SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

Mục tiêu học tập1. Trình bày đƣợc các yếu tố nguy cơ, cơ chếbệnh sinh, đặc điểm bệnh COPD.2. Trình bày đƣợc các tiêu chí chẩn đoán COPDvà phân loại bệnh.3. Trình bày đƣợc mục tiêu điều trị, các phƣơngpháp điều trị không dùng thuốc.4. Trình bày đƣợc các nhóm thuốc chính dùngtrong điều trị bệnh theo từng nhóm đối tƣợngbệnh nhân cụ thể.ĐỊNH NGHĨAGÁNH NẶNG BỆNH TẬTCOPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phếvà tử vong trên toàn thế giới.Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiềuquốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lánhiều và tuổi thọ tăng cao.Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hộiphải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nƣớcđã cũng nhƣ đang phát triển.

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

BM DƯỢC LÝ - DLS

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được các yếu tố nguy cơ, cơ chế

bệnh sinh, đặc điểm bệnh COPD

2 Trình bày được các tiêu chí chẩn đoán COPD

và phân loại bệnh

3 Trình bày được mục tiêu điều trị, các phương

pháp điều trị không dùng thuốc

4 Trình bày được các nhóm thuốc chính dùng

trong điều trị bệnh theo từng nhóm đối tượng bệnh nhân cụ thể

ĐỊNH NGHĨA

GÁNH NẶNG BỆNH TẬT

COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế

và tử vong trên toàn thế giới

Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá nhiều và tuổi thọ tăng cao

Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước

đã cũng như đang phát triển

GOLD 2013

1 2 3

4 5

6

7

8 9 10

1990

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Bệnh tim mạch Nhiễm trùng hô hấp dưới

Tiêu chảy Rối loạn chu sinh

COPD Lao Sởi Tai nạn giao thông

Tai nạn giao thông Lao

Ung thư dạ dày HIV

Tự tử

TỶ LỆ TỬ VONG DO COPD

Murray CJL Lopez AD Lancet 1997; 349: 1269-1276

Các yếu tố cơ địa

 Yếu tố kinh tế xã hội

YẾU TỐ NGUY CƠ

Tình trạng dinh dưỡng kém

- Giảm các sợi đàn hồi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

THEN CHỐT TRONG COPD

2/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG TIÊU HỦY

– CHỐNG TIÊU HỦY ĐẠM

“Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu đạm Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết

ra không đƣợc trung hòa bởi men chống tiêu đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là elastin, gây khí phế thủng”

Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al Arch Environ Health 1965; 11: 50–58

3/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG OXY HÓA

– CHỐNG OXY HÓA

“Trên người bình thường, có một trạng thái cân bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm duy trì hằng định nội môi Trên người BPTNMT,

các chất oxy hóa không được trung hòa bởi các

hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hình thành gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tế bào”

MacNee W Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic

obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60

1 Ho mạn tính

2 Khạc đàm mạn tính

3 Khó thở khi gắng sức

Các triệu chứng này có đặc tính:

1 Dao động theo thời gian, không gian, nặng dần lên theo thời gian

2 Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn dao động bình thường hàng ngày, cần phải thay đổi điều trị

 gọi là đợt cấp

Triệu chứng cơ năng

1 Trong giai đoạn đầu:

- Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn

- Đa số trường hợp không triệu chứng

2 Trong giai đoạn muộn:

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới

- Hội chứng ứ khí phế nang

- Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải

3 Biến chứng của điều trị:

- Cushing do thuốc, mỏng da, bầm máu vết chích

Triệu chứng thực thể

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

– Điện tâm đồ (ECG)

– Siêu âm tim

– Công thức máu

– Khí máu động mạch

HÔ HẤP KÝ

Hô hấp ký là phương pháp đo chức năng hô hấp giúp đánh giá hoạt động của phổi thông qua việc hít vào và thở ra  chẩn đoán các bệnh lý của phổi, COPD và theo dõi hiệu quả điều trị bệnh

FEV1: Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1

giây đầu tiên

FVC: Dung tích sống gắng sức, thể tích khí có thể thổi ra tối đa

Chỉ số FEV1/FVC: Tỷ lệ giữa 2 thôn số trên, giúp đánh giá tình trạng tắc nghẽn phổi

HÔ HẤP KÝ

HÔ HẤP KÝ

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

– FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7

– Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp

• Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế

quản < 0.7 nhƣng không phải là COPD

– Hen suyễn nặng

– Di chứng lao, giãn phế quản

• Đáp ứng test giãn phế quản không có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa hen và COPD

Phế dung ký - Bình thường Phế dung ký – Tắc nghẽn

Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc GPQ)

Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70

Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

1 Tuổi > 40

2 Đã hoặc đang hút thuốc lá

3 Ho kéo dài tái đi tái lại

4 Khạc đàm buổi sáng kéo dài

5 Khó thở khi gắng sức cùng mức độ so với người cùng tuổi

NẾU 3/5 triệu chứng trên (+)  Nghĩ đến COPD

LÂM SÀNG

Ho tái đi tái lại

Khạc đàm kéo dài

CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

 Nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp

trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.

 Nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt

cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

 Nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.

 Nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp

trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

GOLD 1:

NHẸ

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% giá trị dự đoán GOLD 2:

VỪA

FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD 3:

NẶNG

FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD 4:

RẤT NẶNG

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán

MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

GOLD 2013

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở

hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ

của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà,

GOLD 2013

“Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của

COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2)

tăng nặng vượt khỏi dao động bình thường (3)

hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4) ”

TIỀN CĂN ĐỢT CẤP TRONG NĂM QUA

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP

1 Triệu chứng cơ năng tăng nặng rõ ràng về cường độ

như xuất hiện đột ngột khó thở cả khi nghỉ ngơi

2 Triệu chứng thực thể mới xuất hiện (tím trung ương, phù ngoại biên)

3 Thất bại điều trị ngoại trú

4 Bệnh COPD nền tảng nặng

5 Bệnh đồng mắc nặng (suy tim/ rối loạn nhịp mới )

6 Đợt cấp thường xuyên

7 Tuổi già

8 Không đủ nhân lực và trang bị chăm sóc tại nhà

TIỀN CĂN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP

GOLD 2013

– H/c đại tràng chức năng

Agusti AG, et al Eur Respir J 2003;21:347-360

Sevenoaks MJ, Stockley RA Respir Res 2006;7:70-78.

Chatila et al Proc Am Thorac Soc 2008;5:549-555 Luppi et al Proc Am Throrac Soc 2008;5:848-856.

1 Hen suyễn

2 Giãn phế quản

3 Lao phổi

4 Suy tim

1) Cai thuốc lá

2) Phục hồi chức năng hô hấp

3) Tiêm ngừa cúm

4) Tiêm ngừa phế cầu

A BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

GOLD 2013

Phân

loại Thiết yếu

Khuyến cáo

Tùy hướng dẫn địa phương

A  Cai thuốc lá Vận

động thể lực

Tiêm cúm

Tiêm phế cầu

Tiêm cúm

Tiêm phế cầu

CHỈ ĐỊNH

GOLD 2013

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN

THUỐC LÁ

• Cai nghiện thuốc lá chỉ định cho tất cả BN

COPD còn tiếp tục hút thuốc lá

• Biện pháp cai nghiện thuốc lá hiệu quả hiện nay

– Tƣ vấn điều trị

– Nicotin thay thế, bupropion, varenicline

• Cai nghiện thuốc lá không bao giờ muộn!

– Hiệu quả càng cao khi cai nghiện sớm

– Sau 40 tuổi hiệu quả vẫn còn nhƣng giảm

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN

Các biện pháp cai thuốc lá

THUỐC (-) THUỐC (+)

Tƣ vấn

điều trị

Nicotine thay thếBupropion

Varenicline

LOGO

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN

THUỐC LÁ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

• Chỉ định cho BN COPD nhóm B, C, D

• Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm:

– Giáo dục sức khỏe hô hấp

– Tập vận động: tập cơ hô hấp, cơ chi trên, cơ chi dưới – Tư vấn dinh dưỡng

– Hỗ trợ tinh thần kinh – tâm lý

• Hiệu quả đã được chứng minh:

– BN vừa đến nặng, khó thở gắng sức hoặc nghỉ ngơi – BN rất nặng, hiệu quả không rõ

– BN có thể tham gia tập ít nhất 2 lần/ tuần x 1  1,5 giờ

• Hiệu quả tiêm ngừa cúm:

– Giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dưới phải nhập viện

– Và giảm tử vong trong COPD (Chứng cứ A)

• Loại vaccin:

– Vaccin chết: vaccin phân đoạn, vaccin tiểu đơn vị

– Vaccin sống: vaccin toàn thể giảm độc lực

– Tiêm ngừa hàng năm

• Hiệu quả:

– Giảm tần suất viêm phổi cộng đồng trên BN COPD

< 65 tuổi và có FEV1 < 40% (Chứng cứ B)

• Loại:

– Chiết suất polysaccharide vỏ vi khuẩn phế cầu

– Tiêm ngừa mỗi 3 – 5 năm

a) Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng ngắn: SABA, SAMA

– Tác dụng kéo dài: LABA, LAMA

b) Thuốc phối hợp:

– Giãn phế quản + corticoid hít: LABA + ICS

– Hai loại giãn phế quản: LABA + LAMA,

SABA, SAMA

c) Thuốc thay thế

GOLD 2013

B BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC

CÁC LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

 Thuốc giãn phế quản:

• Thuốc giãn phế quản trong COPD ổn định:

- Là nền tảng điều trị triệu chứng COPD

- Thuốc dạng hít tốt hơn

- Gồm thuốc kích thích β2 - adrenergic, kháng cholinergic, theophyllin hoặc phối hợp tùy đáp ứng của từng cá thể

Thuốc giãn phế quản

 Loại có tác dụng ngắn (SABA):

• Salbutamol, Fenoterol

• Pirbuterol, Terbutalin, Metaproterenol

- Thời gian bắt đầu tác dụng: 5-15 phút, kéo dài 4-6 giờ

- Cắt cơn khi bệnh nhân có đợt khó thở cấp

- Phối hợp với chất kháng cholinergic để làm thông

đường dẫn khí /BN có cơn khó thở liên tục

Thuốc chủ vận β2 -

adrenergic

LOGO

57

Loại có tác dụng dài (LABA):

- Formoterol và salmeterol dạng hít

-Thời gian bắt đầu tác dụng: 15-30 phút, kéo dài

12 giờ

- Dùng cho bệnh nhân có cơn về đêm

- Không dùng để cắt cơn vì xuất hiện tác dụng chậm

- Dạng xịt đƣợc ƣu tiên lựa chọn

- Phối hợp 2 chất: formoterol + tiotropium

Thuốc giãn phế quản

Thuốc kháng cholinergic cholinergic

 Ƣu tiên ở dạng aerosol, dạng bình xịt định liều tác

dụng kéo dài (Tiotropium > 24 giờ)

 Ipratropium, thời gian bắt đầu tác dụng 30-60 phút, kéo dài 4-6 giờ, do đó phải sử dụng 4 lần/ngày

 Dùng đơn độc hay kết hợp với albuterol

THUỐC GPQ TÁC DỤNG NGẮN

Salbutamol [VENTOLIN] Ipratropium bromide [ATROVENT] Fenoterol [BEROTEC]

Terbutalin [BRICANYL]

Kích thích giao cảm + Ức chế phó giao cảm (SABA + SAMA)

Fenoterol + Ipratropium bromide [BERODUAL]

Salbutamol + Ipratropium bromide [COMBIVENT]

K/thích giao cảm (LABA) Ứ/chế phó giao cảm (LAMA)

Formoterol [FORANDIL] Tiotropium [SPIRIVA]

Salmeterol [SEREVENT] Glycopyrronium [SEEBRI]

Indacaterol [ONBREZ] Umeclidinium

- Giãn phế quản tác dụng yếu, cửa sổ điều trị hẹp

-Thường lợi ích trên việc làm tăng thông khí, tăng co

bóp cơ hoành và tăng cung lượng tim hơn là tác dụng

giãn phế quản mang lại

-Cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu ở người già, suy tim, suy thận và suy gan

-Tương tác thuốc cần lưu ý: macrolid, quinolon, propranolol có thể làm kéo dài thời gian bán hủy của theophyllin

Corticosteroid

LOGO

62

- Không phải là chỉ định chính trong điều trị COPD

- Thứ yếu và chỉ dành cho những bệnh nhân không kiểm soát đủ bằng thuốc dãn phế quản

-Khi đạt hiệu quả phải giảm ngay liều và duy trì ở mức liều thấp nhất có tác dụng, sau đó chuyển sang corticosteroid dạng xịt

-Tránh điều trị lâu dài bằng corticoid uống hoặc chích vì nguy cơ > lợi ích

Kháng sinh

LOGO

63

 Kháng sinh hiệu quả trong đợt cấp

 Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế

quản phổi mà sử dụng kháng sinh thích hợp

Chất ức chế Phosphodiesterase 4 (PDE – 4)

 Roflumilast là một chất ức chế phosphodiesterase-4 (PDE- 4), do ức chế chọn lọc của isoenzyme PDE4 tại phổi, có tác dụng chống viêm và giãn phế quản nhẹ

 Roflumilast có thể được sử dụng cùng với các thuốc giãn phế quản khác (ipratropium, salmeterol)để làm giảm đợt cấp của bệnh nhân COPD Thuốc được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân mắc COPD nặng

 Liều dùng 500 mcg uống một lần / ngày

 Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm RLTH, nhức đầu, chóng mặt, sụt cân,

LOGO

64

1 Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng dài ưu tiên hơn tác dụng ngắn

– Thuốc xịt ưu tiên hơn thuốc uống

– Kết hợp hai loại GPQ khi từng loại chưa đáp ứng đủ – Theophylline chỉ dùng khi không thể/có thuốc khác

2 Thuốc kháng viêm:

– ICS  COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thường xuyên

mà vẫn chưa kiểm soát được với LAMA/LABA – ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA

GOLD 2013

c) Dụng cụ phun khí dung:

– Máy phun khí dung khí nén

– Máy phun khí dung siêu âm

CÁC LOẠI DỤNG CỤ XỊT / HÍT

• Thuốc đƣợc đẩy ra ngoài khi nhấn bình xịt,

không đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh

• Đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt đồng

thời hít vào chậm, sâu (cải thiện: buồng đệm)

• Luồng khí dung tạo ra trong thời gian ngắn

(vận tốc di chuyển cao) và nhiệt độ thấp

ĐẶC ĐIỂM pMDI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG pMDI

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào

• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm,

sâu (3 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)

• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng

• khí lạnh va đập mạnh

• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để

tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như DPI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

CÁC BƯỚC SỬ DỤNG pMDI

Các liều chuẩn chứa trong các viên thuốc rời

ĐẶC ĐIỂM DPI

• Đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh để tạo được lưu

lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút

• Luồng khí dung tạo ra trong thời gian dài,

• BN có thể hút vào đủ mạnh tạo lưu lượng hít

vào tối thiểu 30 l/phút

• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác

nhấn bình xịt và hít vào

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG DPI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

BÌNH HÍT BỘT KHÔ (DPI)

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG pMDI và DPI

• Đánh giá kỹ thuật sử dụng pMDI:

– Phối hợp động tác: “tay bóp – miệng hút”

– Thời gian hút vào có nhanh quá: tối thiểu 3 giây

• Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI:

– Lực hút vào có yếu quá không: miệng có kín không – Sử dụng dụng cụ hỗ trợ: Turbo tester, Accu tester

• Lưu ý: nguyên nhân hàng đầu của bệnh không

kiểm soát là kỹ thuật dùng thuốc sai

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ

a) Cải thiện triệu chứng lâm sàng hiện tại:

– Giảm ho, khạc đàm, khó thở

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ

a) Thuốc giãn phế quản:

– Kích thích giao cảm: run tay, tim nhanh,  K + máu

– Ức chế đối giao cảm: mờ mắt,  nhãn áp, bí tiểu b) Thuốc corticoid hít:

– Nấm họng, khàn giọng

– Viêm phổi

– Loãng xương

GOLD 2013

1) Chẩn đoán phân loại COPD là nền tảng cho

điều trị

2) Mục tiêu điều trị COPD là giảm triệu chứng

hiện tại và cải thiện nguy cơ tương lai

3) Điều trị COPD chủ yếu là điều trị triệu chứng

dựa trên thuốc giãn phế quản đường hít

4) Chọn lựa loại thuốc, dụng cụ phù hợp giúp tăng

hiệu quả và giảm tai biến do điều trị

KẾT LUẬN