Gui sinh vien su dung thuoc trong dieu tri benh than man dược lâm sàng đh dược Hà Nội

Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn - Điều trị bệnh thận căn nguyên - Điều trị ngăn ngừa tiến triển bệnh - Điều trị biến chứng thứ phát 10... Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh

Trang 2

2

Bệnh thận mạn

- Ảnh hưởng đến 1/10 dân cư toàn thế giới

- Trên toàn cầu, có 2,6 triệu bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải thẩm tách máu trong năm 2010 Con số này dự kiến tăng gấp đôi vào 2030

- Không thể chữa khỏi, có thể cần chăm sóc bảo tồn trọn đời

- Nếu được phát hiện sớm có thể điều trị bảo tồn, làm chậm quá trình tiến triển bệnh

International Society of Nephrology (ISN) and The International Federation of Kidney Foundations (IFKF)

Trang 3

3

World Kidney Day

Trang 5

5

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận, tiết niệu

(Bộ Y Tế 2015)

Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 10th

Chapter 29 Chronic Kidney Disease

TÀI LIỆU HỌC TẬP

Slide bài giảng “Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn

Trang 6

6

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Các hướng dẫn điều trị theo KDIGO

•KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease

•KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood

Pressure in Chronic Kidney Disease

•KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic

Kidney Disease

•KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,

Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and

Bone Disorder

Trang 7

- Thành lập năm 2003, được điều hành bởi

National Kidney Foundation (NKF)

- Các guidelines cập nhật đến năm 2012 hoặc

Trang 8

8

Trang 9

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO/ BẰNG CHỨNG

phù hợp cho bệnh nhân, dựa trên thực tế điều trị

Không phân loại (Not Graded) Hướng dẫn dựa trên quan điểm phổ biến

nhất, mà không có bằng chứng chính xác

Mức bằng chứng Chất lượng bằng chứng Ý nghĩa

khả năng khác biệt

Trang 10

NỘI DUNG

1 Đánh giá bệnh nhân, mục tiêu điều trị bệnh thận mạn

- Đánh giá bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị

2 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn

- Điều trị bệnh thận căn nguyên

- Điều trị ngăn ngừa tiến triển bệnh

- Điều trị biến chứng thứ phát

10

Trang 11

NỘI DUNG

11

Trang 12

12

BỆNH THẬN MẠN: Định nghĩa

Bệnh thận mạn – Chronic kidney disease (CKD)

Thuật ngữ thường được sử dụng trước đây:

-Chronic Renal Failure

-Chronic Kidney Failure

-Chronic Renal Insufficiency

Trang 13

13

BỆNH THẬN MẠN: Định nghĩa

KDIGO 2012 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận tiết niệu- Bộ Y tế 2015

Bệnh thận mạn (CKD) được định nghĩa là bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại trên 3 tháng và gây tác động lên sức khỏe (Not Graded)

Tiêu chuẩn CKD (bất cứ tiêu chuẩn nào tồn tại > 3 tháng)

Dấu hiệu tổn thương

thận

- Albumin niệu

- Bất thường về thành phần nước tiểu

- Rối loạn chất điện giải do tổn thương ống thận

Trang 14

14

BỆNH THẬN MẠN: Đánh giá giai đoạn bệnh

KDIGO 2012

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận tiết niệu- Bộ Y tế 2015

Đánh giá giai đoạn

Trang 16

16

Giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận

(GFR-Glomerular filtration rate)

Tính mức lọc cầu thận (eGFR) theo công thức nào?

Trang 17

17

Cockroft-Gault

MDRD

EPI-CKD

Trang 18

18

Công thức Đặc điểm Khuyến cáo sử dụng

Cockroft-Gault Đánh giá eGFR cao hơn

thực tế

Sử dụng trong hiệu chỉnh liều thuốc MDRD Đánh giá eGFR cao hơn

thực tế ở nhóm GFR>60ml/phút/1,73m2

KDOQI, Bộ Y tế VN khuyến cáo sử dụng

để phân loại CKD CKD-EPI Đánh giá GFR gần với thực

Trang 19

19

Cách tính mức lọc cầu thận: 2009 CKD-EPI dựa trên nồng độ creatinin

trong máu

http://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr

Trang 20

20

Cách tính mức lọc cầu thận: 2009 CKD-EPI dựa trên nồng độ creatinin trong máu

http://www.globalrph.com/gfr-epi.htm

Trang 21

KDIGO

GFR (mL/min/

1.73 m 2 )

Ý nghĩa Giai đoạn tương ứng theo KDOQI

G1 >90 Bình thường hoặc cao Giai đoạn 1 CKD

G2 60–89 Giảm nhẹ Giai đoạn 2 CKD

G3a 45–59 Giảm nhẹ đến trung bình Giai đoạn 3 CKD

G3b 30–44 Giảm trung bình đến nặng Giai đoạn 3 CKD

G4 15–29 Giảm nặng Giai đoạn 4 CKD

G5 <15 Suy thận Giai đoạn 5 CKD

(Suy thận giai đoạn cuối nếu cần lọc máu)

Trang 22

BỆNH THẬN MẠN: Đánh giá giai đoạn bệnh

Đánh giá giai đoạn

BỆNH THẬN MẠN

Trang 23

Cách gọi khác:

- A1: normoalbuminuria (albumin niệu bình thường)

- A2: microalbuminuria (albumin niệu vi thể)

- A3: macroalbuminuria (albumin niệu đại thể)

23

Phân loại bệnh thận mạn theo albumin niệu

KDIGO, KDOQI

Pharmacotherapy 9th

Phân loại Tốc độ bài xuất

albumin (mg/24 giờ)

Tỉ lệ albumin so với creatinin (mg/g)

Trang 26

26

Mục tiêu điều trị:

Clinical pharmacy and therapeutic 5 th Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận tiết niệu- Bộ Y tế 2015

Điều trị bệnh thận căn nguyên

Ngăn ngừa tiến triển bệnh

Trang 27

27

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

Chiến lược điều trị:

Trang 28

NỘI DUNG

28

Trang 29

29

BỆNH THẬN MẠN: Yếu tố tiển triển bệnh

- Bệnh thận căn nguyên (đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận…)

- Các yếu tố là hậu quả của bệnh thận (tăng huyết áp, protein niệu)

- Các yếu tố khác: hút thuốc, béo phì

Phamacotherapy 10 th

Trang 30

30

- Thay đổi lối sống để cải thiện tình trạng tim mạch, kiểm soát huyết áp, và ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron (RAA)

- Kiểm soát các chỉ số chuyển hóa khác như: đường huyết, acid uric, nhiễm toan, rối loạn mỡ máu có thể đóng vai trò quan trọng

NGĂN NGỪA TIẾN TRIỂN BỆNH

KDIGO 2012

Trang 31

31

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

 Sử dụng ARB hoặc ACEI (1B)

Chiến lược điều trị THA trên BN CKD-ND và không ĐTĐ

(Tổng hợp dựa trên KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the

Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease)

Trang 32

32

Chiến lược điều trị THA trên BN CKD-ND và ĐTĐ

(Tổng hợp dựa trên KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the

Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease)

Gợi ý SD thuốc điều trị THA

Sử dụng ARB hoặc ACEI (1B)

SD thuốc điều trị THA

để đạt đích HA: ≤ 130/80 (2D)

Sử dụng ARB hoặc ACEI (1B)

Trang 33

33

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ - TĂNG HUYẾT ÁP 2018, Hội tim mạch Việt Nam

Trang 34

34

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ - TĂNG HUYẾT ÁP 2018, Hội tim mạch Việt Nam

Trang 35

35

ADA 2019

NGĂN NGỪA TIẾN TRIỂN BỆNH - KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Trang 36

36

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

- Bệnh nhân mới được chẩn đoán CKD thì phải làm ngay xét nghiệm lipid máu (1C)

KDIGO 2013 for lipid manegement

- Phân tầng nguy cơ tim mạch và mức LDL mục tiêu theo nguy cơ tim mạch => Lựa chọn loại statin phù hợp

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu – Hội tim mạch học Việt Nam 2015

Trang 37

NỘI DUNG

37

Trang 38

38

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU

ĐiỀU TRỊ RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ KHOÁNG CHẤT

CKD-MBD

Trang 39

39

-Bệnh nhân CKD người lớn và trẻ em > 15 tuổi có nồng độ Hb

< 130 g/L ở nam và < 120 g/L ở nữ (Not Graded)

+ Tế bào máu ngoại vi

+ Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu trong bệnh thận mạn:

Các xét nghiệm cần tiến hành để đánh giá tình trạng thiếu máu:

Trang 40

40

TẦN SUẤT ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

+ Ít nhất hàng năm đối với CKD giai đoạn 3

+ Ít nhất 2 lần/năm đối với CKD giai đoạn 4-5

+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh thận nhân tạo hoặc lọc

màng bụng

+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh mắc bệnh thận mạn

không do đái tháo đường và người bệnh lọc màng bụng

+ Ít nhất hàng tháng với người bệnh thận nhân tạo

Trang 41

41

-Tăng khả năng vận chuyển oxy

- Giảm triệu chứng thiếu máu

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Giảm yêu cầu phải truyền máu

Các biện pháp chính điều trị thiếu máu trong CKD

Mục tiêu điều trị

- Sử dụng tác nhân kích thích quá trình tạo hồng cầu (ESA- Erythropoiesis stimulating agent)

- Bổ sung sắt (đường uống hoặc đường tiêm)

- Truyền khối hồng cầu (tự đọc)

Trang 42

42

Hướng dẫn Bộ y tế 2015 KDIGO 2012 for anemia

 Khi Hb < 100g/L, cân nhắc bắt đầu ESA dựa trên tốc độ giảm Hb, đáp ứng với phác đồ sắt, nguy cơ truyền máu, nguy cơ liên quan đến ESA và các triệu chứng thiếu máu (2C)

Trang 43

43

Phác đồ sử dụng ESA Chiến lược điều trị

TSAT<30%, Ferritin < 500ng/mL (1)

Chẩn đoán thiếu máu Đánh giá Tsat và nồng độ Ferritin huyết thanh

TSAT≥30%, Ferritin ≥500ng/mL (2)

Pharmacotherapy 10 th

Trang 44

Nếu Hb tăng quá

nhanh, giảm liều

Theo dõi Hb, Tsat và ferritin hàng tháng

Theo dõi Hb hàng tháng (CKD 5HD và CKD 5PD) hoặc mỗi 3 tháng (ND CKD) Theo dõi Tsat

và ferritin ít nhất mỗi 3 tháng

-Nếu tốc độ tăng Hb không phù hợp, cân nhắc tăng 25% liều ESA sau khi đánh giá tình trạng không đáp ứng Tránh tăng liều gấp đôi liều khởi đầu

- Nếu Tsat và ferritin dưới ngưỡng cân nhắc lợi ích nguy

cơ bổ sung Fe (IV)

Trang 45

45

-Nếu chưa sử dụng ESA: Bắt đầu phác đồ ESA

- Nếu đã dùng ESA và Hb không tăng đến 1g/dL trong 4

tuần, tăng liều ESA 25%

Cân nhắc duy trì bổ sung Fe để tránh thiếu Fe

TSAT≥30% , Ferritin ≥ 500ng/mL (2)

Theo dõi Hb hàng tháng Theo dõi

Tsat và ferritin ít nhất mỗi 3 tháng

- Nếu Tsat và ferritin dưới ngưỡng bổ sung Fe

Nếu Hb tăng quá nhanh, giảm liều ESA 25%

Trang 46

Chỉ tiêu (42 bệnh nhân) Kết quả n (%)

Số bệnh nhân được xét nghiệm ferritin 25 (59,5)

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Kết quả một số nghiên cứu

Nguyễn Thị Uyên, khóa luận tốt nghiệp, 2016

Trang 48

48

- Bệnh nhân CKD chưa lọc

 KHÔNG sử dụng ESA khi Hb ≥ 100 g/L (2D)

 Khi Hb < 100g/L, cân nhắc bắt đầu ESA dựa trên tốc độ giảm nồng độ

Hb, đáp ứng với phác đồ sắt, nguy cơ truyền máu, nguy cơ liên quan đến ESA và các triệu chứng thiếu máu (2C)

- Bệnh nhân CKD có lọc, sử dụng ESA để tránh Hb giảm xuống dưới

90 g/L bằng cách bắt đầu dùng khi nồng độ trong khoảng 90-100g/L

(2B)

KDIGO 2012 for anemia, Pharmacotherapy 10th

Trang 49

49

Phác đồ sử dụng ESA Duy trì ESA đến khi nào

-Trên tất cả các bệnh nhân, không sử dụng ESA với mục đích làm tăng Hb lên quá 130 g/L (1A)

- Nhìn chung, không dùng ESA để duy trì Hb quá 115 g/L (2C)

- Nếu Hb quá 115 g/L, cân nhắc dựa trên cá thể và chuẩn bị các nguy cơ có thể xảy ra (Not Graded)

KDIGO 2012 for anemia, Pharmacotherapy 10th

Trang 50

+ epoetin alfa (Epogen, Eperex, Epokin, Epotiv)

+ epoetin beta (Neorecormon, Betapoietin)

+ darbepoetin alfa (Aranesp)

+ methoxyl polyethylene glycol-epoetin beta (Mircera)

+ peginesatide: ra đời 2012 và rút khỏi thị trường năm 2013 do báo cáo về phản ứng bất lợi

Các chế phẩm

Trang 51

51

Phác đồ sử dụng ESA Lựa chọn liều dùng

 0.45 mcg/kg 1 lần mỗi tuần hoặc 0.75 mcg/kg mỗi 2 tuần (HD or PD-CKD)

IV hoặc dưới da  25 (IV)

IV hoặc dưới da  134 (IV)

 139 (dưới da)

Trang 52

52

Phác đồ sử dụng ESA Hiệu chỉnh liều dùng

+ Giám sát Hb thường xuyên 2 – 4 tuần/lần

=> Chỉnh liều dựa trên đáp ứng Hb

Trang 53

53

Phác đồ sử dụng ESA Lưu ý khi sử dụng ESA

-Tránh tăng liều nhiều lần vượt quá 2 lần liều đã ổn định (2D)

KDIGO 2012 for anemia

Trang 54

54

Phác đồ sử dụng ESA Lưu ý khi sử dụng ESA

Trang 55

55

Nguy cơ tăng huyết áp

Phổ biến và có thể liên quan đến tỉ lệ tăng Hb Khuyến cáo kiểm soát huyết áp song song với sử dụng ESA

Trang 56

56

Nguy cơ trên tim mạch và đột quỵ

Thử nghiệm lâm sàng CHOIR và CREATE: tăng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch khi Hb trên 13 g/dL

LABEL: EPOGEN- epoetin alfa solution

Trang 57

57

Phác đồ sử dụng ESA Giám sát ADR

Chứng bất sản nguyên hồng cầu (Pure Red Cell Aplasia PRCA)

- Thời gian tiềm tàng : 2-90 tháng sau khi dùng ESA

- Biểu hiện :

Thiếu máu nghiêm trọng: hồng cầu lưới thấp, không tìm thấy nguyên hồng cầu

Bạch cầu, tiểu cầu không đổi

Xuất hiện kháng thể trung hòa kháng erythropoietin

Đáp ứng với ESA khoảng 6 tháng, nồng độ Hb ổn định, sau đó nồng độ

Hb giảm nhanh và đột ngột 10g/L/tuần

Tình trạng thiếu máu nghiêm trọng, không đáp ứng với liều cao ESA

- Nguyên nhân : khối u, bệnh tự miễn, nhiễm virus

KDIGO 2012 for anemia

Trang 58

+ Giảm nhanh nồng độ Hb ( 0,5 -1 g/dL/tuần)

+ HOẶC BN cần truyền máu 1 đến 2 lần/tuần

+ VÀ có số lượng hồng cầu lưới toàn phần ít hơn 107/mL

+ VÀ số lượng tiểu cầu và bạch cầu bình thường (Not Graded )

- Ngừng sử dụng ESA trên BN PRCA trung gian qua kháng thể

Trang 59

59

Phác đồ sử dụng ESA

Đường dùng:

Đối với chế phẩm epoetin alpha sử dụng polysorbat làm chất bảo quản:

Chỉ nên dùng đường tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính

Đối với chế phẩm epoetin alpha sử dụng albumin huyết thanh người (HSA) làm chất bảo quản:

Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, ưu tiên dùng đường tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân thẩm tách máu và thẩm phân phúc mạc Trường hợp không thể dùng đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng đường tiêm dưới da sau khi đã cân nhắc kỹ lợi ích/ nguy cơ

Công văn số 4764/QLD-ĐK

Giám sát ADR

Trang 60

60

Thời điểm lấy mẫu

Biệt dược Đường dùng Liều dùng

Vũ Thanh Hiếu,

khóa luận tốt

nghiệp, 2015

T1/2014 – T12/2014

Epokin, Nanokin, Hemax

T1 – 4/2014:

TDD T5 – 12/2014:

TTM

2000 UI (100% BN)

Nguyễn Thị

Uyên, khóa luận

tốt nghiệp, 2016

T11/2015 – T4/2016

Epokin, Nanokin, Hemax, Recormon

Trang 61

-Tăng: 15

- Giữ nguyên:37 -Giảm: 23

-Tăng: 2

- Giữ nguyên: 6 -Giảm: 4

Bùi Thị Tâm,

luận văn DSCKII,

2014

Không thay đổi liều trong quá trình điều trị

Trang 62

Bùi Thị Tâm, luận văn DSCKII 2014

Trang 63

63

Phác đồ bổ sung sắt

Trang 64

64

Phác đồ bổ sung sắt

Vị trí của việc bổ sung sắt trong phác đồ điều trị thiếu máu:

Chỉ số xét nghiệm phản án lượng sắt trong cơ thể

- TSat (serum transferrin saturation): transferrin là protein vận chuyển sắt, phụ thuộc vào chế độ ăn Chỉ số này cho biết lượng sắt sẵn có ngay để chuyển tới tủy xương

- Serum ferritin: cho biết lượng sắt dự trữ Ferritin là chất phản ứng giai đoạn cấp, có thể tăng trong tình trạng viêm và gây chỉ dấu sai cho tình trạng dự trữ sắt

-Sử dụng trước khi bắt đầu ESA, nếu kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu sắt

- Sử dụng đồng thời với ESA do tăng nhu cầu sắt trong quá trình kích thích tạo hồng cầu

Định dạng
Số trang	84
Dung lượng	3,75 MB