SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN GIÁP

Nội dung1.Sinh lý tuyến giáp2. Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp3. Các bệnh lý cường giáp4. Điều trị bệnhBasedow5. Điều trị cơn bão giáp6. Viêm tuyến giáp7. Điều trịbệnh nhân bị suy giáp1. Sinhlý tuyến giápTyrosineLiên hệ lâm sàng• Antithyroglobulin, antiTPO:Viêm tuyến giáp Hashimoto• Định lượng Thyroglobulin: Giúp xácđịnh bệnh nhân bị cường giáp nộisinh hay ngoại sinhCấu trúc hormone giáp• T3 – dạng hoạtđộng• rT3 – dạng bất hoạtChuyển hóa T4• T4:T3 bài tiết ra=20:1• T4T3: dạng hoạtđộng chính củahormone giáp• T4 rT3: dạng bất hoạtLiên hệ lâm sàng• ChẹnBeta, Corticoid, PTU,hoạt hóa 5monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăngchuyển T4 rT3, giảm chuyển T4T3, ứng dụngđiều trị cơn bão giáp• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giápbệnh lý• Stress (phẫu thuật, bệnh nặng) ↑ steroid  ↑ rT3, ↓T3,↓T4.• ↑Steroid  Feedback  ↓ TSH (tuy nhiên TSH vẫn có thểnằm trong giới hạn bình thường), ↓T4• Trước đây người ta nghĩ bệnh nhân bình giáp, nhưng trênthực tế bệnh nhân có thể bị suy giáp trung ương mức độnhẹ• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lýkhông do tuyến giáp.T3, T4 trong máu• T12 T4: 6 ngày• T12 T3: 1 ngày• T4:T3 tiết ra:20:1• T4:T3 trong máu:50:1• T3 toàn phần = T3 kết hợp+ T3 tự d

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN GIÁP

Nội dung

1.Sinh lý tuyến giáp

2 Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

3 Các bệnh lý cường giáp

4 Điều trị bệnh Basedow

5 Điều trị cơn bão giáp

6 Viêm tuyến giáp

7 Điều trị bệnh nhân bị suy giáp

1 Sinh lý tuyến giáp

Tyrosine

Liên hệ lâm sàng

• Antithyroglobulin, anti-TPO:

Viêm tuyến giáp Hashimoto

• Định lượng Thyroglobulin: Giúp xác định bệnh nhân bị cường giáp nội

Cấu trúc hormone giáp

• T3 – dạng hoạt động

• rT3 – dạng bất hoạt

Chuyển hóa T4

• T4:T3 bài tiết ra = 20:1

• T4 T3: dạng hoạt động chính của

hormone giáp

• T4  rT3: dạng bất hoạt

Liên hệ lâm sàng

• Chẹn Beta, Corticoid, PTU , hoạt hóa 5 monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăng chuyển T4  rT3, giảm chuyển T4 T3, ứng dụng điều trị cơn bão giáp

• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giáp

• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lý

không do tuyến giáp

T3, T4 trong máu • T• T1/21/2 T4: 6 ngày T3: 1 ngày

• T4:T3 tiết ra: 20:1

• T4:T3 trong máu:

50:1

• T3 toàn phần = T3 kết hợp + T3 tự do (FT3)

• T4 toàn phần = T4 kết hợp + T4 tự do (FT4)

• Tăng TBG: có thai, liệu pháp estrogen

• Giảm TBG: hội chứng thận hư, suy gan

• T3, T4 toàn phần không phản

ánh chính xác hoạt động của

hormone giáp

Nồng độ cũng biến đổi tùy

thuộc vào một số thay đổi sinh

lý và bệnh lý

↑ TrH

Ví dụ TSH FT4 Cường giáp tiên phát Bệnh Basedow, u

tuyến độc tuyến giáp, tuyến giáp độc đa nhân

Nhược giáp tiên phát Viêm tuyến giáp, sau

phẩu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị iod phóng xạ

Cường giáp tiên phát độc tuyến giáp, tuyến Bệnh graves, U tuyến

giáp độc đa nhân

Thứ phát Cường giáp thứ phát U tuyến yên tăng tiết

TSH

Suy giáp

Tiên phát

Suy giáp tiên phát

Phẫu thuật cắt tuyến giáp Sau điều trị iod phóng xạ

Thứ phát Suy giáp thứ phát Suy tuyến yên trong hội chứng Shehan

2 T riệu chứng của

Chức năng của hormon giáp

• B – Brain maturation

• B – Bone hormone

• B – Beta adrenergic effects

• B – Basal metabolic ratet

• B – Blood glucose

• B – Break down lipid

• B – Baby surfactant

Chức năng của hormon giáp

Làm tăng sao mã nhiều gen, tổng hợp lượng lớn enzym, protein… dẫn đến tăng các hoạt động của toàn cơ thể:

• Làm tăng hoạt động của tế bào, tăng cường chuyển hóa glucid và lipid tạo năng lượng, gây giảm cân

• Tăng nhịp tim, tăng lưu lượng tim, tăng nhịp hô hấp để cung cấp oxy cho sự tăng chuyển hóa ở các mô

• Tăng hoạt động của não bộ và hệ thần kinh

• Tác dụng trên sự phát triển cơ thể, đặc biệt là não bộ

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ

natri máu

Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân

Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng

tay dễ gãy, phù niêm

Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng, móng tay bị bong tróc, phù niêm gặp trong bệnh Basedow (basedow)

Phù - Edema

• Phù ấn lõm – Pitting edema:

• Chủ yếu là nước ở mô kẽ

• Gặp trong suy tim, suy gan, suy

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Basedow (bao gồm phù xung quanh ổ mắt, và lồi mắt), co kéo

cơ nâng mi trên

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

giác

giác

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Cơ xương khớp Bệnh lý cơ suy giáp

(yếu cơ gần, tăng CK), hội chứng ống cổ tay

Bệnh lý cơ cường giáp (yếu cơ gần, CK bình thường),

xương

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Sinh sản Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh), giảm

libido, vô sinh

Rối loạn kinh nguyệt, giảm libido,

vô sinh

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp Thần kinh/Tâm thần Chậm chạp, giảm hoạt

động, mệt mỏi, lờ đờ, trầm cảm, giảm phản xạ gân xương

Tăng động, cảm thấy bức rức, bồi hồi, lo âu, mất ngủ, run, tăng phản xạ

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Run (tremor)

Run tĩnh trạng – Parkinson

Run tư thế - run sinh lý, cường giáp, cafe

Run động trạng – Tiểu não

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp Tim mạch Nhịp tim chậm, khó

thở khi gắng sức

Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, khó thở, loạn nhịp (rung nhĩ), đau ngực, tăng huyết áp hệ thống do tăng nhịp tim và cung lượng tim

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Tăng LDL (do giảm sự bộc

lộ các receptor của LDL trên tế bào)

Tăng FT4 và FT3 Giảm LDL, HDL

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

3 Các bệnh lý cường giáp

CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ

Bệnh lý tuyến giáp tự miễn

Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát

Cường giáp do tăng tiết TSH

Cường giáp do hCG

CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ

Viêm tuyến giáp

Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh

Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ

Âm tính

Đo độ tập trung iod

Tăng độ tập trung đều lan tỏa

Chẩn đoán Graves

Nghĩ đến chẩn đoán khác

Cường giáp T3

• TSH↓, T3↑, T4 bình thường

• Gặp trong giai đoạn đầu của Bệnh basedow và Nhân nóng tuyến giáp

tuyến giáp (Nonthyroid illness

syndrome – Euthroid sick

syndrome

• Amiodarone

Amiodaron

e

Cường giáp cận lâm sàng

• TSH giảm nhưng nồng độ T4 và T3 trong giới hạn bình thường

Job – Basebow phenonemom

• Cường giáp do iod

• Thường gặp ở những bệnh nhân ở vùng

dịch tễ thiếu Iod  bướu cổ

• Trong tuyến giáp của bệnh nhân có

Basedow hoặc u tuyến độc tuyến giáp

Nhưng những bệnh này không biểu

hiện vì thiếu iod Khi đưa nhiều iod

vào, sẽ biểu hiện bệnh lý

4 Điều trị bệnh lý Basedow

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

Điều trị triệu chứng  Chẹn Beta

Atenolol: Liều khởi đầu: 25 – 50mg/ngày

1 lần Tăng liều từ từ, liều tối đa

200mg/ngày Mục tiêu Nhịp tim < 90

lần/phút

Propanolol (không phải lựa chọn đầu

tay): Viên 40mg Liều 30 – 160mg/ngày

chia ra từ 2 – 4 lần (dạng phóng thích

tức thì, hoặc ngày 1 lần (Dạng phóng

thích chậm) Khởi đầu viên 40mg chia 2

lần, tăng liều dầu lên

Điều trị cho đến khi bệnh nhân

đạt được bình giáp

Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp

Thuốc kháng giáp (thionamide)

Methimazole

Thời gian bán thải dài  dung ngày 1 lần, đạt bình giáp nhanh, ít tác dụng phụ

Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu hạt, Viêm

gan

Carbimazole

Tiền chất methimazole ,

thường cao

của liều hơn methimazol 40%, dùng

2 – 3 lần/ngày

PTU

Liều 3 lần/ngày Đạt bình giáp chậm hơn methimazole Dùng cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu + trong bão giáp nặng + bệnh

nhân dị ứng với methimazole

Iod phóng xạ

Chổng chỉ định nếu có bệnh

lý mắt mức độ vừa hoặc nặng

Cần dùng methimazole + atenolol cho đến khi bình giáp trước khi sử dụng trong trường hợp người già, cường giáp nặng, bệnh mạch vành

Phẩẫ thuật

Tuyến giáp lớn, cường giáp nặng, nghi ngờ ung thư

Thionamide – Ưu và nhược điểm so sánh với 2 phương pháp iod phóng xạ và phẫu thuật

Chi phí ban đầu rẻ Tổng chi phí trong suốt thời gian điều trị cao

Tránh được nguy cơ suy giáp vĩnh viễn Tác dụng phụ: giảm bạch cầu hạt, viêm gan (chung cho

40% bệnh nhân đạt được sự thoái triển bệnh hoàn

toàn sau 1 – 2 năm uống thuốc (nhất là nếu bệnh

nhân cướng giáp nhẹ, tuyến giáp không lớn lắm)

Bệnh nhân cần theo dõi tái khám thường xuyên

- 50% Xét nghiệm hormon giáp sau mỗi 4 -6 tuần sau mỗi lần thay đổi liều thuốc

▪ Sau khi bệnh nhân đạt được bình giáp ổn định, tái khám mỗi 3 -6 tháng

▪ Tăng giảm liều thuốc phụ thuộc vào đáp ứng

▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm Sau đó ngưng thuốc

▪Theo dõi mỗi 3 - 6 tháng Bệnh nhân đạt được thoái triển

Dự đoán sự thoái triển bệnh trong Basedow

• TSH vẫn thấp sau 6 tháng điều trị với methimazole thì khả năng mà bệnh đạt được thoái triển bệnh sau khi ngưng thuốc là rất thấp

• Xét nghiệm nồng độ TRAb sau 1 – 2 năm mà vẫn còn cao 

khả năng thoái triển thấp

• Tuyến giáp lớn, triệu chứng cường giáp nặng  khả năng thoái triển thấp

• Liều lượng methimazole không làm thay đổi khả năng thoái triển

bệnh

• Việc sử dụng kèm Levothyroxine không làm thay đổi khả năng thoái triển bệnh

Sử dụng iod phóng xạ

Phương pháp

Iod

phón g

xạ

Bệnh nhân sẽ lành bệnh một cách

hoàn toàn

Bệnh nhân sẽ bị suy giáp một cách vĩnh viễn

Bệnh nhân phải uống phóng xạ, phải được

không được tiếp xúc trẻ nhỏ và phụ nữ có thai

Một số bệnh nhân sẽ bị một bệnh lý gọi là viêm tuyến giáp do phóng xạ

Nhiễm phóng xạ, có thể gây ung thư

Sử dụng iod phóng xạ

• Bệnh nhân cường giáp nặng, người già, bệnh lý tim mạch  cần

dùng methimazole + atenolol để đạt bình giáp trước khi sử dụng iod

Sử dụng iod phóng xạ - cần thảo luận với

bệnh nhân những vấn đề sau

• Khả năng sẽ bị suy giáp và cần uống hormone giáp thay thế suốt đời

• Làm khởi phát hoặc Làm nặng thêm bệnh lý mắt do basedow

• Nhiều khi phải điều trị 2 – 3 đợt mới đạt được hiệu quả

Ph ương pháp phẫu thuật

Phương pháp

Phẩu thuật

Lành bệnh nhanh Bệnh nhân có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn

Cắt nhầm tuyến cận giáp, hoặc dây thần kinh quặt ngược thanh quản

Các nguy cơ liên quan đến gây

mê Chi phí cao

Các chỉ định thường gặp của phẫu thuật

• Cường giáp nặng với tuyến giáp lớn, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ,

hoặc tắt nghẽn đường thở, thực quản

• Bệnh nhân có bệnh lý mắt do Basedow mức độ nặng muốn một

phương pháp điều trị vĩnh viễn và không muốn uống thuốc

• Phụ nữ mang thai bị dị ứng với thuốc kháng giáp

• Những bệnh nhân kém không dung nạp hoặc không dung nạp thuốc

• Phẩu thuật cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có nhân

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật vs dùng

• Iod phóng xạ:

• Xét nghiệm FT4, TSH sau 4 – 6 tuần trong thời gian 6 tháng, bắt đầu điều trị levothyroxine khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giáp

• Phẩu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:

• Bắt đầu levothyroxine ngay khi xuất viện

• Tái khám mỗi 6 – 8 tuần cho đến khi đạt bình giáp

1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại Hoặc Iod phóng

xạ (không cần điều trị trước bắng methimazole hoặc

gluocorticoids)

Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ, bệnh nhân có bệnh lý mắt Basedow mức độ

nhẹ

1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại Hoặc iod phóng

xạ (không cần điều trị trước bắt methimazole, nhưng cần glucorticoid để ngăn ngừa sự nặng lên của bệnh lý mắt do

basedow)

Cường giáp nặng, tuyến giáp lớn

Nên lựa chọn phẩu thuật hoặc iod phóng xạ Cũng có thể lựa chọn điều trị 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại, nhưng khả năng cao bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole

liều thấp kéo dài trong nhiều năm

Bệnh nhân bị bệnh lý mắt Basedow

mức độ vừa đến nặng

Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn Có thể sử dụng methimazole 1- 2 năm rồi đánh giá lại nhưng khả năng bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole kéo dài Nếu dùng iod phóng xạ thì cần sử dụng glucocorticoid kèm theo

Phụ nữ mang thai Chống chỉ định Iod phóng xạ Có thể sử dụng phẩu thuật Nếu dùng thuốc thì phải sử dụng PTU trong 3 tháng đầu

của thai kỳ

5 Điều trị cơn bão giáp

Yếu tố khởi phát

• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị

• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh

Triệu chứng

• Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể >140 lần/phút, suy tim cung lượng

• Chuyển hóa: sốt cao > 40oC

• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy

• Cận lâm sàng:

• FT4↑, TSH↓

• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng với mức độ nặng của bão giáp

Chẩn đoán

• Thang điểm do 2 Burch và

• >45 điểm  khả năng cao bão giáp

Điều trị bão giáp

Chẹn beta

• Propanolol 60mg - 80mg mỗi 4 - 6 giờ

• Chỉnh liều tùy thuộc nhịp tim và huyết áp

Khán

g giáp

• PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC

• Methimazole 20mg mỗi 4 - 6 giờ

Iodine/Iod

ide

• Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC

• Dung dịch KI bão hòa (SSKI) 5 giọt mỗi 4 - 6 giờ

• Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon giáp

• Cholesteramine 4g đường uống 4 lần/ngày

Theo dõi

• Sau khi đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng (hết sốt, bệnh nhân tỉnh lại), iodine ngưng trước, steroid giảm liều từ từ rồi ngưng hẳn Giảm liều chẹn Beta, nhưng chỉ ngưng chẹn beta sau khi bệnh nhân

đã được bình giáp

• Nếu như bệnh nhân sử dụng PTU thì chuyển qua methimazole và chỉnh liều để đạt được bình giáp và cho bệnh nhân về

6 Viêm tuyến giáp

Các bệnh lý viêm tuyến giáp

• Viêm tuyến giáp Hashimoto

• Viêm tuyến giáp im lặng

• Viêm tuyến giáp sau sinh

• Viêm tuến giáp bán cấp

• Viêm tuyến giáp cấp

• Viêm tuyến giáp do thuốc

(amiodarone)

• Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)

• Đặc điểm chung của viêm giáp

• Cường giáp ở giai đoạn đầu, sau

đó suy giáp (Hashimoto) hoặc phục hồi (cấp hoặc bán cấp)

• Hình ảnh giảm bắt iod trên xạ hình

do tuyến giáp bị phá hủy và do feedback (-) làm giảm TSH

Viêm tuyến giáp cấp

• Nhiễm trùng cấp tính: gram

dương, gram âm

• Vi khuẩn từ do do vết thương ở

cổ, từ hầu họng, hoặc từ máu

trong nhiễm trùng máu

• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng Tuyến giáp xưng nóng đỏ đau

• Điều trị kháng sinh như những trường hợp khác Dẫn lưu áp xe nếu có

Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm tuyến giáp

C ấp

Nhiễm trùng cấp tính Do

vi khuẩn Hội chứng nhiễm

trùng Tiến triển một vài

• Tuyến giáp lớn và rất đau

• Còn gọi là viêm tuyến giáp De Quervain

Viêm tuyến giáp mãn tính tự miễn (Hashimoto)

• Kháng thể kháng thyroglobulin và

Peroxidase

• Hầu hết đều dẫn đến suy giáp

• Bệnh nhân suy giáp rõ ở những khu vực đủ

iod  điều trị suy giáp mà không cần xét

nghiệm gì thêm Hầu hết là do Hashimoto

• Viêm tuyến giáp im lặng (Painless

thyroiditis/Silent thyroiditis) – cường

giáp thoáng qua sau đó hồi phục

• Viêm tuyến giáp sau sinh (postpartum

thyroiditis) – Viêm tuyến giáp im lặng xảy ra

sau sinh – hầu hết hồi phục

Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)

• Mô xơ và mô sợi xâm lấn tuyến giáp và

biểu hiện khó nuốt hoặc nói khàn giọng

• Cứng, bám chắt vào các mô xung quanh

• Hầu hết các bệnh nhân bình giáp

nhưng mà một số bệnh nhân bị suy

giáp

• Chẩn đoán bằng sinh thiết

• Đánh giá tình trạng xơ hóa ở các cơ

quan khác (IgG4 – related systemic

disease)

Bệnh lý tuyến giáp do Amiodarone

Viêm tuyến giáp

Có

Riedel

Không

Chẩn đoán ở giai đoạn suy giáp

Hashimoto

Chẩn đoán ở giai đoạn cường giáp, sau đó phục hồi

viêm tuyến giáp im lặng

7 Điều trị suy giáp

Một số định nghĩa

• Suy giáp tiên phát:

• Bệnh nhân có triệu chứng của suy giáp

• TSH tăng và T4 thấp, nguyên nhân tại tuyến giáp

• Suy giáp cận lâm sàng:

• Bệnh nhân không có triệu chứng

• TSH tăng, T4 bình thường

Mục tiêu điều trị

• Làm giảm triệu chứng

• Dùng levothyroxine đưa TSH về mức bình thường

• 0.5 – 5 mU/L

• TSH thay đổi theo tuổi, ~7mU/L ở 65 tuổi, ~8 ở 80 tuổi

• Tránh cường giáp do thầy thuốc

Điều trị suy giáp

▪ Khởi đầu liều 1.6mcg/kg/ngày Lớn tuổi, bệnh mạch vành, tim mạch: Khởi đầu 25 – 50mcg/ngày

▪ Uống thuốc lúc bụng đói, 30 phút trước ăn sáng hoặc 2 tiếng

Triệu chứng có phục hồi hay không?

Có

Xét nghiệm FT4, TSH sau 3

tuần nữa

Tăng/giảm liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn

tuổi và có bệnh mạch vành Tăng/giảm liều 25 - 50mcg/

còn cao

chỉnh liều cho đến khi nào đạt được TSH trong giới hạn 0.5 - 5.0

mU/L

Sau khi đạt được bình giáp,

Không Xét nghiệm FT4, TSH

Tăng liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh mạch vành Tăng liều 25 - 50mcg/ ngày đối với bệnh nhân

trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như FT4 thấp

khi nào đạt được TSH trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L

Sau khi đạt được bình giáp, theo dõi hàng năm