SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

FRUCTOSECó trong các loại nước ngọt có ga làm tăng nguy cơ bệnh gout từ 2 đến 3 lần.Là carbonhydrat duy nhất ảnh hưởng đến sự chuyển hóa acid uric Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến sự gia tăng gấp đôinguy cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 19701996) Rượu – Béo phìvà nguy cơ bệnh goutLiều aspirin sử dụng ảnh hưởng đếnnồng độ acid uric huyết( Yu Gutman, 1959 )Bệnh sinh1. Acid uric ở nồng độ quá bão hòa sẽlắng đọng trong các sụn khớp.2. Tế bào màng hoạt dịch thực bào tinh thểacid uric và phóng thích các chất trunggian hóa học gây viêm như Prostaglandin,enzyme của lysosome, IL1,…3 Do hóa hướng động các chất nầy lôikéo và hoạt hóa các bạch cầu đa nhân,bạch cầu đơn nhân (đại thực bào). Cácđại thực bào tiêu hủy các tinh thể urat vàphóng thích leukotrien và các chất trunggian gây viêm làm nặng thêm quá trìnhviêm

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT

Đại cương

• Tây Phương : giọt dịch đọng lại trong khớp

• Đông Phương : tắc nghẽn đường kinh lạc làm sưng đau

dữ dội một số khớp (thống phong)

Đại cương

Định nghĩa

• Bệnh gout là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng

thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric

trong máu

Yếu tố nguy cơ của bệnh gout

(Moriwaki, 2014)

Tác nhân làm tăng acid uric huyết

do làm tăng sản xuất và giảm đào thải

Thuốc làm tăng thải acid uric / nước tiểu

• FRUCTOSE

Có trong các loại nước ngọt có ga làm tăng nguy cơ bệnh gout từ 2 đến 3 lần

Là carbonhydrat duy nhất ảnh hưởng đến sự chuyển hóa acid uric

 Sự gia tăng sử dụng fructose liên quan đến sự gia tăng gấp đôi nguy cơ bệnh gout tại Mỹ (khảo sát từ 1970-1996)

Rượu – Béo phì

và nguy cơ bệnh gout

Liều aspirin sử dụng ảnh hưởng đến

nồng độ acid uric huyết

( Yu & Gutman, 1959 )

Bệnh sinh

1 Acid uric ở nồng độ quá bão hòa sẽ lắng đọng trong các sụn khớp

2 Tế bào màng hoạt dịch thực bào tinh thể acid uric và phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như Prostaglandin, enzyme của lysosome, IL-1,…

3 - Do hóa hướng động các chất nầy lôi kéo và hoạt hóa các bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân (đại thực bào) Các đại thực bào tiêu hủy các tinh thể urat và phóng thích leukotrien và các chất trung gian gây viêm làm nặng thêm quá trình viêm

Phân loại

Nguyên phát

• Chưa rõ nguyên nhân,

• Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin

• Gặp 95% ở nam giới

• Độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi

Thứ phát

• Một số hiếm do các rối loạn về gen (di truyền)

• Do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai:

− Suy thận

− Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp

− Dùng thuốc lợi tiểu

− Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid)…

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu

Sự khác biệt giữa gout và pseudogout

Tuổi / giới Sau 40 tuổi - Nam > Nữ Sau 60 tuổi - Nữ > Nam

Nguyên nhân Urate (hình kim nhọn) (bão

Dự phòng

& điều trị

Chế độ ăn uống Chế độ ăn uống ít tác động Colchicin / NSAID / Corticoid Colchicin / NSAID / Corticoid Allopurinol / Febuxostat

Chondrocalcinosis : sự vôi hóa sụn khớp

Chẩn đoán

Lâm sàng

chẩn đoán qua khai thác bệnh sử

Gout được nghi ngờ khi bệnh nhân khai có những cơn viêm đau khớp lặp đi lặp lại ở khớp bàn ngón

Kế đó là khớp cổ chân và gối

Gout thường chỉ bị mỗi lần một khớp trong khi ở những bệnh khác như lupus, viêm đa khớp dạng thấp, thường bị nhiều khớp cùng một lúc

Chẩn đoán

Lâm sàng

- 55, ít khi trước 25 hoặc sau 65 tuổi

 Điều kiện thuận lợi: sau bữa ăn có nhiều nhiều purin, rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương, sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid

 Cơn gút cấp: xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn - ngón chân cái: khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp

Các vị trí trong cơ thể dễ bị gout

Chẩn đoán

Lâm sàng

Lắng đọng urat làm cho hình thành các tophi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn tính do urat

Suy thận thường gặp ở thể có tophi, tiến triển chậm và

là nguyên nhân gây tử vong

Chẩn đoán

Cận lâm sàng

• Acid uric máu tăng > 420 μmol/l

• Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (>600mg/24h) hay giảm thải tương đối (<600mg/24h)

• Xét nghiệm dịch khớp: tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp

• Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

• Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng

• Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương

Chẩn đoán

Cận lâm sàng

Test có giá trị nhất trong gout là xét nghiệm tinh thể

ở tophi và bao khớp viêm

X-quang đôi khi có ích và có thể chỉ ra sự lắng đọng những tinh thể tophi và tổn thương xương do viêm khớp nhiều lần

• X-quang cũng có tác dụng theo dõi những ảnh hưởng của gout mãn tính lên khớp

Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968)

a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay

trong các hạt tophi

b Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:

• Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

• Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract (2000)

- Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

- Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat

và / hoặc có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

2 Có hơn một cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở một khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân một bên

8 Tôphi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360μmol/l)

10 Sưng đau khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên Xquang

12 Cấy vi khuẩn âm tính

Tiêu chuẩn của ACR/EULAR (2015)

Tiêu chuẩn của ACR/EULAR (2015)

Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi (tiêu chuẩn vàng) hoặc đạt tổng cộng 8/23 điểm

Siêu âm chẩn đoán gout

Chẩn đoán

CT năng lượng kép (DECT)

Một số yếu tố ảnh huởng đến việc

biện luận kết quả xét nghiệm

Nữ có hàm lượng acid uric thấp hơn nam

Một số thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ acid uric

Uống thức uống có cồn trong thời gian lấy mẫu, có thể làm giảm lượng acid uric trong nước tiểu

Kỹ thuật lấy mẫu (không đủ lượng nước tiểu)

Vận động quá mức hay chế độ ăn giàu purine

Chất cản quang (X-quang) có thể làm tăng acid uric/nước tiểu

Một số điều cần lưu ý

- Hàm lượng acid uric/máu tăng cao chưa hẳn đã bị

“necessary, but not sufficient”

thấp

- Có thể đoa acid uric trong máu hoặc trong nước tiểu

trắng hay vàng nên sẽ gặp khó khăn khi chụp quang Sỏi urat hình thành khi pH nước tiểu thấp (acid) Người bị bệnh gout dễ bị sỏi thận

X-Một số điều cần lưu ý

- Hàm lượng urate/nước tiểu có thể tăng cao trong khi điều trị “hóa trị liệu” cho bệnh nhân ung thư

- Lượng urat nước tiểu > 600 mg/24 giờ: sản xuất quá

- Lượng urat nước tiểu < 600 mg/24 giờ: đào thải kém

trị bằng thuốc mà không cần để ý đến hàm lượng urat

có tăng cao hay không

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Tăng acid uric máu đơn thuần

• Không có triệu chứng chỉ có kết quả tăng acid uric trong XN cận lâm sàng

• Phát hiện nhiều năm trước khi xảy ra cơn gout cấp

• Nam (tuổi dậy thì), nữ (tuổi mãn kinh)

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Cơn gout cấp

• Chỉ bắt đầu xuất hiện cơn gout cấp khi nồng độ acid uric

ở nam (>7mg/dl) và nữ (>6mg/dl)

ngón chân cái chân bên kia không đau gì cả

nóng lên Đau nhức tăng dần

• Người bệnh có thể sốt, rét run, mệt mỏi,

• Các yếu tố thuận lợi: sau khi ăn uống quá mức, uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu

thuật, nhiễm khuẩn,

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp:

Acid uric tăng và có sự hiện diện tinh thể urat

từ vài tháng đến vài năm, thậm chí > 10 năm

cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp và không khi nào dứt cơn

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Thời gian từ cơn gout cấp Tỷ lệ

DIỄN TIẾN CỦA BỆNH GOUT

Viêm khớp gout mạn

teo cơ,cứng khớp

Các cục u ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, ở quanh khớp (ngón chân, khuỷu tai, cổ chân, gối, ngón tay

Kích thước các cục u từ vài mm đến vài cm, không đau, dưới lớp da mỏng có thể nhìn thấy cặn trắng

ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị

1 Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

2 Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép

3 Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

1 Khống chế các

đợt viêm khớp

cấp

Colchicin - Alkaloid từ tỏi độc, ngọt nghẹo

- TDP: tiêu chảy , nôn, đau bụng

- Dùng dài ngày có thể che dấu sự lắng đọng MSU/khớp gây nên sự mất cảnh giác ở BN

NSAIDs Giảm đau, kháng viêm

Indometacin, naproxen, Ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, diclofenac, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib )

Corticoids (tại chỗ/ toàn thân)

Sử dụng trong trường hợp BN không dung nạp colchicin hay NSAIDs

KQ khả quan nhưng dễ tái phát khi ngưng thuốc, lệ thuộc corticoid

Paracetamol Giảm đau

Allopurinol, Febuxostat

Tăng thải acid uric

(Uricouric agent )

Probenecid, Sulfinpyrazon Benzbromarone Fenofibrat Losartan

Tiêu acid uric

(Urate oxydase)

Pegloticase

NSAID: indomethacin, diclofenac, naproxen

Corticosteroid: prednisolon, metylprednisolon

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sưng đau

Lựa chọn điều trị gout cấp

Colchicin

• Tỏi độc : Colchicum autumnale L Liliaceae

• Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L

Tỏi độc:

Colchicum autumnale L Liliaceae

Ngót ngoẻo : Gloriosa superba L

Colchicin

Liều dùng:

• Gout cấp: Liều ban đầu là 1 mg, sau đó cứ cách 2 giờ lại uống 1 mg cho đến khi hết đau hoặc bị nôn hay tiêu chảy Tổng liều trung bình colchicin uống trong 1 đợt điều trị là 4 – 6 mg

• Dự phòng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài ít nhất 3-6 tháng, chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi

ADR: tác dụng chống phân bào của colchicin gây ra các tác dụng có hại lên các mô đang tăng sinh như tủy xương, da và lông tóc Tiêu

chảy

Chống chỉ định

 Suy thận nặng

 Suy gan nặng

 Người mang thai

 Bệnh nhân có nguy cơ bị glaucom góc hẹp, bí tiểu

Colchicin

PHẠM VI SỬ DỤNG COLCHICIN

1.Đợt cấp của bệnh gout

2.Chẩn đoán bệnh gout (đáp ứng với colchicin)

3.Liệu pháp dự phòng ngắn hạn trong giai đoạn đầu của trị liệu với allopurinol và các thuốc tăng đào thải acid uric

Tương tác thuốc

LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

Ở MỨC CHO PHÉP

- Chống tổng hợp acid uric:

purin như: hải sản, nội tạng, thịt đỏ

chế xanthin oxydase (allopurinol , febuxostat)

LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

Ở MỨC CHO PHÉP

So sánh allopurinol và febuxostat

Tăng thải acid uric khỏi cơ thể

(URICOURIC AGENT)

• Probenecid : khởi đầu 250 mg/ ngày , tăng liều tối đa 1g x 2 lần/ N

• Sulfinpyrazon : khởi đầu 50 mg/ ngày, tăng liều tối đa 200 mg / ngày

• Kiềm hoá nước tiểu : chế độ ăn nhiều rau xanh, dùng thuốc

(NaHCO3, Acetazolamide)

Chỉ định Uricouric agent khi nào?

Thuốc tiêu acid uric (Urate oxydase)

Pegloticase

Acid uric  allantoin

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Tăng acid uric máu không triệu chứng:

– Không khuyến cáo dùng thuốc hạ acid uric máu

– Lưu ý việc điều chỉnh lối sống, dinh dưỡng, thuốc điều trị các bệnh lý khác

– Nên tránh dùng lợi tiểu

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Điều trị cơn gout cấp:

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chỉ định dùng thuốc hạ acid uric máu:

- Khuyến cáo mạnh sử dụng thuốc làm giảm Acid uric máu lần đầu ở người bệnh Gout có bất kỳ dấu hiệu sau:

+ Có nốt tophi dưới da

+ Có hình ảnh học tổn thương liên quan do gout

+ Có ≥ 2 cơn gout cấp/ năm

- Đối với người bệnh có ít cơn gout cấp và không có tophi, việc sử dụng thuốc hạ acid uric ít có lợi hơn người bệnh có nhiều cơn gout cấp trong năm

- Chỉ định thuốc hạ acid uric khi mới bị gout lần đầu ở BN bệnh thận mạn giai đoạn >= 3 hoặc acid uric máu ≥ 9mg/dl hoặc có sỏi urat

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chọn lựa thuốc giảm acid uric máu:

- Thời điểm bắt đầu dùng: có thể bắt đầu ngay trong đợt cấp

- Ở người bệnh có bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, allopurinol hoặc febuxostat được khuyến cáo sử dụng so với probenecid

- Allopurinol và febuxostat nên được khởi đầu liều thấp (100mg allopurinol, ≤40mg febuxostat) sau đó chỉnh liều dần để đạt mục tiêu tốt hơn so với khởi đầu liều cao

- Nên sử dụng phối hợp trong dự phòng gout: colchicin, NSAIDs, prednisone…

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GOUT ACR 2020

Chọn lựa thuốc giảm acid uric máu:

- Nên sử dụng thuốc kháng viêm dự phòng liên tục 3- 6

tháng, tiếp tục lượng giá và dự phòng tiếp tục nếu vẫn còn cơn gout cấp

- Mục tiêu đạt được và duy trì acid uric máu < 6 mg/dl là

Thực phẩm và Gout

Thực phẩm và Gout