Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Gout

Nội dung tài liệu trình bày đại cương, chẩn đoán yếu tố ảnh hưởng kết quả xét nghiệm; một số điểm cần lưu ý về bệnh gout; điễn tiến bệnh gout và các khó khăn khi điều trị gout. Mời các bạn tham khảo!

Yếu tố ảnh hưởng kết quả xét nghiệm

Một số điểm cần lưu ý về bệnh gout

Biến chứng bệnh gout

4 Điều trị

Các khó khăn khi điều trị gout

Phần 1 - ĐẠI CƯƠNG

1- GOUT ?

* Tây Phương : giọt dịch đọng lại trong khớp

* Đông Phương : tắc nghẽn đường kinh lạc làm sưng đau

dữ dội một số khớp (thống phong)

“ The disease of Kings and the King of Diseases ”

Dịch tễ học các bệnh cơ – xương khớp

http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/gout_its_treatment

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH GOUT

(Moriwaki, 2014)

Tăng sản xuất acid uric

Dinh dưỡng Thức ăn nhiều purin, nhiều fructose

Yếu tố huyết học Rối lọan sự tăng sinh tủy xương, tăng hồng cầu

Thuốc Thuốc cytotoxic, Vit B12

Yếu tố di truyền Thiếu hụt Glucose-6-phosphate, thiếu HPRT,

Yếu tố khác Nghiện rượu, béo phì, vẩy nến, tăng glyceride máu,

họat động quá mức

Giảm bài tiết acid uric ở thận

Thuốc Cyclosporin, lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai,

ethambutol, aspirin liều thấp, levodopa, a.nicotinic

Thận Cao huyết áp, bệnh thận đa nang, suy thận mạn

Chuyển hóa/nội tiết Mất nước, nhiễm a.lactic, suy giáp, cường cận giáp,

Yếu tố Khác Béo phì, sarcoid, nhiễm độc thai kỳ, nhiễm chì

Tác nhân làm tăng acid uric huyết

do làm tăng sản xuất và giảm đào thải

Thuốc làm tăng thải acid uric / nước tiểu

guaiacolate

Probenecid

 Là carbonhydrat duy nhất ảnh hưởng đến sự chuyển hóa acid uric

[ Gibson et al, 1983; Choi et al, 2005 ]

 Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến sự gia tăng gấp đôi

nguy cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 1970-1996) [ Rho et al, 2011 ]

http://ajprenal.physiology.org/content/ajprenal/301/5/F919/F3.large.jpg

Metabolism of fructose and the formation of triglycerides and uric acid

A) Prevalence of gout in the United Kingdom Gout is more

common in men than women and increases as a function of age

The incidence in women increases after menopause

Tần suất xảy ra bệnh gout theo giới và tuổi

Vai trò của HPRT trong chuyển hóa purin

Nồng độ ACID URIC huyết

sau khi uống rượu

Rƣợu – Béo phì

và nguy cơ bệnh gout

Cấu trúc phân tử của acid

uric thay đổi theo pH

37 0 C

35 0 C

Tần suất bệnh gout thay đổi

theo nồng độ acid uric huyết

tương

Ảnh hưởng của nhiệt độ

trên độ hòa tan của urate

Sự xuất hiện tinh thể

pH, nhiệt độ, nồng độ uric huyết

2- BỆNH SINH

PHÂN LOẠI

Gout nguyên phát

(95%)

- rối loạn chuyển hóa purin

- rối loạn trong sự đào thải acid uric

(di truyền, hội chứng chuyển hóa và thường xảy

ra ở nam giới tuổi trung niên) Gout thứ phát (5%) do các bệnh lý khác hoặc do sử

dụng thuốc (nữ chiếm tỷ lệ cao)

Acid hoá RNA & DNA

Purines

Pyrimidines

1- Acid uric ở nồng độ quá bão hòa sẽ lắng đọng trong các sụn khớp

2- Tế bào màng hoạt dịch (synoviocytes) thực bào tinh thể acid uric và phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như Prostaglandin, enzyme của lysosome, IL-1,…

3 - Do hóa hướng động các chất nầy lôi kéo và hoạt hóa các bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân (đại thực bào) Các đại thực bào tiêu hũy các tinh thể urat và phóng thích leukotrien và các chất trung gian gây viêm làm nặng thêm quá trình viêm

Acid uric có tính tan thấp, khi đạt nồng độ bảo hòa sẽ xuất hiện tinh thể hình

kim dễ lắng đọng trong các khớp, thận, mô mềm Sự lắng đọng là nguồn gốc

Hình ảnh khúc xạ kép (lƣỡng chiết) của tinh thể

Monosodium urate monohydrate và calcium pyrophosphate dihydrate

Birefringence (double refraction)

https://kidneystones.uchicago.edu/kidney-stone-types/

CAOX (Calcium Oxalate)

CAP (Calcium phosphate )

UA (Uric Acid)

Cystine (inherited disease)

Struvite (sỏi nhiễm trùng) (*)

(*) Tình trạng nhiễm trùng kéo dài, các loại vi khuẩn có

khả năng phân giải urê thành amonium  kết hợp giữa

amonium và magiê, phosphate trong nước tiểu để hình

thành sỏi

Fredric Coe, MD , Michigan Univ

Kidney stone types

Sự khác biệt giữa gout và pseudogout

Tuổi / giới Sau 40 tuổi - Nam > Nữ Sau 60 tuổi - Nữ > Nam

Nguyên nhân Urate (hình kim nhọn)

(bão hòa  kết tinh/khớp)

Chondrocalcinosis : sự vôi hóa sụn khớp

Phần 2 - CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

chẩn đoán qua khai thác bệnh sử

cơn viêm đau khớp lập đi lập lại ở khớp bàn ngón

Kế đó là khớp cổ chân và gối

 Gout thường chỉ bị mỗi lần một khớp trong khi ở

những bệnh khác như lupus, viêm đa khớp dạng

thấp, thường bị nhiều khớp cùng một lúc

Các vị trí trong cơ thể dễ bị

Nam 250–800 (mg) / 24 giờ 1.5–4.8 (mol) / 24

Nồng độ acid uric trong nước tiểu / 24 giờ

- Giá trị nầy có thể thay đổi theo phòng thí nghiệm

- Kết quả xét nghiệm trong vòng 1 – 2 ngày

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng :

lấy được khi chọc khớp Hoặc tinh thể urate ở tophi và bao

khớp viêm (cần thiết trong chẩn đóan phân biệt với viêm

khớp do những tinh thể khác gọi là giả gút, viêm khớp trong

bịnh vẩy nến, viêm đa khớp dạng thấp và ngay cả nhiễm

trùng

 X-quang đôi khi có ích và có thể chỉ ra sự lắng đọng những

tinh thể tophi và tổn thương xương do viêm khớp nhiều lần

X-quang cũng có tác dụng theo dõi những ảnh hưởng của gút

mãn tính lên khớp

Những tiêu chí chẩn đoán bệnh gout

1- Sự xuất hiện tinh thể urat trong hoạt dịch và/hoặc

2- Tophi có chứa tinh thể urat và/hoặc

3- Sự hiện diện của 6 trong số những biệu hiện sau :

- Đợt viêm khớp cấp

- Sưng viêm xảy ra trong vòng một ngày

- Viêm một khớp đơn độc

- Đỏ ở khớp

- Đau và sưng khớp ngón chân xuất hiện lần đầu tiên

- Đau một bên khớp ngón chân xuất

- Đau một bên khớp cổ chân

- Có dấu hiệu của tophi

- Tăng acid uric huyết

- Chứng cứ sưng khớp từ kết quả chụp X-quang

- Chứng cứ u nang xương dưới sụn không – X quang

- Kết quả nuôi cấy họat dịch âm tính trong đợt viêm cấp

Một số yếu tố ảnh huởng đến việc biện

luận kết quả xét nghiệm

 Nữ có hàm lượng acid uric thấp hơn nam

 Một số thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ acid uric

 Uống thức uống có cồn trong thời gian lấy mẫu , có thể làm giảm

lượng acid uric trong nước tiểu

 Kỹ thuật lấy mẫu (không đủ lượng nước tiểu)

 Vận động quá mức hay chế độ ăn giàu purine

 Chất cản quang (X-quang) có thể làm tăng acid uric / nước tiểu

Một số điều cần lưu ý

1 Hàm lượng acid uric / máu tăng cao chưa hẳn đã bị

bệnh gout, nhưng nó là tiền đề của bệnh gout

“necessary, but not sufficient”

2 Đ/v bệnh nhân suy thận / sỏi thận, có thể được điều

trị ngay bằng allopurinol, cho dù hàm lượng acid uric

máu thấp

3 Có thể đo acid uric trong máu hoặc trong nước tiểu

4 # 10% sỏi thận là do acid uric Vì sỏi này có màu trắng

hay vàng nên sẽ gặp khó khăn khi chụp x-quang Sỏi

urat hình thành khi pH nước tiểu thấp (acid) Người bị

bệnh gout cũng dễ bị sỏi thận

5 Hàm lượng urate / nước tiểu có thể tăng cao trong khi

điều trị “hóa trị liệu” cho bệnh nhân ung thư

6 Lượng urat nước tiểu > 750 mg / 24 giờ : sản xuất quá

mức “ overproducer”, cần điều trị bằng allopurinol

7 Lượng urat nước tiểu < 750 mg / 24 giờ : đào thải kém

“underexcretor”, cần điều trị bằng probenecid ,…

8 Bệnh nhân bị hạt tophy hoặc sỏi urat ở thận phải điều

trị bằng thuốc mà không cần để ý đến hàm lượng urat

có tăng cao hay không

Phần 3 - DIỄN TIẾN CỦA BỆNH

GOUT

Diễn tiến chung của bệnh

Tăng acid uric máu đơn thuần Hyperuricemia

Khoảng cách giữa các cơn

viêm khớp gout cấp

Intercritical gout, Interval gout

Arthritis

1) Tăng acid uric máu đơn thuần

• Không có triệu chứng chỉ có kết quả tăng acid uric

trong XN cận lâm sàng

• Phát hiện nhiều năm trước khi xảy ra cơn gout cấp

• Nam (tuổi dậy thì) nữ (tuổi mãn kinh)

2) Cơn gout cấp

 Chỉ bắt đầu xuất hiện cơn gout cấp khi nồng độ acid uric ở nam

(>7mg/dl) và nữ (>6md/dl)

 Cơn gout đầu tiên thường xảy ra đột ngột vào ban đêm : rất đau ở một ngón

chân cái ở một bên chân, trong khi ngón chân cái chân bên kia không đau gì

cả

 Trong vài giờ, ngón chân cái sưng to dần, ửng đỏ và nóng lên Đau nhức tăng

dần Mền, khăn trải giường đắp lên chân đau cũng làm bệnh nhân khó chịu,

bệnh nhân bực tức khi có sự cọ xát trên bàn chân đau Mới nhìn có thể lầm

tưởng là có áp xe ở ngón chân cái

* Kèm theo người bệnh có thể sốt, rét run, mệt mỏi,

• * Các yếu tố thuận lợi : cơn viêm khớp cấp thường xuất hiện sau khi ăn uống quá mức,

uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẩu thuật, nhiễm khuẩn, làm

cho các phân tử acid uric lắng đọng ở các tổ chức

3) Khoảng cách giữa các cơn

viêm khớp gout cấp

(Intercritical gout, Interval gout) :

Acid uric tăng và có sự hiện diện tinh thể MSU

Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn

Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể

từ vài tháng đến vài năm, thậm chí > 10 năm

Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại  Các

cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp và không khi nào

4) Viêm khớp gout mạn

Viêm nhiều khớp, có thể đối xứng, biến dạng khớp,

teo cơ,cứng khớp

Các cục u (tophus) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh

khớp, ở quanh khớp (ngón chân, khuỷu tai, cổ chân,

gối, ngón tay ) do acid uric lắng đọng ở khớp và tổ

chức phần mềm quanh khớp

Kích thước các cục u từ vài mm đến vài cm, không

đau, dưới lớp da mỏng có thể nhìn thấy cặn trắng

Nhiều trường hợp các cục u này bị vỡ, xì ra một chất

trắng như phấn, chính là các tinh thể muối urat, do

các acid uric lắng đọng mà nhiều người tưởng lầm đó

là mủ

( Chronic Goutty Arthritis / Chronic Tophaceous Gout )

Phần 4 - ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị :

1 – Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

2 – Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép

1 Khống chế các

đợt viêm khớp

cấp

Colchicin - alkaloid từ tỏi độc, ngọt nghẹo

- TDP : tiêu chảy, nôn, đau bụng

- Dùng dài ngày có thể che dấu sự lắng đọng MSU / khớp gây nên sự mất cảnh giác ở bn

NSAIDs Corticoids (tại chổ / toàn thân)

Sử dụng trong trường hợp bn không dung nạp colchicin hay NSAIDs

KQ khả quan nhưng dễ tái phát khi ngưng thuốc, lệ thuộc corticoid

Paracetamol Giảm đau

Allopurinol Febuxostat (*) Tăng thải acid uric

(Uricouric agent )

Probenecid Sulfinpyrazon Benzbromarone Fenofibrat Losartan Tiêu acid uric (**)

(Urate oxydase)

Uricase: Uricozyme

(Aspergillus flavus)

Rasburicase (***) PEGylated uricase

 NSAID : indomethacin, diclofenac, naproxen

 Corticosteroid : prednisolon, metylprednisolon

Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sƣng

đau

Colchicin

Tỏi độc : Colchicum autumnale L Liliaceae

Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L

Tỏi độc :

Colchicum autumnale L Liliaceae

Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L

Colchicin + tiémonium + opium

Chống chỉ định

 Suy thận nặng

 Suy gan nặng

 Người mang thai

 Bệnh nhân có nguy cơ bị glôcôm góc hẹp bị bí đái

ADR : tác dụng chống phân bào của colchicin gây ra các tác

dụng có hại lên các mô đang tăng sinh như tủy xương, da

và lông tóc

PHẠM VI SỬ DỤNG COLCHICIN

1 Đợt cấp của bệnh gout

2 Chẩn đoán bệnh gout (đáp ứng với colchicin ?)

3 Liệu pháp dự phòng ngắn hạn trong giai đoạn

đầu của trị liệu với allopurinol và các thuốc

tăng đào thải acid uric (*)

4 Ngoài ra, colchicin còn đƣợc dùng phối hợp

với probenecid trong dự phòng bệnh gout

(*) chỉ sử dụng thuốc làm giảm ac uric huyết sau khi điều trị khỏi đợt gout cấp

ít nhất 15 ngày và phối hợp với colchicin liều 1 mg từ 1 đến 6 tháng

Giảm liều colchicin

Giảm liều colchicin (đặc biệt ở bệnhnhân suy gan / suy thận) (Colchicin đào thải 10-20%

Giảm liều colchicin (đặc biệt ở bệnhnhân suy gan / suy thận)

Phenylbutazone (63%) - Oxybutazone (23%) - DX hydroxyl (14%)

NON-STEROID & STEROID

http://image.slidesharecdn.com/2014goutpresentationgss-140131050844-phpapp01/95/2014-gss-updates-on-gout-9-638.jpg?cb=1391145035

LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

Đường nội sinh : giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế

xanthin oxydase (Allopurinol – Zyloric, Zyloprim)

Chỉ định Làm hạ và duy trì acid uric ở

nôn, đau khớp, phát ban

Lưu ý khi

sử dụng

Chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Clcr 10-20ml/min (200mg) Clcr <10/l/min (100mg) Đánh giá chức năng gan trong những

tháng đầu điều trị

Ban đầu Febuxostat có thể tăng tần

suất xuất hiện bệnh gút cấp

Ban đầu Febuxostat có thể tăng tần suất xuất hiện bệnh gút cấp Theo dõi MI và đột quị

Adenin

Adenosin

Xanthin oxydase Guanin

Allopurinol

Nguyên tắc sử dụng Allopurinol

 Không sử dụng trong đợt viêm cấp, trong 3 tuần đầu nên kết

hợp với các colchicin để ngừa cơn gout cấp

 Bắt đầu ở liều thấp (100mg/ngày) và tăng dần tới liều điều trị

(tối đa 800 mg/ ngày) mục tiêu đạt nồng độ acid uric máu

< 300mol/L (hay < 5 mg/dL)

 Sử dụng thuốc liên tục, không ngắt quãng

 Chú ý tương tác khi phối hơp thuốc

* Allopurinol làm tăng nồng độ của Theophyllin

* Allopurinol làm tăng tác dụng của các thuốc thải acid uric và ngược lại

b) Tăng thải acid uric khỏi cơ thể (URICOURIC AGENT)

Probenecid : khởi đầu 250 mg/ ngày , tăng liều tối đa 1g x 2 lần/ N

Sulfinpyrazon : khởi đầu 50 mg/ ngày, tăng liều tối đa 200 mg / ngày

Kiềm hoá nước tiểu : chế độ ăn nhiều rau xanh, dùng thuốc

(NaHCO 3 , Acetazolamide)

Kanbara et al Nutrition Journal 2010 9:45 doi:10.1186/1475-2891-9-45

pH nước tiểu & lượng Ac uric thải trừ

qua đường nước tiểu (mg/ngày)

Chỉ định Uricouric agent khi nào?

1 Nguyên nhân tăng ac uric máu là do giảm bài

tiết acid uric

4 Không có tiền căn sỏi thận

c) Thuốc tiêu acid uric (Urate oxydase)

People will do more to avoid pain than

Tony Robbins