nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc tại bệnh viện việt đức

Việc chẩn đoán, điều trị u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng luôn là vấn đề không dễ dàng cho thầy thuốc, vì bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, u nằm sâu trong cơ thể nơi có

NGUYỄN THANH TÙNG

nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc

tại bệnh viện việt đức

NGUYỄN THANH TÙNG

nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc

tại bệnh viện việt đức

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ môn Ngoại- Trường Đại Học Y Hà Nội

- Ban Giám Đốc, khoa Phẫu Thuật Tiêu Hóa và các phòng ban bệnh viện Việt Đức

- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn thạc sỹ

- Sở Y Tế và bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả sự kính trọng tôi luôn biết ơn sâu sắc PGS-TS Trịnh Hồng Sơn,

người thầy luôn tận tâm truyền thụ kiến thức và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Để hoàn thành khóa học tôi vô cùng biết ơn các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dạy cho tôi những kiến thức quý giá Những người thân trong gia đình tôi, bạn bè tôi những người luôn ở bên tôi và giúp đỡ tôi trong mọi lĩnh vực tinh thần cũng như vật chất

Tôi chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của những người không may mắc bệnh và tận đáy lòng mình tôi chia buồn với thân nhân của những người đã mất vì căn bệnh hiểm nghèo này

Hà Nội, ngày 14 tháng 01 năm 2011

Nguyễn Thanh Tùng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình nào khác

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2010

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Tùng

USPM : U sau phúc mạc KSPM : Khoang sau phúc mạc ĐMC : Động mạch chủ

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dưới CHT : Cộng hưởng từ

HU : Hounfield

CS : Cột sống TLC : Thắt lưng chậu GPB : Giải phẫu bệnh

PT : Phẫu thuật

ĐM : Động mạch

TM : Tĩnh mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 3

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Các thành phần cấu trúc sau phúc mạc 5

1.2 Tình hình nghiên cứu về u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 11

1.3 Chẩn đoán u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 12

1.3.1 Lâm sàng: 12

1.3.2 Cận lâm sàng: 15

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt: 22

1.4 Điều trị, tiên lượng u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28U 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3 Xử lý số liệu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39U 3.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

3.3 Điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc 49

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Về đặc điểm lâm sàng 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới tính 60

4.1.3 Nghề nghiệp, tiền sử 61

4.1.4 Thời gian tiến triển bệnh 61

4.1.5 Lý do vào viện 61

4.1.6 Vị trí khối u trên lâm sàng 62

4.1.7 Mật độ của u 62

4.1.8 Ranh giới và tính di động của u mỡ sau phúc mạc 63

4.2 Về đặc điểm cận lâm sàng 63

4.2.1 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u 63

4.2.2 Siêu âm u mỡ sau phúc mạc 63

4.2.3 Chụp CT scanner 64

4.2.4 Giải phẫu bệnh lý 66

4.3 Về kết quả điều trị phẫu thuật 68

4.3.1 Số lần mổ 68

4.3.2 Đường mổ 68

4.3.3 Thời gian mổ 69

4.3.4 Cách thức và phương pháp phẫu thuật 69

4.3.5 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ 70

4.3.6 Kết quả xa 71

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Tính chất u và giới tính của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Thời gian tiến triển bệnh 40

Bảng 3.5 Lý do vào viện 41

Bảng 3.6 Vị trí khối u 41

Bảng 3.7 Mật độ u 42

Bảng 3.8 Ranh giới u 43

Bảng 3.9 Tính chất di động của u 43

Bảng 3.10 Giá trị chất chỉ điểm khối u 44

Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm u mỡ sau phúc mạc 44

Bảng 3.12 Đặc điểm CT scanner: Kích thước u mỡ sau phúc mạc 45

Bảng 3.13 Đặc điểm CT scanner: Vị trí u mỡ sau phúc mạc 46

Bảng 3.14 Đặc điểm CT scanner: Tính chất bắt thuốc 46

Bảng 3.15 Đặc điểm CT scanner: Đặc điểm bờ viền khối u 47

Bảng 3.16 Tỉ trọng của u 48

Bảng 3.17 Thống kê số lần mổ 49

Bảng 3.18 Đường mổ của u mỡ sau phúc mạc 49

Bảng 3.19 Thời gian mổ 50

Bảng 3.20 Thời gian mổ trung bình của từng nhóm ác tính và lành tính 50

Bảng 3.21 Sinh thiết tức thì trong mổ 51

Bảng 3.22 Cách thức mổ u mỡ sau phúc mạc 51

Bảng 3.23 Các tạng cắt kèm theo trong mổ u mỡ sau phúc mạc 52

Bảng 3.24 Phương pháp phẫu thuật 53

Bảng 3.25 Các tai biến trong khi mổ 54

Bảng 3.28 Các tạng tổn thương trong khi mổ 54

Bảng 3.26 Các biến chứng sau mổ 55

Bảng 3.27 Kết quả GPB sau mổ 55

Bảng 3.28 Đặc điểm tái phát của u mỡ ác tính 57

Bảng 3.29 Thời gian tái phát của u mỡ ác tính 57

Bảng 3.30 Thời gian sống sau mổ của u mỡ ác tính tính đến thời điểm nghiên cứu 58

Bảng 3.31 Tình trạng sống của u mỡ ác tính, thời gian sống của nhóm đã chết 59

Bảng 3.32 Tình trạng của bệnh nhân u mỡ ác tính còn sống 59

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc giữa: thành bụng và các tạng 3

Hình 1.2 Phúc mạc thành sau 4

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 6

Hình 1.4 Mạch và hạch bạch huyết sau phúc mạc 7

Hình 1.5 Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng 9

Hình 1.6 Các thần kinh sau phúc mạc 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

U sau phúc mạc tiên phát là tập hợp các loại u phát triển ở trong khoang sau phúc mạc, loại u này hiếm gặp và rất đa dạng, chúng không có nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc (thận, tuyến thượng thận, niệu quản ) Nguồn gốc mô bệnh học cũng khác nhau, chúng phát sinh từ trung mô, thần kinh, tế bào mầm hay các nang sau phúc mạc U sau phúc mạc chiếm khoảng 0,5% của các khối u ác tính và khoảng 0,16% của tất cả các loại khối u [20] Mức độ lành tính và ác tính khác nhau nhưng chủ yếu là ác tính, khoảng 90% [17]

U mỡ sau phúc mạc là một loại trong các u sau phúc mạc, đây là loại u

có nguồn gốc từ trung mô, bao gồm u mỡ lành tính và u mỡ ác tính, u mỡ lành tính là tập hợp các tế bào mỡ trưởng thành phát triển thành khối có ranh giới

rõ U mỡ ác tính là tập hợp các tế bào mỡ chưa trưởng thành phát triển đơn dòng, có tính chất ác tính (thành khối, không có ranh giới, phát triển không hạn định, có xâm nhập và di căn), loại u này rất hiếm gặp Chúng chiếm khoảng 0,8% trong các loại u sau phúc mạc và chiếm khoảng 15% các loại ung thư mỡ [10],[13] Tại bệnh viện Việt Đức, thống kê từ năm 1991 đến năm

1999 có 119 trường hợp u sau phúc mạc thì chỉ có 1 trường hợp u mỡ ác tính, chiếm 0,8% [10] Thống kê tại bệnh viện Charity (Mỹ), từ 1948 đến 1962 có

41 u sau phúc mạc chiếm tỉ lệ 0,16% các khối u ác tính và cũng chỉ có 1 trường hợp u mỡ ác tính Một thống kê khác tại Slovenia từ năm 1975-2000,

có 155 u sau phúc mạc nhưng chỉ có 2 u mỡ ác tính [47]

Việc chẩn đoán, điều trị u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng luôn là vấn đề không dễ dàng cho thầy thuốc, vì bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, u nằm sâu trong cơ thể nơi có nhiều tạng nguy hiểm Theo Lê Ngọc Thành tỉ lệ chẩn đoán sai là 69% [13], theo nghiên cứu của Hoàng Dương Vương là 28,7% [20] Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là CT scanner và MRI đã giúp cho chẩn đoán khối u sau phúc mạc chính xác, nhưng việc chẩn đoán bản chất mô bệnh học của khối u trước mổ vẫn còn rất khó khăn

Điều trị u mỡ sau phúc mạc chủ yếu là ngoại khoa, việc lấy hết u vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị, tuy nhiên đó là điều không dễ dàng, can thiệp ngoại khoa đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, phương tiện dụng cụ chuyên sâu và có sự kết hợp nhiều chuyên khoa Mặc dù vậy, sau phẫu thuật loại u này rất hay tái phát, nhất là với u mỡ ác tính, tiên lượng sống sau mổ của loại u này tuỳ từng tác giả Theo Laqbaqbi A [22] tỉ lệ tái phát u khoảng 50% và tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình là 1 năm Theo Eninger (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [6]) có khả quan hơn: Tỉ lệ sống sau 5 năm khoảng 83% trong nhóm biệt hoá cao, 77% trong thể dạng nhày và thấp nhất

là 18% trong thể hỗn hợp Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề u sau phúc mạc như: Lê Ngọc Thành [13] với “Góp phần chẩn đoán các khối u sau phúc mạc” Hoàng Dương Vương [20] với “Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng

và cận lâm sàng của các u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh viện Việt Đức”

và gần đây nhất là Phạm Quang Hà [17] với “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức” Các nghiên cứu trên đã tổng kết được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và thống kê được các phương pháp điều trị u sau phúc mạc nói chung, tuy nhiên chưa đề cập được

cụ thể cho từng loại u sau phúc mạc Chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào về bệnh lý u mỡ sau phúc mạc

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u mỡ sau phúc mạc

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của u mỡ sau phúc mạc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc giữa: thành bụng và các tạng [7]

1.1.1 Định nghĩa

Khoang sau phúc mạc (KSPM) kéo dài từ cơ hoành đến đường viền trên giới hạn tiểu khung, phía trước là lá phúc mạc thành sau, phía sau là khối cơ quanh cột sống [2]

Hình 1.2 Phúc mạc thành sau [7]

- Thành trước là mặt sau của gan (ứng với vùng gan không có phúc mạc phủ), thành sau của đại tràng lên và đại tràng xuống, một phần của tá tràng, đầu tụy Đáng lưu ý là KSPM có liên quan với gốc mạc treo ruột và khoang giữa 2 lá mạc treo ruột

- Thành sau là mạc ngang phủ lên khối cơ thành bụng sau, gồm có: cơ thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lưng, phần cân nguyên ủy của cơ ngang bụng Ở

hố chậu thì thành sau gồm 2 phần chậu của cơ thắt lưng lớn và cơ chậu Tại tiểu khung gồm cơ hình lê và cơ bịt trong

- Thành bên là bờ ngoài của khối cơ vuông thắt lưng

- Giới hạn dưới là hoành chậu được phủ bởi mạc chậu

- Giới hạn trên là cơ hoành, chưa có nghiên cứu nào chứng minh sự thông thương về mặt giải phẫu giữa KSPM và trung thất [23]

1.1.2 Các thành phần cấu trúc sau phúc mạc [2]

Các tạng thực sự ở sau phúc mạc gồm: Thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch máu lớn: động mạch chủ bụng (ĐMC), tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) với các nhánh bên và nhánh tận của chúng

Một số tạng dính vào thành bụng sau, chỉ được phủ một phần bởi lá phúc mạc: tá tràng, tụy, phần cố định của đại tràng Ở tiểu khung, các tạng ngoài phúc mạng như bàng quang, trực tràng, tử cung (nữ giới), túi tinh, tiền liệt tuyến (nam giới)

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng [7]

Liên quan đến nguồn gốc của USPM, đáng lưu ý các cấu trúc:

- Lớp mỡ sau phúc mạc: Rất nhiều, bao quanh các tạng sau phúc mạc và

là cơ sở quan trọng để đánh giá chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Tại mức tương ứng với thận, lớp mỡ sau phúc mạc được chia làm 2 khoang bởi mạc thận Gerote:

- Khoang quanh thận

- Khoang cạnh thận: trước thận và sau thận

Mạc thận có hai lá phủ mặt trước và mặt sau thận, ở rốn thận nó liên tục với lớp áo bọc các mạch máu thận Phía trên, 2 lá của mạc thận hòa nhập lại ở cực trên của thận, rồi sau đó phát triển lên phía trên để tạo thành khoang đặc biệt cho tuyến thượng thận Phía bên và dưới, 2 lá mạc thận nhập lại thành cân bên

Hình 1.4 Mạch và hạch bạch huyết sau phúc mạc [7]

- Hệ bạch huyết sau phúc mạc: Bạch huyết từ chi dưới, đáy chậu, cơ

quan sinh dục đều phải đi qua KSPM Lần lượt qua mạch bạch huyết chậu, sau đó hình thành chuỗi bạch huyết thắt lưng đi theo các mạch máu lớn sau phúc mạc Thường có các mạch bạch huyết thông thương giữa các chuỗi bạch huyết thắt lưng, thân chung của các chuỗi bạch huyết này sẽ tiếp nối với hệ thống dẫn lưu bạch huyết từ ống tiêu hóa (đi theo các động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) và cuối cùng hợp lại thành ống ngực nằm phía sau ĐMC (tương ứng với trước đốt sống thắt lưng 1) Có 3 vùng hạch bạch huyết quan trọng sau phúc mạc:

Vùng hạch cạnh trái ĐMC

Vùng hạch cạnh phải TMCD

Vùng hạch nằm giữa ĐMC và TMCD

Điều này giải thích tại sao các khối u hạch (lymphoma) thường nằm cạnh và bao trùm lên ĐMC và TMCD.[20],[62]

- Hệ thần kinh giao cảm sau phúc mạc:[2],[13],[20],[41]

Chuỗi hạch giao cảm thắt lưng: Là nơi hòa nhập của các sợi tiền hạch,

có chứa một số lượng hạch thay đổi, kích thước và vị trí khác nhau Các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng đi theo mặt trước bên cột sống theo hướng từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt lưng lớn cùng bên và cột sống Chuỗi bên phải nằm sau TMCD và bị tĩnh mạch che hoàn toàn, chuỗi bên trái bị ĐMC che một phần nhỏ

Các dây tạng xuất phát từ các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng, chạy phía trước ĐMC và tạo thành các đám rối có liên quan với các nhánh động mạch xuất phát từ ĐMC Trường hợp đặc biệt, các sợi giao cảm đến tuyến thượng thận thì chúng đi thẳng vào tủy thượng thận mà không qua một trung gian nào

Đám rối dương (hay đám rối tạng): Là đám rối đầu tiên và lớn nhất, nằm trước gốc động mạch thân tạng, thông thường có đôi hạch bán nguyệt nằm ở hai bên Từ đám rối dương các dây chạy thẳng vào các tạng trong ổ bụng, hoặc tụm lại thành các đám rối khác trước khi chạy vào tạng

Đám rối hạ vị trên: Là nơi hội tụ của các dây tạng tách từ các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng cho các tạng ở tiểu khung, nằm trước đốt sống thắt lưng số 5

Đám rối hạ vị dưới: Do những nhánh thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị trên phát triển xuống dưới và hội tụ lại nằm trong tiểu khung ở hai bên

Đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới có liên quan với nhau và chi phối hoạt động các tạng ở tiểu khung Khi phẫu tích làm tổn thương các đám rối này sẽ gây biến chứng rối loạn chức năng sinh dục sau mổ [15],[20],[30]

Hình 1.5 Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng [7]

Đám rối thắt lưng - cùng hình thành từ các nhánh thần kinh tủy sống Phía trên, đám rối thắt lưng hình thành ở trong thân cơ thắt lưng lớn, có vài sợi xuyên qua cơ này Phía dưới, các sợi thần kinh xuyên qua phần giữa của

cơ thắt lưng - chậu (đặc biệt là dây thần kinh đùi) Đám rối thắt lưng - cùng còn cho ra các dây thần kinh hông to, đảm nhận chức năng vận động, cảm giác của chi dưới USPM khi có kích thước đủ lớn có thể chèn ép các dây thần kinh của đám rối thắt lưng-cùng [20]

Hình 1.6 Các thần kinh sau phúc mạc [7]

1.2 Tình hình nghiên cứu về u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng

- USPM được mô tả lần đầu bởi Pemberron và Whitlock (1761), đó là một u mỡ sau phúc mạc được tìm thấy qua mổ tử thi Sau đó Broca và Moynier cũng phát hiện thấy những u tương tự Năm 1829 Lobstein là người đầu tiên dùng thuật ngữ USPM “Retroperitoneal Tumors” [13],[20],[22],[31]

- Năm 1892 Van de Veer (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [17])đã đưa chủ đề USPM để thảo luận trước hội nghị phẫu thuật Mỹ Đến năm 1897 Douglass báo cáo nghiên cứu đầu tiên về USPM qua 20 trường hợp tại hội nghị ngoại khoa miền Nam nước Mỹ

- Năm 1919 Lecene và Thevenor (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [20])

đã thông báo 135 trường hợp USPM, được gọi là “các u cạnh thận” tại hội nghị ngoại khoa nước Pháp lần thứ 28 Trong hội nghị này người ta đã đưa ra định nghĩa về USPM

- Những năm gần đây có 1 số báo cáo về u mỡ ác tính sau phúc mạc nhưng chỉ là những case studies như Sheldon C Binder MD, F.A.C.S, Bertram Katz M.D, F.A.C.S M.F, Barry Sheridan M.D, F.D.R.T ở bệnh viện OHIO (Mỹ) [49] thông báo 5 trường hợp

Trong những thập niên vừa qua, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý, giá trị chẩn đoán của các phương tiện thăm dò hình ảnh hiện đại, và quan điểm về điều trị đối với các loại USPM

Ở Việt Nam nhiều tác giả đã nghiên cứu về u sau phúc mạc Lê Ngọc Thành [13] có luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (1986): “Góp phần chẩn đoán các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức” trong 59 trường hợp không có trường hợp nào là u mỡ ác tính Năm 1988 Trịnh Hồng Sơn và cộng

sự [9] thông báo một trường hợp hiếm gặp: “Ung thư biểu mô túi noãn hoàng sau phúc mạc ở bệnh viện Việt Đức” Hoàng Dương Vương [20] đã có luận

văn thạc sỹ “ Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng của các u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh viện Việt Đức “ năm 1998 và trong 108 u sau phúc mạc cũng chỉ có 1 u mỡ ác tính Các tác giả Trịnh Hồng Sơn , Hoàng Dương Vương , Đỗ Đức Vân , Nguyễn Phúc Cương [10] đã có công trình

“nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999” đăng trên tạp chí Y học thực hành số tháng 10 năm 1999 Hồ Xuân Tuấn [16] có luận văn thạc sỹ về “ nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh viện Việt Đức” năm 2001 Các tác giả đã đề cập về chẩn đoán và điều trị

về bệnh lý u sau phúc mạc Gần đây nhất Phạm Quang Hà [17] với luận văn

“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các khối u sau phúc mạc tai bệnh viện Việt Đức” trong 107 trường hợp thì có 15 u mỡ ác tính

Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân [6] có bài viết ”u mỡ ác tính sau phúc mạc: chẩn đoán và điều trị” trên tạp chí Ngoại khoa, số 4 năm 2002 Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu nào tổng kết riêng về u mỡ sau phúc mạc

1.3 Chẩn đoán u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng

Các tác giả đều thống nhất u sau phúc mạc là hiếm gặp, theo Lê Ngọc Thành [13] tỉ lệ < 2% các khối u, theo Gaux từ 3-5% [13]

Tuổi: U sau phúc mạc có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ cho tới già Theo Lê Ngọc Thành [13] trung bình là 29 tuổi, ít nhất là 2 tháng, cao tuổi nhất là 74 Hoàng Dương Vương [20] tổng kết tuổi trung bình là 30, ít nhất là 6 tháng, cao nhất là 72 Hồ Xuân Tuấn [16] thấy tuổi trung bình là 41.6, ít nhất là 11 cao nhất là 72 và thường gặp ở lứa tuổi từ 40- 60 Một nghiên cứu khác của Sheldon C Binder [49] về u mỡ ác tính sau phúc mạc tuổi trung bình là 53 và thường gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60

Giới tính: U sau phúc mạc gặp ở nữ nhiều hơn nam Tỉ lệ gặp ở nữ của

Lê Ngọc Thành là 59.3% và Phạm Quang Hà là 51.4%[13],[17], y văn thế giới cũng ghi nhận tỉ lệ nữ nhiều hơn nam một chút trong u mỡ ác tính sau phúc mạc [6] Không thấy có liên quan của yếu tố gia đình, nghề nghiệp trong u sau phúc mạc và u mỡ sau phúc mạc [49]

Các biểu hiện lâm sàng của u sau phúc mạc thường xuất hiện chậm,

âm thầm khi u đã đủ lớn, do đặc điểm u sau phúc mạc nằm sâu và có khả năng giãn nở về mọi phía (trừ phía sau), đặc biệt là có ổ bụng phía trước là một khoảng không gian rộng để u có thể phát triển lâu dài mà không có biểu hiện gì [17] Triệu chứng nổi bật cũng thay đổi tuỳ theo tác giả ở những mốc thời gian khác nhau, theo Lê Ngọc Thành [13] triệu tự sờ thấy u bụng chiếm 85%, theo Hoàng Dương Vương [20] có 44% là đau bụng và 45% là tự sờ thấy u bụng, gần đây nhất Phạm Quang Hà [17] tổng kết có 89,7% là đau bụng, chỉ có 6,5% là tự sờ thấy u bụng

- Các dấu hiệu lâm sàng của u mỡ sau phúc mạc thường là “triệu chứng mượn” do chèn ép các cơ quan lân cận Các cơ quan lân cận đối với u này được ví như “dao hai lưỡi”: Một mặt nhờ chúng mà giúp ta phát hiện u, mặt khác vì chúng mà hạn chế phẫu thuật triệt để u hoặc gây chẩn đoán nhầm [13]

- Các triệu chứng liên quan đến các cấu trúc xung quanh u mỡ sau phúc mạc gồm:

Rối loạn tiêu hóa (khi u chèn ép vào đường tiêu hóa)

Khu u chèn ép cuống gan có thể gây vàng da, dịch ổ bụng

Rối loạn tiết niệu: Gây vô niệu, thiểu niệu do u chèn ép niệu quản hoặc đái máu, bí đái, đái rắt do u xâm lấn bàng quang

Khi u chèn vào đám rối thần kinh thắt lưng - cùng thì có thể gây đau lan xuống đùi, rối loạn vận động và cảm giác ở chân

U chèn ép vào tủy sống hoặc lỗ liên đốt sống thì gây đau lưng, liệt hai chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn

Nếu u chèn ép vào TMCD, hoặc hệ thống bạch mạch sau phúc mạc có thể gây phù chân, giãn tĩnh mạch chân

Khi u chèn vào tĩnh mạch sinh dục có thể gây giãn tĩnh mạch bìu

Khó thở có thể gặp khi u quá to chèn ép cơ hoành hoặc có di căn phổi

- Ngoài những triệu chứng lâm sàng đã nêu trên, u sau phúc mạc ác tính còn có các triệu chứng giống như các khối u ác tính khác như: đau nhiều, gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, suy kiệt, phù thũng [17]

- Khám thực thể: Thường phát hiện u bụng hoặc khối căng vùng thắt lưng, tuy nhiên khối u sờ thấy trên lâm sàng cũng có đặc điểm riêng, u sau phúc mạc có nhiều loại, có u đặc, có u dạng nang, có u chắc, có u mềm, có thể

di động hay không di động vị trí thường xuất hiện của khối u cũng khác nhau tùy từng loại u Để minh chứng cho điều này, các nghiên cứu về u sau phúc mạc các tác giả đã ghi nhận như sau:

Vị trí khối u: Nghiên cứu của Lê Ngọc Thành [13] chỉ ra vị trí khối u sau phúc mạc tập trung nhiều ở 2 bên sườn, mạng sườn phải là 37.2%, mạng sườn trái là 35.6%, còn Phạm Quang Hà [17] thì u sau phúc mạc lại tập trung nhiều nhất ở hạ vị với tỉ lệ 32.1%, vị trí sườn phải và sườn trái lần lượt là

29.7%, 25% Theo Sheldon C Binder [49], vị trí khối u mỡ sau phúc mạc bên phải và trái là như nhau Tất cả đều có điểm chung là u sau phúc mạc có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trong khoang sau phúc mạc và vị trí ưu tiên của khối u thay đổi tùy từng tác giả như đã nêu trên

Mật độ khối u sau phúc mạc phụ thuộc vào bản chất khối u, u đặc thì thường chắc, u nang hoặc u có hoại tử ở giữa lại mềm, các nghiên cứu về u sau phúc mạc theo Lê Ngọc Thành và L.subrini có hơn 80% là mật độ chắc[13] Như vậy mật độ khối u có thể chắc hay mềm nhưng thường gặp u

có mật độ chắc

U sau phúc mạc sờ thấy trên lâm sàng có thể di động hay không di động còn tùy vào vị trí và tính chất của khối u, theo Hồ Xuân Tuấn [16] thì khối u sau phúc mạc ít di dộng

- Nhìn chung đặc điểm lâm sàng của u sau phúc mạc nói chung cũng đã

mô tả khá chi tiết Vậy đặc điểm lâm sàng của u mỡ sau phúc mạc như thế nào?

Lê Ngọc Thành [13] nghiên cứu 59 u sau phúc mạc lại không có u mỡ nào Hoàng Dương Vương [20] nghiên cứu 108 bệnh nhân cũng chỉ có 1 ca u

mỡ ác tính và gần đây nhất Phạm Quang Hà [17] nghiên cứu 107 u sau phúc mạc thì có 18 ca u mỡ trong đó 15 u mỡ ác tính, 3 u mỡ lành tính Các tác giả đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của u sau phúc mạc nói chung, không có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm riêng của u mỡ sau phúc mạc Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi sẽ trình bày sau khi có kết quả nghiên cứu của luận văn này

khối u và mối liên quan giữa u với các cơ quan lân cận Tuy nhiên siêu âm cũng có hạn chế, đánh giá kết quả phụ thuộc vào người làm siêu âm khó tiếp cận đến u trong trường hợp to béo, chướng bụng Theo Hoàng Dương Vương [20] độ nhạy chẩn đoán u sau phúc mạc là 98,1%; siêu âm chỉ cho biết sự xuất hiện khối u sau phúc mạc, cho biết vị trí, kích thước của khối u, không cho biết bản chất khối u là gì

- Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán rất cao trong u sau phúc mạc Cho biết chính xác sự hiện diện, vị trí, kích thước của khối u Đo được tỉ trọng của

u để đánh giá u có tỉ trọng nào như: nước, dịch, mỡ, tổ chức mô qua đó phần nào chẩn đoán được bản chất của khối u Chụp CLVT còn đánh giá sự lan rộng của u, liên quan giữa u và cấu trúc xung quanh được thể hiện rõ nét Nếu còn thấy lớp mỡ giữa u và cơ quan khác tức là u chưa lấn chiếm, nếu không thấy lớp mỡ ngăn cách thì gợi ý u đã xâm lấn vào cấu trúc lân cận [25],[60],[70] Đa số các tác giả thừa nhận độ nhạy phát hiện khối u sau phúc mạc là 100% [17],[20] Hồ Xuân Tuấn [16] trong nghiên cứu về u sau phúc mạc đưa ra được một số đặc điểm trên Film CT như sau: Vị trí khối u đa

dạng, thường nằm dải dọc 2 bên cột sống với 42,5% bên phải và 37,5% bên

trái Các u sau phúc mạc nói chung có 72,7% u sau phúc mạc ngấm thuốc cản quang trong đó 96,1% u ác tính có ngấm thuốc Tỉ trọng của u sau phúc mạc trung bình là 38,75 HU; thấp nhất là 23 HU và cao nhất là 69 HU

- Chụp CLVT còn dùng để theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật và tiến triển của u có tái phát hay không Tuy nhiên hạn chế của CLVT so với siêu

âm là nhiễm tia X và đối với người gầy không còn lớp mỡ sau phúc mạc nhiều thì hình ảnh của các cấu trúc sau phúc mạc không được rõ nét

* Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác:

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Đây là phương tiện hiện đại, mới nhất có giá trị chẩn đoán cao đối với u Có ưu điểm hơn CLVT là không nhiễm tia xạ,

có thể cắt lớp theo bình diện ngang và dọc, đặc biệt là đánh giá tình trạng các mạch máu lớn rõ nét hơn, tuy nhiên giá thành đắt

- Chụp bụng không chuẩn bị: Có thể thấy các dấu hiệu như hình ảnh vôi

hóa, hình răng hay hình xương bất thường, hình mờ của khối u, dấu hiệu xóa

mờ cơ thắt lưng chậu, hình ảnh đẩy túi hơi dạ dày, hoặc nâng cao vòm hoành

- Chụp phim ngực thẳng: Tìm dấu hiệu di căn phối hoặc u trung thất

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

Các hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán USPM dựa vào sự đẩy lệch vị trí bình thường của thận hoặc niệu quản

Đánh giá cấu trúc của đài bể thận có bị xâm nhiễm hay không

Đánh giá chức năng hai thận

- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Chỉ định trong những trường hợp

đặc biệt khi chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy rõ hệ thống tiết niệu hoặc

muốn thăm dò niệu quản phần thấp

- Chụp khung đại tràng cản quang:

Hình ảnh gián tiếp để chẩn đoán USPM khi có sự đẩy lệch các đoạn đại tràng cố định (đại tràng phải và trái)

Đánh giá tình trạng niêm mạc đại tràng có bị xâm nhiễm, có hình khuyết hay cắt cụt không

- Chụp dạ dày ruột cản quang: Ghi nhận dấu hiệu đẩy, chèn ép dạ

dày-tá tràng

- Chụp mạch máu: Đánh giá tình trạng các mạch máu lớn và nguồn mạch nuôi u, có ý nghĩa để tiên lượng trước một can thiệp phẫu thuật mạch máu

- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm thông thường, đánh giá mức

độ thiếu máu và các thành phần của máu

- Các xét nghiệm sinh hóa thông thường: Ure máu thường tăng khi có

chèn ép niệu quản

- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: CEA,CA 19-9, αFP[17]

CEA: Là kháng nguyên bào thai, bản chất Protein, sản xuất trong quá trình phát triển thai nhi, bình thường nồng độ CEA< 10ng/ml CEA thường tăng trong u tế bào mầm

αFP: Được tiết ra từ túi noãn hoàng, tế bào gan, tế bào ống tiêu hóa của phôi thai, bản chất là Glycoprotein, bình thường nồng độ αFP<20ng/ml CA19-9: Là kháng nguyên bản chất là Glycoprotein, nồng độ bình thường CA19-9<37U/ml, thường tăng trong ung thư tuyến tiêu hóa

Tất cả các phương tiện chẩn đoán và xét nghiệm ở trên cũng chỉ nhận biết sự xuất hiện của khối u sau phúc mạc, không thể biết chính xác bản chất

của khối u này là gì Kết luận cuối cùng về bản chất khối u là Giải Phẫu

Bệnh Lý và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của u sau phúc mạc

nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng

- Nghiên cứu 119 u sau phúc mạc trong giai đoạn 1991-1999 tại bệnh viện Việt Đức, Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Vân [6] đã đưa ra phân loại u sau phúc mạc thành 6 nhóm:

Nhóm 1: U có nguồn gốc trung mô; chiếm 38,7%

Nhóm 2: U có nguồn gốc thần kinh; chiếm 28,6%

Nhóm 3: U có nguồn gốc tế bào mầm; chiếm 15,1%

Nhóm 4: Các nang sau phúc mạc; chiếm 9,2%

Nhóm 5: Ung thư biểu mô; chiếm 5,9%

Nhóm 6: U có nguồn gốc không xác định; chiếm 2,5%

U mỡ sau phúc mạc là loại u có nguồn gốc trung mô, rất hiếm gặp, u

mỡ ác tính trong nghiên cứu này là 0,8%

- Tại trung tâm ung thư bệnh viện Youngstown, Ohio Sheldon C Binder và Bertram Katz [49] phân chia u mỡ thành 2 loại:

1 U mỡ lành tính (Lipoma)

2 U mỡ ác tính (Liposarcoma), loại này gồm 4 type:

Well differentiated myxoid

Poorly differentiated myxoid

Round cell or adenoid

Sarcome mỡ biệt hoá cao (Well differentiated liposarcoma)

Sarcome mỡ dạng nhày (Myxoid liposarcoma)

Sarcome mỡ thể hỗn hợp (Mixed type liposarcoma)

Sarcome mỡ đa hình thái (Pleomorphic liposarcoma)

Sarcome mỡ mất biệt hoá (Dedifferentiated liposarcoma)

Chi tiết 5 thể u mỡ ác tính này như sau:

1.3.2.1 Sarcome mỡ biệt hoá cao:

Là loại u mỡ có độ ác tính thấp, thường chỉ xâm nhập tại chỗ Gồm 1 phần là các tế bào mỡ khá trưởng thành, phát triển mạnh, xen kẽ có một số nguyên bào mỡ có nhân lớn tăng sắc hoặc đa nhân, chính những tế bào này giúp cho chẩn đoán

Type này chiếm tỉ lệ 40-45% trong các loại u mỡ ác tính Thường gặp

ở tuổi trung niên và sau trung niên, hay gặp nhất ở tuổi 60, hiếm gặp ở trẻ em,

tỉ lệ nam nữ như nhau

Đại thể: Kích thước thường lớn, có vỏ bọc rõ, chia thuỳ và có thể có khối độc lập Hiếm khi phát triển theo xu hướng xâm nhập lan toả U thường

có màu vàng đến trắng Mật độ thường chắc, chắc nhiều hay ít phụ thuộc vào

tỉ lệ giữa xơ mỡ và nhầy trong u Thường có 1 số ổ hoại tử trong u

Vi thể: Sarcome mỡ độ biệt hoá cao thường chia thành 4 dưới nhóm sau: Nhóm giống u mỡ, nhóm xơ hoá, nhóm viêm và nhóm tế bào thoi Phụ thuộc vào sự xuất hiện của các thành phần xơ, tế bào viêm và tế bào hình thoi xen kẽ vào các tế bào mỡ non có nhân lớn xẫm màu có dị nhân và nhân chia Tiên lượng: Khó có khả năng cắt bỏ hoàn toàn nên có khả năng tái phát và di căn Trên 20% số trường hợp loại này tái phát và giảm biệt hoá Sau 10 đến 20 năm thì tỉ lệ chết lên tới 80% Thời gian sống trung bình từ 6 đến 11 năm

1.3.2.2 Sarcome mỡ mất biệt hoá:

Chiếm khoảng 10% các u mỡ ác tính Nhưng vị trí sau phúc mạc thường có tỉ lệ mất biệt hoá cao hơn 90% các trường hợp Sarcome mỡ mất biệt hoá đều phát triển ngay từ lần đầu tiên phẫu thuật, chỉ có 10% xuất hiện ở những u tái phát

Đại thể: U thường là 1 khối lớn nhiêù thuỳ, nhiều múi màu vàng nhạt đến màu xám hồng đối với vùng mất biệt hoá và hay có ổ hoại tử

Vi thể: Loại u này thường có hình ảnh rất rõ ràng giữa 2 vùng một vùng là Sarcome mỡ có độ ác tính thấp với một vùng có độ ác tính rất cao Mật độ tế bào dày đặc, nhiều nhân chia, dị nhân và hầu như mất cấu trúc u mỡ

Tiên lượng: Trên 40% là tái phát với u sau phúc mạc thì tỉ lệ này gần 100% sau 10 đến 20 năm Di căn xa gặp khoảng 30% các trường hợp, đối với

u sau phúc mạc thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa

Tiên lượng: U này có tỉ lệ tái phát cao chiếm trên 5% những trường hợp tái phát u mỡ

1.3.2.4 Sarcome mỡ đa hình thái:

Hiếm gặp, khoảng 5% tất cả các u mỡ ác tính, hay gặp ở người già Tỉ

lệ nam và nữ là như nhau

Đại thể: U thể khối, nhiều thuỳ, mật độ chắc màu sắc từ trắng đến vàng, đôi khi có những ổ hoại tử Hầu hết các u đều có kích thước lớn hơn 10cm

Vi thể: Đây là 1 loại u có ranh giới rõ nhưng không có vỏ thực sự, gồm các tế bào mỡ non rất đa hình dạng Nhiều dị nhân và nhân chia, đôi khi có hình ảnh giống mô bào xơ ác tính

Tiên lượng: Những u có kích thước lớn nhiều nhân chia và ở sau phúc mạc thường tiên lượng kém

Vi thể: U có hình ảnh hỗn hợp Có vùng là Sarcome mỡ biệt hoá cao,

có vùng thoái hoá dạng nhày, có vùng mất biệt hoá và có vùng là những tế bào tròn mật độ dày đặc, có nhiều hình ảnh dị nhân và nhân chia

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Áp xe sau phúc mạc: Dựa vào hình ảnh kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng, bạch cầu, tốc độ máu lắng…

- Máu tụ sau phúc mạc: Dựa vào tiền sử chấn thương, bệnh máu, dùng thuốc chống đông, bệnh cảnh lâm sàng

- Xơ hóa sau phúc mạc: Dựa vào tiền sử chiếu tia, dùng thuốc, về hình

ảnh trên phim chụp UIV thường khối xơ kéo hau niệu quản vào trung tâm, ngược lại với u thường đẩy 2 niệm quản ra xa nhau UIV và UPR là các xét nghiệm thường dùng để chuẩn đoán bệnh Theo một số tác giả phức hợp hình ảnh sau là rất đặc trưng cho bệnh [70]:

Hẹp niệu quản ngang L5

Các niệu quản lệch vào gần đường giữa

Giãn đài bể thận và niệm quản đoạn cao hơn cho đến chỗ tắc nghẽn

- Khối u các tang sau phúc mạc: Thận, thượng thận Đôi khi rất khó phân biệt giữa u mỡ ác tính sau phúc mạc xâm lấn thận hay u thận xâm lấn khoang sau phúc mạc Thường dựa vào UIV, nếu thấy hình đài để thận không

bị xâm lấn hay cắt cụt thì nhiều khả năng là u mỡ ác tính sau phúc mạc hơn là

u thận, trên CLVT có nhận định sự tương quan giữa u và thận Chụp chọn lọc

ĐM thận thượng thận có thể cho phép phân biệt u mỡ ác tính sau phúc mạc với u hai cơ quan này [2],[65]

- Di căn sau phúc mạc: Đa số là hạch di căn, nếu không hạch to thì khó

phân biệt với u mỡ ác tính sau phúc mạc nếu không có bằng chứng của u nguyên phát nơi khác, do đó phải khám toàn diện để tìm u nguồn gốc Hạch di căn thường từ ung thư tụy, thận, dạ dày, tinh hoàn, buồng trứng, tử cung, đại tràng, tiền liệt tuyến… Đặc biệt của khối hạch di căn là thường nhỏ hơn và có nhiều nốt hơn so với u lympho ác tính và đôi khi nằm rải rác

- U hạch lympho lành tính: Hiếm gặp ở KSPM, chỉ chiếm 6% của tất cả

lympho và đường kính hạch có thẻ lớn 2cm Ở bệnh nhân AIDS thì không thể phân biệt được giữa u lympho và hạch lympho di căn của kaposi's sarcoma

- U nguyên bào thân ngoài thân: Rất hiếm, chỉ có 36 ca được báo cáo

trong y văn thế giới, trong đó đa số là ở KSPM và nằm cạnh thận

- Bệnh lý của cơ TLC: Nhiễm trùng, u, chảy máu Nếu độ nhạy của CLVT và CHT dường như là tuyệt vời (100%) thì độ đặc hiệu của nó không cao, phải dựa vào các yếu tố lâm sàng và cận lân sàng khác

- Các u sau phúc mạc khác: Rất khó, chỉ chẩn đoán được khi có kết quả sinh thiết

1.4 Điều trị, tiên lượng u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng

- Vấn đề điều trị u sau phúc mạc nói chung hiện nay tồn tại chủ yếu các phương pháp: Phẫu thuật, hóa chất và xạ trị, kết hợp 2 phương pháp này Nhìn chung hóa chất và xạ trị tác dụng hạn chế trong một số thể bệnh, đa số các tác

giả cho rằng các Sarcom đề kháng với hóa chất và xạ trị trừ trường hợp đặc biệt là rhabdomyosarcoma nhạy cảm với hoá chất, tỷ lệ sống sau 5 năm là

85% nếu có phối hợp phẫu thuật với hoá chất Theo một số tác giả nước

ngoài khác thì với lymphoma non-Hodgkin: đa số đã chữa khỏi bằng tia xạ, hoá chất ở giai đoạn sớm và 30% sống sau 5 năm với giai đoạn nặng Đối với bệnh Hodgkin thì tiên lượng khá hơn (50 – 60% sống sau 5 năm với giai đoạn

nặng có điều trị hoá chất tia xạ) Nhiều tác giả nghiên cứu tác dụng của điều

trị hoá chất (chất cơ bản là cisplatin) đối với các u tế bào mầm ác tính thấy kết quả tốt Aparicio nghiên cứu 23 bệnh nhân u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục

(10 ca nằm sau phúc mạc) được điều trị hoá chất sau mổ, có kết quả sống 5

năm là 55% (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [17])

- Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu của u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng do đặc điểm của USPM mà nhiều chuyên khoa phẫu thuật (mạch máu, tiêu hóa, tiết niệu, nhi khoa và ngay cả ghép tạng) đều có liên quan đến Vấn đề cần đặt ra là cần phải phối hợp những phẫu thuật viên chuyên khoa nào trong từng trường hợp cụ thể USPM, điều đó phụ thuộc vào Bilan thăm dò chẩn đoán trước mổ để biết được mối liên quan giữa USPM với cơ quan tiêu hóa, tiết niệu, mạch máu lớn sau phúc mạc hay tạng nào khác Bác sỹ Xquang không chỉ có chẩn đoán mà còn tham gia điều trị trong một số trường hợp đặc biệt như làm tắc mạch u (embolisation) trước mổ [59],[62] Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật mạch máu (thường gặp là TMCD) từ 5-10%, 20-30% đối với phẫu thuật tiêu hóa, 15-20% đối với phẫu thuật tiết niệu và 3-5% là phẫu thuật nặng cần cắt bỏ nhiều

cơ quan (như cắt khối tá tụy, nạo vét tiểu khung) theo các tác giả Pinson [64], Catton [21], MC Grath [41] Theo nghiên cứu của Phạm Quang Hà [17] bệnh nhân được mổ ở hầu hết các chuyên khoa, cuộc mổ có phối hợp từ 2 chuyên khoa trở lên là 21/108 (19%), tỷ lệ can thiệp phẫu thuật chuyên khoa mạch

máu là 6/108(5,5%), tiêu hóa 18/108 (17%), tiết niệu 14/108 (13%) trong đó 11/14 (79%) trường hợp cắt thận có làm chụp niệu đồ tĩnh mạch và cắt khối tá tụy là 2/108 (2%)

- Phẫu thuật u sau phúc mạc nói chung luôn là vấn đề không dễ dàng, chưa có phương pháp phẫu thuật nào cụ thể đặt ra cho loại u này, dựa trên tổng kết của các nhà nghiên cứu trước đây chúng tôi có thể xếp riêng một số cách thức phẫu thuật như sau:

Tổng kết về cách thức phẫu thuật kết quả khác nhau tùy tác giả, Lê Ngọc Thành [13] đưa ra trong nghiên cứu của mình 58% cắt hết u, 20% cắt u bán phần và có đến 22% không cắt được chỉ làm sinh thiết u Phạm Quang Hà [17] đưa ra con số khả quan hơn với tỉ lệ 85.1% cắt hết u, một số tác giả khác thống nhất tỉ lệ cắt hết u thay đổi từ 55-80% Chưa có chi tiết cụ thể cho từng loại cách thức phẫu thuật

Ngoài ra còn có cách phân chia phẫu thuật dựa trên kết quả giải phẫu bệnh tức thì như sau:

PT Ro: Không còn u về đại thể và vi thể

PT R1: Còn u về vi thể, không còn u về đại thể

PT R2: Còn u về đại thể

Chúng tôi chưa thấy tác giả nào tổng kết về vấn đề này

- Nhìn chung các tác giả thống nhất lựa chọn đường mổ rộng rãi, ưu tiên

số 1 là đường trắng giữa trên và dưới rốn (60,7% theo Lê Ngọc Thành; 57,4% theo Hoàng Dương Vương và 79,5% theo Phạm Quang Hà)[13],[20],[17]

- Kết quả phẫu thuật u sau phúc mạc nói chung:

Tai biến trong mổ theo Lê Ngọc Thành [13] trong 59 ca u sau phúc mạc mổ tại bệnh viện Việt Đức có 2 ca đứt niệu quản, 1 ca vỡ lách, 1 ca tổn thương tụy và 1 ca rách tĩnh mạch thận Hoàng Dương Vương [20] cũng đưa

ra tỉ lệ 13% tai biến trong mổ

Biến chứng sau mổ theo ghi nhận của Lê Ngọc Thành, Pinson và MC Grath [13] có 8,5% tử vong sau mổ do chảy máu và suy kiệt, Hoàng Dương Vương [20] có 2,8% tử vong sau mổ

Tiên lượng sau điều trị phẫu thuật: Theo Lê Ngọc Thành [13] 75% tái

phát sau 1 năm, theo Subrini và Curier (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [13]) tái phát 80% sau 8 tháng Thời gian sống sau mổ theo Hoàng Dương Vương [20] là 8,7 tháng và 21% sống sau 5 năm, một tác giả khác Phạm Quang Hà [17] tổng kết thời gian sống sau mổ trung bình là 6,2 tháng và sống sau 3 năm

là 17,7%

Như vậy kết quả điều trị phẫu thuật u sau phúc mạc phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: Tính chất của khối u, giai đoạn tiến triển của bệnh, cách thức phẫu thuật, khả năng của phẫu thuật viên

- Riêng về u mỡ sau phúc mạc phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và là tiêu chuẩn vàng Nguyên tắc chung là đường mổ phải rộng rãi cố gắng lấy hết tổ chức u và lấy tổ chức mỡ lành lân cận đối với u ác tính Tuy nhiên phẫu thuật phụ thuộc vào năng lực của phẫu thuật viên, khả năng lấy u triệt để hay không.phẫu thuật này đòi hỏi sự tinh tế, kinh nghiệm và sự phối

hợp của các chuyên khoa khác nhau Khi các tạng lân cận bị thâm nhiễm thì phải sử dụng các phẫu thuật khác nữa như cắt thận, cắt đại tràng, cắt cơ, phẫu thuật mạch máu thậm chí phải nạo vét hạch [6],[55] Chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đưa ra số liệu cụ thể đề cập đến tỉ lệ cắt u có và không cắt tạng lân cận Các phương pháp điều trị khác như hoá chất và xạ trị ít có hiệu quả trong u mỡ ác tính sau phúc mạc, vì vậy ở Việt Nam cũng như trên thế giới dùng phương pháp điều trị này khi phẫu thuật không lấy hết u hoặc u đã

di căn xa [6] Xạ trị phải kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ u và nên dùng xạ trị ở

u mỡ ác tính thể Sarcome mỡ dạng nhày (Myxoid) vì có tổ chức đệm giàu mạch máu, liều xạ trị 50Gr rải ra trong 5 đến 6 tuần và có thể tăng lên đến 70

Gr khi không lấy hết u Hoá chất được chỉ định khi u đã tiến triển không phẫu thuật được và có di căn xa Một số công thức điều trị được áp dụng rộng rãi là CYVADIC, MAID, kết hợp Epirubicine và Ifosfamide [6]

- Tiên lượng sau mổ của u mỡ sau phúc mạc: Với u lành tính nếu cắt hết

u thì bệnh nhân sống bình thường Theo Laqbaqbi A [22] tỉ lệ tái phát u mỡ

ác tính là hơn 50%, thời gian trung bình tái phát là dưới 8 tháng và tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình là 1 năm Tuy nhiên có tác giả thông báo có khả quan hơn như Eninger tỉ lệ sống sau 5 năm là 83% với nhóm biệt hoá cao, 77% với nhóm Myxoid và thấp nhất là 18% với thể hỗn hợp (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [6],[22]) Trong thông báo của Trịnh Hồng Sơn [6] bệnh nhân

đã được phẫu thuật đến lần thứ 5, kết quả giải phẫu bệnh là u mỡ ác tính, không phân loại rõ thể nào Thời gian tái phát ngắn dần thứ tự là 50 tháng, 6 tháng, và 2 tháng Với u mỡ lành tính cắt hết u thì không tái phát và sống bình thường

- Tiến triển di căn trong u mỡ ác tính sau phúc mạc thứ tự là: phổi, màng phổi, gan và bạch huyết Tỉ lệ di căn tuỳ theo tác giả, 48% theo Hubert

và 27% theo Lechevalier (trích dẫn từ tài liệu tham khảo [6])

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 43 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là u mỡ sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 06/09/2001 đến ngày 01/11/2010 Bao gồm u mỡ lành tính và u mỡ ác tính

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Tất cả các bệnh nhân nam, nữ ở mọi lứa tuổi

- Chẩn đoán sau mổ là u mỡ sau phúc mạc tiên phát, có kết quả giải phẫu bệnh là u mỡ (lành tính và ác tính)

* Không đưa vào đối tượng nghiên cứu khi: Không có kết quả giải phẫu

bệnh sau mổ là u mỡ sau phúc mạc

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu mô tả Lấy số liệu từ

ngày 06/09/2001 đến ngày 01/11/2010

- Hồi cứu từ ngày 06/09/2001 đến ngày 31/03/2010, thu thập tất cả các bệnh nhân có giải phẫu bệnh là u mỡ sau phúc mạc đã mổ ở khoa Giải Phẫu Bệnh sau đó lấy hồ sơ tại phòng Lưu Trữ

- Tiến cứu từ ngày 01/04/2010 đến ngày 01/11/2010, thu thập các bệnh nhân u sau phúc mạc và chỉ lựa chọn đưa vào nghiên cứu các ca có giải phẫu bệnh sau mổ là u mỡ sau phúc mạc

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Thời gian tiến triển bệnh: Tính từ khi phát hiện bệnh đến khi vào

viện, phân nhóm như sau

* Lý do vào viện: Tập hợp các triệu chứng khiến bệnh nhân đến

khám bệnh trong tất cả các hồ sơ và ghi nhận lại đầy đủ, tìm triệu chứng nổi bật nhất

* Tiền sử: Tập chung tiền sử ngoại khoa để thấy tính chất tái phát của u

mỡ ác tính

* Số lần mổ theo từng năm: Một bệnh nhân có thể mổ nhiều lần trong 1

năm, chúng tôi ghi nhận từng lần mổ

* Triệu chứng lâm sàng:

- Các triệu chứng cơ năng: Đặc điểm của triệu chứng cơ năng đối với u

mỡ sau phúc mạc cũng nằm trong bệnh cảnh của các u sau phúc mạc nói chung là “triệu chứng mượn” do u chèn ép các cơ quan xung quanh, các biểu hiện thường diễn biến một cách thầm lặng, có triệu chứng khi khối u đã đủ lớn, các biểu hiện lâm sàng thường gặp tập hợp lại như sau:

Đau bụng

Đau lưng

Tự sờ thấy u bụng

Rối loạn tiết niệu

Rối loạn tiêu hoá