Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện da liễu thanh hóa

Với mong muốn kết quả thu được sau khảo sát sẽ là hình ảnh thực tế của tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến và là cơ sở cho những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuố

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRÍ BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRÍ BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh Thầy đã định hướng chỉ dẫn, động viên giúp

đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn này Những nhận xét, đánh giá, đặc biệt là những gợi ý về hướng giải quyết vấn đề của Thầy trong suốt quá trình nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với tôi không chỉ trong quá trình viết luận văn mà cả trong hoạt động nghiên cứu chuyên môn sau này

ThS Nguyễn Thu Hằng giảng viên bộ môn Dược lực> Cô đã tận tình hướng

dẫn từng bước trong quá trình làm luận văn, Cô gợi ý các vấn đề giải quết Cung cấp những thông tin, tài liệu tham khảo mới nhất liên quan đến đề tài Đồng thời động viên tôi hoàn thành luận văn này

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội và các

bộ môn trong trường đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, đơn vị công tác đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn của mình

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2017

Học viên

Lê Trí Bách

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 BỆNH VẢY NẾN 2

1.1.1 Khái niện về bệnh vảy nến 2

1.1.2 Dịch tễ học bệnh vảy nến 2

1.1.3 Bệnh nguyên của vảy nến 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Một số thể lâm sàng thường gặp của vảy nến 5

1.1.6 Chẩn đoán bệnh vảy nến 7

1.1.7 Điều trị bệnh vảy nến 7

1.2 DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN 8

1.2.1 Chiến lược dùng thuốc trong điều trị bệnh 8

1.2.2 Thuốc điều trị tại chỗ 9

1.2.3 Thuốc điều trị toàn thân 12

1.2.4 Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 16

1.3 DÙNG ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN [11] 17

1.3.1 UVB dải rộng (BBUVB) 18

1.3.2 PUVA (Psoralene UVA) 18

1.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN 18

1.4.1 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua giảm chỉ số PASI 19

1.4.2 Chỉ số ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẩy nến (DLQI) [11] 20 1.5 YẾU TỐ KINH TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NÉN 21

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN 21

1.6.1 Trên thế giới 21

1.6.2 Tại Việt Nam 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Ghi nhận thông tin từ bệnh án 24

2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 25

2.5 Xử lý số liệu: 26

2.6 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu hồi cứu 27

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 27

3.1.2 Đặc điểm về giới 27

3.1.3 Tỷ lệ các thể vảy nến và thời gian điều trị 28

3.1.4 Tỷ lệ bệnh mắc kèm: 29

3.1.5 Các phương pháp điều trị 29

3.1.6 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến năm 2016 30

3.1.7 Chi phí điều trị vảy nến trong năm 2016 34

3.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu tiến cứu 35

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến 35

3.2.2 Thuốc điều trị bệnh vảy nến 36

3.2.3 Theo dõi thuốc điều trị toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy 38

3.2.4 Thời gian, chi phí trung bình cho một đợt điều trị năm 2017 40

3.3 Hiệu quả các phác đồ điều trị vảy nến bệnh vảy nến 41

3.3.1 Điểm PASI sau 1 đợt điều trị của các phác đồ (nhập viện lần 1) 41

3.3.2 Điểm PASI và DLQI sau tái khám lần 2 (sau 8 tuần khi ra viện lần 1) 42

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến 44

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 44

4.1.2 Đặc điểm thể bệnh - Tỷ lệ bệnh mắc kèm, thời gian điều trị 44

4.1.3 Phác đồ điều trị, số thuốc sử dụng trong bệnh án 45

4.1.4 Thuốc điều trị tại chỗ 46

4.1.5 Thuốc điều trị toàn thân 47

4.1.6 Theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy 48

4.1.7 Chi phí điều trị 49

4.2 Hiệu quả điều trị bệnh vảy nến 50

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 55

Kết luận: 55

Đề xuất: 55

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hoạt lực [30] 9

Bảng 1.2 Retinoid – Tổng quan các tác dụng phụ quan trọng 13

Bảng 1.3 Tương tác của retinoid với một số thuốc 13

Bảng 1.4 Tóm tắt đặc tính dược lý của methotrexat trong vảy nến [11] 14

Bảng 1.5 Phân loại các thuốc có bản chất sinh học theo cơ chế tác dụng [2], [19] 16

Bảng 1.6 Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng methotrexat 16

Bảng 1.7 Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng acitretin 17

Bảng 3 1 Phân bố tuổi mắc bệnh vảy nến 27

Bảng 3 2 Tỷ lệ mắc các thể vảy nến và thời gian điều trị 28

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh mắc kèm 29

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị vảy nến 29

Bảng 3 5 Số lượng thuốc được kê trong 1 đơn 30

Bảng 3.6 Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến 30

Bảng 3 7 Các thuốc điều trị tại chỗ 31

Bảng 3 8 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân 31

Bảng 3.9 Các kháng sinh được sử dụng ở bệnh nhân vảy nến 32

Bảng 3 10 Các kháng sinh được sử dụng ở bệnh nhân vảy nến 33

Bảng 3 11 Sử dụng thuốc hỗ trợ và điều trị bệnh mắc kèm 33

Bảng 3.12 Chi phí cho điều trị vảy nến 34

Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến 35

Bảng 3.14 Phân loại thuốc điều trị vảy nến tại chỗ 36

Bảng 3.15 Thuốc điều trị vảy nến toàn thân 36

Bảng 3 16 Tỷ lệ điều phác đồ điều trị ở các thể bệnh vảy nến 37

Bảng 3 17 Tỷ lệ các xét nghiệm thường quy được theo dõi trong quá trình điều trị methotrexat 38

Bảng 3.18 Tỷ lệ các xét nghiệm thường quy được theo trong quá trình điều trị acitretin 39 Bảng 3 19 Thời gian điều trị, chi phí trung bình cho một ngày điều trị ở của các phác đồ điều trị 40 Bảng 3.20 Kết quả điều trị lần 1 của các phác đồ khác nhau 41 Bảng 3.21 Điểm PASI và điểm đánh giá chất lượng cuộc sống ở lần tái khám thứ 2 42

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 3.1.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân vảy nến năm 27 Hình 3.1.7: Tỷ lệ chi phí điều trị vảy nến năm 2016 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẩy nến là một bệnh mạn tính với một nền tảng gen, được khởi động với các yếu tố stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú…qua các khâu đoạn khác nhau với nhiều bất thường về sinh hóa, miễn dịch đưa đến tăng sinh quá mức thượng bì, tăng sinh mao mạch [6] Bệnh tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hưởng đáng kể đến tâm

lý , sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh

Điều trị bệnh vẩy nến đang trở thành thách thức lớn lớn trong thực hành da liễu Tại Việt Nam, các hướng dẫn lâm sàng cũng như chiến lược điều trị cho các thể vẩy nến vẫn chưa được đầy đủ và dựa trên các tài liệu chưa được cập nhật Việc lựa chọn điều trị hiện nay cho bệnh nhân vảy nến thường dựa trên kinh nghiệm điều trị của bác sĩ nhiều hơn là dựa trên hướng dẫn thống nhất [11]

Bệnh viện da liễu Thanh Hóa, là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh có nhiệm vụ chăm sóc điều trị cho nhân dân trong ngoài tỉnh về các bệnh ngoài da Hàng năm bệnh viện đón và điều trị khoảng hơn 12 nghìn bệnh nhân, trong đó bệnh vảy nến là một trong những bệnh chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu bệnh tật tại viện, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị vảy nến có xu hướng ngày càng tăng Hiện tại chưa có nghiên cứu, tìm hiểu trong việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến Vì vậy

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong

điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Thanh Hóa”

Với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến

2 Đánh giá hiệu quả điều trị vảy nến thông qua đánh giá chỉ số PASI và đánh giá ảnh hưởng của bệnh đối với đời sống người bệnh

Với mong muốn kết quả thu được sau khảo sát sẽ là hình ảnh thực tế của tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến và là cơ sở cho những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VẢY NẾN

Bệnh vảy nến được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hypocrate Khi đó tác giả mô tả các thương tổn như bệnh vảy nến hiện nay, nhưng được gọi với các tên gọi khác nhau Đến năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là psoriasis rút ra từ chữ Hy Lạp Psora [15],[20],[24] Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đặt tên cho bệnh là vảy nến[7],[12] Từ đầu thế kỷ XIX bệnh được sáng tỏ dần về lâm sàng, cơ chế bệnh sinh và điều trị Hàng năm có trên 200 đề tài nghiên cứu nhiều khía cạnh khác nhau của bệnh vảy nến và đa số tập trung nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh và thuốc điều trị

Tỷ lệ bệnh vảy nến: Theo thống kê dịch tễ học ở từng nước, tỷ lệ bệnh vảy

nến so với các bệnh ngoài da khác là khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư Mỹ, theo nghiên cứu của White chiếm 3,28% dân số Theo Van De Kerkhof (1999) [38], Christopher (1999) vảy nến chiếm khoảng từ 2-3% dân số châu Âu [21], [22], [23], [34] Theo Habif – 2010 và các tác giả ở các quốc gia khác nhau cho thấy bệnh vảy nến chiếm từ 1 đến 3% dân số trên thế giới

Ở Việt Nam, đã có khá nhiều tác giả công bố các kết quả của mình, nhưng tỷ

lệ bệnh vảy nến trong cộng đồng dân cư cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ và hệ thống được công bố Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thống kê bệnh vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu tại Viện Quân y 108 trong giai đoạn 1966-

1973 [8] Theo tài liệu của Học viện Quân y, bệnh vảy nến chiếm khoảng 5-7% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám da liễu [10] Theo công bố của Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự [14] tỉ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong các bệnh ngoài

da tại Việt Nam Trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến [13] bệnh vảy nến chiếm 12,86% số bệnh nhân nằm viện điều trị các bệnh về da Trần văn Tiến nghiên cứu tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2008 – 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh vảy nến đến khám chiếm 2,2%, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhân điều trị nội trú chiếm

20,1% Đặng Văn Em, Vũ Thu Trang và cộng sự - 2012, nghiên cứu bệnh bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng chiếm 9,58% [6]

Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến Tại Việt Nam, đã có một số nghiên

cứu về giới tính trong bệnh vảy nến được thực hiện ở các cơ sở điều trị khác nhau Trần Văn Tiến – 2004, nam chiếm 70,9%, Vũ Văn Quý – 2006, nam chiếm 73,08%, nữ chiếm 26,92% Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em – 2009, nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da Liễu – Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nam chiếm 91,59%, nữ chiếm 8,84% Đỗ Tiến Bộ và Đặng Văn Em – 2012, nam chiếm 88,7%, nữ chiếm 11,3% [6]

Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến thông thường có thể bắt đầu ở mọi

tuổi, nhưng ít khi gặp dưới 10 tuổi Về thời gian phát bệnh: Desaux cho rằng 85%

số bệnh nhân phát bệnh vảy nến trong tuổi hoạt động sinh dục Ukhin thì thấy bệnh phát nhiều vào khoảng 10-40 tuổi (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng sự) [15] Theo Carrascosa và cộng sự 15% bệnh phát trước 10 tuổi, 35% trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi [38] Theo Chirstine [11] mặc dù bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, nhưng thông thường bệnh khởi phát ở tuổi 20 đến 30 tuổi và ở tuổi 60

Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu về tuổi khởi phát bệnh và tuổi đời hiện tại của bệnh vảy nến Đặng Văn Em - 1995, nghiên cứu trên 152 bệnh nhân vảy nến thì tuổi khởi phát gặp nhất là 16 đến 30 tuổi chiếm 59,97%, từ 31 đến 45 tuổi chiếm 28,95% và tuổi đời hiện tại gặp chủ yếu từ 16 đến 45 tuổi chiếm 75,65% Nguyễn thị Kim Oanh và Đặng Văn Em – 2007, tuổi bệnh vảy nến hay gặp chủ yếu

từ 20 đến 29 tuổi chiếm 30,9%, 30 đến 39 chiếm 24,7% và 40 – 49 chiếm 12,9% Nguyễn Hồng Hạnh và Đặng Văn Em – 2009, tuổi khởi phát trước 40 chiếm 53,75%, sau 40 tuổi là 46,25% và tuổi hiện gặp chủ yếu 30 đến 59 chiếm 60,28%, trên 70 tuổi là 17,29% Đỗ Tiến Bộ và Đặng Văn Em – 2012, tuổi gặp trong bệnh vảy nến thông thường từ 19 đến dưới 40 chiếm 72,6% và sau 40 tuổi chiếm 22,4%[6]

1.1.3 Bệnh nguyên của vảy nến

Căn nguyên của bệnh vảy nến chưa rõ Người ta cho rằng bệnh vảy nến có liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi

- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13, B17, BW57 và CW6 Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến

- Cơ chế miễn dịch: người ta nhận thấy có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh vảy nến Các tế bào miễn dịch được hoạt hóa tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hoá tế bào sừng

- Các yếu tố thuận lợi như stress ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần; tiền sử bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bị chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng thuốc Đặc biệt là đối với các bệnh nhân đã dùng corticoid, các đông, nam dược không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chưa được đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện rượu [4]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7], [9], [16] Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [7], [16], [26], [37]

Hóa ứng động của bạch cầu: Trên một cơ địa có sẵn các gen cảm thụ, dưới

ảnh hưởng bởi các yếu tố thuận lợi như chấn thương, stress, mắc các bệnh nhiễm khuẩn… tế bào sừng ở thượng bì được kích thích tiết các cytokin tiền viêm như IL-1α, IL-1β, và TNF – α làm bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM) trên bề mặt tế bào nội mô và thu hút tập trung sự có mặt của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch từ máu đến tập trung tại tổn thương

Sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch: Tế bào Langerhans được tìm thấy ở lớp đáy

thượng bì và trung bì Tế bào này có nhiệm vụ tóm bắt và xử lý kháng nguyên để trở thành tế bào Langerhans mẫn cảm Các tế bào này sau đó theo đường bạch mạch

di chuyển về hạch bạch huyết Tại hạch bạch huyết, tế bào Langerhans trình diện

kháng nguyên với tế bào lympho T chưa tiếp xúc kháng nguyên Sự tương tác này làm hoạt hóa lympho T trở thành lympho T hiệu ứng còn được gọi là lympho T da

đã tiếp xúc với kháng nguyên [7], [32] Các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-2

và interferon-γ (INF-γ) được gọi là các tế bào Th1 sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào Ngược lại, các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các tế bào Th2 sẽ góp phần tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thể Các cytokin của Th1 là những chất trung gian hóa học tiền viêm, còn các cytokin của Th2 lại là những chất chống viêm Trong bệnh vảy nến, loại Th1 chiếm ưu thế hơn loại Th2 [7], [16], [32] Sau đó tế bào Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho T hoạt hoá vào mạch máu rồi quay lại vị trí da bị tổn thương, nơi tồn đọng những kháng nguyên đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn hay vị trí giải phẫu … có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau Trong giới hạn đề tài chúng tôi chỉ nêu một số thể vảy nến hay gặp

1.1.5.1 Vảy nến thông thường [1], [2], [4], [7], [19]

Bệnh vảy nến thông thường là thể hay gặp nhất và thường khởi phát trước

40 tuổi và chủ yếu là vảy nến típ 1 [1],[5],[13] Thương tổn cơ bản là dát đỏ, có vảy, ranh giới rõ rệt so với da lành Vị trí thương tổn ở chỗ tỳ đè, đối xứng hoặc 2 bên Tuy nhiên có khi thương tổn lại khu trú vào nếp gấp (vảy nến đảo ngược) tùy theo kích thước thương tổn mà người ta chia vảy nến thể thông thường thành các thể giọt, thể đồng tiền, thể mảng và thể đảo ngược

Vảy nến thể mảng: Là hình thái bệnh hay gặp nhất, chiếm đến hơn 80% các ca

lâm sàng, được đặc trưng bởi các mảng đỏ, ranh giới rõ, trên bong vảy da và điển hình tại vùng tỳ đè (khuỷu, đầu gối, cùng cụt, lòng bàn tay, bàn chân), phía mặt duỗi của chân và tay Bệnh nhân cảm giác ngứa, khó chịu Thương tổn có thể ổn định trong một thời gian dài, hoặc tiến triển tới các vùng khác của cơ thể

Vảy nến thể giọt: Biểu hiện với các nốt sẩn đỏ (đường kính 0,5-1,5 cm) ở thân

trên và gốc chi, đối xứng hai bên, thường gặp ở bệnh nhân trẻ Hình thái này có liên

quan mạnh với HLA-CW6 và nhiễm khuẩn liên cầu vùng hầu họng Nhiễm khuẩn thường có trước hoặc đi kèm với khởi phát hay bùng phát bệnh vảy nến

Vảy nến thể đảo ngược: Thương tổn ở toàn bộ hoặc hầu như toàn bộ ở nếp gấp

da lớn của cơ thể (nếp gấp ở nách, bụng, vùng dưới vú, và kẽ bẹn/mông) Thương tổn mảng đỏ, giới hạn rõ, bề mặt bóng, bong vảy ít hoặc không có, thường nằm ở vùng da tiếp xúc nhau

1.1.5.2 Một số loại vảy nến đặc biệt [1], [21], [17], [18]

Vảy nến đỏ da toàn thân: là hình thái vảy nến lan rộng, tác động lên khắp cơ thể

gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình, và chi Đặc điểm nổi bật nhất là toàn thân hoặc gần như toàn thân (>90%) đỏ da, màu đỏ tươi Trên vùng da đỏ, có vảy mỏng, nông khác Bệnh nhân đỏ da toàn thân, mất nhiệt, mất nước qua da nhiều do giãn mạch toàn thân, có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt, rối loạn nước điện

giải

Vảy nến thể mủ: có một số hình thái lâm sàng của vảy nến thể mủ khác nhau

như vảy nến thể mủ lan tỏa và thể khu trú lòng bàn tay, bàn chân Thể lan tỏa gồm thể cấp tính (von Zumbusch), thể ngoại ban, mủ hình vòng, thể “khu trú” Thể khu trú lòng bàn tay, bàn chân gồm thể lòng bàn tay – bàn chân và thể viêm đầu chi liên tục Hallopeau Tất cả các thể lâm sàng của vảy nến đều có chứa bạch cầu trung tính

ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vảy nến thể mủ

Viêm khớp vảy nến: Gồm các thể lâm sàng như viêm một/vài khớp không đối

xứng; viêm đa khớp đối xứng; viêm khớp liên đốt xa; viêm khớp trục (cột sống và cùng chậu), viêm khớp biến dạng (Arthritis mulilans)

Vảy nến móng: Các tổn thương viêm nặng trên các đầu ngón tay và/hoặc ngón

chân, thường nhanh chóng dẫn đến tổn thương rãnh móng và mất móng Biểu hiện tổn thương móng chiếm 10 – 80% trong bệnh vảy nến Các biểu hiện gồm: rỗ móng, móng dày, sần sùi, đốm trắng, lõm móng ngang, giọt dầu, xuất huyết, dày sừng dưới móng, tách móng

1.1.6 Chẩn đoán bệnh vảy nến

1.1.6.1 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh mô bệnh

học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ

đè Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương pháp Brocq [1], [2], [4], [17]

Dựa vào mô bệnh học: Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chẩn

đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học

Sinh bệnh học bệnh vảy nến chưa rõ hoàn toàn Do vậy, đến nay chưa điều trị khỏi được bệnh vảy nến mà chỉ có thể làm giảm quá trình bệnh lý, kéo dài thời gian lành bệnh, giảm tái phát cho người bệnh

1.1.7.1 Mục tiêu điều trị Điều trị bệnh vảy nến chủ yếu dựa vào mục tiêu chính

1.1.7.2 Chiến lược điều trị

Chiến lược điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn tấn công và gia đoạn duy trì với một kế hoạch dùng thuốc: Đơn độc, kết hợp, luôn chuyển và kế tiếp là một bậc thang điều trị thuốc tác dụng nhẹ đến tác dụng mạnh, từ tại chỗ đến toàn thân [4]

Giai đoạn tấn công: Mục tiêu là làm sạch tổn thương hoặc ổn định mà không

gây phiền phức, khó chịu, hạn chế ở mức thâp nhất tác dụng phụ của liệu pháp Các thuốc điều trị trong giai đoạn tấn công nhằm chống tăng sinh và biệt hóa quá mức tế bào keratin, chống tăng sinh mao mạch, chống thâm nhiễm tế bào biểu bì, chân bì và các yếu tố khởi động Các thuốc bôi corticoid, vitamin D3….Thuốc dùng toàn thân như methotrexate, soriatan, cyclosporine, thuốc sinh học [4], [6]

Giai đoạn duy trì: Mục tiêu là ngăn cản sự tái phát, loại trừ, khống chế các

yếu tố khởi động và điều trị sớm những tổn thương xuất hiện lại [4], [6]

1.2 DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN

Thuốc dùng trong điều trị vảy nến được phân làm thuốc điều trị tại chỗ

và thuốc điều trị toàn thân Vảy nến bệnh mạn tính cần điều trị lâu dài, nên phải

có sự hiểu biết và chiến lược dùng thuốc tốt để kiểm soát bệnh, và hạn chế tác

dụng không mong muốn của thuốc

1.2.1 Chiến lược dùng thuốc trong điều trị bệnh

Khi chúng ta đưa ra môt chiến lược điều trị, thì kế hoạch dùng thuốc là vô cùng quan trọng đảm bảo đạt được mục đích, an toàn và hiệu quả điều trị Để đạt được mục đích đó việc dùng thuốc phải đặt ra dùng theo bậc thang, dùng kết hợp, dùng luân chuyển và dùng kế tiếp

- Dùng thuốc theo bậc thang: Dựa vào tuổi bệnh, tuổi đời….để có quyết định dùng thuốc ở các mức khác nhau

- Dùng thuốc kết hợp: Bệnh mức độ nhẹ chỉ dùng thuốc bôi và có thể kết hợp 2 loại thuốc bôi Bệnh mức độ vừa và nặng sẽ phối hợp thuốc bôi phối hợp với thuốc toàn thân

- Dùng thuốc luân chuyển: Liệu pháp luân chuyển là rất có ý nghĩa các mức độ bệnh vảy nến giúp làm giảm độc tối đa và có hiệu quả điều trị cho phép nhiều năm Bệnh nhân có thể sử dụng mỗi loại liệu pháp 1 đến 2 năm để đạt được hiệu quả

mong muốn Sau 4 đến 5 năm bệnh nhân quay lại liệu pháp điều trị đầu tiên sẽ hạn chế tối đa các tác dụng độc của thuốc

1.2.2 Thuốc điều trị tại chỗ

Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến Nên việc lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ tùy theo thể bệnh

1.2.2.1 Corticosteroid

Corticoid dùng bôi ngoài da sử dụng điều trị vảy nến có nhiều loại dưới dạng đơn chất hoặc phối với hoạt chất khác Thuốc có ưu điểm làm thương tổn nhanh được cải thiện, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu

Chỉ định:

+ Vảy nến nhẹ đến trung bình: lựa chọn hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp + Vảy nến nặng: thường kết hợp với dẫn xuất vitamin D3, retinoid, anthralin hay hắc ín tại chỗ

+ Vùng nếp gấp hoặc da mặt: dùng corticosteroid loại nhẹ [14]

Phân loại corticoid:

Dựa theo tác dụng co mạch trên da của corticoid người ta có thể có hai cách phân loại hoạt lực của thuốc bôi corticoid, phân làm 7 nhóm và làm 4 nhóm Stoughton và Cornell đã phân loại hiệu lực của corticosteroid (Bảng 1.2)

Bảng 1.1 Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hoạt lực [30]

1

Betamethason benzoat Kem, gel

Mỡ

0,025 0,025

Mỡ Phun mù

0,05 0,05 0,05 0,1

V III

4 Clobetasol propionat Kem, mỡ, dung dịch 0,05 I

7

Flumethason acetonid Kem

Dung dịch

0,01 0,01

Bảng trên phân loại hoạt lực của corticosteroids theo 07 mức độ ( từ I đến VII)

và một cách nữa các corticoid bôi cũng được phân làm bốn nhóm: Mức độ rất mạnh (I); mức độ mạnh (II, III, IV); Mức độ vừa (V, VI, VII); Mức độ yếu (-) là chưa xác định được hoạt lực của loại corticosteroid đó trên da [30]

Các corticosteroid có hoạt lực thấp, vừa và mạnh đều có thể dùng điều trị tại chỗ trong điều trị bệnh vảy nến Sự lựa chọn corticosteroid có hoạt lực nào phụ thuộc vào tuổi đời, vị trí tổn thương, thể bệnh, diện tích tổn thương và thời gian điều trị Phương pháp dùng corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh sau một thời gian đầu ngắn ngày sau đó giảm dần tới hoạt lực yếu để tránh các tác dụng phụ của corticoid [6]

- Cơ chế của các corticosteroid dùng tại chỗ: Cơ chế sử dụng corticoid trong

điều trị chưa được nghiên cứu đầy đủ Có thể việc sử dụng corticoid tại chỗ trong

điều trị vảy nến liên quan đến 4 tác dụng chính sau:

+ Chống viêm: Do ức chế có thể do khả năng ức chế phospholipase A2 làm giảm nồng độ của acid arachidonic, prostaglandin và leukotrien ở da

+ Chống giảm phân do ức chế tổng hợp AND ở giai đoạn G1-G2

+ Điều biến miễn dịch bằng tác động lên các tế bào lympho T, đặc biệt TCD4

+ Tác dụng co mạch: Dựa vào tác dụng co mạch để xác định độ mạnh của corticoid [6]

- Chỉ định: Các corticoid có hoạt lực khác nhau điều có thể dùng điều trị vẩy nến tại

chỗ, việc lựa chọn tùy thuộc vào thể bệnh và mức độ nặng nhẹ:

+ Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lựa chọn hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp

+ Vảy nến nặng: Thường kết hợp với dẫn xuất vitamin D3, retinoid

+ Vùng nếp gấp hoặc da mặt: Dùng corticosteroid loại nhẹ [4], [6]

- Liều dùng và cách sử dụng:

+ Bôi 1-2 lần/ngày

+ Thông thường dùng 2-4 tuần, giảm liều khi có đáp ứng

- Tác dụng không mong muốn (KMM): Dùng corticoid tại chỗ mạnh, kéo dài co thể gây

teo da, trứng cá do thuốc, trứng cá đỏ, viêm nang lông, viêm da quanh miệng, rậm lông, giãn mạch, nhiễm khuẩn thứ phát và đặc biệt hiện tượng tái phát sớm sau khi ngừng

thuốc [3], [4], [6]

1.2.2.2 Dẫn chất của vitamin D3 (Calcipotriol)

Vitamin D và dẫn chất được sử dụng điều trị các bệnh tăng sừng hoá do làm tăng biểu hiện của các cytokin của tế bào lympho Th2 nên làm giảm nồng độ của IL2, IL6, IL8, INF- Việc sử dụng các dẫn chất này còn hạn chế do thuốc có khả năng làm tăng nồng độ canxi trong máu Gần đây một số dẫn chất của vitamin D trong đó có calcipotriol có tác dụng hằng định nội mô, giảm chuyển hóa canxi nên giảm tác dụng KMM

- Chỉ định:

+ Vảy nến thể nhẹ đến trung bình: Là lựa chọn hàng đầu trong đơn trị hay kết hợp + Vảy nến thể nặng: điều trị kết hợp

- Cách sử dụng: Bôi lên thương tổn 1-2 lần/ngày

1.2.2.3 Tazaroten Tazaroten là một tiền chất của retinoid, chỉ có hoạt tính sinh

học khi được chuyển hóa trên da thành acid tazarotenic Giống như các retinoid khác thuốc có tác dụng điều hòa và ức chế tăng sinh tế bào

1.2.2.4 Thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus, pimecrolimus)

- Liều dùng: bôi 2 lần/ngày

1.2.2.5 Mỡ salicylic 2-10%

- Chỉ định : Dùng điều trị vảy nến đối với những trường hợp da dày nhiều, diện tích

tổn thương ít (BSA dưới 10%)

- Thận trọng: Không dùng với đối tượng là phụ nữ mang thai và cho con bú

Không sử dụng mỡ salicylic kéo dài trên vùng diện tích cơ thể rộng

- Cách sử dụng: bôi 2 lần/ngày cho đến khi tổn thương không còn dày thì ngừng

1.2.2.6 Dưỡng ẩm: Chỉ định trong tất cả các thể cũng như tất cả các giai đoạn

của bệnh vảy nến (trừ vảy nến mụn mủ đang tiến triển với rất nhiều mụn mủ)

Sử dụng ngay sau khi tắm và 2-3 lần/ngày

Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả

1.2.3.1 Acitretin

Acitretin được phê duyệt chỉ định điều trị vảy nến mảng mức độ nặng mà không thể kiểm soát được bằng thuốc bôi tại chỗ hoặc quang trị liệu

- Cơ chế tác động: Cơ chế tác động chính xác của retinoid hiện vẫn chưa hoàn

toàn rõ ràng Thụ thể gắn với retinoid thuộc liên họ thụ thể steroid Phức hợp ligand/thụ thể sau đó gắn với vùng điều hòa gen đặc biệt điều chỉnh biểu lộ gen

Retinoid có các đặc tính chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch

- Liều dùng:

Liều dùng nói chung thay đổi từ 0, 3 - 0, 8 mg/kg hàng ngày với liều tối đa là 1 mg/kg hàng ngày Nói chung, liều dùng trong 3 tháng đầu điều trị được tăng lên cho đến khi bệnh nhân cảm thấy nhiều vảy nhẹ ở môi, đây là một chỉ dấu lâm sàng hữu dụng của sinh khả dụng đầy đủ

- Phản ứng có hại của thuốc:

Các tác dụng phụ của acitretin trong y văn được liệt kê trong bảng 1.2 Tất cả các phản ứng bất lợi có thể phục hồi được ngoại trừ chứng tăng sinh xương

Bảng 1.2 Retinoid – Tổng quan các tác dụng phụ quan trọng

Rất thường xuyên Độc tính Vitamin A (khô da, viêm môi)

Thường xuyên Viêm kết mạc (kính áp tròng), rụng tóc, nhạy cảm ánh

sáng, tăng lipid máu Thỉnh thoảng Đau cơ, khớp và xương

Hiếm gặp Khó chịu ở dạ dày ruột, viêm gan, vàng da, thay đổi

xương với điều trị dài hạn

Rất hiếm gặp Tăng huyết áp nội sọ vô căn, nhìn màu giảm và thị lực

nhìn ban đêm giảm

- Chống chỉ định quan trọng /hạn chế khi dùng: Rối loạn chức năng thận hoặc

gan nặng Viêm gan, phụ nữ tuổi sinh đẻ, mang thai và cho con bú

- Tương tác thuốc : Một số thuốc có thể tác động lên sự chuyển hóa của retinoid

hoặc tác dụng của retinoid (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Tương tác của retinoid với một số thuốc

Phenytoin Tranh chấp đẩy ra khử liên kết với protein huyết tương

Thuốc progesterone liều thấp Giảm tác dụng tránh thai

Imidazol kháng nấm Gây độc tính gan

tương tự acid folic được sử dụng trong hai lĩnh vực: Ung thư và các bệnh viêm hoặc

tự miễn nặng ở da, thấp khớp, phổi, tiêu hóa Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa

đã mở ra một thời đại mới trong điều trị bệnh vảy nến Nhiều loại thuốc chống chuyên hóa bao gồm: Hydroxyure, azathioprin, azaribin và thioguanin cũng được sử dụng trong điều trị vảy nến, nhưng không đạt được hiệu quả cao như methotrexat

vảy nén, mặc dù thuốc có nhiều tác dụng phụ [6]

Bảng 1.4 Tóm tắt đặc tính dược lý của methotrexat trong vảy nến [11]

- Cơ chế tác động: Methotrexat (4-amino-10-methylfolicacid, MTX) tác động đặc

hiệu trong giai đoạn S của chu kỳ tế bào Những mô có tốc độ tăng sinh tế bào mạnh như ung thư mô, tủy xương, tế bào biểu mô hoặc tế bào phôi thai là nơi nhạy cảm nhất với tác dụng của thuốc [4], [7]

- Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, khó chịu, rụng tóc, transaminase tăng

cao, ức chế tủy xương, loét dạ dày ruột

Xét nghiệm cận lâm sàng

được khuyến cáo

Tế bào máu, men gan, creatine, cặn nước tiểu, thử thai (nước tiểu), HBV/HVC, albumin huyết thanh, X-quang ngực (khi bắt đầu điều trị)

Liều dùng ban đầu được

Liều dùng duy trì được

khuyến cáo

5–30 mg hàng tuần (có thể được dùng đường uống, dưới

da, hoặc tiêm bắp) Đáp ứng có ý nghĩa trên

lâm sàng mong đợi sau 4–12 tuần

Tỷ lệ đáp ứng 60% bệnh nhân đạt PASI 75 sau 16 tuần

Chống chỉ định tuyệt đối

Nhiễm trùng nặng, rối loạn gan hoặc thận nặng, suy giảm chức năng tủy xương, mang thai hoặc cho con bú, chức năng phổi suy giảm hoặc xơ phổi, lạm dụng rượu, suy giảm miễn dịch, loét tiêu hóa cấp

Phản ứng bất lợi quan

trọng

Ức chế tủy xương, độc tố gan, viêm phổi, và viêm phế nang

Tương tác thuốc quan

Thận trọng đặc biệt Chỉ dùng một tuần một lần, quá liều có thể dẫn đến giảm

bạch cầu/giảm ba dòng tế bào có thể dọa đến tính mạng

1.2.2.3 Corticosteroid đường toàn thân

Corticosteroid đường toàn thân chống chỉ định trong vảy nến thể mảng do có thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc xuất hiện vảy nến thể đỏ da toàn thân, vảy nến thể

mủ trên những bệnh nhân vảy nến thể mảng Tuy nhiên, corticosteroid đường toàn thân có thể được cân nhắc sử dụng đối với vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai (khi tình trạng bệnh lý có nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi), liều dùng 30-40mg/ngày, sau đó giảm liều nhanh và duy trì điều trị bằng các phương pháp an toàn khác [4], [11]

1.2.2.4 Cyclosporin

Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức chế giai đoạn đầu tiên của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T Ngoài ra thuốc còn có khả năng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từ bạch cầu ưa bazơ, bạch cầu đa nhân trung tính Cyclosporin được chỉ định điều trị vảy nến nặng, vảy nến điều trị bằng các phương pháp khác thất bại như PUVA, methotrexat… do có nhiều tác dụng phụ trên thận, tim mạch, và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [2],[6]

1.2.2.5 Thuốc điều trị toàn thân có bản chất sinh học (Biologic therapy)

Bệnh vảy nến được điều khiển bởi hoạt động của những tế bào lympho T mà chủ yếu là tế bào Th1 Đa số tác nhân sinh học được tạo ra từ kết quả đáp ứng của

hệ thống miễn dịch Những tác nhân sinh học tác động vào các gian đoạn khác nhau của cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến bằng cách ức chế các cytokine, lymphokin như infliximab ức chế TNF – α

Bảng 1.5 Phân loại các thuốc có bản chất sinh học theo cơ chế tác dụng [2],

[19]

Ức chế tế bào lympho TNF- α

Infliximab (anti TNF- α) Etanercept (anti TNF- α) Adalimumab(anti TNF- γ)

Ức chế tế bào lympho T hoặc tế bào

trình diện kháng nguyên

Alefacept Efalizumab (anti-CD11a)

Secukinumad

Các thuốc điều trị toàn thân vảy nến thường có nhiều tác dụng mong muốn,

có khoảng điều trị hẹp và được dùng dài ngày do bệnh có tính chất mạn tính Vì vậy việc theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy là rất cần thiết Hội Da liễu Đức [35] và Tổ chức Quốc gia về vảy nến của Hoa kỳ [31] đã đưa ra khuyến cáo cho các loại xét nghiệm cần làm trước điều trị và trong quá trình điều trị bằng các thuốc dùng đường toàn thân

Bảng 1.6 Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng methotrexat

Thời kỳ

Xét nghiệm

Trước điều trị

Tháng đầu tiên

1 tuần/lần

Tháng thứ 2-3

2 tuần/lần

thứ 4 2-3 tháng/lần

Test chẩn đoán có thai x

Công thức máu *: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit Chức năng gan **: ALT, AST, γGT, albumin, bilirubin

Bảng 1.7 Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị bằng

acitretin

Thời kỳ

Xét nghiệm

Trước điều trị

tuần

Sau 8 tuần

Sau 16 tuần

Công thức máu *: Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit

Test chẩn đoán có thai **: Sau khi điều trị 1 tháng/ 1 lần trong 2 năm

1.3 DÙNG ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN [11]

Quang trị liệu là một biện pháp hay được lựa chọn để điều trị tại chỗ cho các bệnh nhân vảy nến thể nặng Trong đó UVB và PUVA (UVA kết hợp với psoralen)

là 2 phương pháp hay được sử dụng

1.3.1 UVB dải rộng (BBUVB)

Sử dụng bước sóng từ 290 – 320 nm, có hiệu quả tốt nhất là ở bước sóng từ 310nm – 315nm Điều trị bằng UVB tạo nên thời gian khỏi bệnh kéo dài với tỷ lệ sạch tổn thương cao

Cơ chế tác dụng của UVB liên quan đến khả năng ức chế tăng sinh biểu bì do tác động lên nucleic của ADN của tia tử ngoại làm cho tế bào không nhân đôi được Tia UVB cũng có tác dụng ức chế miễn dịch do cảm ứng tế bào lympho T ức chế, giảm số lượng và khả năng trình diện của tế bào Langerhans tác động lên tế bào sừng

UVB dùng 3-5 lần/ tuần với liều bằng 1-3 lần liều sinh lý

Tác dụng KMM của UVB quang liệu pháp: Tổn thương da do ánh sáng, phát ban ánh sáng đa dạng, tăng nguy cơ lão hóa và ung thư da

1.3.2 PUVA (Psoralene UVA)

Là phương pháp điều trị sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng (psoralen) và tia bức xạ không ion hóa có bước sóng dài (UVA)

Các dạng điều trị PUVA

- PUVA sử dụng bôi meladinin: Bệnh nhân được bôi meladinin trước chiếu 30 phút

- PUVA sử dụng tắm meladinin

- Phác đồ điều trị PUVA uống

+ Uống meladinine trước khi chiếu 1, 5 – 2 giờ

+ Liều thuốc được tính theo cân nặng 0,4 mg/kg

+ Liều chiếu UVA khởi đầu, tăng liều mỗi lần theo type da

1.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN

Vảy nến là bệnh liên quan đến miễn dịch dị ứng, có tính chất mạn tính, bệnh tái phát đi và tái phát lại nhiều lần Cho đến nay chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu, Các phác đồ điều trị thường chỉ làm giảm triệu chứng, giảm ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống bệnh nhân Do tính chất không khỏi hoàn toàn của bệnh, nên vậy việc đánh giá hiệu quả điều trị là việc cần thiết Tuy nhiên đánh giá hiệu quả thông qua thăm khám thông thường thường khó chính xác, cần có công cụ đánh giá phù hợp

1.4.1 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua giảm chỉ số PASI

Được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1978 như một bộ công cụ đo lường kết quả lâm sàng trong một thử nghiệm retinoid Mặc dù có những hạn chế, PASI vẫn là thông số được sử dụng nhiều nhất để đánh giá độ hoạt động của bệnh vảy nến và hiệu quả mục tiêu điều trị

- Cách đánh giá điểm PASI Thang điểm PASI dựa vào các yếu tố chính là: mức độ đỏ da, dày da, vảy da của tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 4;

và diện tích từng phần cơ thể bị tổn thương theo thang điểm từ 0 đến 6 PASI đánh giá trên 4 phần chính của cơ thể là đầu, thân, chi trên, chi dưới với diện tích từng phần tương đương lần lượt là 10%, 20%, 30% và 40% Công thức tính điểm PASI như sau:

PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh) Ah + 0.2( Eu + Iu + Du) Au + 0.3(Et + It + Dt)

Với quy định tính điểm diện tích:

PASI trước điều trị - PASI sau điều trị/PASI trước điều trị x 100

Bảng đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến theo điểm giảm PASI

Bảng 1.1 Thang điểm PASI đánh giá hiệu quả điều trị

chất lượng cuộc sống không chỉ xác định độ nặng mà còn là một thông số đánh giá kết quả trong các thử nghiệm lâm sàng

DLQI bao gồm một bảng gồm 10 câu hỏi, số điểm từ 0 – 30, câu hỏi liên quan đến các triệu chứng và cảm giác, hoạt động hàng ngày, giải trí, làm việc và đi học, các mối quan hệ cá nhân và sự lo lắng đối với điều trị bệnh vảy nến

Điểm 0–1 = „không ảnh hưởng‟; 2–5 = „ảnh hưởng nhỏ‟; 6–10 = „ảnh hưởng vừa‟; 11–20 = „ảnh hưởng rất lớn‟; 21–30 = „ảnh hưởng cực kỳ lớn‟

1.5 YẾU TỐ KINH TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẢY NÉN

Bệnh vảy nến là bệnh mạn tính, hiện tại chưa có biện pháp điều trị dứt điểm

mà phải điều trị lâu dài, cả đời vì vậy gây hao tốn tiền của Mặt khác do thường xuyên phải đi khám và điều trị theo từng đợt tái phát, do đó ảnh hưởng đến công việc thu nhập của người bệnh Vì vậy bệnh gây ảnh hưởng rất lớn đến tài chính của người bệnh Việc điều trị bệnh vảy nến không chỉ tính đến hiệu quả của phương pháp phác đồ điều trị, mà còn phải tính đến yếu tố kinh tế của những đợt điều trị khác nhau, để người bệnh có thể theo việc điều trị lâu dài Ở Việt Nam chưa có báo cáo về chi phí điều trị trung bình hàng năm cho điều trị vảy nến Tại Tây Ban Nha chi phí cho bệnh nhân với các mức độ bệnh vảy nến khác nhau có thể lên đến 1079 Euro/năm [23]

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN

1.6.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu về thuốc và các phác đồ điều trị bệnh vảy nến được công bố trong y văn trên thế giới không nhiều Các nghiêm cứu về bệnh vảy nến không chỉ tập trung vào những thuốc mới, cập nhật các phác đồ hướng dẫn điều trị mà cũng có nhiều nghiên cứu ảnh hưởng của phương pháp điều trị, ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong quá trình điều trị

Eedy và cộng sự, đã nghiên cứu việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân vảy nến ở 100 cơ sở y tế tại Anh trong thời gian 1 năm Các tác giả nhận thấy sự tuân thủ phác đồ ở các phòng mạch da liễu là khác nhau, việc theo dõi tác dụng không mong muốn và điều trị còn nhiều thiếu sót Việc sử dụng các thuốc sinh

học đa phần chưa được thực hiện bởi các cán bộ y tế đã qua huấn luyện cẩn thận và

lý do kinh tế là những rào cản cho việc sử dụng thuốc [27]

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Jones Caballero và cộng sự, thu nhận bệnh nhân ở 16 trung tâm điều trị vảy nến với 521 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc có bản chất sinh học cũng cho thấy: thời gian điều trị ngắn bằng nhóm thuốc này là yếu tố cơ bản tạo nên sự chấp nhận của bệnh nhân với phương pháp điều trị [30]

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, corticosteroid được sử dụng nhiều nhất trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến Nghiên cứu của Pearce và cộng sự trên 650 bệnh nhân thấy corticosteroids nhóm I (nhóm có hoạt lực cực mạnh) thường được sử dụng (79%)[35] Phương pháp điều trị chính đã được áp dụng là kết hợp các corticosteroid tại chỗ với thuốc điều trị toàn thân [36] Kết quả này cũng được khẳng định ở nghiên

cứu của Nast và cộng sự trên 4797 bệnh nhân vảy nến thể thông thường và thể khớp

ở Đức Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân trong nghiên cứu thấp, các bệnh nhân chủ yếu được sử dụng corticosteroid tại chỗ Các thuốc mới (như thuốc bản chất sinh học) ít được sử dụng Các tác giả cũng khuyến cáo cần đưa thêm các phương pháp điều trị mới và chế độ chăm sóc thích hợp cho bệnh nhân bị vảy nến để nâng cao hiệu quả điều trị [33]

Khảo sát trên 5739 bệnh nhân ở các nước Bắc Âu: Đan Mạch, Phần Lan, Aixơlen, Thụy Điển cũng cho thấy corticosteroid dùng ngoài cũng chiếm tỷ lệ lớn Tuy nhiên phác đồ điều trị ở mỗi nước rất khác nhau do đó có thể sẽ làm cho tiên lượng là khác nhau giữa các nước [40]

Carrascosa và cộng sự cũng có những nghiên cứu bước đầu đã đánh giá chi phí trong điều trị bệnh vảy nến Nghiên cứu được thực hiện tiến cứu trong thời gian 12 tháng, tại Tây Ban Nha trên 797 bệnh nhân với các mức độ vảy nến khác nhau Tổng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp cho quá trình điều trị là 1079 euro/bệnh nhân, là gánh nặng cho bệnh nhân và cho bảo hiểm y tế [21]

Tại Việt Nam, chúng tôi mới chỉ tìm thấy một số nguyên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc điều trị vảy nến trên lâm sàng

Trần Văn Tiến, Phạm Văn Hiển, Trần Hậu Khang đã so sánh hiệu quả phương pháp điều trị vảy nến bằng mỡ Daivonex (calcipotrinol) với phương pháp điều trị kinh điển khác (salicylic acid 5% kết hợp vitamin B12 và vitamin C) Kết quả cho thấy phương pháp điều trị của Daivonex cho hiệu quả tốt hơn Tỷ lệ đạt hiệu quả điều trị cao hơn sau 6 tuần điều trị đồng thời ít tác dụng không mong muốn và ít ảnh hưởng tới nồng độ canxi trong máu [20]

Đặng Văn Em và cộng sự đã đánh giá methotrexat liều dùng hàng ngày 0,1 mg/kg cân nặng liên tục trong 5 ngày sau đó dùng lại đợt tiếp theo sau khi nghỉ 5 ngày Phương pháp điều trị này áp dụng cho bệnh nhân vảy nến thể thông thường và thể đỏ da toàn thân Kết quả cho thấy phác đồ có hiệu quả điều trị cho tất cả các thể nhưng cũng quan sát thấy nhiều tác dụng không mong muốn như: tăng enzym gan, giảm tế bào máu [8]

Năm 2005, tác giả Đặng Văn Em cũng đã so sánh 2 phác đồ liều methotrexat trong điều trị vảy nến Liều 0,3 mg/kg cân nặng chia làm 3lần/tuần và 0,1 mg/kg cân nặng dùng hàng ngày trong vòng 5 ngày, nghỉ 5 ngày trước khi dùng đợt tiếp theo Nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị như nhau, các tác dụng KMM như: tăng enzym gan, giảm tế bào máu chỉ được ghi nhận ở nhóm 2 [5]

Năm 2015, tác giả Nguyễn Bá Hùng đã tiến hành nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng kem Explaq kết hợp uống methotrexate cho kết quả điều trị của nhóm bôi kem Explaq kết hợp uống methotrexate 7,5mg/tuần tốt hơn nhóm bôi

mỡ salicylic 5% kết hợp uống methotrexat 7,5mg/tuần ( PASI giảm 53,84% Trong

đó kết quả khá là chủ yếu 86,7%, tốt 3,3%, vừa 10%) Tác dụng không mong muốn

về xét nghiệm máu (chức năng gan, thận, máu) trước và sau điều trị của 2 nhóm đều trong giới hạn bình thường Tác dụng phụ tại chỗ của nhóm bôi kem Explaq có 11/30 (36,7%) bị khô da trong tuần đầu vào mùa khô hanh, lạnh [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh vảy nến được điều trị tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa Mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

- Mẫu hồi cứu: Chọn tất cả những bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh vảy nến được điều trị tại bệnh viện trong năm 2016

- Mẫu tiến cứu: Bệnh án và bệnh nhân đến điều trị bệnh vảy nến ở viện trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2017, có khả năng theo dõi được 02 tháng điều trị Bệnh nhân được theo dõi trực tiếp để đánh giá hiệu quả điều trị thông qua thang điểm PASI và đánh giá chất lượng cuộc sống (DLQI)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không lấy vào nghiên cứu những bệnh án của các đối tượng + Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Bệnh nhân có mắc HIV- AIDS, lao phổi và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác + Các bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không can thiệp với 2 giai đoạn hồi cứu và tiến cứu như đã mô

tả ở trên

2.3 Ghi nhận thông tin từ bệnh án

Trên mẫu bệnh án tiến hành ghi nhận các thông tin vào phiếu khảo sát các thông tin được ghi nhận bao gồm:

1 Thông tin chung về bệnh nhân: Tuổi, giới, bệnh mắc kèm, tiền sử, thể bệnh

2 Thuốc:

 Thuốc sử dụng: Thuốc điều trị vảy nến, thuốc điều trị hỗ trợ

 Đường dùng, liều dùng (liều khởi đầu, liều duy trì), đường dùng, thời gian sử dụng

 Phác đồ điều trị trong bệnh án

 Chi phí của đợt điều trị bao gồm

+ Chi phí thuốc điều trị

+ Chi phí xét nghiệm

+ Chi phí khác

3 Với mẫu tiến cứu không can thiệp ghi nhận thêm các thông tin

Theo dõi các xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị

 Xét nghiệm sinh hóa: Điện giải đồ, enzym gan, chức năng thận, lipid máu, glucose máu

 Xét nghiệm huyết học: Công thức máu (Số lượng bạch cầu, tiểu cầu,

hemoglobin, hematocrit …)

Đánh giá sự tuân thủ theo dõi các thông số xét nghiệm sử dụng thuốc căn cứ trên hướng dẫn điều trị vảy nến của Hội da liễu Đức (2007) [ 35]

 Ghi nhận điểm PASI trước, sau đợt điều trị và sau đợt tái khám lần 2 (Phụ lục 2)

 Ghi nhận điểm đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân vảy nến (DLQI) tại thời điểm sau 8 tuần kể từ thời điểm ra viện lần 1 (Tái khám lần 2)

2.4 Các chỉ tiêu đánh giá

Các chỉ tiêu đánh giá ở mẫu tiến cứu và hồi cứu:

 Đặc điểm phân bố tuổi, giới và tỉ lệ mắc các loại vảy nến

 Tỉ lệ các phương pháp điều trị đã sử dụng

 Phác đồ điều trị tại chỗ, tần xuất và tỉ lệ sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ

 Tổng chi phí, chi phí trung bình cho một ngày điều trị Tỉ trọng của chi phí dành cho thuốc, xét nghiệm và các chi phí khác

Ở mẫu tiến cứu đánh giá thêm các chỉ tiêu:

 Phác đồ điều trị toàn thân, tần xuất, tỉ lệ sử dụng các thuốc điều trị toàn thân là methotrexat và acitretin

 Đánh giá sự tuân thủ việc thực hiện các xét nghiệm thường quy khi điều trị bằng methotrexat và acitretin

 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua điểm giảm PASI

 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến thông qua điểm DLQI

2.5 Xử lý số liệu:

Dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel 2013 và SPSS 20.0 Các biến không liên tục được biểu diễn dưới dạng trung vị (min-max) Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

2.6 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả

- Đánh giá kết quả điều trị theo PASI [11],:

PASI trước điều trị - PASI sau điều trị

x 100 PASI trước điều trị

Chia ra 5 mức độ:

- Rất tốt: PASI giảm 100%

- Tốt: PASI giảm 75% - 99%

- Khá: PASI giảm 50 % -< 75%

- Vừa: PASI giảm 25% -< 50%

- Kém, không kết quả: PASI giảm < 25%

Quan tâm nhất là PASI50, PASI75 , PASI 90

- Đánh giá kết quả điều trị theo chất lượng cuộc sống DLQI [13]

DLQI bao gồm một bảng gồm 10 câu hỏi, số điểm từ 0 – 30, câu hỏi liên quan đến các triệu chứng và cảm giác, hoạt động hàng ngày, giải trí, làm việc và đi học, các mối quan hệ cá nhân và sự lo lắng đối với điều trị bệnh vảy nến

Điểm 0–1 = „không ảnh hưởng‟; 2–5 = „ảnh hưởng nhỏ‟; 6–10 = „ảnh hưởng vừa‟; 11–20 = „ảnh hưởng rất lớn‟; 21–30 = „ảnh hưởng cực kỳ lớn‟

Kết quả được phân mức độ như sau:

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu hồi cứu

Trong mẫu nghiên cứu hồi cứu chúng tôi tiến hành khảo sát tất cả các bệnh

án của bệnh nhân mắc bệnh vảy nến, điều trị nội trú tại bệnh viện da liễu Thanh Hóa trong năm 2016 Chúng tôi thu được 225 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, nhưng trong đó có 26 bệnh án nhập viện 2 lần hoặc 3 lần Nên trong phần đặc điểm của mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ xác định đặc điểm của 197 bệnh án tương ướng với 197 bệnh nhân điều trị

Bảng 3 1 Phân bố tuổi mắc bệnh vảy nến

Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc bệnh vảy nến là nam giới chiếm 85,8% ; tỷ

lệ bệnh nhân mắc bệnh là nữ giới chỉ chiếm 14,2%

3.1.3 Tỷ lệ các thể vảy nến và thời gian điều trị

Bảng 3 2 Tỷ lệ mắc các thể vảy nến và thời gian điều trị

vảy nến thể mảng

3.1.5 Các phương pháp điều trị

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị vảy nến

Điều trị tại chỗ + toàn thân +

Nhận xét: Trong tổng số 225 bệnh án thì có tới 97,3% bệnh án được sử dụng thuốc điều trị tại chỗ đơn thuần, phác đồ điều trị vảy nến hiện tại chủ yếu là dùng

toàn thân rất ít được sử dụng Đặc biệt phương pháp quang trị liệu cũng chưa được ứng dụng đưa vào điều trị

3.1.6 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến năm 2016

Các thuốc trong mẫu nghiên cứu được chúng tôi phân loại theo nhóm tác dụng

3.1.6.1 Số lượng thuốc được kê trong 1 đơn

Bảng 3 5 Số lượng thuốc được kê trong 1 đơn

Số thuốc trung bình trong 1 đơn ( Mean ±SD) 6,63 ± 0,99

Nhận xét: Trong tổng bệnh án được khảo sát số lượng thuốc trung bình trong

1 đơn là 6,63 ± 0,99 thuốc, trong đó chỉ có 1 đơn sử dụng ít hơn 5 thuốc/đơn, hầu hết các đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên và phần lớn các đơn có 6-7 thuốc/đơn chiến

tỷ lệ lớn 68,8%, số đơn có 8 thuốc chiếm tỉ lệ 16 %, đặc biệt có đơn có 8 thuốc/đơn chiếm tỉ lệ 2,7 %

3.1.6.2 Thuốc điều trị tại chỗ

Bảng 3.6 Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đƣợc sử dụng corticosteroid tại chỗ (96,9%) và thuốc có tác dụng bạt sừng bong vảy (96,0%) hai nhóm thuốc dùng tại chỗ cho có hiệu quả nhanh, cũng có nhiều tác dụng phụ cần chú ý theo dõi Dẫn chất của vitamin D (calcipotriol) đƣợc sử dụng ở 65,8% số bệnh nhân khảo sát Các thuốc dùng tại chỗ có tác dụng làm dịu - giữ ẩm da hỗ trợ điều trị không đƣợc sử dụng

b) Các thuốc dùng tại chỗ điều trị vảy nến

Bảng 3 7 Các thuốc điều trị tại chỗ

Số lƣợng đơn (n=225)

Tỉ lệ %

Calcipotriol hydrat + Betamethasone dipropionat 148 65,8

3.1.6.3 Thuốc điều trị toàn thân

Bảng 3 8 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân

Nhận xét: Các thuốc điều trị vảy nến toàn kinh điển nhƣ methotrexat, retinoid….đã đƣợc chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị vảy nến chƣa đƣợc