SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào của giới động vật, lớp bào tử trùng (Protozoa), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Trên 100 loài đã được phát hện ở người và sinh vật khác, trong đó Plasmodium gây bệnh cho người có 4 loài là: Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890) Plasmodium falciparum (Welch, 1897) Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

3 Trình bày được các phác đồ điều trị sốt rét ở Việt nam.

1 SƠ LƯỢC VỀ CHU KỲ SINH HỌC CỦA PLASMODIUM KÝ SINH Ở

NGƯỜI

Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào của giới động vật, lớp bào tử

trùng (Protozoa), họ Plasmodidae, giống Plasmodium Trên 100 loài đã được phát hện ở người và sinh vật khác, trong đó Plasmodium gây bệnh cho người

có 4 loài là:

- Plasmodium malariae (Laveran, 1881)

- Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890)

- Plasmodium falciparum (Welch, 1897)

- Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

Hình 9.1 Chu kỳ sinh học của các loài Plasmodium ký sinh ở người

Ký sinh trùng sốt rét là loại đơn bào ký sinh bắt buộc trên cơ thể sinh

vật Phương thức sinh sản của ký sinh trùng có hai giai đoạn như sau:

- Giai đoạn phát triển và sinh sản vô tính trên cơ thể người

- Giai đoạn sinh sản hữu tính trên cơ thể muỗi Anophenles truyền bệnh.

Ở người, ký sinh trùng sốt rét thực hiện sự nhân bản vô tính, bao gồmchu kỳ phát triển trong tế bào nhu mô gan (giai đoạn phát triển vô tính ngoạihồng cầu) và chu kỳ phát trong tế bào hồng cầu (giai đoạn phát triển vô tínhnội hồng cầu)

tuyến nước bọt của muỗi qua vết đốt vào máu và lưu thông khoảng 30 phút,rồi vào gan Trong tế bào nhu mô gan, thoa trùng phân chia nhân và phân táchnguyên sinh chất phát triển thành thể phân liệt (schizont) Khi schizont lớn thì

tế bào nhu mô gan bị vỡ, những thể phân cách (merozoit) thoát ra mô xungquanh rồi vào dòng máu lưu hành Giai đoạn phát triển ở tại gan của ký sinh

trùng diễn ra khác nhau tuỳ từng loài Plasmodium:

- Đối với P.falciparum và P malariae, tất cả các thoa trùng đều phát

triển thành thể phân liệt và khi thể phân liệt lớn, tế bào nhu mô gan vỡ ra, thìtất cả các thể merozoit đều xâm nhập vào dòng máu, và tiếp tục thực hiện chu

kỳ vô tính nội hồng cầu, chấm dứt hoàn toàn giai đoạn ở gan Vì vậy bệnh sốt

rét do P.falciparum và P malariae không gây cơn sốt tái phát xa.

- Đối với P vivax và P ovale, bên cạnh sự phát triển tức thì của các

thoa trùng để thành thể phân liệt, còn có sự phát triển muộn của một số thoa

trùng khác đó là những thể ngủ (hypnozoites) Vì vậy bệnh sốt rét do P.vivax

và P ovale thường có những cơn sốt tái phát xa, bệnh có thể kéo dài dai dẳng.

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

đoán sớm, điều trị ngay, người thầy thuốc cần biết chọn loại thuốc có hiệu lựccao, điều trị đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị trong đợt, điều trị thuốcđặc hiệu và điều trị triệu chứng Đồng thời phải theo dõi sau điều trị đề phòng

ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc

Các thuốc dùng để điều trị bệnh sốt rét cũng khá rất phong phú, mỗiloại thuốc thường có tác dụng trên từng giai đoạn phát triển của chu kỳ ký sinhtrùng sốt rét Do vậy trong điều trị bệnh sốt rét thông thường cần phối hợp cácloại thuốc sốt rét Tuy nhiên cần biết phối hợp đúng và đủ, không nên quá lạmdụng dùng nhiều loại thuốc để xảy ra các tác dụng ngoài ý muốn trầm trọng

2.1 Phân loại

Có nhiều phương pháp phân loại thuốc sốt rét Phân loại theo cơ chế tácdụng, theo cấu tạo hoá học, theo tác dụng trên ký sinh trùng, phân loại theonguồn gôc, phân loại theo tác dụng lâm sàng Mỗi phương pháp phân loạiđiều có ưu điểm và phần hạn chế Tuy nhiên, điều trị bệnh sốt rét được hiệuquả và an toàn, có thể có thể phân làm 3 nhóm thuốc sốt rét chính như sau:

2.1.1 Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn nội hồng cầu:

Các thuốc này có tác dụng trên thể vô tính nội hồng cầu, dùng để điềutrị cắt cơn:

- Quinin

- Chloroquin

- Artemisinin và dẫn chất (artesunat, artemether, dihydroartemisinin )

- Một số chất có nguồn gốc tổng hợp hoá học khác: pyrimethamin, proguanil, piperaquin, sulfonamid, mefloquin, halofantrin

2.1.2 Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn ở tế bào nhu mô gan:

Các thuốc nhóm này có tác dụng trên thể tiền hồng cầu, tác dụng trênthể ngủ trong gan:

- Nhóm thuốc tác dụng trên thể tiền hồng cầu: dẫn chất biguanid,pyrimethamin

- Nhóm thuốc có tác dụng diệt thể ngủ trong gan, dùng điều trị chống

tái phát xa khi bị nhiễm P vivax hoặc P.ovale: primaquin

2.1.3 Nhóm thuốc có tác động trên thể hữu tính giai đoạn nội hồng cầu

Tuỳ thuộc loài Plasmodium mà một số thuốc sốt rét có tác dụng trên thể

giao bào giai đoạn nội hồng cầu

- Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P falciparum trong máu có primaquin Trong điều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum ngoài dùng

loại thuốc có tác dụng cắt cơn sốt thì cần phải dùng thêm primaquin để diệtgiao bào, phòng sự lan truyền bệnh

- Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P.vivax, P malariae và P.ovale như: primaquin, chloroquin, pyrimethamin.

2.2 MỘT SỐ THUỐC SỐT RÉT ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY

2.2.1 Artemisinin và các dẫn chất

Artemisinin và các dẫn chất của nó như artesunat, arthemether,arteether, dihydroartemisinin là những thuốc sốt rét khá thông dụng hiện nay ởnước ta và một số nước trong khu vực

Các dẫn chất nhóm này có cấu trúc hoá học khá đặc biệt: trong phân tử

có chứa vòng sesquiterpene lacton với một cầu nối endoperoxid Chính cầunối này đóng vai trò chủ chốt nhất tạo ra được hiệu lực của thuốc trên ký sinhtrùng sốt rét

2.2.1.1 Dược động học

Việc định lượng artemisinin và các dẫn chất của nó trong các dịch sinhhọc là cực kỳ khó khăn Người ta đã dùng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năngcao ( HPLC ) để tiến hành định lượng, nhưng so với các dược chất khác thì độnhạy cảm rất thấp, không thoả mãn các yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dượcđộng học của artemisinin Hơn nữa, artemisinin lại liên kết rất mạnh vàohemoglobin của hồng cầu nên rất khó khăn cho việc xác định hàm lượng của

nó trong máu nói chung

Artemisinin có thể dùng đường uống hoặc đường trực tràng Artesunat

có thể dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng.Artemether dùng đường uống hoặc tiêm bắp Artemisinin và các dẫn chất của

nó đều có hình ảnh dược động hoc tương tự như nhau Sau khi uống, thuốcđược hấp thu nhanh và xuất hiện các nồng độ đỉnh trong huyết tương trongvòng khoảng 1-2 giờ Sinh khả dụng tương đối đã được so sánh với một dạngdầu tiêm bắp là 32% Độ hấp thu qua trực tràng kém và thất thường nếu sovới đường uống và đường tiêm bắp

Tất cả các dẫn chất đều có khả năng liên kết rất mạnh với protein củahuyết tương và hemoglobin trong hồng cầu Artemisinin, dihydroartemisinin,artemether và artesunat có sự khác biệt về mức độ gắn kết với protein củahuyết thanh người, nhất là gắn vào acid alpha glycoprotein Tỷ lệ gắn vớiprotein của các chất trên lần lượt theo trình tự là: 64%; 43%; 76%; và 59%.Artemisinin và các dẫn chất bị thuỷ phân nhanh chóng trong cơ thể để trởthành chất dihydroartemisinin Chất này sẽ bị đào thải chủ yếu qua thận dưới

dạng các sản phẩm chuyển hoá Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ chất mẹ là được đàothải qua đường nước tiểu.

Thời gian bán thải trên trên chuột nhắt là 4 giờ và trên chuật cống là 1giờ Nghiên cứu cho thấy: thời gian bán thải trên người tình nguyện là 2,0 0,5 giờ và trên bệnh nhân sốt rét là 2,1  0,5 giờ

2.2.1.2 Dược lực học

a) Tác dụng

Thuốc có hiệu lực cao điều trị bệnh sốt rét, kể cả trường hợp P falciparum đã kháng với chloroquin Tác dụng diệt nhanh và mạnh các thể ký sinh trùng vô tính nội hồng cầu với cả 4 loài P.falciparum, P.vivax, P malariae và P ovale Một số thử nghiệm in vitro cho thấy thuốc có tác dụng

yếu trên thể giao bào, có tác dụng trên giao bào non (giao bào tuổi 1&2),nhưng không có tác dụng trên giao bào trưởng thành (giao bào tuổi 4 & 5).Artemisinin và dẫn chất không có tác dụng trên ký sinh trùng thể ngủ tronggan Do thời gian bán thải của artemisinin và dẫn chất rất ngắn, vì vậy thuốckhông có tác dụng điều trị dự phòng Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tácdụng cắt cơn sốt nhanh và giảm ký sinh trùng nhanh, nhưng dễ bị tái phát lại

ký sinh trùng nếu dùng các thuốc này đơn thuần

b) Tác dụng bất lợi

Trên lâm sàng ít gặp các tai biến khi dùng artemisinin và dẫn chất ởliều điều trị Hầu hết các tác dụng phụ có thể gặp là các triệu chứng như : mẩnngứa, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và tiêu chảy Những triệu chứng nàythường nhẹ và không cần can thiệp thuốc Đau đầu và chóng mặt thường gặpkhi dùng thuốc đường uống Nếu đặt thuốc vào trực tràng có thể gây kích ứngniêm mạc làm đau rát hậu môn, đau bụng, tiêu chảy

* Với phụ nữ mang thai

Một số nghiên cứu trên mô hình động vật thực nghiệm cho thấyartemisinin và các dẫn chất gây tình trạng tiêu biến bào thai của các động vậtgậm nhấm ngay cả ở những liều tương đối thấp ( trên 10 mg/ kg ) khi chothuốc sau khi đã thụ thai 6 ngày Các số liệu trên người còn rất hạn chế, đặcbiệt là ở thời kỳ đầu của thai kỳ Chỉ nên dùng artemisinin và các dẫn chất cho

những thai phụ bị các thể sốt rét ác tính, sốt rét P.falciparum kháng thuốc.

c) Tương tác thuốc:

Khả năng đối kháng có thể xảy ra khi dùng phối hợp artemisinin với

các thuốc sốt rét khác như chloroquin và pyrimethamin

Có sự hiệp đồng tác dụng giữa artemisinin và dẫn chất của nó khi dùng

phối hợp với các thuốc có thời gian bán thải kéo dài như: mefloquin,

doxycyclin tetracyclin, clindamycin, piperaquin, pyronaridin

d) Chỉ định

Dùng điều trị cắt cơn sốt rét do P.falciparum đặc biệt đối với sốt rét

P.falciparum đã kháng với chloroquin, sulfadoxin-primethamin (Fansidar).

Điều trị sốt rét thể ác tính

Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tác dụng với cả 4 loài ký sinh trùng

ở người, nhưng không khuyến khích dùng để điều trị sốt rét nhiễm P.vivax, P.

malariae và P.ovale e) Chống chỉ định: Người mẫn cảm với artemisinin và

dẫn chất

f) Liều lượng:

Liều lượng thuốc được tính theo kg trọng lượng cơ thể, tuỳ theo các chế

phẩm mà có cách tính liều dùng như sau :

* Artesunat dạng tiêm:

- Tiêm tĩnh mạch: lọ 60 mg, pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ

cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml

dịch muối đẳng trương (Natri clorid 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch

có chứa 10 mg artesunat

Liều 1 lần tiêm: Liều đầu 2,4 mg/kg, 24 giờ sau tiêm nhắc lại 1,2

mg/kg, sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có

thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày

Bảng 9.1 Liều artesunat tiêm tĩnh mạch-liều tính theo lứa tuổi (nếu không

có cân BN)

(dung dịch sau khi pha thuốc)

Liều ngày 2 - 7 (dung dịch sau khi pha thuốc)

Từ 15 tuổi trở lên 12 ml (2 lọ*) 6 ml (1 lọ)

Ghi chú: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ

trường hợp sốt rét sốt rét ác tính.

- Tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch): Pha với 1 ml Natri

bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch phải trongsuốt

* Artesunat dạng khác:

- Dạng uống: viên 50 mg, liều tính theo cân nặng cơ thể Tổng liều 16

mg/kg, chia 7 ngày điều trị Ngày 1: uống 4 mg/kg Ngày 2 đến ngày 7: uống

- Đặt hậu môn: viên đạn artesunat có hàm lượng 50 mg và 100mg Sử

dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyềnhoặc sốt rét ở trẻ em

Liều lượng: Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến 7 đặt một lần mỗi ngày, liều tínhtheo bảng 9.3

B ng 9.3: Li u artesunat d ng viên ảng 9.3: Liều artesunat dạng viên đặt hậu môn tính theo lứa ều artesunat dạng viên đặt hậu môn tính theo lứa ạng viên đặt hậu môn tính theo lứa đặt hậu môn tính theo lứa ậu môn tính theo lứa t h u môn tính theo l a ứa

tu i ổi

ỉa chảy (tiêu chảy)

- Khi bệnh nhân tỉnh, có thểuống được, chuyển sangthuốc uống cho đủ 7 ngày.

* Artemether

Artemether là ether methyl của dihydroartemisinin, thuốc có dạng viên

40 mg, dạng bột pha thành hỗn dịch đóng lọ 300 mg dùng theo đường uống,hoặc dạng thuốc tiêm bắp

- Artemether dùng đơn thuần là 4 mg/kg ngày thứ nhất và 2 mg/kg hàngngày điều trị 6 ngày sau

- Artemether liều 4mg/kg/ngày x 3 ngày, phối hợp với mefloquin15mg/kg uống 1 lần vào ngày thứ 2 hoạc thứ 3

- Viên thuốc kết hợp artemether-lumefantrin (tên biệt dược làCoartem ), bao gồm 20 mg artemether và 120 mg lumefantrin, dùng 6 liều tạithời điểm 0 giờ, 8 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 giờ và 60 giờ

2.2.4.2 Dược lực học

a) Tác dụng:

Chloroquin có tác dụng chủ yếu diệt thể vô tính giai đoạn hồng cầu đối

với các loài Plasmodium, là thuốc được dùng để cắt cơn sốt Ngoài ra còn có tác dụng với giao bào của P.vivax, P malariae và P.ovale nhưng không có tác dụng với giai bào của P.falciparum.

b) Tác dụng bất lợi

- Độc tính cấp tính: Rối loạin thị giác, tăng hưng phấn, kích động, hôn

mê, co giật, loạn nhịp tim, liều chết là 4 gam (người lớn) hoặc 1 gam (trẻ em)

- Nếu dùng kéo dài có thể ảnh hưởng đến thị giác như bệnh giác mạc nhẹ nhưng có phục hồi, bệnh võng mạc hiếm gặp nhưng nguy hiểm (có thể xảy ra ở người cao tuổi khi dùng dùng dài ngày hoặc ở người tiếp xúc với ánh sáng mạnh)

- Dị ứng: phát ban đỏ rát-sần

- Rối loạn tiêu hoá: trướng bụng, buồn nôn, đi lỏng, ruột kết bị kích ứngnhẹ

- Viêm da ban đỏ

- Thay đổi sắc tố: bạc lông tóc, da xạm nâu đen

- Chóng mặt, độc với thính giác, độc với thính giác, thay đổi điện tâm

đồ, thiếu máu tan huyết

c) Chỉ định : Ở Việt nam và một số khu vực trên thế giới, loài Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin Hiện nay chloroquin được chỉ định điều trị sốt rét nhiễm Plasmodium vivax , Plasmodium malariae, Plasmodium ovale

d) Chống chỉ định: Bệnh gan nặng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn về máu và thần kinh nặng, nhược cơ, cơ địa dị ứng

e) Liều lượng: Tổng liều là 25 mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị: Ngày 1: 10

mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 2: 10 mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 3: 5 mg bazơ /

2.2.5.1 Dược động học

Quinin được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột, đạt nồng độ tối đatrong huyết tương từ 1-3 giờ và hết ở giờ thứ 8, nồng độ trong huyết tươngthường gấp 2-7 lần trong hồng cầu

Có 80% thuốc chuyển hoá qua gan và đào thải theo mật, phân và 20%đào thải qua nước tiểu Không tích luỹ, thời gian bán thải từ 11 đến 18 giờ

2.2.5.2 Dược lực học

a) Tác dụng:

Quinin có tác dụng chủ yếu trên thể vô tính nội hồng cầu, chủ yếu làmthay đổi bào tương của ký sinh trùng, diệt ký sinh trùng nhanh, dùng điều trịcắt cơn, đặc biệt trong trường hợp sốt rét thể ác tính Đối với các giai đoạnkhác của chu kỳ rất ít tác dụng

b) Tác dụng bất lợi:

Một số tai biến khi dùng quinin:

- Quinin khi truyền tĩnh mạnh có thể gây loạn nhịp, khoảng QT kéo dài,huyết áp tụt có khi ngừng tim Quinin làm tăng insulin máu, có thể gây hạđường huyết đặc biệt ở phụ nữ có thai

- Hội chứng quinin (cinchonism): ù tai, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn

và nôn)

- Do đặc ứng: có người dùng liều thấp quinin đã đỏ da, ngứa, phát ban,sốt, đau dạ dày, khó thở, ù tai, rối loạn thị giác

- Do quá liều hoặc dùng lâu dài: sốt, nôn, kích thích, lo sợ, nhầm lẫn,

mê sảng, ngất, truỵ hô hấp, da lạnh, tím xanh, giảm thân nhiệt, giảm huýet áp,mạch yếu ; ảnh hưởng thính giác (ù tai, chóng mặt, có khi điếc) ; giảm thị lực(nhìn mờ, rối loạn màu sắc, nhìn đôi, sợ ánh sáng, tối nhìn không rõ, giảm thịtrường, ám điểm, giãn đồng tử)

- Quinin chlohydrat: ống 500 mg, liều tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ Mỗiđợt điều trị 7 ngày

Bảng 9.5 Liều quinin chlohydrat tính theo lứa tuổi (nếu không có cân)

Chú ý: Tiêm quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.

2.2.6 Mefloquin

Mefloquin là một loại thuốc có nguồn gốc tổng hợp hoá học từ dẫn chấtmethanol của 4-quinolin và có liên quan về mặt hoá học với quinin.

Thuốc có khả năng gắn mạnh vào protein của huyết tương ( 98% ) vàtập trung trong hồng cầu, phân bố tốt trong các mô khác, kể cả hệ thần kinhtrung ương Tuy nhiên, ở các bệnh nhân bị sốt rét thể não người ta không pháthiện được mefloquin trong dịch não tuỷ, có lẽ vì nó đã liên kết với proteinhuyết tương với tỷ lệ quá cao Mefloquin được chuyển hoá tại gan Các sảnphẩm dưới dạng acid carboxylic của nó được đảo thải chậm và chủ yếu là theophân ra ngoài Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 13 đến 33 ngày và có

xu hướng rút ngắn hơn ở những bệnh nhân bị bệnh sốt rét cấp tính Thuốc cóthể được phát hiện trong máu nhiều tháng sau khi uống

2.2.6.2 Dược lực học

a) Tác dụng:

Mefloquin có tác dụng trên thể vô tính trong hồng cầu đối với các loài

ký sinh trùng sốt rét, kể cả P.falciparum đã kháng với chloroquin và phối hợp thuốc sulfadoxin-primethamin (Fansidar), nhưng không có tác dụng đối với

các thể hữu tính hoặc các thể trong gan

b) Tác dụng bất lợi:

Bệnh nhân khi dùng mefloquin có thể gặp một số dấu hiệu ngaòi ý muốnnhư: đau đầu, buôn nôn và nôn, đặc biệt gặp các rối loạn về tinh thần kinh nhưcuồng sảng, rối loạn tâm thần nhẹ

c) Tương tác thuốc:

Các bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch có dùng các thuốc chẹn bêta,chẹn calci, digitalis cần rất thận trọng khi dùng phối hợp với mefloquin Đã có

tai biến ngừng hô hấp và tim sau khi dùng một liều duy nhất mefloquin ở bệnhnhân đang dùng propanolol.

Dùng đồng thời với primaquin có thể làm tăng tần suất xuất hiện cáctác dụng phụ của mefloquin

Đối với những người dùng mefloquin với mục đích phòng bệnh sốt rétthì cần cảnh giác khi sử dụng các thuốc an thần, trấn kinh, giải lo âu, chốngtrầm cảm trong quá trình điều trị dự phòng Tốt hơn cả là nên tạm ngừngdùng mefloquin

Những bệnh nhân dùng các thuốc chống co giật, đặc biệt là acidvalproic và Na divalproat, cần tạm ngừng khi dùng các thuốc trị sốt rét nhưmefloquin, quinin và chloroquin bởi vì sẽ có nguy cơ gia tăng co giật

Thuốc cũng không nên dùng cho trẻ em dưới 5 kg thể trọng hoặc dưới

3 tháng tuổi vì ở những đối tượng này khả năng dung nạp thuốc còn chưađược tốt

Chống chỉ định dùng phối hợp với các thuốc điều trị sốt rét khác nhưquinin, quinidin và halofantrin Nếu như trước đó đã sử dụng các thuốc này thìphải 12 giờ sau mới được bắt đầu dùng mefloquin

Do thời gian bán thải dài của mefloquin nên hết sức thận trọng khi chỉđịnh dùng quinin hoặc quinidin sau khi đã điều trị bằng mefloquin

Thuốc cũng không nên dùng cho những người mà nghề nghiệp đòi hỏinhững thao tác phối hợp tinh tế và phi công

Đối với những người dùng mefloquin lâu dài, cần có định kỳ kiểm trachức năng gan và khám mắt

f) Liều lượng:

- Khi sử dụng mefloquin trong điều trị cắt cơn sốt với liều 15 mg/kguống 1 lần duy nhất, hoặc liều 25 mg/kg chia 2 liều lần uống trongngày.

- Khi sử dụng mefloquin trong điều trị dự phòng với liều 5 mg/kg uốnghàng tuần, thời gian uống bắt đầu 2-3 tuần trước khi vào khu vực sốtrét lưu hành và sau 2-3 tuần khi ra khỏi khu vực sốt rét

2.2.7 Pyrimethamin

2.2.7.1.Dược động học:

Pyrimithamin khi phối hợp với sulfadoxin (Fansidar) được dùng đườnguống cũng như tiêm bắp Sau khi uống thuốc, các nồng độ đỉnh trong huyếttương đạt được trong vòng 4 giờ Nếu tiêm bắp, thuốc hấp thu chậm và chỉ đạtcác nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1-2 ngày Thuốc có thể tích phân bố là

2 l/ kg và nồng độ trong huyết tương và trong máu toàn phần là tương đươngnhau Trên 90% lượng thuốc được gắn kết với protein của huyết tương

Pyrimethamin được chuyển hoá trong gan nhưng lại được đào thải quađường nước tiểu dưới dạng không thay đổi Thời gian bán thải trung bìnhtrong huyết tương của thuốc là vào khoảng 4 ngày

2.2.7.2 Dược lực học

a) Tác dụng:

Pyrimethamin là chất ức chế sự khử dihydrofolat Pyrimethamin diaminopyrimidin) có cấu trúc hoá học rất gần với trimethoprim - một chấtthường được dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

(2,4-Pyrimethamin có hiệu lực trên các thể hồng cầu của P falciparum và tác dụng kém hơn đối với các loài P vivax, P malariae và P ovale Thuốc

cũng có tác dụng ức chế các thể hữu tính phát triển trong cơ thể muỗi nên cótác dụng ngăn chặn sự lan truyền bệnh trong cộng đồng Sau thời gian ngắn sử

không dùng pyrimethamin đơn thuần điều trị sốt rét mà chỉ dùng phối hợp vớithuốc sốt rét khác

b) Tác dụng bất lợi:

Dạng kết hợp pyrimethamin-sulffadoxin (Fansidar) có thể gây ra cácphản ứng nghiêm trọng ngoài da Khi dùng pyrimethamin đơn thuần, thuốc