mức hay chế độ ăn giàu

purine

❑Chất cản quang (X-quang) có thể làm tăng acid

uric/nước tiểu

M t s  đi u c n l ộ ố ề ầ ư u ý 

- Hàm lượng acid uric/máu tăng cao chưa hẳn đã bị

bệnh gout, nhưng nó là tiền đề của bệnh gout

“necessary, but not sufficient”

- Đ/v bệnh nhân suy thận/sỏi thận, có thể được điều trịngay bằng allopurinol, cho dù hàm lượng acid uric máuthấp

- Có thể đoa acid uric trong máu hoặc trong nước tiểu - Khoảng 10% sỏi thận là do acid uric Vì sỏi này có màu trắng hay vàng nên sẽ gặp khó khăn khi chụp X quang Sỏi urat hình thành khi pH nước tiểu thấp (acid) Người bịbệnh gout dễ bị sỏi thận

M t s  đi u c n l ộ ố ề ầ ư u ý 

- Hàm lượng urate/nước tiểu có thể tăng cao trong khi điều trị “hóa trị liệu” cho bệnh nhân ung thư - Lượng

urat nước tiểu > 600 mg/24 giờ: sản xuất quá mức

“overproducer”, cần điều trị bằng allopurinol - Lượng urat nước tiểu < 600 mg/24 giờ: đào thải kém

“underexcretor”, cần điều trị bằng probenecid… - Bệnh nhân bị hạt tophi hoặc sỏi urat ở thận phải điều trị bằngthuốc mà không cần để ý đến hàm lượng urat có tăng cao hay không

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Tăng acid uric máu đơn thuần

• Không có triệu chứng chỉ có kết quả tăng acid urictrong XN cận lâm sàng

• Phát hiện nhiều năm trước khi xảy ra cơn gout

cấp • Nam (tuổi dậy thì), nữ (tuổi mãn kinh)

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Cơn gout cấp

• Chỉ bắt đầu xuất hiện cơn gout cấp khi nồng độ acid uric

ở nam (>7mg/dl) và nữ (>6mg/dl)

rất đau ở một ngón chân cái ở một bên chân, trong khi ngón chân cái chân bên kia không đau gì cả

• Trong vài giờ, ngón chân cái sưng to dần, ửng đỏ và

nóng lên Đau nhức tăng dần

• Người bệnh có thể sốt, rét run, mệt mỏi,

• Các yếu tố thuận lợi: sau khi ăn uống quá mức, uống

rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn,

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp:

❑Acid uric tăng và có sự hiện diện tinh thể urat

từ vài tháng đến vài năm, thậm chí > 10 năm ❑Càng

về sau khoảng cách này càng ngắn lại Các cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp và không khi nào dứt cơn

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Thời gian từ cơn gout cấp Tỷ lệ

1 năm 62% 1-2 năm 16% 2-5 năm 11%

❑Kích thước các cục u từ vài mm đến vài cm, không đau, dưới lớp da mỏng có thể nhìn thấy cặn trắng

ĐIỀU

TRỊ

M c đích đi u tr   ụ ề ị

1 Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp 2 Làm

hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép 3

Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

1 Khống chế các

đợt viêm khớp

cấp

Colchicin ­ Alkaloid từ tỏi độc, ngọt nghẹo

­ TDP: tiêu chảy , nôn, đau bụng

­ Dùng dài ngày có thể che dấu sự lắng đọng MSU/khớp gây nên sự mất cảnh giác ở BN

NSAIDs Giảm đau, kháng viêm

Indometacin, naproxen, Ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, diclofenac, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib ) Corticoids

(tại chỗ/ toàn thân)

Sử dụng trong trường hợp BN không dung nạp colchicin hay NSAIDs

KQ khả quan nhưng dễ tái phát khi ngưng thuốc, lệ thuộc corticoid.

Paracetamol Giảm đau

2 Làm hạ và duy

trì hàm lượng

Chống tổng hợp acid uric

Allopurinol, Febuxostat

Tiêu acid uric

❑NSAID: indomethacin, diclofenac, naproxen

❑Corticosteroid: prednisolon, metylprednisolon - Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sưng đau

Lựa chọn điều trị gout cấp

Colchicin

• Tỏi độc : Colchicum autumnale L

Liliaceae • Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L.

Tỏi độc:

Colchicum autumnale L Liliaceae Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L

Colchicin

Liều dùng:

• Gout cấp: Liều ban đầu là 1 mg, sau đó cứ cách

2 giờ lại uống 1 mg cho đến khi hết đau hoặc bị

nôn hay tiêu chảy Tổng liều trung bình

colchicin uống trong 1 đợt điều trị là 4 – 6 mg

▪ Bệnh nhân có nguy cơ bị glaucom góc hẹp, bí tiểu.

Tương tác thuốc

LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

Ở MỨC CHO PHÉP

- Chống tổng hợp acid uric:

• Đường ngoại sinh: hạn chế các thức ăn chứa nhiều purin như: hải sản, nội tạng, thịt đỏ

• Đường nội sinh : giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế xanthin oxydase (allopurinol , febuxostat)

LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

Ở MỨC CHO PHÉP

So sánh allopurinol và febuxostat

Tăng th i acid uric kh i c  th    ả ỏ ơ ể

(URICOURIC AGENT) 

• Probenecid : khởi đầu 250 mg/ ngày , tăng liều tối đa 1g x 2 lần/ N

• Sulfinpyrazon : khởi đầu 50 mg/ ngày, tăng liều tối đa 200 mg / ngày

• Kiềm hoá n ước tiểu : chế độ ăn nhiều rau xanh, dùng thuốc

(NaHCO 3 , Acetazolamide)

Ch  đ nh Uricouric agent khi nào?  ỉ ị

1.Nguyên nhân tăng acid uric máu là do giảm bài tiếtacid uric

2.Tuổi < 60

3.Chức năng thận còn tốt ( GFR >80ml/phút )

4.Không có tiền căn sỏi thận

Thuốc tiêu acid uric (Urate oxydase)

Pegloticase Acid uric → allantoin

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Tăng acid uric máu không triệu chứng:

– Không khuyến cáo dùng thuốc hạ acid uric máu

– Lưu ý việc điều chỉnh lối sống, dinh dưỡng, thuốc điều trị các bệnh lý khác

– Nên tránh dùng lợi tiểu.

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Điều trị cơn gout cấp:

- Lựa chọn đầu tay: colchicin liều thấp, NSAIDs,

cocorticoids

- Sử dụng thuốc thoa ngoài da như một điều trị bổ sung tốt hơn là không sử dụng

- Hỗ trợ: chườm lạnh tại khớp viêm

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chỉ định dùng thuốc hạ acid uric máu:

- Khuyến cáo mạnh sử dụng thuốc làm giảm Acid uric máu

lần đầu ở người bệnh Gout có bất kỳ dấu hiệu sau: + Có

nốt tophi dưới da

+ Có hình ảnh học tổn thương liên quan do gout + Có ≥ 2 cơn gout cấp/ năm

- Đối với người bệnh có ít cơn gout cấp và không có tophi, việc sử dụng thuốc hạ acid uric ít có lợi hơn người bệnh cónhiều cơn gout cấp trong năm

- Chỉ định thuốc hạ acid uric khi mới bị gout lần đầu ở BN bệnh thận mạn giai đoạn >= 3 hoặc acid uric máu ≥

9mg/dl hoặc có sỏi urat

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chọn lựa thuốc giảm acid uric máu:

- Thời điểm bắt đầu dùng: có thể bắt đầu ngay trong đợt

cấp

- Allopurinol được xem là chọn lựa đầu tay

- Ở người bệnh có bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, allopurinolhoặc febuxostat được khuyến cáo sử dụng so vớiprobenecid

- Allopurinol và febuxostat nên được khởi đầu liều thấp

(100mg allopurinol, ≤40mg febuxostat) sau đó chỉnh liều

dần để đạt mục tiêu tốt hơn so với khởi đầu liều cao - Nên

sử dụng phối hợp trong dự phòng gout: colchicin, NSAIDs, prednisone…

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chọn lựa thuốc giảm acid uric máu:

- Nên sử dụng thuốc kháng viêm dự phòng liên tục 3- 6

tháng, tiếp tục lượng giá và dự phòng tiếp tục nếu vẫn còn

Thực phẩm và Gout

Thực phẩm và Gout