Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng đông cầm máu và đánh giá kết quả điều trị trẻ bệnh nhiễm trùng huyết từ 2 tháng đến 15 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thường gặp chủ yếu là tình trạng giảm đông: giảm số lượng tiểu cầu, giảm tỷ lệ prot

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THANH PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỨC NĂNG ĐÔNG CẦM MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã số: 62.72.01.35.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS LÊ HOÀNG SƠN

BS CKII CAO THỊ VUI

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, tháng 9 năm 2018 Học viên thực hiện

Nguyễn Thanh Phong

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành đề tài luận án một cách hoàn chỉnh, bên cạnh

sự nỗ lực cố gắng của bản thân còn có sự hướng dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình và bạn bè trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện luận án

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến Thầy TS.BS Lê Hoàng Sơn và Cô BS.CKII Cao Thị Vui đã hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận án này Xin chân thành bày tỏ lòng biết

ơn đến toàn thể quý thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và cho đến khi thực hiện đề tài luận án

Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Khoa Y - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Lãnh đạo Khoa, Phòng cùng Ban giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã không ngừng hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện luận án

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến cha mẹ, vợ con, anh chị

em và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án một cách hoàn chỉnh

Cần Thơ, tháng 9 năm 2018 Học viên thực hiện

Nguyễn Thanh Phong

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về nhiễm trùng huyết 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết 5

1.3 Rối loạn đông cầm máu ở trẻ nhiễm trùng huyết 10

1.4 Điều trị 16

1.5 Tình hình NTH, rối loạn đông cầm máu và tử vong 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……… 43

3.3 Xác định tỷ lệ NTH có RLĐCM và một số yếu tố liên quan……… 48

3.4 Đánh giá kết quả điều trị trẻ NTH và các yếu tố liên quan 53

Chương 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 65

4.3 Tỷ lệ NTH có rối loạn đông cầm máu và các yếu tố liên quan…… 74

KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Physician and Society of Critical

Coagulation

Đông máu rải rác trong lòng mạch

ECMO Extracorporeal membrane

oxygenation

Oxy hóa qua màng cơ thể

Mỹ

khi hít vào

động mạch

Pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

da

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh nghi ngờ theo ổ nhiễm trùng……… 17

Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow dành cho trẻ nhỏ 26

Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá đáp ứng lời nói 27

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá đáp ứng vận động 27

Bảng 2.4 Mạch và nhịp thở theo tuổi ở trẻ 2 tháng – 15 tuổ……… 28

Bảng 3.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết 43

Bảng 3.2 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn 43

Bảng 3.3 Các thể lâm sàng của nhiễm trùng huyết 44

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm công thức máu 45

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm phản ứng viêm và lactate máu 46

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm men gan và thận 46

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm cấy máu 47

Bảng 3.8 Đặc điểm các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết 47

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm rối loạn đông cầm máu 48

Bảng 3.10 Đặc điểm tỷ lệ rối loạn đông cầm máu 49

Bảng 3.11 Đặc điểm các rối loạn đông cầm máu trong DIC 49

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa rối loạn đông cầm máu và thể lâm sàng 50

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa DIC và thể lâm sàng 50

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa DIC và xuất huyết……… 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa DIC với phản ứng viêm và lactat máu 52

Bảng 3.16 Thời gian điều trị của NTH có RLCN đông cầm máu 53

Bảng 3.17 Thời gian điều trị theo tình trạng ra viện và các thể lâm sàng 54 Bảng 3.18 Các phương pháp điều trị cho trẻ nhiễm trùng huyết 55

Bảng 3.19 Kết quả điều trị của nhiễm trùng huyết 58

Bảng 3.20 Kết quả điều trị theo các thể lâm sàng của NTH 58

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và xuất huyết 59

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các XN chức năng đông cầm máu

60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi sinh sống 42

Biểu đồ 3.4 Hình thức trẻ nhập viện 42

Biểu đồ 3.5 Dấu hiệu rối loạn đông cầm máu lâm sàng 44

Biểu đồ 3.6 Đường vào của nhiễm trùng huyết 45

Biểu đồ 3.7 Số lượng kháng sinh sử dụng 55

Biểu đồ 3.8 Loại dịch truyền sử dụng 56

Biểu đồ 3.9 Hình thức hỗ trợ hô hấp 56

Biểu đồ 3.10 Các loại thuốc tăng co bóp cơ tim 57

Biểu đồ 3.11 Các biện pháp điều chỉnh rối loạn đông máu 57

Ở nước ta cũng như ở các nước đang phát triển, bệnh nhiễm trùng vẫn còn đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng huyết chiếm một tỷ lệ khá cao Theo nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam như ở bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 43,54% trong các bệnh nhiễm trùng Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết trong tổng số các bệnh nhân bị nhiễm trùng

có chỉ định cấy máu ở bệnh viện Nhi Trung ương là 9,86%, ở bệnh viện Bạch Mai là 10,74%, bệnh viện Trung ương Huế là 6,7% [15], [17], [33]

Chẩn đoán xác định căn nguyên vi trùng gây bệnh là nuôi cấy phân lập vi trùng từ máu Căn nguyên vi trùng gây nhiễm trùng huyết rất đa dạng, vai trò gây nhiễm trùng huyết của vi trùng Gram (-) và Gram (+) được coi là ngang nhau trong những thập niên gần đây [15], [33], [66]

Một vài nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em Việt Nam cũng cho thấy rối loạn đông cầm máu chiếm tỷ lệ không nhỏ Nghiên cứu của Cao Việt Tùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết cho thấy tỷ lệ bị đông máu rải rác trong lòng mạch là 68,8% [41] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thường gặp chủ yếu là tình trạng giảm đông: giảm số lượng tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa kéo dài và thời gian thrombin kéo dài gặp tỷ lệ tương ứng là: 90%, 76,7%, 73,3% và

80% [20] Rối loạn đông máu có thể là một trong những yếu tố dẫn đến tử vong trong nhiễm trùng huyết trẻ em

Ở Việt Nam hiện nay vẫn còn rất ít công trình nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, đặc biệt là rối loạn đông cầm máu

ở trẻ em Vì vậy, chúng tôi nhận thấy tầm quan trọng và cần tiến hành

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng đông cầm máu

và đánh giá kết quả điều trị trẻ bệnh nhiễm trùng huyết từ 2 tháng đến

15 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, với mục tiêu như sau:

huyết điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018

một số yếu tố liên quan ở trẻ nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018

trị ở trẻ nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016-08/2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nhiễm trùng huyết

1.1.1 Định nghĩa

Nhiễm trùng huyết (NTH) được đưa ra định nghĩa đầu tiên vào năm

1914 bởi Hugo Schottmuler, nhà vi trùng học người Đức như sau: “Nhiễm trùng huyết là sự hiện diện của một điểm nhiễm trùng trong cơ thể và từ điểm này, các vi trùng đi vào tuần hoàn liên tục hoặc ngắt quảng, gây xuất hiện triệu chứng bệnh” [60] Về sau, định nghĩa này cũng dần được bổ sung để hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán bệnh trên phương diện lâm sàng và cận lâm sàng Nhiễm trùng huyết, NTH nặng, sốc nhiễm trùng (SNT) không phải là một bệnh thực thể riêng biệt mà chúng là một thuật ngữ để chỉ những giai đoạn nặng nhẹ của một bệnh và do những quá trình sinh lý, bệnh lý giống nhau tạo

ra Quá trình từ NTH đến SNT được thể hiện như sau: NTH diễn tiến tới NTH nặng rồi tới SNT sau đó là rối loạn chức năng cơ quan (RLCNCQ) và cuối cùng dẫn tới tử vong [31]

Do đặc điểm phức tạp của NTH, năm 2005 Hội nghị quốc tế về nhiễm trùng huyết thống nhất các định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ em như sau [10], [31]:

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS): có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu máu:

+ Nhịp tim nhanh so với tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc, kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4 giờ mà không giải thích được, hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi khi không có kích

thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm sinh

+ Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không bệnh lý thần kinh cơ hay hôn mê

+ Bạch cầu tăng hay giảm (không do hóa chất) hay bạch cầu non >10% Nhiễm trùng huyết là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng gây nên Nhiễm trùng này có thể là một tình trạng nhiễm trùng nghi ngờ hay

đã qua cấy máu dương tính, nhuộm hay PCR hay có hội chứng lâm sàng nhiễm trùng khá rõ ràng do nhiễm trùng Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm ổ nhiễm trùng được phát hiện qua khám lâm sàng, qua chẩn đoán hình ảnh hay các xét nghiệm phát hiện có sự bất thường của bạch cầu máu, ổ nhiễm trùng trong nội tạng, Xquang cho hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết Nhiễm trùng huyết nặng là nhiễm trùng huyết kèm theo rối loạn chức năng tim mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp hay rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan

- Sốc nhiễm trùng là do NTH và rối loạn chức năng tim mạch

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết là quá trình rối loạn phức tạp liên quan nhiều cơ chế khác nhau, tương tác lẫn nhau, bao gồm cơ chế viêm, kháng viêm, bổ thể và rối loạn đông máu… [31]

Viêm là quá trình chống lại tình trạng nhiễm trùng, tại nơi tổn thương tế bào nội mạc gắn các hóa chất để thu hút bạch cầu và bạch cầu đa nhân được hoạt hóa kết dính với bờ nội mạc Đại thực bào thoát mạch và di chuyển đến

mô tổn thương để thực bào mô chết và vi trùng Quá trình viêm tại chỗ được điều hòa chủ yếu bởi các cytokin của đại thực bào [40], đây là các chất được tiết ra bởi đại thực bào trong quá trình xâm nhập của vi trùng như thành phần TNFα, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, interferon… Nhiễm trùng huyết có sự đáp ứng viêm quá mức bình thường và kéo dài

không tự kiểm soát được, gây ra do chất lưu thông trong tuần hoàn Mô tổn thương phóng thích đồng thời các chất gây viêm và kháng viêm, sự cân bằng của các chất này giúp mô hồi phục và khi phá hủy cân bằng này, các chất trung gian tác động toàn thân gây tổn thương mô Sự hoạt hóa các chất gây viêm làm tổn thương nội mạch, rối loạn chức năng vi mạch, giảm cung cấp oxy cho mô và suy cơ quan, hậu quả là làm giảm năng lượng và ức chế miễn dịch Cytokin gây viêm kết dính bạch cầu đa nhân, hoạt hóa hệ thống đông máu tạo huyết khối, phóng thích nhiều chất trung gian khác như leucotrien, cathecolamin, histamin, lipooxygenas, bradykinin… Các chất cytokin gây viêm quan trọng trong NTH là TNFα và IL-1 [25]

Rối loạn đông máu là một bất thường quan trọng trong nhiễm trùng huyết Nội độc tố của vi trùng kích thích tế bào nội mô và yếu tố tổ chức gây hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu, fibrinogen chuyển thành fibrin tạo thành những cục máu đông trong vi tuần hoàn làm nặng thêm các tổn thương tại tổ chức Các yếu tố chống đông như antithrombin III, protein C, protein S, chất

ức chế con đường yếu tố mô, yếu tố tổ chức có tác dụng điều hòa quá trình đông máu Vi trùng, độc tố và cytokin làm giảm nồng độ của antithrombin III, protein C, protein S và chất ức chế con đường nội mô TNF-α và lipopolysaccharid làm suy yếu quá trình tổng hợp protein C và giảm quá trình tiêu sợi huyết Trên lâm sàng biểu hiện huyết khối hay chảy máu nhiều nơi,

thì nguy

cơ chảy máu cao hơn [12], [31]

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết

Sốt là triệu chứng thường gặp có thể kèm theo rét run hoặc không, những trường hợp nặng có thể hạ thân nhiệt Bệnh nhân có các triệu chứng đi kèm như mệt mỏi, chán ăn, quấy khóc, gan lách to, xuất huyết, bầm máu, hồng

ban, vẻ mặt nhiễm trùng…[26], [44]

Nhịp tim nhanh theo lứa tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi, thở nhanh, thay đổi tình trạng ý thức

Triệu chứng ổ nhiễm trùng khởi điểm (tiêu điểm nhiễm trùng)

- Nhiễm trùng đường tiêu hóa như viêm ruột, áp xe gan, viêm túi mật, viêm đại tràng, thủng ruột hay ổ áp xe khác, viêm phúc mạc…

- Nhiễm trùng da, niêm mạc như nhọt, bóng nước, áp xe ở da, vết thương, vết trầy xước bị nhiễm trùng, bỏng…

- Nhiễm trùng từ đường tim mạch như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp

xe cơ tim, áp xe cạnh van tim…[13], [31]

- Nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo…

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có triệu chứng của rối loạn chức năng cơ quan như khó thở, tím tái, hạ huyết áp, vàng da, tiểu ít, xuất huyết…

Rối loạn chức năng đa cơ quan (RLCNĐCQ) do nhiễm trùng huyết là khi có rối loạn đồng thời 2 cơ quan trở lên

Các thể lâm sàng nhiễm trùng huyết gồm: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng, đây cũng chính là 3 giai đoạn diễn tiến nặng dần của bệnh từ nhiễm trùng huyết đến nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng Ở giai đoạn càng nặng thì khả năng tổn thương cơ quan càng nhiều và nguy cơ tử vong cao [31]

1.2.2 Cận lâm sàng nhiễm trùng huyết

1.2.2.1 Công thức máu

Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỷ lệ bạch cầu non (band neutrophil) là những kết quả thường gặp trong công thức máu Tăng bạch cầu chỉ gợi ý nhiễm trùng không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán, bạch cầu

và neutrophil cũng có thể giảm trong nhiễm trùng huyết Phết máu ngoại vi có

thể Dohle, hạt độc, không bào giúp tăng khả năng chẩn đoán nhiễm trùng Khi Hct <30% có thể phải truyền máu, do đó cần lập lại xét nghiệm này nhiều lần Hct thường tăng nhưng sẽ giảm dần khi hồi sức bằng truyền dịch Tiểu cầu giảm là một dấu hiệu của rối loạn đông máu Giảm tiểu cầu thường kết hợp với suy cơ quan và tử vong [5], [14]

1.2.2.2 C-Reactive protein (CRP)

CRP là một Reactive Protein phản ứng, tăng trong các giai đoạn cấp ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm trùng hay tổn thương mô CRP được tổng hợp phần lớn ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin (IL-1β, IL-6 và TNF-α) Khi có tình trạng viêm, CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt nồng độ đỉnh 48 giờ, thời gian bán hủy là 19 giờ Nếu quá trình viêm vẫn tiếp tục thì CRP vẫn còn tăng, nhưng khi tình trạng viêm đã giảm, CRP cũng giảm nhanh, giảm 50% nồng độ mỗi ngày về bình thường từ 5-7 ngày sau đợt viêm được điều trị [60]

1.2.2.3 Procalcitonin (PCT)

Procalcitonin giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm vi trùng, kết hợp giữa lâm sàng và các xét nghiệm khác làm tăng tính chính xác của chẩn đoán nhiễm trùng Procalcitonin tăng cao và kéo dài là yếu tố tiên lượng xấu các trường hợp nhiễm trùng tại khoa săn sóc tích cực Theo FDA (cơ quan thuốc

và thực phẩm Mỹ) hiện đã chấp nhận procalcitonin cùng với các xét nghiệm khác kết hợp với dấu hiệu lâm sàng để đánh giá nguy cơ diễn tiến tới NTH nặng và SNT ở bệnh nhân nặng trong ngày đầu nhập khoa hồi sức tích cực, cũng theo cơ quan này thì procalcitonin >2ng/mL là nguy cơ cao và khi procalcitonin <0,5ng/mL là có nguy cơ thấp [42], [48], [49]

Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng

Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau:

- Giá trị bình thường: PCT <0,05ng/mL

- Giá trị PCT <0,10ng/mL: không chỉ định dùng kháng sinh

- Giá trị PCT <0,25ng/mL: không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả

- Giá trị PCT >0,25ng/mL: khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh

- Giá trị PCT >0,50ng/mL: chỉ định kháng sinh là bắt buộc

- Giá trị PCT 0,50-2,0ng/mL: nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim

- Giá trị PCT 2,0-10ng/mL: đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và NTH, chưa có suy đa tạng

- Giá trị PCT >10ng/mL: đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn

Tóm lại: PCT với những giá trị vượt trội như trên đã chứng tỏ là một công cụ đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và phân biệt được các mức độ, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi hiệu quả diễn biến bệnh

lý nhiễm trùng và trị liệu kháng sinh tin cậy, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc và quan trọng là giảm chi phí điều trị [21]

1.2.2.4 Interleukin 6 (IL-6)

Được tổng hợp từ tế bào bạch cầu đa nhân, lympho bào T và B, bạch cầu

ái toan, đại thực bào phế quản, … IL-6 giúp tăng khả năng chẩn đoán nhiễm trùng ở sơ sinh IL-6 cũng là chất chỉ điểm phân biệt hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nguyên nhân khác và do nhiễm trùng huyết IL-6 tăng cao >1.000

ng/mL có giá trị tiên lượng tử vong trong nhiễm trùng huyết [27], [31]

1.2.2.5 Cấy máu và cấy bệnh phẩm

Cấy máu là xét nghiệm quan trọng giúp xác định tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính thường thấp, trung bình 5-15% bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng toàn thân có cấy máu dương tính [29], [64]

1.2.2.6 Khí máu

Khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng oxy hóa máu của bệnh

tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó chứng tỏ bệnh nhân có tổn thương phổi do nhiễm trùng huyết Khí máu động mạch còn giúp đánh giá tình trạng toan kiềm của bệnh nhân, lúc đầu có thể kiềm hô hấp, nhưng khi có tình trạng giảm tưới máu cơ quan, thường xuất hiện toan chuyển hóa do tăng acide lactic hay do suy chức năng thận Với BE <5mEq/L là chứng tỏ có tình trạng toan chuyển hóa trong sốc nhiễm trùng [31]

1.2.2.7 Lactat máu

Là xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng giảm tưới máu mô Lactat máu còn giúp theo dõi quá trình điều trị sốc Acid lactic là sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid, đây là một chỉ số về sự nhiễm acid lactic máu Giá trị bình thường của lactat máu tĩnh mạch <2,2mmol/L, lactat máu động mạch 1,11mmol/L [15], [30]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bảo Ngọc ở bệnh nhi nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ có lactat máu tăng hơn giá trị bình thường (giá trị chuẩn <2,5mmol/L) chiếm 93,2% Trong đó, giá trị trung bình của NTH nặng và SNT lần lượt là 5,11mmol/L và 7,98mmol/L [29]

1.2.2.8 Chức năng gan, thận

Creatinin, men gan, bilirubin, phosphat kiềm tăng trong máu do suy chức năng thận, chức năng gan có thể gặp trong NTH nặng, có suy cơ quan

1.2.2.9 Đông máu toàn bộ

Nghiên cứu của một số tác giả nhận thấy rối loạn cầm máu-đông máu không phụ thuộc nguyên nhân vi trùng gây bệnh, vi trùng Gram (+) hay Gram (-) đều gây ra rối loạn cầm máu – đông máu tương ứng [61], [62], [63]

1.3 Rối loạn đông cầm máu ở trẻ nhiễm trùng huyết

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường trong cơ thể, hệ thống đông máu và tiêu fibrin ở trong trạng thái cân bằng động giữa toàn bộ các enzym tiêu protein, các đồng yếu tố enzym và các chất ức chế Một khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên: nội độc tố của vi trùng Gram (-) hay ngoại độc tố của vi trùng Gram (+) vào bất cứ một khâu nào của hệ thống này thì đều có thể xảy ra sự rối loạn cầm máu đông máu Nếu sự tác động này tạo ra được một số lượng lớn thrombin và plasmin và với một phạm vi không khu trú (lan toả) thì có thể dẫn đến rối loạn cầm máu đông máu trầm trọng như đông máu rải rác trong

lòng mạch hoặc tiêu sợi huyết

Qua các thực nghiệm, các tác giả nhận thấy các rối loạn đông cầm máu

xảy ra do có sự can thiệp của nhiều yếu tố và có thể chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm các yếu tố phát động như nội độc tố của vi trùng Gram (-), ngoại độc tố của vi trùng Gram (+), các chất trung gian do vi trùng tiết ra có vai trò khởi động đường đông máu nội sinh và ngoại sinh hoặc phát động quá trình ngưng tập tiểu cầu

+ Nhóm các yếu tố phối hợp như: sự ứ trệ vi tuần hoàn, sự suy giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu và các chất ức chế dòng máu trong bệnh gan, sự suy giảm chức năng thực bào của hệ liên võng nội mô, [52], [54], [57]

1.3.1.1 Quá trình phát động rối loạn đông cầm máu trong nhiễm trùng huyết

Khởi động đường đông máu nội sinh

Khi các vi trùng xâm nhập vào tuần hoàn, các độc tố của vi trùng như nội độc tố cùa vi trùng Gram (-) (lipopolisaccharid) nằm trong vách tế bào của

vi trùng, hoặc phức hợp lypotcichoic acid peptidoglycan của vi trùng Gram (+), có tác động hoạt hoá trực tiếp yếu tố XII (yếu tố Hagemann) thành XIIa,

từ đó khởi động đường đông máu nội sinh Mặt khác nội độc tố của vi trùng làm tổn thương tế bào nội mạc cũng thúc đẩy gián tiếp hoạt hoá yếu tố XII thành XIIa khới động dòng thác đông máu theo đường nội sinh [37]

Khởi động đường đông máu ngoại sinh

Đây là đường quan trọng vì nó xảy ra rất nhanh, do việc tạo ra thrombin ngắn và trực tiếp hơn đường nội sinh Nội độc tố của vi trùng Gram (-) hay ngoại độc tố của vi trùng Gram (+) khởi động đường đông máu ngoại sinh thông qua việc bộc lộ yếu tố tổ chức (Tissue Factor: TF) có ngay trên màng tế bào monocyt hoạt hoá hoặc ở ngay trong các tế bào nội mạc bị tổn thương

Dù khởi động đường đông máu nội sinh hay ngoại sinh thì đều đưa đến một kết quả chung là tạo ra thrombin, dưới hiệu lực mạnh mẽ của thrombin, fibrin đã được hình thành ngay trong lòng mạch Các sợi fibrin bệnh lý này đã tạo ra cục đông nhỏ, theo dòng máu đi khắp cơ thể gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch, và hậu quả tiếp theo sẽ là:

+ Nghẽn mạch huyết khối: các cục đông to nhỏ khác nhau lưu hành

trong tuần hoàn sẽ gây ra hiện tượng nghẽn mạch ở bất cứ nơi nào mà chúng dừng lại, hậu quả là dòng máu bị bít tắc

+ Tiêu fibrin: thực ra quá trình tiêu fibrin trong đông máu rải rác trong

lòng mạch được phát động rất sớm, gần như song hành với quá trình tạo ra thrombin; quá trình này càng trở nên mạnh mẽ hơn khi có mặt của thrombin Chính hiện tượng tiêu fibrin này tạo ra các sản phẩm thoái hoá một cách ồ ạt,

gây nên sự ức chế hoạt động đông máu và chức năng tiểu cầu góp phần làm tăng thêm hiện tượng chảy máu

+ Tiêu thụ quá nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu: quá trình đông

máu xảy ra càng mạnh thì càng tiêu thụ nhiều các yếu tố đông máu và tiểu cầu Hoạt động đông cầm máu và tiêu fìbrin trở nên hết sức hỗn loạn [2], [22]

1.3.1.2 Các yếu tố thuận lợi cho quá trình rối loạn cầm máu, đông máu trong nhiễm trùng huyết

- Sự rối loạn, ứ trệ trong vi tuần hoàn do sốc nhiễm trùng

Khi vi trùng xâm nhập vào tuần hoàn , nội độc tố của vi trùng Gram (-) như lipopolisaccharid nằm trong vách tế bào của vi trùng hoặc phức hợp lipoteichoic acid peptidoglycan của vi trùng Gram (+) đều có khả năng hoạt hoá hệ thống miễn dịch và tế bào, tiết ra chất trung gian có vai trò lớn trong

cơ chế gây sốc nhiễm trùng [36], [43]

- Rối loạn đông cầm máu phối hợp với bệnh gan

Gan giữ vai trò quan trọng trong sự điều tiết hệ thống đông - cầm máu

của cơ thể Hầu hết các yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan gồm các yếu tố

tiền đông máu, các yếu tố kháng đông và tiêu fibrin , trừ một số protein đông máu được tổng hợp ngoài gan như yếu tố VIII, yếu tố von-Willebrand, protein

S, yếu tố XIII, một phần nhỏ yếu tố V, yếu tố t-PA Bên cạnh khả năng điều

tiết quá trình đông cầm máu và tiêu sợi huyết, gan còn có khả nàng bảo vệ các

cơ quan tránh được các biến chứng xuất huyết và kìm hãm sự hình thành các cục đông “không thích hợp"

- Chức năng của hệ liên võng nội mô bị ức chế hoặc bị bão hoà khả năng thực bào

Bình thường các đại thực bào có chứa các thụ thể của các protein đông máu nên có vai trò lớn trong quá trình thực bào, làm trung hoà các protein đông máu đã được hoạt hoá , nhờ thực bào một số thành phần như: yếu tố tổ

chức, các phức hợp hoà tan của fibrin monomer, các phức hợp bổ thể [37]

1.3.2 Các rối loạn đông cầm máu trong nhiễm trùng huyết

1.3.2.1 Các rối loạn do tổn thương thành mạch

Nội độc tố và các chất trung gian gây viêm làm tổn thương tế bào nội mạc gây tổn thương thành mạch, tạo ra các ban xuất huyết hoặc những vết bầm trên da, thường gặp trong nhiễm trùng huyết do vi trùng Gram (-), đặc hiệt là do màng não cầu, đây là thể điển hình của viêm thành mạch do nhiễm trùng cấp tính trên da: bệnh nhân có những ban xuất huyết hình bản đồ lan rất nhanh hoặc những vết bầm thâm đen trên da Có thể có hoại tử da và đầu chi, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rầm rộ tiến triển nhanh tới sốc và đông máu rải rác trong lòng mạch, bệnh nhân có rối loạn ý thức, có thể hôn mê và

dể tử vong [3], [34]

1.3.2.2 Các rối loạn do thay đổi số lượng và chất lượng tiểu cầu

- Rối loạn do thay đổi số lượng tiểu cầu

+ Tăng số lượng tiểu cầu: bình thưởng số lượng tiểu cầu từ 150.000-

quan trọng trong đáp ứng viêm, vì vậy trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng huyết thường thấy hiện tượng tăng số lượng tiểu cầu do phản ứng (hiện tượng tăng tiểu cầu bù của tuỷ xương) [3]

+ Giảm số lượng tiểu cầu: trong nhiễm trùng huyết, giảm số lượng tiểu cầu thường do nguyên nhân tăng quá trình phá hủy tiểu cầu Quá trình rối loạn đông - cầm máu xảy ra càng mạnh thì tiểu cầu bị tiêu thụ càng nhiều, lúc đầu thì còn bù do tuỷ xương tăng sinh tiểu cầu, về sau khả năng này bị hạn chế dần và hoàn toàn bị tê liệt, cùng với sự tiêu thụ các yếu tố đông máu và hiện tượng tiêu fibrin bệnh lý dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu trầm trọng, sự giảm tiểu cầu góp phần làm suy yếu nhanh hơn toàn bộ hệ thống đông máu cầm máu Mức độ xuất huyết trên lâm sàng phụ thuộc một phần vào mức độ

tiểu cầu bị phá hủy và bị tiêu thụ ở ngoại vi [3]

- Rối loạn do thay đổi chất lượng tiểu cầu: rối loạn chất lượng tiểu cầu trong nhiễm trùng huyết là bệnh lý mắc phải Nội độc tố của vi trùng làm tổn thương màng tiểu cầu là nơi cung cấp phospholipid, yếu tố 5 tiểu cầu GPU b/IIIa, yếu tố V-WF cần thiết cho quá trình ngưng tập của tiểu cầu, vì vậy làm giảm sự giải phóng của các chất từ tiểu cầu và ức chế sự ngưng tập của tiểu cầu [56]

1.3.2.3 Rối loạn đông cầm máu do tiêu thụ các yếu tố đông máu

- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch là một trong quá trình bệnh

lý có đặc điểm là hình thành nhiều cục máu đông ở trong lòng mao mạch, tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu gây tình trạng chảy máu, vì thế DIC là một bệnh đông máu do tiêu thụ Trong DIC quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin làm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu Một số tác giả nghiên cứu thăm dò các yếu tố đông máu trên bệnh nhân bị DIC do nhiễm trùng huyết cho thấy hầu hết các yếu tố đông máu đều bị giảm [41], [47]

+ Yếu tố : II, V, VII , X thấy 90% giảm trong DIC, yếu tố VII sẽ sớm nhất vì thời gian bán hủy ngắn nhất (6 giờ)

+ Yếu tố V, VIII đặc biệt giảm trong DIC cho phép chẩn đoán phân biệt với sự giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin máu do giảm sản xuất các yếu tố đông máu trong bệnh gan, thiếu vitamin K Sự giảm yếu tố VIII chỉ có giá trị trong vài giờ đầu của DIC, yếu tố VIII trở về bình thường nhanh hơn các yếu tố khác, nó bình thường sau giờ thứ 12 và tăng gấp 3-5 lần chi số bình thường sau 24 giờ

+ Yếu tố IX, XI, XII và yếu tố prekallikrein ở bệnh nhân DIC có sự giảm không hằng định và ở mức trung bình, chỉ có yếu tố XIII (yếu tố ổn định

fibrin) và giảm một cách mạnh mẽ trong DIC

+ Yếu tố I (fibrinogen) bình thường hoặc cao hơn trong giai đoạn đầu của DIC nó được sản xuất tăng cường trong giai đoạn phản ứng cấp hoặc điều trị các chế phẩm máu làm tăng giả tạo fibringen

- Một số biểu hiện bất thường khác ở các xét nghiệm trên bệnh nhân bị DIC do nhiễm trùng huyết

+ PT: PT dài khi giảm các yếu tố đông máu: II, V, VII, X và fibrinogen

Ở giai đoạn dầu của bệnh (giai đoạn tăng đông) PT có thể ngắn hoặc bình thường, do sự xuất hiện của các yếu tố đông máu hoạt hoá, fibrin và các sản phẩm phân hủy sớm của fibrin trong huyết tương PT sẽ giảm rất nhanh trong trường hợp có rối loạn đông cầm máu Nghiên cứu của một số tác giả cho biết thời gian PT tăng gấp đôi nhóm chứng gặp trong 50-75% số bệnh nhân bị DIC do nhiễm trùng huyết [47]

+ APTT: APTT dài khi giảm các yếu tố đông máu đặc biệt là các yếu tố:

V, VIII, IX, XI và khi fibrinogen <100mg Nhiều tác giả thấy APTT kéo dài trong bệnh nhân nhiễm trùng huyết bị DIC: khoảng 50-60% bệnh nhân [47] + TT: TT kéo dài trong các trường hợp giảm dòng do giảm số lượng, chất lượng fibrinogen và một số chất ức chế thrombin , ức chế trùng hợp fibrin Một số tác giả cho thấy TT kéo dài gấp đôi nhóm chứng trong NTH đặc biệt NTH có rối loạn cầm máu đông máu (DIC) [38], [67]

Định lượng sản phẩm giáng hoá của fibrinogen và fibrin (FDP): sản phẩm giáng hoá của fibrinogen và fibrin tăng ớ bệnh nhân bị đông máu rải rác trong lòng mạch do nhiễm trùng huyết FDP tăng cao 85-100% ở bệnh nhân

bị DIC cấp và 50-75% ở bệnh nhân bị DIC mạn Trong nghiên cứu của cứu của Lambiase A thấy FDP tăng ngay vài giờ khi DIC xuất hiện và tồn tại trong suốt quá trình tiến triển của bệnh Nếu điều trị tốt có thể trở về bình thường sau 1-3 ngày [59]

- Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát

+ Hội chứng tiêu sợi huyết (TSH) thường diễn ra đồng thời xen kẽ với quá trình DIC Ở đây tiêu fibrin được phát động bởi sự tạo ra thrombin đã kích thích tế bào nội mạc giải phóng ra các chất hoạt hoá plasmin Mặt khác, khi fìbrin của cục đông xuất hiện thì lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen làm phân hủy fibrin không hoà tan và tạo ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp hòa tan, plasmin có tác dụng không chỉ với fibrin mà cả với fìbrinogen, quá trình giáng hoá xảy ra nhiều giai đoạn Trong DIC, chính sự hình thành thrombin đã xúc tác tạo ra plasmin chính vì vậy tiêu sợi huyết trong DIC là TSH thứ phát [37]

+ Một số thay đổi về xét nghiệm ở bệnh nhân bị TSH thứ phát

Ngoài những thay đổi giống như trên bệnh nhân bị DIC thì một số xét nghiệm khác có giá trị trong chẩn đoán TSH như: nghiệm pháp Von- Kaulla (thời gian tiêu euglobulin): sự rút ngắn của thời gian tiêu euglobulin biểu hiện đặc tính chung là vượt quá mức của sự tiêu fibrin phản ứng trong tuần hoàn Thời gian euglobulin bị rút ngắn có thể dưới 45 phút thậm chí <30phút Co cục máu: cục máu không co, thậm chí bị tan khá nhanh khi vừa mới đông

1.4 Điều trị

1.4.1 Xử trí ban đầu

Khi trẻ khó thở hay giảm oxy máu, cần cung cung oxy qua mask hay thở

áp lực dương liên tục qua mũi hoặc đặt khí quả thở máy Bù dịch và cho thuốc tăng co bóp cơ tim để giúp làm giảm tình trạng không ổn định của hệ tim mạch Mục tiêu hồi sức ban đầu là làm cho thời gian đổ đầy mao mạch da bình thường, trị số huyết áp bình thường theo tuổi, mạch bình thường, không khác biệt trương lực mạch ngoại vi và trung tâm, chi ấm, thể tích nước tiểu

>1ml/Kg/giờ, tri giác bình thường [29]

Theo phác đồ điều trị NTH trẻ em của Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ việc lựa chọn kháng sinh được áp dụng hiện nay [7]:

- Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ:

Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh nghi ngờ theo ổ nhiễm trùng

Ổ nhiễm trùng

Enterococus

Cefotaxim Ceftriaxon hoặc Quinolon

Nhiễm trùng

Cefotaxim/ Ceftriaxon hoặc Fluoroquinolon + Gentamycin

+ Metromidazol nếu nghi ngờ kỵ khí Nhọt da, áp xe,

viêm phổi có

bóng khí

hoặc Vancomycin (Nguồn: Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, 2015 [7])

- Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: thường căn cứ theo tuổi

+ Trẻ trước đó bình thường (≥2 tháng tuổi):

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon + Gentamycin

Nếu có kèm theo sốc: Quinolon hoặc Ceftazidin

Nếu nghi ngờ tụ cầu: Cefotaxim + Oxacillin hoặc Vancomycin có sốc + Cơ địa suy giảm miễn dịch: Cefotaxim hoặc Ceftriaxon hoặc Ceftazidin hoặc Fluoroquinolon ± Amikacin

Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin Nếu có sốc thêm Vancomycin

+ Điều trị tiếp theo: sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh

đồ Tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trong nhất

1.4.3 Bù dịch

Bù dịch để giúp hồi phục huyết áp, duy trì mạch bình thường, tăng lượng nước tiểu, cải thiện tri giác… bằng dung dịch điện giải với liều ban đầu 20ml/Kg/15phút, nhưng không gây gan to, phù phổi Trẻ có gan to và có ran phổi thì nên dùng thuốc tăng co bóp cơ tim thay vì bù dịch Khi có thiếu máu tán huyết nặng và huyết áp không giảm, nên xem xét chỉ định truyền máu hơn

là dùng thuốc tăng co bóp cơ tim hay truyền các dung dịch điện giải, dung dịch keo [29]

1.4.4 Thuốc tăng co bóp cơ tim

Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim qua đường truyền ngoại biên khi trẻ không đáp ứng với dịch và chờ có đường truyền trung tâm Khi cung lượng tim thấp, kháng lực mạch máu cao, huyết áp bình thường có thể dùng thuốc dãn mạch cùng với thuốc tăng co bóp cơ tim Trong sốc nhiễm trùng, trương lực mạch máu và sức co bóp cơ tim thay đổi suốt diễn tiến của bệnh nên các loại thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim và liều của chúng cần được điều chỉnh cho phù hợp với diễn tiến của bệnh, đảm bảo việc tưới máu đầy đủ đến các cơ quan Thông thường dopamin, epinepherin được lựa chọn đầu tiên khi sốc nhiễm trùng không đáp ứng với dịch [5]

1.4.5 Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation: ECMO)

ECMO được áp dụng nhiều hơn trong nhi khoa so với việc điều trị ở người lớn Được xem xét chỉ định cho trẻ sốc kháng trị và suy hô hấp, tuy nhiên kỹ thuật này thường chỉ thực hiện được ở những trung tâm đầy đủ trang thiết bị và kinh nghiệm [5]

1.4.6 Corticoid

Corticoid được chỉ định đúng lúc khi trẻ có sốc không đáp ứng với dịch, kháng catecholamin và có bằng chứng hay nghi ngờ suy thượng thận tuyệt đối Trẻ có yếu tố nguy cơ rõ ràng của suy thượng thận cần được điều trị liều

có rối loạn khác đi kèm Hội chứng suy hô hấp cấp thường thường xảy ra ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết Thở máy với PEEP giúp phòng xẹp phổi và

1.4.8 Bù toan

Toan chuyển hóa thường là hậu quả của sốc cho nên cần điều trị tích cực tình trạng sốc nhiễm trùng tránh sốc kéo dài Toan thường nhẹ và hồi phục khi bù đủu dịch Trường hợp toan do giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, điều trị làm huyết áp ổn định cũng giải quyết được toan Trường hợp toan máu nặng, cần điều chỉnh toan bằng bicarbonat [5]

1.4.9 Điều trị rối loạn đông máu

Nguyên tắc

đông máu mà chỉ có những phác đồ cụ thể dựa trên những triệu chứng cụ thể

trầm trọng do rối loạn đông máu gây ra

Điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân SNT bao gồm: [2], [39], [50]

1.4.9.1 Điều trị bệnh nguyên

hoặc không có nguy cơ cao chảy máu thì không nhất thiết phải truyền huyết tương tươi Chỉ truyền ở những bệnh nhân DIC hoặc bệnh nhân SNT có chảy máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ chảy máu cao như phải can thiệp thủ thuật Liều lượng: thường dùng liều cao, có thể lên tới 6 đơn vị/24 giờ

- Ngoài ra còn truyền khối hồng cầu khi có thiếu máu: khi có sốc, mục tiêu Hb là 10g/L, khi sốc ổn định duy trì Hb >7g/L

Liều lượng: hồng cầu lắng (ml) = (Hb cần đạt – Hb bệnh nhân) x Cân nặng (Kg) x 4

1.4.9.3 Liệu pháp heparin

Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân SNT có DIC biểu hiện tăng đông Mục đích: ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối

Thận trọng với DIC có tổn thương sang chấn hoặc đang có vết mổ

Liều lượng: thường khuyến cáo dùng liều thấp heparin 300-500Ul/giờ, truyền tĩnh mạch liên tục

Cần làm các xét nghiệm theo dõi điều chỉnh liều heparin Duy trì sao cho APTT = 1,5-2,5 lần so với chứng

1.4.9.4 Sử dụng các chất chống tiêu fibrin

Việc sử dụng các chất chống tiêu fibrin là rất có lợi vì trong DIC thường

có tiêu fibrin thứ phát

Chỉ định sử dụng thuốc này khi:

ngắn lại, FPDs tăng )

Các thuốc và liều lượng:

EACA (epsilon - amino caproic acid): tiêm tĩnh mạch 4-8 g/24 giờ chia 2 lần Transamin (acid tranexamic): tiêm bắp hay tĩnh mạch 1-2 ống/ngày Trường hợp nặng có thể truyền tĩnh mạch 2-10 ống/ngày

Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết phải đề phòng hiện tượng huyết khối trở lại Cần phối hợp với điều trị thay thế và liệu pháp heparin

1.5 Tình hình nhiễm trùng huyết, rối loạn đông cầm máu và tử vong 1.5.1 Trên thế giới

Mặc dù tần suất NTH khác nhau tùy theo quốc gia, thời điểm nhập viện, mùa trong năm, đường vào của vi trùng và đối tượng bệnh nhân Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NTH chiếm từ 3-10% bệnh nhân nhập viện, có thể tăng tới 75% nếu bệnh nhân nằm viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh gây tử vong cao, dao động từ 30-50%, tùy theo nghiên cứu của các tác giả ở những bệnh viện khác nhau trên thế giới [45]

Một nghiên cứu của Lambiase và cộng sự năm 2011 cho thấy tỷ lệ NTH bùn phát tăng từ 11,6/10.000 trường hợp (năm 2000) lên đến 24/10.000 trường hợp (năm 2008) và NTH được coi như là một chẩn đoán thứ hai trong quá trình nhập viện tăng từ 22,1/10.000 trường hợp (năm 2000) lên đến 37/10.000 trường hợp (năm 2008) [59]

Một số công trình nghiên cứu rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân NTH cho thấy mức độ nguy hiểm của bệnh như nghiên cứu các trường hợp xuất huyết tối cấp trong NTH do não mô cầu, các tác giả nhận thấy gần như 100% các trường hợp này có giảm số lượng tiểu cầu và bị tiêu thụ các yếu tố đông máu [43], [49] Tỷ lệ bệnh nhân bị đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) do NTH cũng chiếm một tỷ lệ khá cao ở các nghiên cứu của một số tác giả như: Hernandez B nghiên cứu trên 126 bệnh nhân bị NTH do tác nhân vi trùng Gram (-) thấy 50% bị DIC, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân này là 36% [55], Komelisse R.F nghiên cứu ớ bệnh viện Nhi Sophia cho thấy tỷ lệ bị DIC là 58% và 21% bệnh nhân bị tử vong [58] Một tác giả khác ở bệnh viện Nhi Sophia còn cho thấy trẻ em bị nhiễm trùng huyết ở nhóm <3 tuổi có rối loạn đông cầm máu nặng hơn ở nhóm >3 tuổi với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [43] Các tác giả đều cho rằng các rối loạn cầm máu đông máu đặc biệt là DIC đã gây ra hiện tượng xuất huyết rất nặng nề trên lâm sàng đe dọa

tính mạng người bệnh nếu như không chẩn đoán và xử trí kịp thời

1.5.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, trong báo cáo của Vũ Đình Phú và cộng sự năm 2013 tại khoa hồi sức tích cực của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NTH là 10,4% [33] Một vài nghiên cứu của một số tác giả ở trẻ em Việt Nam cũng cho thấy rối loạn cầm máu đông máu chiếm tỷ lệ không nhỏ trong NTH Tác giả Nguyễn Thị Kim Nga nghiên cứu nhiễm trùng huyết sơ sinh ở bệnh viện Nhi Trung ương cho biết tỷ lệ trẻ em bị giảm số lựợng tiểu cầu dưới

[28] Nghiên cứu của Cao Việt Tùng trên bệnh nhân nhi bị sốc do NTH thấy

tỷ lệ bị DIC là 68,8% và một nửa số bệnh nhân bị giảm các yếu tố đông máu [41] Tác giả Nguyễn Mạnh Hùng nghiên cứu trên bệnh nhân nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thường gặp chủ yếu là tình trạng giảm đông: giảm số lượng tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, APTT kéo dài và TT kéo dài gặp tỷ lệ tương ứng là: 90%, 76,7%, 73,3% và 80% [20] Nghiên cứu của Võ Hữu Hội trên 65 bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng báo cáo tỷ lệ trẻ nhiễm trùng huyết có DIC

là 20% Nguy cơ tử vong của trẻ nhiễm trùng huyết có DIC gấp 15,6 lần so với nhóm không có DIC Tình trạng rối loạn các xét nghiệm đông cầm máu cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả trẻ em từ 2 tháng tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của SSC như sau [31], [65]:

- Có ít nhất 2 yếu tố của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, một trong số

đó phải có yếu tố thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường

C

+ Nhịp tim nhanh theo tuổi, hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi + Thở nhanh theo tuổi

bạch cầu non trong phết máu ngoại vi

- Và bằng chứng nhiễm trùng (1 trong các dấu hiệu sau)

+ Cấy máu dương tính hoặc,

+ Cấy dịch khác dương tính (các dịch mà lúc bình thường vốn vô trùng như dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp, dịch tủy xương, nước tiểu,…) hoặc,

+ Có biểu hiện của nhiễm trùng rõ trên lâm sàng (sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, ban máu, viêm phổi, áp xe da, viêm màng não, tiêu chảy nhiễm trùng,…) và cận lâm sàng bạch cầu tăng chuyển trái hoặc có hạt độc, không bào hoặc CRP tăng

- Có xét nghiệm đông cầm máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi có tình trạng suy đa cơ quan mạn tính trước khi chẩn đoán nhiễm trùng huyết, đang sử dụng corticoid kéo dài, bệnh lý rối loạn đông máu di truyền mắc phải, bệnh lý về máu gây tăng hoặc giảm bạch cầu máu như bệnh bạch cầu cấp, suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

- Cha mẹ bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n =

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z: hệ số tin cậy, với mức độ tin cậy mong muốn 95% thì Z=1,96

d: sai số cho phép, chọn sai số 10%, c=0,1

p: theo nghiên cứu của Võ Hữu Hội và cộng sự năm 2017 tại Bệnh viện sản nhi Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông máu rải rác là 20% [18]

Vậy mẫu tính theo công thức là 61 mẫu

Tuy nhiên, trong thời gian thu thập số liệu thực tế, chúng tôi ghi nhận được 62 bệnh nhân nhiễm trùng huyết phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn như trên nhập viện trong thời gian điều trị từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 8 năm 2018 tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ được chúng tôi đưa vào nghiên cứu

x p (1 – p)

d2

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Giới tính: chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi: chia đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm tuổi: gồm nhóm 2-11

tháng; nhóm 12-35 tháng; nhóm 3-15 tuổi

- Địa chỉ: chia 2 nhóm

+ Thành phố Cần Thơ: bệnh nhân sống tại thành phố Cần Thơ

+ Tỉnh khác: bệnh nhân sống ở tỉnh khác (được chuyển viện hay tự đến

khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ)

- Hình thức nhập viện: chia 2 nhóm

+ Bệnh nhân tự đến khám

+ Bệnh nhân được chuyển viện

- Yếu tố nguy cơ: gồm 2 nhóm là nhóm không có yếu tố nguy cơ và

nhóm có yếu tố nguy cơ Bệnh nhân có ít nhất một trong các vấn đề như suy dinh dưỡng, nằm viện trước đó hay có làm các thủ thuật xâm lấn, có bệnh lý khác đi kèm được xếp vào nhóm có yếu tố nguy cơ

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng huyết

Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá đáp ứng lời nói [61]

Đáp ứng lời nói

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá đáp ứng vận động [61]

Đáp ứng vận động

Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:

Dưới 8 điểm: hôn mê nặng

Từ 3-6 điểm: hôn mê sâu

3 điểm: hôn mê rất sâu có khả năng tử vong sau 48 giờ

- Dấu hiệu sinh tồn

+ Mạch chia thành 2 nhóm gồm có mạch thay đổi nhanh hoặc chậm theo

tuổi và nhóm có mạch bình thường, đánh giá theo bảng 2.4

+ Huyết áp: chia 2 nhóm kết quả gồm nhóm có huyết áp bình thường và nhóm có huyết áp giảm

Tiêu chuẩn huyết áp thấp (giảm) tính theo từng nhóm tuổi như sau: [31] Trẻ 2-11 tháng: HATT <70mmHg

Trẻ 1-10 tuổi: HATT <70+2n mmHg (n: số tuổi)

Bảng 2.4 Mạch và nhịp thở theo tuổi ở trẻ từ 2 tháng – 15 tuổi [31]

(lần/phút)

Mạch chậm (lần/phút)

Nhịp thở nhanh (lần/phút)

- Đường vào gây nhiễm trùng huyết: đường tiêu hóa, đường hô hấp và không

rõ đường vào Các bệnh lý liên quan đến đường vào gây nhiễm trùng huyết:

+ Tiêu chảy nhiễm trùng: là khi tiêu lỏng nước ≥3 lần trong 24 giờ và có

bạch cầu trong phân hoặc cấy phân có vi trùng [5]

+ Viêm phổi: khi bệnh nhân ho, nhịp thở nhanh, sốt, phổi có ran và

xquang với hình ảnh viêm phổi thùy hay những trường hợp viêm phổi lan tỏa được chẩn đoán bởi bác sỹ Xquang [40]

+ Con đường khác: nhiễm trùng tiểu, nhọt da, áp xe,

- Các thể lâm sàng trong nhiễm trùng huyết

Năm 1992, nhóm chuyên gia của American Colleage of Chest Physicans

và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) [51] đã thống nhất đưa

ra các tiêu chuẩn với các thuật ngữ sau:

+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): có ít nhất 2 trong 4 triệu

chứng sau:

Nhịp thở nhanh (theo bảng 2.4) hoặc thông khí nhân tạo

Nhịp tim nhanh hay chậm (theo bảng 2.4)

+ Tình trạng nhiễm trùng huyết: là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do

vi trùng gây nên Nhiễm trùng được xác định bằng cấy máu dương tính hoặc

có bằng chứng của ổ nhiễm trùng phát hiện qua khám lâm sàng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh

+ Tình trạng nhiễm trùng huyết nặng: là tình trạng nhiễm trùng, phối

hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan

Suy hô hấp cấp tiến triển

Rối loạn ý thức

Thiểu niệu

Rối loạn đông máu

Toan chuyển hóa không giải thích được

Tăng acid lactic máu

+ Sốc nhiễm trùng: là tình trạng nhiễm trùng nặng có:

Hạ HATT <90mmHg hoặc giảm >40mmHg so với huyết áp cơ bản của

thuốc vận mạch để duy trì huyết áp

Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và hoặc giảm tưới máu tổ chức

* Cận lâm sàng

- Một số chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Một số chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: được xác định trên máy xét nghiệm huyết học tự động hoàn toàn 27 thông số (model: ACCOS 5110 – Áo) Hồng cầu

Bạch cầu ưa acid (%)

Bạch cầu ưa base (%)

+ Khí máu, Lactat máu

+ Xét nghiệm chức năng gan, thận

+ Chụp xquang tim phổi, điện tim, siêu âm

- Cấy máu: bằng máy định danh Phoenix