Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật túi thừa đại tràng có biến chứng

Cơ chế bệnh sinh của túi thừa hiện nay vẫn chưa rõ các yếu tố đượccho là thuận lợi cho sự phát triển của túi thừa như: chế độ ăn t chất xơ [69],yếu tố gen [101], yếu tố môi trường và tổn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-DƯƠNG MINH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quảnêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

DƯƠNG MINH TÂN

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử 3

1.1.2 Danh pháp 4

1.1.3 VTTĐT bên phải và VTTĐT bên trái 5

1.2 Dịch tễ học 6

1.2.1 Tần suất và vị trí 6

1.2.2 Tuổi 7

1.2.3 Giới tính 7

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học 8

1.3.1 Sự hình thành túi thừa 8

1.3.2 Sinh lý bệnh của viêm túi thừa 12

1.4 Các thể bệnh của túi thừa 12

1.4.1 Túi thừa đại tràng không triệu chứng 12

1.4.2 Xuất huyết túi thừa 12

1.4.3 Viêm túi thừa đại tràng 14

1.4.4 VTTĐT đơn giản 14

1.4.5 VTTĐT phức tạp hay VTTĐT biến chứng 14

1.5 Triệu chứng lâm sàng của VTTĐT 17

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 17

1.5.2 Triệu chứng thực thể 18

1.6 Cận lâm sàng 19

1.6.1 Công thức máu và các dấu chỉ điểm nhiễm trùng 19

1.6.2 X quang bụng đứng không sửa soạn 19

1.6.3 Siêu âm 20

1.6.4 Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) 21

1.6.5 Nội soi đại tràng 23

1.7 Hệ thống phân độ viêm túi thừa đại tràng 24

1.8 Điều trị 27

1.8.1 Điều trị bảo tồn 27

1.8.2 Điều trị phẫu thuật 28

1.8.3 Phác đồ điều trị VTTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy 30

1.9 Các công trình trong nước về VTTĐT 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Dân số nghiên cứu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 33

2.3 Cách thức tiến hành 33

2.3.1 Thu thập số liệu 33

2.3.2 Phân t ch số liệu 34

2.4 Định nghĩa biến số 34

2.4.1 Đặc điểm chung 34

2.4.2 Các triệu chứng và dấu hiệu 35

2.4.3 Bệnh kết hợp 36

2.4.4 Xét nghiệm máu 36

2.4.5 Hình ảnh học 36

2.4.6 Đặc điểm túi thừa 37

2.4.7 Chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau mổ 37

2.4.8 Điều trị phẫu thuật 37

2.4.9 Đánh giá kết quả sau mổ 38

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 39

2.6 Vấn đề y đức 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Số liệu chung 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 41

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.2.3 Tiền căn 44

3.2.4 Công thức máu 45

3.2.5 Chẩn đoán hình ảnh 46

3.3 Điều trị phẫu thuật 49

3.3.1 Chẩn đoán trước mổ 49

3.3.2 Chẩn đoán sau mổ 50

3.3.3 Phương pháp mổ và kỹ thuật mổ 51

3.3.4 Kết quả điều trị sớm 53

3.3.5 Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 57

4.1.1 Tuổi và giới tính 57

4.1.2 Bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 60

4.2.1 Đau bụng 60

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng khác 61

4.3 Công thức máu 62

4.3.1 Bạch cầu 62

4.3.2 Hemoglobin (Hb) 63

4.4 Chẩn đoán hình ảnh 64

4.4.1 Siêu âm bụng 64

4.4.2 Chụp cắt lớp điện toán 65

4.5 Điều trị 67

4.5.1 Chẩn đoán trước mổ 67

4.5.2 Chẩn đoán sau mổ 69

4.5.3 Phương pháp mổ và kỹ thuật mổ 70

4.5.4 Kết quả sớm 75

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

VIỆT-ANH

Dày thành đại tràng Colonic wall thickening

Đa hình nucleotid đơn nhân Single nucleotide polymorphisms

Thâm nhiễm mỡ cạnh đại tràng Fat Stranding Sign

Viêm quanh đại tràng Pericolonic inflammatory

Viêm tấy quanh đại tràng Pericolonic phlegmon

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACG the American College of Gastroenterology: hội tiêu hóa Hoa

KỳASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons: hội phẫu

thuật viên đại trực tràng của Hoa Kỳ

EAES The European Association for Endoscopic Surgery: hội phẫu

thuật nội soi châu ÂuHMNT hậu môn nhân tạo

MSCT Multi-Slide Computer Tomography: chụp cắt lớp điện toán đa

lát cắtNSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug: thuốc chống viêm non-

steroidNTVM nhiễm trùng vết mổ

VTTĐT viêm t i thừa đại tràng

WGO the World Gastroenterology Organization: hội tiêu hóa thế giớiWHO World Health Organization: tổ chức y tế thế giới

WSES World Society of Emergency Surgery: hội phẫu thuật cấp cứu

thế giớiXQBĐKSS

CCLĐT

X quang bụng đứng không sửa soạnchụp cắt lớp điện toán

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân độ Hinchey và Hinchey cải biên của Sher 24

Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới tính và vị trí túi thừa 41

Bảng 3.2 Vị trí đau bụng đầu tiên 42

Bảng 3.3 Đặc điểm đau bụng 42

Bảng 3.4 Mức độ đau và chẩn đoán sau mổ 43

Bảng 3.5 So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm VTTĐT phải và trái 43

Bảng 3.6 Tiền căn bệnh lý và biến chứng hậu phẫu 45

Bảng 3.7 Tỉ lệ các nhóm bạch cầu 45

Bảng 3.8 So sánh các chỉ số huyết học giữa hai bên 46

Bảng 3.9 Các hình ảnh của VTTĐT trên siêu âm 47

Bảng 3.10 Hình ảnh trên CT scan 48

Bảng 3.11 Kết luận CT scan 49

Bảng 3.12 Bảng chẩn đoán trước phẫu thuật của phẫu thuật viên 50

Bảng 3.13 Chẩn đoán sau mổ 50

Bảng 3.14 Phương pháp mổ 51

Bảng 3.15 Các phương pháp phẫu thuật 52

Bảng 3.16 So sánh lựa chọn phương pháp mổ 52

Bảng 3.17 Số lượng túi thừa 53

Bảng 3.18 Vị trí túi thừa 53

Bảng 3.19 Thời gian hậu phẫu trung bình 54

Bảng 3.20 Phương pháp mổ và tỉ lệ biến chứng 54

Bảng 3.21 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong 55

Bảng 3.22 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ 56

Bảng 4.1.Tuổi trung bình và tỉ lệ nam:nữ 57 Bảng 4.2 Các báo cáo gần đây về lâm sàng 61 Bảng 4.3 Giá trị của CT scan theo các tác giả 66

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa đại tràng 4

Hình 1.2 Các dạng lâm sàng của VTTĐT 5

Hình 1.3 Cấu trúc thành đại tràng và vị trí túi thừa 8

Hình 1.4 Thuyết túi phình của Painter và Burkitt 9

Hình 1.5 Xuất huyết túi thừa 13

Hình 1.6 Áp xe túi thừa đại tràng chậu hông 15

Hình 1.7 Rò đại tràng 17

Hình 1.8 Hình ảnh VTTĐT chậu hông qua siêu âm 21

Hình 1.9 Đa túi thừa đại tràng 22

Hình 1.10 Hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng 23

Hình 1.11 Phân độ Hughes và Hughes dựa trên CT scan 24

Hình 1.12 Phác đồ điều trị của VTTĐT 30

Hình 3.1 Áp xe ổ bụng và hơi sau phúc mạc 48

Cơ chế bệnh sinh của túi thừa hiện nay vẫn chưa rõ các yếu tố đượccho là thuận lợi cho sự phát triển của túi thừa như: chế độ ăn t chất xơ [69],yếu tố gen [101], yếu tố môi trường và tổng trạng bệnh nhân [37],[74],[100].Tại Mỹ có khoảng 15 bệnh nhân có viêm t i thừa đại tràng vào viện vớibệnh cảnh biến chứng được xác định như là áp xe thủng rò hoặc tắc ruột và15-30 có thể tái phát.

Bệnh được coi là thường gặp ở các nước phương Tây Bên cạnh đó,nhiều báo cáo gần đây của các tác giả trong nước cũng như các nước lân cận,đều cho thấy đây là một bệnh rất thường gặp, kể cả đối tượng người ViệtNam Cùng với sự phát triển của các phương tiện hình ảnh học: siêu âm, nộisoi đại tràng và chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát các bệnh lý ống tiêu hóa,VTTĐT ngày càng được nói tới nhiều hơn nhất là trong khoảng 10 năm gầnđây với nhiều nghiên cứu của các tác giả Lê Huy Lưu L Minh Tùng PhanVăn Sơn [3],[5],[7]

Hầu hết bệnh nhân có VTTĐT không biến chứng đều đáp ứng điều trịnội khoa, với tỉ lệ thành công tới 95-97% [42],[66],[127]; trong khi VTTĐT

có biến chứng (áp xe túi thừa, VPM toàn thể ), việc điều trị vẫn còn nhiều

tranh cãi Mặc dù có nhiều tài liệu hướng dẫn trên lâm sàng gần đây hỗ trợtrong việc chẩn đoán cũng như lựa chọn phương pháp điều trị[66],[127].Những bệnh nhân có VTTĐT có biến chứng nhập viện cấp cứu cần phải phẫuthuật vẫn còn cao, với tỉ lệ tai biến, biến chứng chưa giảm [5],[7],[124],[127].Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào là phù hợp, điều trị nội khoa hayphẫu thuật đối với áp xe túi thừa? Việc cắt túi thừa đơn thuần hay cắt đoạn đạitràng chứa túi thừa? Nối hay không nối ngay thì đầu hoặc làm HMNT? Vẫncòn làm đau đầu nhiều phẫu thuật viên Các biến chứng sau mổ như nhiễmtrùng vết mổ, xì rò chỗ khâu nối, tắc ruột sau mổ Đặc biệt là tỉ lệ tử vongvẫn không thay đổi ở những bệnh nhân vào viện khi túi thừa đã có biếnchứng.

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về VTTĐT và biến chứng.Tuy nhiên ở Việt Nam các báo cáo về bệnh l VTTĐT còn t báo cáo đơnthuần ở từng bên của đại tràng [3],[5] Một mặt do đây là một bệnh vẫn cònchưa được quan tâm trước đó; một mặt do sự phát triển của các phương tiệnhình ảnh đặc biệt là CT scan, đã hỗ trợ rất nhiều trong việc chẩn đoán sớm vàđiều trị không mổ đối VTTĐT đơn thuần Ít có các công trình nghiên cứu vềVTTĐT có biến chứng phải phẫu thuật trong bệnh cảnh cấp cứu, các biếnchứng cũng như tử vong sau mổ Vậy túi thừa đại tràng có biến chứng có triệuchứng đặc trưng là gì phương pháp điều trị nào là hiệu quả nhất?

Để đóng góp trả lời câu h i ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật

túi thừa đại tràng có biến chứng với hai mục tiêu nghiên cứu: một là xác

định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán bệnh l viêm t i thừa đạitràng có biến chứng; hai là đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm t i thừađại tràng có biến chứng

-0 -CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1869 Klebs là người đầu tiên mô tả sự liên hệ giữa bệnh túi thừa

và táo bón

Năm 1899 Ernst Graser (Đức) mô tả tình trạng viêm của túi thừa đưa

ra thuật ngữ VTTĐT mà chủ yếu tại đại tràng chậu hông và được sử dụng đếnhiện nay Tên của Graser hay bệnh túi thừa Graser (Graser diverticulum) đượcđặt cho bệnh VTTĐT

Năm 1904 Beer mô tả cụ thể đặc điểm bệnh sử và các dấu hiệu lâmsàng của bệnh

Năm 1907 Mayo áp dụng phẫu thuật trong điều trị bệnh lý túi thừa đạitràng nhưng lưu rằng không phải can thiệp trong tất cả các bệnh nhân.Cùng năm đó George Emerson Brewer được cho là người đầu tiên báo cáo vềviêm túi thừa đại tràng thủng

Năm 1914 Case sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnhVTTĐT

Năm 1963 Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứngđầu tiên về VTTĐT sau đó Hinchey hoàn chỉnh thành bảng phân loại kinhđiển với 4 giai đoạn túi thừa có biến chứng viêm thủng [36],[40]

1.1.2 Danh pháp

Túi thừa (Diverticulum, Diverticula) là một cấu trúc bất thường dạngtúi của niêm mạc và trồi từ trong lòng ống tiêu hóa xuyên qua chỗ yếu củathành ống tiêu hóa Một túi thừa thật bao gồm tất cả các cấu trúc của ống tiêuhóa, trong khi túi thừa giả thiếu một thành phần nào đó của ống tiêu hóa(thường gặp nhất là thiếu lớp cơ) [86]

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa đại tràng

(Nguồn: Medscape, http://reference.medscape.com)

Bệnh lý túi thừa là một danh từ chung chỉ ba thể bệnh cụ thể [64]:

- Túi thừa đại tràng không triệu chứng (Diverticulosis): chỉ tình trạng cótúi thừa nhưng không có biểu hiện triệu chứng Khi chỉ có 1 túi thừa thì

ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa gọi là đa t i thừa

- Viêm túi thừa (Diverticulitis): chỉ tình trạng túi thừa bị viêm và có triệuchứng Viêm túi thừa có thể chia thành chưa biến chứng (đơn thuần)hoặc có biến chứng (phức tạp)

- Xuất huyết túi thừa đại tràng: chỉ tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡmạch máu tại vị trí túi thừa

Trong đó các dạng lâm sàng của VTTĐT là [118]:

- Đơn giản, không có biến chứng chiếm tỉ lệ 75%

- Biến chứng, bao gồm áp xe, rò túi thừa, tắc ruột, viêm phúc mạc dothủng túi thừa… chiếm tỉ lệ 25%

Hình 1.2 Các dạng lâm sàng của VTTĐT

(Nguồn: Wordpress, https://diverticulitismedication.wordpress.com)

1.1.3 VTTĐT bên phải và VTTĐT bên trái.

Đại tràng dài khoảng 150cm, bắt đầu từ van hồi manh tràng tới đạitràng chậu hông, chia làm 5 phần bao gồm: manh tràng đại tràng lên đạitràng ngang đại tràng xuống và đại tràng chậu hông Sự phân chia đại tràngtrái – phải dựa vào giải phẫu học mô phôi Đại tràng phải gồm manh tràng,đại tràng lên đại tràng góc gan 2/3 đại tràng ngang phần gần, nguyên ủy chia

từ ruột giữa (midgut) Trong khi 1/3 phần xa của đại tràng ngang, đại trànggóc lách đại tràng xuống đại tràng chậu hông và cả trực tràng đƣợc chia từruột sau (hindgut) là đại tràng trái Mạch máu nuôi đại tràng phải xuất phát từ

nhánh tận của bó mạch mạc treo tràng trên, còn đại tràng trái từ bó mạch mạctreo tràng dưới [13].

Dựa theo sự phân chia tương tự như giải phẫu của đại tràng bên phải vàđại tràng bên trái VTTĐT có nhiều tác giả phân chia thành túi thừa đại tràngbên phải và bên trái, với nhiều điểm khác biệt [49],[127],[100],[127]

Túi thừa đại tràng bên phải thường là túi thừa thật với đầy đủ các lớp,đơn độc thường gặp ở người châu Á độ tuổi mắc bệnh trẻ ưu thế ở nam giới,

và được cho là túi thừa bẩm sinh [49],[58],[100] Trong khi đó t i thừa đạitràng bên trái thường là túi thừa giả, thành túi thừa không có lớp cơ chỉ cóniêm và thanh mạc, thường gặp tại đại tràng chậu hông độ tuổi càng lớn thìsuất độ mắc bệnh càng cao, hay gặp ở giới nữ và được cho là túi thừa mắcphải [64] Cơ chế bệnh sinh túi thừa đại tràng trái được báo cáo trong nhiều yvăn của các tác giả phương Tây thường do nhiều yếu tố: tồn tại các điểm yếu

tự nhiên của thành đại tràng tại vị trí các mạch máu thẳng thay đổi cấu trúccủa thành ruột và tăng áp trong lòng ruột [64] Trong khi cơ chế bệnh sinh củatúi thừa bên phải chưa rõ ràng

VTTĐT đều có thể gặp ở hai bên phải và trái Tuy nhiên, nhiều tác giảtrên thế giới báo cáo tỉ lệ VTTĐT có biến chứng thường gặp hơn ở đại tràngtrái [49],[58],[121]

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tần suất và vị trí

Túi thừa đại tràng là một bệnh lý rất phổ biến tại các nước phương Tây.Ước tính có tới hơn 2/3 dân số hơn 80 tuổi có túi thừa đại tràng, 90% các túithừa nằm ở đại tràng chậu hông, với độ tuổi ngày càng tăng thì số lượng túithừa càng tăng [86]

Các nghiên cứu của các tác giả châu Á như Đài Loan Hàn Quốc, NhậtBản Thái Lan… cho thấy tỉ lệ mắc bệnh trong dân số dao động từ 13-28% và

các nước châu Phi, tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn (khoảng 1,6-4%) [19],[20],[63],[99],[112] Trong nước có các báo cáo của tác giả Lê Huy Lưu L MinhTùng, Trần Lãm cũng cho thấy kết quả tương tự như trên [1],[2],[4],[7].

1.2.2 Tuổi

Hầu hết các tác giả phương Tây đều cho rằng bệnh VTTĐT là bệnhthường gặp ở người lớn tuổi với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [64],[70],[86],[89] Nguy cơ diễn tiến đợt cấp VTTĐT trong suốt cuộc đời ở nhữngbệnh nhân túi thừa đại tràng khoảng 4% [127]

Độ tuổi trung bình mắc bệnh VTTĐT của các tác giả Âu Mỹ thườnglớn hơn 60 tuổi và ghi nhận chủ yếu bệnh thường gặp tại đại tràng chậu hông.Các tác giả châu Á cũng lại cho rằng túi thừa tại đại tràng bên phải thườnggặp hơn với độ tuổi trung bình thấp hơn từ 10-20 tuổi so với dân số phươngTây [49],[100],[122]

Tại Việt Nam độ tuổi trung bình mắc bệnh của các tác giả Lê Huy Lưu

là 30 tuổi [2], Lý Minh Tùng là 38,8 tuổi [7], Đặng Ngọc Thạch là 38,7 tuổi[6] Cho thấy độ tuổi trung bình mắc bệnh trong dân số Việt Nam là thấp hơnnhiều so với các tác giả nước ngoài khác

1.2.3 Giới tính

Các tác giả nước ngoài cho rằng VTTĐT thường gặp hơn ở nam giới ởtất cả độ tuổi Tuy nhiên, theo tác giả Murphy [64], có sự thay đổi tỉ lệ mắcbệnh VTTĐT chung giữa nam và nữ theo độ tuổi:

- Dưới 50: thường gặp ở nam giới

- Từ 50-70 tuổi: ưu thế nhẹ ở nữ giới

- Trên 70 tuổi: thường gặp ở nữ giới

Tại Việt Nam, với độ tuổi trung bình mắc bệnh thấp, các tác giả cũngcho rằng VTTĐT thường gặp ở nam hơn ở nữ [2],[6],[7]

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học

1.3.1 Sự hình thành túi thừa

Túi thừa thật được xem là do nguyên nhân bẩm sinh trong khi túi thừagiả là do nguyên nhân mắc phải Hiện tại, nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh củabệnh túi thừa đa phần là nghiên cứu của các tác giả phương Tây chủ yếu túithừa đại tràng trái, do nhiều yếu tố hợp lại

1.3.1.1 Tăng áp lực tại chỗ yếu của thành đại tràng

Cấu trúc của thành đại tràng có liên quan tới sự hình thành túi thừa Vịtrí yếu nhất của thành đại tràng là nơi động mạch thẳng xuyên qua thành đạitràng để cấp máu cho lớp niêm và lớp dưới niêm Vì thế hầu hết túi thừa nằmgiữa dải cơ dọc bờ mạc treo và hai dải cơ dọc ở bờ tự do nơi có các độngmạch thẳng đi vào [64],[86]

Hình 1.3 Cấu trúc thành đại tràng và vị trí túi thừa

(Nguồn: Welch J.P và Cohen J.P (2006), “Diverticulitis” [114])

Chất lượng các lớp cấu trúc của thành đại tràng giảm dần theo tuổi, sựlắng động collagen ở lớp dưới niêm thay đổi cấu trúc mô liên kết kết hợp với

sự giảm trương lực của các tế bào ở lớp cơ là yếu tố thuận lợi cho sự hìnhthành túi thừa ở người lớn tuổi [76].

Tăng áp lực trong lòng đại tràng qua giả thuyết túi phình của Painter vàBurkitt được nhắc đến nhiều nhất Trong cấu tr c đại tràng, các dải cơ dọcngắn hơn chiều dài của thành đại tràng nên đại tràng sẽ gấp nếp như đèn xếp,ngoài ra dọc thành đại tràng còn có những vị trí mà lớp cơ vòng dày lên Khilớp cơ vòng này co lại sẽ tạo thành các túi phình nh Sự tạo túi phình này cóvai trò giảm thời gian vận chuyển phân và tăng sự tái hấp thu nước Paintercho rằng khi không có nhu động, áp suất của thành đại tràng giống như nhau

ở mọi nơi nhưng khi có nhu động xuất hiện, các thớ cơ vòng sẽ co lại và làm

áp suất trong lòng của các túi phình này bị tăng lên [69]

Hình 1.4 Thuyết túi phình của Painter và Burkitt

(Nguồn: Painter và Burkitt, (1971), “Diverticular disease of the colon”,

British Medical Journal [69])

Trong các trường hợp táo bón, áp lực tống phân làm gia tăng áp lựctrong đại tràng có thể cao hơn 90mmHg về lâu dài làm tăng khối cơ vòng đạitràng dẫn tới hẹp lòng Việc gia tăng áp lực bên trong lòng đại tràng được cho

là nguyên nhân gây thoát vị niêm mạc và dưới niêm trong cơ chế sinh bệnhcủa VTTĐT [86] Tuy nhiên các đánh giá hệ thống của tác giả Jaung gần đây

cho thấy những bằng chứng về sự liên quan giữa sự thay đổi áp lực đại tràng

và bệnh lý túi thừa đại tràng là yếu và không rõ ràng [44]

1.3.1.2 Yếu tố môi trường

Giả thuyết bệnh túi thừa đại tràng là một bệnh lý liên quan tới chế độ

ăn ở các nước phương Tây được đưa ra bởi Painter và Burkitt vào những năm

1970 của thế kỉ trước dựa vào những quan sát khi thấy bệnh túi thừa phổ biếntại các nước phát triển và rất hiếm tại các nước châu Phi [69] Gần đây có hainghiên cứu cắt ngang của Peery và cộng sự cho thấy táo bón cũng như chế độ

ăn t chất xơ không làm gia tăng nguy cơ mắc túi thừa đại tràng [75] ăn nhiềuchất béo và thịt đ cũng không làm gia tăng tỉ lệ này [73] Từ các kết quả đócho thấy vai trò của chế độ ăn trong bệnh túi thừa vẫn còn tranh cãi

Từ lâu sự tiêu thụ các loại hạt b ng ngô các hạt nh v dụ như hạt càchua và hạt ớt được cho làm tắc nghẽn túi thừa gây VTTĐT Do đó các bệnhnhân thường được khuyến cáo tránh các thực phẩm này Tuy nhiên nghiêncứu gần đây của tác giả Strate và cộng sự chứng minh điều này không làm giatăng nguy cơ VTTĐT [103]

Sự thiếu hụt Vitamin D có thể liên quan tới sinh bệnh học của VTTĐTkhi ghi nhận nồng độ cao của 25-hydroxyvitamin D làm giảm nguy cơVTTĐT [62] Cơ chế phân tử đằng sau vai trò của Vitamin D trong bệnh sinhVTTĐT vẫn còn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan tới khả năng chống oxyhóa cũng như quá trình viêm của nó

Có nhiều tác giả nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì, hút thuốc lá, sử dụngcác thuốc chống viêm non-steroid (NSAIDs), corticosteroid và các thuốcgiảm đau gây nghiện là các yếu tố nguy cơ của túi thừa đại tràng và làm giatăng biến chứng của VTTĐT [31],[37] Tỉ lệ mắc túi thừa cao hơn ở nhữngbệnh nhân lớn tuổi, và có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, vòng eo lớn hay tỉ lệvòng eo so với vòng hông lớn [37],[74],[100]

Việc gia tăng các hoạt động của cơ thể làm tăng nhu động ruột cũngnhư giảm áp lực trong lòng đại tràng và từ lâu được cho là góp phần giảm tỉ lệmắc bệnh túi thừa cũng như VTTĐT [37],[102] Tuy nhiên tác giả Peerykhông tìm thấy sự liên quan giữa các hoạt động của cơ thể và bệnh túi thừađại tràng [73].

Tác giả Turunen nghiên cứu trên dân số Phần Lan, cho rằng hút thuốc

lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ táiphát của VTTĐT chậu hông [109] Nguyên nhân do hút thuốc lá làm tổnthương mạch máu nuôi niêm mạc đại tràng gia tăng hormone VIP(vasointestinal polypeptide) gây co mạch ruột Sự gia tăng hormone này làmthay đổi nhu động đại tràng và tăng áp lực trong lòng đại tràng

1.3.1.3 Di truyền

VTTĐT từ lâu được cho là một bệnh lý phổ biến tại các nước phươngTây và chủng tộc da trắng, so với các chủng tộc còn lại Khi nghiên cứu sự dichuyển của một chủng tộc sang một môi trường sống khác, không có sự thayđổi về tỉ lệ mắc bệnh Điều này gợi ý yếu tố di truyền có ảnh hưởng tới bệnhsinh VTTĐT

Các nghiên cứu gần đây của tác giả Strate [101] tại Đan Mạch cho thấy

tỉ lệ mắc ở những bệnh nhân có anh chị em ruột mắc bệnh cao gấp 3 lần sovới dân số chung Tỉ lệ này cũng cao hơn ở những cặp sinh đôi cùng trứng sovới khác trứng Tác giả này cho rằng yếu tố di truyền ảnh hưởng tới 53%trong bệnh sinh túi thừa đại tràng và ảnh hưởng rõ hơn trên nữ giới Kết quảnày cũng khá tương đồng so với nghiên cứu độc lập của tác giả Granlund [32]thực hiện tại Thụy Điển

Từ hai nghiên cứu độc lập trên, cùng với các nghiên cứu gần đây ở mức

độ phân tử của tác giả Connell về biến thể đa hình của nucleotide đơnrs7848647 tại gen TNFSF15 được cho có liên quan tới bệnh sinh VTTĐT

cũng như biến chứng của bệnh Việc phát hiện này đưa ra một hướng đi mớitrong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng như việc quyết định lựa chọnphẫu thuật [23].

1.3.2 Sinh lý bệnh của viêm túi thừa

Nguyên nhân của VTTĐT được cho là sự ứ đọng phân hoặc tắc nghẽn

s i phân ở cổ túi thừa sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn tăng sinh và gây hiệntượng tăng áp lực trong lòng túi thừa Áp lực cao trong lòng làm cho thành túithừa thiếu máu nuôi, hoại tử và vỡ [86]

Khi có tình trạng thủng, một lỗ thủng nh có thể được mỡ quanh đạitràng, mạc nối lớn hoặc các cơ quan lận cận bao bọc lại tạo thành ổ áp xe.Tình trạng viêm mãn tính, bao bọc bởi cơ quan (như bàng quang ) hoặc vỡthông ra da hoặc các tạng khác diễn tiến hình thành đường rò [86] Tắc đạitràng có thể xảy ra khi thành đại tràng viêm hẹp tăng sinh làm hẹp lòng đạitràng Trong những trường hợp lỗ thủng lớn hoặc sự bao bọc l ng lẻo, gâythủng và trào dịch tiêu hóa vào ổ bụng diễn tiến thành viêm phúc mạc

1.4 Các thể bệnh của túi thừa

1.4.1 Túi thừa đại tràng không triệu chứng

Bệnh túi thừa đại tràng không triệu chứng chiếm khoảng 70% các

trường hợp [118] Đối với những bệnh nhân tình cờ phát hiện túi thừa đại

tràng (qua nội soi, siêu âm hoặc CT scan) và không có biểu hiện trên lâm sàngthì không cần bất kì can thiệp y khoa nào

1.4.2 Xuất huyết túi thừa

Tại những vị trí mạch máu thẳng xuyên vào thành đại tràng, tạo nhữngchỗ yếu và hình thành nên túi thừa Theo thời gian, mạch máu này tiếp xúcvới các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa, dẫn tới dày không đồngtâm các lớp Các thay đổi này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫntới vỡ vào trong lòng túi thừa

Hình 1.5 Xuất huyết túi thừa.

(Nguồn: Thad Wilkins, (2013), “Diagnosis and management acute diverticula”, American Family Physician [116])

Xuất huyết túi thừa đại tràng, là một trong những nguyên nhân phổbiến gây nên tình trạng xuất huyết tiêu hóa dưới Bệnh nhân thường không cótriệu chứng không đau chỉ phát hiện khi có tình trạng tình trạng xuất huyết ồ

ạt, chiếm tỉ lệ tới 30 và các trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật[94],[118]

Mặc dù tình trạng xuất huyết có thể tự cầm trong khoảng 70-80% cáctrường hợp Việc sử dụng các thuốc giảm đau NSAIDs được cho là làm tăngnguy cơ xuất huyết túi thừa, với hơn 50 bệnh nhân với tình trạng xuất huyếttúi thừa đang điều trị thuốc giảm đau NSAIDs trước đó [118]

Do cấu trúc giải phẫu cũng như tỉ lệ bệnh túi thừa tại đại tràng trái vàđại tràng phải khác nhau, túi thừa tại đại tràng phải là nơi có tình trạng xuấthuyết chiếm 49-90% số trường hợp Khoảng 30-40 các trường hợp xuấthuyết túi thừa không xác định được vị trí chính xác Việc xác định vị tr cũngnhư điều trị xuất huyết thường dựa vào các phương tiện cận lâm sàng như: nộisoi đại tràng, chụp can thiệp mạch hay quét đồng vị phóng xạ

1.4.3 Viêm túi thừa đại tràng

VTTĐT chiếm khoảng 10-25% trong bệnh túi thừa đại tràng [64],[118] VTTĐT gồm 2 thể lâm sàng là VTTĐT đơn giản (VTTĐT không biếnchứng) và VTTĐT phức tạp (VTTĐT có biến chứng)

1.4.4 VTTĐT đơn giản

VTTĐT đơn giản là quá trình viêm của túi thừa chỉ khu trú trong vị trícủa túi thừa mà chưa vỡ ra ngoài thanh mạc [86] Lâm sàng không đặc trưngnhư sốt đau bụng, rối loạn tiêu hóa và thường chẩn đoán nhầm với nhữngbệnh l khác như viêm đại tràng và viêm ruột thừa

VTTĐT đơn giản thường được điều trị nội khoa với tỉ lệ đáp ứng điềutrị bảo tồn từ 93-99% [18],[45],[81],[90] Điều trị bảo tồn bao gồm sử dụngkháng sinh, nhịn ăn và nghỉ ngơi tại giường Khi diễn tiến không đáp ứng, cóthể tiến triển thành VTTĐT phức tạp hoặc biến chứng trong 5-10% cáctrường hợp [64]

1.4.5 VTTĐT phức tạp hay VTTĐT biến chứng

1.4.5.1 Áp xe túi thừa

Việc hình thành ổ áp xe thường phụ thuộc vào khả năng khu tr và baobọc của các cơ quan lân cận để tránh tình trạng nhiễm trùng lan rộng Biểuhiện lâm sàng với hội chứng nhiễm trùng, sốt, bụng ấn đau có cảm ứng phúcmạc khu trú và có thể thấy khối giả u Chẩn đoán áp xe t i thừa đại tràng dựavào lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm X quangđại tràng cản quang và CT scan bụng chậu

Với sự phát triển của các phương tiện hình ảnh học như siêu âm và CTscan; những ổ áp xe khu tr k ch thước nh , có thể điều trị nội khoa bảo tồnkết hợp với các phương tiện can thiệp ít xâm lấn như dẫn lưu ổ áp xe dướisiêu âm với tỉ lệ thành công cao [127]

Hình 1.6 Áp xe túi thừa đại tràng chậu hông (dấu mũi tên)

(Nguồn: BN Nguyễn Văn D Số bệnh án: 2190107123) 1.4.5.2 VTTĐT thủng gây viêm phúc mạc

Khi túi thừa thủng với lỗ lớn, không được các tạng xung quanh hoặcmạc nối lớn bao bọc, có thể diễn tiến thành VPM Cũng như VPM do thủngtạng rỗng; đây là một biến chứng rất nặng nề và nguy hiểm đe dọa tính mạnhcủa của bệnh nhân Có thể diễn tiến thành nhiễm trùng nhiễm độc, sốc nhiễmtrùng suy đa cơ quan với tỉ lệ tử vong rất cao [8],[9],[21],[84],[85],[87],[91],[95],[97],[120] Dù có nhiều tiến bộ trong công việc hồi sức cũng nhưcác phương tiện chẩn đoán sớm, tỉ lệ này qua các năm vẫn không có chiềuhướng giảm Để ngăn ngừa tình trạng đó đòi h i phải có chẩn đoán và canthiệp sớm, hồi sức tích cực, sử dụng kháng sinh phổ rộng, xử lý ổ nhiễmkhuẩn và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng huyết

Cũng như VPM do thủng tạng rỗng, thủng túi thừa đại tràng cũng làmột biến chứng rất nặng nề, trong bệnh cảnh cấp cứu, tỉ lệ tử vong trung bìnhkhoảng 10% [35] Cơ chế chính là quá trình viêm và hoại tử tại chỗ của đạitràng chứa túi thừa giải phóng các chất viêm đi vào máu sau đó dịch tiêu hóachứa phân đi qua lỗ thủng vào khoang phúc mạc gây nên quá trình nhiễmtrùng ổ bụng Cuối cùng dẫn tới nhiễm trùng nhiễm độc, nhiễm trùng huyết

Kể cả trong các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật xử lý ổ nhiễm khuẩn;khi đã có sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan thì tỉ lệ tử vong gần như là chắcchắn [87].

1.4.5.3 VTTĐT biến chứng hẹp gây tắc đại tràng

Biến chứng tắc ruột trong VTTĐT thường hiếm, chiếm tỉ lệ khoảng10% trong tắc đại tràng và 5% trong các biến chứng của VTTĐT [64]

Cơ chế bệnh sinh bao gồm [86]:

- Sự tăng sinh lớp cơ thành đại tràng làm hẹp lòng

- Quá trình viêm và nhiễm trùng làm ruột non và các tạng xung quanhdính chặt vào vùng phù nề, gây gập góc

Trên lâm sàng cũng như hình ảnh học, biến chứng hẹp lòng gây tắc đạitràng do túi thừa rất dễ nhầm lần với khối u đại tràng Nội soi đại tràng kèmsinh thiết là một trong những phương tiện hỗ trợ rất có giá trị trong chẩnđoán

1.4.5.4 Rò đại tràng

Rò đại tràng có nhiều báo cáo đa phần là của các tác giả phương Tâythường gặp ở rò tại vị tr đại tràng chậu hông, thường gặp nhất ở các bệnhnhân tuổi từ 60-70 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh này ở người trẻ là cực kì hiếm Chỉ cókhoảng 2-5% các trường hợp bệnh nhân dưới 40 tuổi và trong số đó chỉ có

2 các trường hợp này có biến chứng [64] Thường gặp nhất là rò bàngquang – đại tràng

Hình thành lỗ rò là kết quả của quá trình viêm áp xe hóa tại chỗ Bệnhnhân đến bệnh viện với than phiền chủ yếu là tiểu ra phân, tiểu ra hơi có thể

có sốt hoặc đau bụng Chẩn đoán rò bàng quang – đại tràng chủ yếu dựa vàonội soi đại tràng và bàng quang có kèm sinh thiết, thấy được lỗ rò [43] CTscan với các hình ảnh dày thành khu trú của đại tràng, của thành bàng quang,viêm hay áp xe tại chỗ chỉ mang tính chất hỗ trợ Một vài trường hợp có thể

thấy hình ảnh nhiều túi thừa đại tràng, có lỗ rò vào bàng quang Thường chỉ

có duy nhất một đường rò, tuy nhiên có khoảng 8% bệnh nhân có nhiềuđường rò cùng lúc [64]

Hình 1.7 Rò đại tràng

(Nguồn: Netterimages, https://netterimages.com)

Theo T Murphy [64] có các loại rò đại tràng như sau:

- Rò đại tràng – bàng quang: chiếm khoảng 65%

- Rò đại tràng – âm đạo: chiếm khoảng 25%

- Rò đại tràng ra da và rò đại tràng – ruột non: chiếm khoảng 10% cònlại

1.5 Triệu chứng lâm sàng của VTTĐT

Triệu chứng lâm sàng của VTTĐT rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí củatúi thừa viêm, mức độ của bệnh và đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Đa phần bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau bụng cấp đau âm ỉ vàingày trước khi nhập viện Nếu h i bệnh sử cẩn thận, khoảng 50% bệnh nhân

sẽ mô tả có đợt đau bụng tương tự trước đó với mức độ nhẹ hơn

Triệu chứng nôn và buồn nôn có ở 20-62% bệnh nhân Khoảng 35%bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy và khoảng 50% bệnh nhân có tiền sử táobón.

Nhóm triệu chứng về đường tiết niệu như tiểu khó, tiểu gắt và tiểu lắtnhắt chiếm 10-15% [12],[61],[118] thường gặp ở những bệnh nhân có nhiềuđợt VTTĐT trước đó diễn tiến mãn t nh hình thành các đường rò qua các cơquan lận cận

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Ấn đau bụng ở nhiều mức độ khác nhau xảy ra ở 93-100% [82] Tùy vịtrí túi thừa viêm, bệnh nhân thường đau ch nh xác tại vị trí, khác với các kiểuđau di chuyển như trong VRT Những triệu chứng VPM toàn thể xuất hiệnnếu túi thừa viêm bị vỡ và không được khu tr Khi đó thăm khám lâm sàngthấy đề kháng khắp bụng hay cảm ứng phúc mạc

Khối giả u tạo ra do thành đại tràng dày lên kết hợp hiện tượng các mạcnối, mỡ, và các quai ruột xung quanh dính và quánh lại quanh túi thừa viêm

và thủng vi thể Khối giả u cũng có thể sờ được ở bệnh nhân VTTĐT có biếnchứng áp xe Tỉ lệ sờ thấy một khối mềm đau giới hạn không rõ giống khốigiả u là 3,8-20% [7],[61],[71],[123]

Bụng trướng xuất hiện trong khoảng 2/3 bệnh nhân

Sốt xảy ra ở 30,1-100% bệnh nhân với nhiều mức độ khác nhau, tuynhiên mức độ sốt lại liên quan với mức độ nhiễm trùng [61],[110] Thườnggặp nhất là sốt nhẹ 37,5-380C

Trong những trường hợp VTTĐT có biến chứng VPM, có thể diễn tiếnthành nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng với dấu hiệu tụt huyết áp tâm thu(< 90mmHg), vẻ mặt nhiễm trùng, tiểu ra phân hơi (rò đại tràng chậu hông –bàng quang) đi ra phân tại âm đạo (rò đại tràng chậu hông – âm đạo), biếnchứng tắc ruột có đau bụng quặn cơn nôn ói b trung đại tiện…

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Công thức máu và các dấu chỉ điểm nhiễm trùng

Bạch cầu trong máu tăng nhẹ với ưu thế đa nhân trung t nh cho thấytình trạng nhiễm trùng Số lượng bạch cầu tăng trên 10 K/ul có độ nhạy 74%

và độ đặc hiệu 39% trong chẩn đoán VTTĐT [48] Còn theo tác giả Evansdiễn tiến của số lượng bạch cầu cùng nhiệt độ cơ thể trong 48 giờ đầu tiên sauđiều trị có liên quan tới biến chứng và thời gian nằm viện của bệnh nhân [28]

Tác giả Kaser [47] cho rằng sốt (nhiệt độ ≥ 380C), tăng CRP Reactive Protein) trên 50 mg/L và đặc biệt là hạ Natri máu (< 136 mmol/L) cóliên quan tới tình trạng VTTĐT thủng, nhất là những bệnh nhân trên 50 tuổi.Nồng độ CRP dưới 50 mg/L cho thấy thủng túi thừa đại tràng ít xảy ra, trongkhi nồng độ CRP lớn hơn 200 mg/L là một dấu chứng mạnh mẽ cho thấyVTTĐT đã có biến chứng [47]

(C-1.6.2 X quang bụng đứng không sửa soạn

XQBĐKSS thường được sử dụng ban đầu như một phương tiện chẩnđoán hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán đau bụng cấp trước khi sử dụng siêu

âm hay CT scan bụng Nó được xem là một phương tiện chẩn đoán hình ảnhđơn giản, rẻ tiền và có giá trị chẩn đoán nhiều bệnh l như thủng tạng rỗng,tắc ruột… với mức độ phơi nhiễm phóng xạ thấp Tuy nhiên, những dấu hiệu

mà phương tiện này cung cấp thường không rõ ràng, mang tính chất gợi ý chocác chẩn đoán khác nhau

XQBĐKSS gần như không có giá trị trong việc chẩn đoán và tiênlượng mức độ nặng của VTTĐT ngoài các hình ảnh gián tiếp như tắc ruột, liệtruột hay hơi tự do ổ bụng Tuy nhiên phương tiện hình ảnh này vẫn nên đượcthực hiện trong tình trạng bệnh l đau bụng cấp nhằm phân biệt các nguyênnhân khác

1.6.3 Siêu âm

Siêu âm được xem như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cầnthực hiện trên những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ VTTĐT Ưuđiểm của siêu âm là rẻ tiền, thực hiện được nhiều lần và bệnh nhân không bịphơi nhiễm phóng xạ Nhược điểm của siêu âm là: phụ thuộc nhiều vào ngườithực hiện và giới hạn trong việc đánh giá (do độ phân giải và khả năng xuyênsâu tỉ lệ nghịch với độ dày của thành bụng) đặc biệt trong những trường hợpVTTĐT có biến chứng nặng như khối áp xe lớn, viêm phúc mạc, bụng trướngđầy hơi khó khảo sát hay thành bụng dày mỡ

Các dấu hiệu trên siêu âm thường thấy trong VTTĐT theo Parulekar vàZielke [72],[119]:

- Dày thành đại tràng thường gặp trong 40 các trường hợp

- Hình ảnh túi thừa là những cấu trúc hình tròn hay hình bầu dục bêntrong có s i phân, dịch hay khí thông với đại tràng được nhìn thấytrong 50 các trường hợp

- Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng biểu hiện tăng phản âm mạnh xungquanh đại tràng do mỡ quanh đại tràng hay mạc treo bị phản ứng viêm

- Hình ảnh áp xe quanh đại tràng: đặc trưng bởi khối phản âm kém bêntrong có những mảng tăng âm khu tr quanh đại tràng

Ngoài vai trò chẩn đoán trong VTTĐT siêu âm còn có giá trị trongviệc điều trị Dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm dần dần được coi làmột phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện Áp dụng chonhững bệnh nhân có ổ áp xe dễ dẫn lưu hay trong bệnh cảnh bệnh nhân nặng,

có các bệnh lý kèm theo nặng, khó chịu được một cuộc phẫu thuật lớn nhằmgiải quyết tình trạng nhiễm trùng Sau đó đợi bệnh nhân ổn định và lênchương trình phẫu thuật

Hình 1.8 Hình ảnh VTTĐT chậu hông qua siêu âm.

Hình bên trái: VTTĐT chậu hông (dấu mũi tên), hình bên phải: hình ảnh sỏi phân

trong túi thừa (dấu mũi tên) (Nguồn: http://www.ultrasoundcases.info/Slide-view.aspx?cat=190&case=6349)

1.6.4 Chụp cắt lớp điện toán (CT scan)

Hiện nay, với sự tiến bộ của phương tiện khoa học kỹ thuật, CT scandần dần thay thế và trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phân độ cũngnhư đưa ra hướng xử tr trong VTTĐT Nhiều tác giả đưa CT scan trở thànhcông cụ đầu tay trong việc phát hiện bệnh phân độ, chiến lược điều trị cũngnhư theo dõi các đợt tái phát của VTTĐT với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao

Theo Hulnick [41] có các dấu hiệu của VTTĐT chậu hông được khảosát trên CT scan ghi nhận các kết quả như sau:

- Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: 98%

- Sự xuất hiện túi thừa: 84%

- Dày thành đại tràng: 70%

- Áp xe quanh đại tràng: 35%

- Xuất hiện đường rò: 14%

- Tắc đại tràng: 12%

Hình 1.9 Đa túi thừa đại tràng (mũi tên) Hơi tự do (hình sao).

(Nguồn: BN Nguyễn Trương P Số bệnh án: 2190104419)

CT scan phát hiện chính xác những trường hợp VTTĐT có biến chứngnhư VPM (hình ảnh dịch và hiện tượng viêm lan t a), các thể rò tiêu hóa(hình ảnh gián tiếp như hơi hay chất cản quang từ lòng đại tràng đọng ở bàngquang âm đạo, thành bụng, hình ảnh đường rò trực tiếp hiếm khi thấy), và tắcruột (hình ảnh các quai ruột dãn với hơi và dịch dày thành đại tràng đoạntắc)

CT scan còn dùng để phân biệt với các bệnh l khác như ung thư đạitràng, u tân sinh, viêm ruột thừa, viêm phần phụ… đặc biệt là trong nhữngtrường hợp không rõ ràng Sự hiện diện hình ảnh túi thừa gợi ý chẩn đoánVTTĐT nhưng do tần suất mắc túi thừa khá cao trong dân số nên không thể

sử dụng dấu hiệu này để loại trừ khả năng ung thư Mặc dù có độ nhạy và độđặc hiệu cao, có khoảng 5% chẩn đoán nhầm giữa ung thư đại tràng vàVTTĐT [115]

Ngoài vai trò chẩn đoán CT scan còn đóng vai trò như một phươngtiện điều trị dẫn lưu ổ áp xe xuyên qua da nhằm mục đ ch thoát lưu ổ mủ, làmgiảm hiện tượng viêm, giúp bệnh nhân tránh một cuộc mổ cấp cứu với

phương pháp cắt đoạn đại tràng, làm HMNT và nối ở thì hai Sau khi dẫn lưu

và điều trị nội khoa từ 2-4 tuần, tình trạng viêm giảm và bệnh nhân được lênchương trình mổ với phương pháp cắt nối ngay một thì

1.6.5 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng rất có giá trị trong việc chẩn đoán VTTĐT đơn giản

và xuất huyết túi thừa Tương tự như X quang đại tràng cản quang, nội soicũng chỉ khảo sát được trong lòng đại tràng và không cung cấp được nhiềuthông tin trong chẩn đoán cũng như đánh giá mức độ bệnh và thường khôngđược áp dụng trong tình trạng VTTĐT có biến chứng không phải xuất huyết

Hình 1.10 Hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng

(Nguồn: Welch J.P và Cohen J.P (2006), “Diverticulitis” [114])

Nội soi đại tràng sau đợt cấp VTTĐT nhằm mục đ ch khẳng định chẩnđoán và loại trừ các bệnh lý ác tính Tỉ lệ ung thư đại tràng ở những bệnhnhân VTTĐT khoảng 2,1-5% [56],[115] Cao gấp 6,7 lần ở những bệnh nhân

có biến chứng áp xe, gấp 4 lần đối với những bệnh nhân có thủng túi thừa đạitràng và gấp tới 18 lần đối với những bệnh nhân có rò đại tràng do VTTĐT sovới nhóm VTTĐT đơn giản [56]

1.7 Hệ thống phân độ viêm túi thừa đại tràng

Bảng 1.1 Phân độ Hinchey và Hinchey cải biên của Sher

I: Áp xe hoặc viêm quanh đại tràng I: Áp xe quanh đại tràngII: Áp xe khung chậu hay sau phúc

mạc

IIa: Áp xe có thể dẫn lưu được qua daIIb: Áp xe phức tạp có/không kèm ròIII: VPM toàn thể mủ III: VPM toàn thể mủ

Túi thừa đại tràng có nhiều mức độ từ không có biến chứng đến biếnchứng (áp xe hoặc thủng túi thừa) Trong đó phân độ Hinchey năm 1978 đượccoi là phân độ được sử dụng rộng rãi nhất đối với VTTĐT có biến chứng[36] Dựa vào ghi nhận trong phẫu thuật có áp xe hoặc viêm phúc mạc toànthể Hinchey chia thành 4 mức độ như bảng 1.1 Thực tế, bảng phân độ nàydựa trên bảng phân độ của tác giả Hughes năm 1963

Hình 1.11 Phân độ Hughes (bên trái) và Hughes dựa trên CT scan (bên

phải)

(Nguồn: NCBI, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3267934)

Với sự phát triển của các phương tiện hình ảnh học, lựa chọn trong điềutrị VTTĐT hiện này đã có rất nhiều thay đổi và khả năng lựa chọn điều trị bảotồn không phẫu thuật CT scan trở thành công cụ ban đầu và rất có giá trịtrong chẩn đoán phân độ cũng như hướng điều trị trong VTTĐT Nhữngthông tin chi tiết trên hình ảnh CT scan đưa đến nhiều thay đổi trong hệ thốngphân loại Năm 1989 Neff và cộng sự đưa ra hệ thống phân độ mới dựa trênhình ảnh CT scan Nó bao gồm 5 mức độ, từ VTTĐT không biến chứng (độ0) tới viêm phúc mạc toàn thể (độ 4) [126].

Năm 1997 tác giả Sher [96] đưa ra bảng phân độ trong đó phân biệtgiữa áp xe cạnh đại tràng (độ I), ổ áp xe có thể dẫn lưu qua da được (độ IIa),

áp xe phức tạp có/không kèm rò (bảng 1.1)

Năm 2002 Ambrosetti đã chia VTTĐT thành mức độ nặng hoặc trungbình [10] Theo phân độ này, mức độ của VTTĐT gi p bác sĩ lâm sàng lựachọn trong việc điều trị VTTĐT mức độ trung bình được xác định dựa vàodày thành đại tràng ≥ 5mm và có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh.VTTĐT mức độ nặng bao gồm áp xe quanh đại tràng hơi tự do ổ bụng

Năm 2005 tác giả Kaiser phân độ lại dựa theo Hinchey, thêm vào phân

độ 0 với VTTĐT mức độ nhẹ, 1a với viêm xung quanh đại tràng, 1b với hìnhthành ổ áp xe cạnh đại tràng độ 2: áp xe vùng chậu hoặc áp xe ổ bụng độ 3:viêm phúc mạc toàn thể mủ, độ 4: viêm phúc mạc toàn thể phân [45]

Năm 2013 Mora Lopez phân độ lại dựa trên phân độ trước độ của tácgiả Neff chia độ 1 thành độ 1a (có bóng hơi khu tr ) và độ 1b (ổ áp xe <4cm) [125]:

- Độ 0: VTTĐT không biến chứng Túi thừa đại tràng với dày thành đạitràng và thâm nhiễm mỡ cạnh đại tràng

- Độ 1: VTTĐT có biến chứng khu trú

Độ 1a: có bóng hơi khu tr cạnh đại tràng

Độ 1b: ổ áp xe < 4cm

- Độ 2: VTTĐT có biến chứng với áp xe vùng chậu Ổ áp xe > 4cm.

- Độ 3: VTTĐT có biến chứng với ổ áp xe trong ổ bụng (ngoài vùngchậu)

- Độ 4: VTTĐT có biến chứng VPM với nhiều hơi tự do và/hoặc dịchlan t a

Năm 2015 Sallinen công bố phân độ tạo tiền đề cho việc điều trị Dựavào kết quả điều trị, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, và sinh

- Độ 4: VPM toàn thể không có suy cơ quan

- Độ 5: VPM toàn thể có suy cơ quan

Gần đây nhất có bảng phân độ của hội phẫu thuật cấp cứu thế giới(World Society of Emergency Surgery) phân chia viêm túi thừa thành túi thừakhông biến chứng và túi thừa có biến chứng [127] Túi thừa không biếnchứng là tình trạng viêm còn giới hạn trong phúc mạc quanh đại tràng Túithừa có biến chứng có tình trạng viêm vƣợt ra ngoài đại tràng Túi thừa đạitràng có biến chứng chia làm 4 mức độ, dựa vào quá trình lan rộng của túithừa:

- Độ 1a: bóng hơi quanh đại tràng hoặc có ít dịch quanh đại tràng màkhông có ổ áp xe (trong vòng 5cm từ vị tr đại tràng viêm)

- Độ 1b: áp xe ≤ 4cm

- Độ 2a: áp xe > 4cm

- Độ 2b: có hơi tự do xa (> 5cm từ vị tr đại tràng viêm)

- Độ 3: dịch viêm lan t a không có hơi tự do xa

- Độ 4: dịch viêm lan toản và có hơi tự do xa

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị bảo tồn

Đa phần VTTĐT không biến chứng (tình trạng viêm chỉ khu trú tại đạitràng thường đáp ứng với điều trị kháng sinh đơn thuần, không phẫu thuậtvới tỉ lệ thành công 70-100% [30],[87],[127] Trong nghiên cứu này, chúngtôi chỉ tập trung vào các phương pháp điều trị đối với túi thừa đại tràng cóbiến chứng

Khoảng 15-20% những bệnh nhân có VTTĐT có thể tiến triển thành ổ

áp xe túi thừa Điều trị với những trường hợp này luôn cần phải có kháng sinhtoàn thân với tỉ lệ thành công khoảng 80%, và tỉ lệ tử vong khoảng 0,6% [34].Khi ổ áp xe có k ch thước lớn hơn kháng sinh có thể không đạt được nồng độthích hợp bên trong ổ áp xe, dẫn tới gia tăng tỉ lệ thất bại Đa phần các tác giảcho rằng k ch thước ổ áp xe < 4-5cm có thể điều trị kháng sinh đơn thuần[10],[127] Khi tình trạng bệnh nhân cho phép, và dẫn lưu ổ áp xe qua dakhông thể thực hiện được, vẫn có thể cho phép điều trị kháng sinh đơn thuầnvới điều kiện theo dõi sát tình trạng bụng và các dấu hiệu nhiễm trùng trênlâm sàng hoặc sinh hóa máu Khi tình trạng nhiễm trùng không cải thiện, kíchthước ổ áp xe gia tăng chỉ định phẫu thuật có thể được xem xét [115]

Chỉ định dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm cũng có thể thựchiện trên những bệnh nhân không thể chịu nổi một cuộc phẫu thuật lớn [118].Dẫn lưu chỉ được xem là một giai đoạn đầu của quá trình điều trị Sau đó 3-4tuần sau khi dẫn lưu thành công bệnh nhân được lên chương trình mổ vớiphương pháp cắt đại tràng và nối ngay thì đầu Chỉ định phẫu thuật được đặt

ra khi ổ áp xe nhiều ngăn hoặc nhiều ổ, không thể dẫn lưu hoặc triệu chứngkhông cải thiện sau dẫn lưu

Hiện tại không có một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nào cho thấy lựachọn điều trị nào là thích hợp nhất đối với những ổ áp xe do túi thừa đại tràng