NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ đầu tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2013 2016

Trong giai đoạn sớm thì chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng có thểnghèo nàn hoặc không điển hình, nếu bệnh nhân đến trong giai đoạn muộn thìchẩn đoán bệnh có thể rõ hơn nhờ ca

Trang 1

NGÔ VI TIẾN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ §ÇU TôY T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2013 - 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ I HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Trang 2

NGÔ VI TIẾN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ §ÇU TôY T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2013 - 2016

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ I HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Hoàng Hà

HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang 3

ĐM: Động mạch

TM: Tĩnh mạch

TT: Tá tràng

UT: Ung thư

UTT: Ung thư tụy

ĐT: Đầu tụy

ERCP: Chụp ống tụy và ống mật chủ ngược dòngGPB: Giải phẫu bệnh

MRI: Chụp cộng hưởng từ

Min-Max: Tối thiểu – Tối đa

OMC: Ống mật chủ

PTC: Chụp mật qua da

SÂ: Siêu âm

SÂNS: Siêu âm nội soi

STSM: Sống thêm sau mổ

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY 3

1.1.1 Vị trí hình thể ngoài của tá tràng 3

1.1.2 Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy 4

1.1.3 Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng 4

1.2 MÔ HỌC 9

1.3 SINH LÝ HỌC 10

1.4 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ TUỴ 11

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ ĐẦU TUỴ 12

1.5.1 U tụy ngoại tiết 12

1.5.2 U tụy nội tiết 15

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUỴ 17

1.7 ĐIỀU TRỊ 23

1.7.1 Điều trị nội khoa 23

1.7.2 Điều trị phẫu thuật 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

Trang 5

3.1.3 Tiền sử 36

3.2 CÁC CHỈ TIÊU PHỤC VỤ CHO MỤC TIÊU 1 37

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của ung thư đầu tụy 37

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư đầu tụy 38

3.2.3 Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh 41

3.3 CÁC CHỈ TIÊU PHỤC VỤ CHO MỤC TIÊU 2 43

3.3.1 Kết quả phẫu thuật 43

3.3.2 Biến chứng và tử vong sau mổ 44

3.3.3 Kết quả xa sau mổ 45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 46

4.2 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 46

4.2 NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 6

Hình 1.1 Sơ đồ hạch của tuỵ tạng 7

Hình 1.2 Hệ thống mạch của tuỵ tạng 8

Hình 1.3 Hình ảnh CTscan u đầu tuỵ 19

Hình 1.4 Siêu âm nội soi chẩn đoán u tuỵ 21

Hình 1.5 Phẫu tích bộc lộ đầu tuỵ lật khối tá tuỵ sang trái 25

Hình 1.6 Giải phóng cổ tuỵ,tạo rãnh phía sau để thuận lợi làm miệng nối 26

Hình 1.7 Cắt bán phần dạ dày 26

Trang 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đầu tụy là tập hợp các tổn thương ác tính có nguồn gốc từ cấutrúc thuộc đầu tuỵ, bao gồm ung thư Tụy ngoại tiết và ung thư Tụy nội tiếttrong đó ung thư tuỵ ngoại tiết chiếm 90% Một số các yếu tố nguy cơ củaung thư tụy như tiếp xúc vì nghề nghiệp với một số hóa chất, thói quen sinhhoạt như nghiện rượu, hút thuốc lá, chế độ ăn nhiều mỡ

Trong giai đoạn sớm thì chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng có thểnghèo nàn hoặc không điển hình, nếu bệnh nhân đến trong giai đoạn muộn thìchẩn đoán bệnh có thể rõ hơn nhờ các triệu chứng toàn phát nhưng điều trị lạirất khó khăn và thời gian sống sau mổ ngắn

Hiện nay việc chẩn đoán ung thư đầu tụy đã có nhiều tiến bộ nhờ cácphương tiện hiện đại như chẩn đoán hình ảnh , siêu âm nội soi , chỉ điểm khốiu…nhưng vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán giai đoạn ung thư ,bản chấtkhối u ,đây là điều quan trọng để định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh

Ung thư đầu tụy vẫn còn là một vấn đề lớn về sức khỏe của thế giới cũngnhư Việt Nam Hiện nay phẫu thuật vẫn là niềm hy vọng duy nhất của tiềmnăng chữa bệnh cho bệnh nhân ung thư đầu tụy Tuy nhiên có đến 80% bệnhnhân không thể cắt bỏ khối u vì sự xâm lấn tại chỗ của khối u hay đã có sự dicăn tại thời điểm chẩn đoán Do đó hầu hết bệnh nhân chỉ được điều trị khôngtriệt căn để tăng thêm chất lượng cuộc sống của họ Vì vậy việc chẩn đoán sớmvà chính xác tác động trực tiếp đến kết quả phẫu thuật cho bệnh nhân

Trên thế giới phẫu thuật cắt khối tá- đầu tuỵ lần đầu tiên được thực hiệnbởi Whipple năm 1935 Với sự phát triển của Ngoại khoa đã có nhiều cải tiếncủa các nhà phẫu thuật tiêu hóa Mặc dù vậy để đánh giá được kết quả phẫuthuật cho người bệnh đòi hỏi phải nghiên cứu theo dõi sau mổ chặt chẽ mới

có cơ sở để đánh giá tốt được

Trang 8

Tử vong do ung thư tuyến tụy xếp hạng thứ tư trong số trường hợp tửvong liên quan đến ung thư tại Hoa Kỳ Trong năm 2008, tỷ lệ ước tính củaung thư tuyến tụy ở Hoa Kỳ là 37.700 trường hợp, và ước tính có khoảng34.300 bệnh nhân chết vì bệnh ung thư tuyến tụy Tỷ lệ sống 5 năm của tổngsố các bệnh nhân ung thư tuyến tụy là <5%.

Trong vòng 10 năm trở lại đây có một số nghiên cứu và báo cáo chủyếu về ung thư tụy nói chung ở Bệnh viện Việt Đức Duy nhất chỉ có mộtnghiên cứu về ung thư đầu tụy của Nguyễn Văn Cường năm 2009 Với tìnhhình bệnh Ung thư tụy ngày càng gia tăng, trong lúc đó các cơ sở tuyến dướihiện tại phẫu thuật ung thư tụy chưa được triển khai một cách quy chuẩn.Xuất phát từ thực tế đó tôi xin được chọn và làm đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đầu tụy tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2016” Nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đầu tụy được điều trị phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đầu tụy tại bệnh viện Việt Đức từ 2013-2016.

Trang 9

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY

1.1.1 Vị trí hình thể ngoài của tá tràng

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, cạnh các mạch máu lớn và thận phải,một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang một phần ở dưới, toàn bộ nằmtrên mức rốn

- Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy chia làm 4 phần

+ Phần trên: dài 5cm hơi chếch lên trên và sang phải, 2/3 đầu di độngcùng môn vị và phình to thành bóng tá tràng 1/3 sau cố định tiếp với phầnxuống bởi một góc gấp tá tràng trên

+ Phần xuống: dài khoảng 7,5cm chạy trước bờ trong thận phải, dọc bờphải cột sống thắt lưng từ đốt thắt lưng I đến ngang mức bờ dưới đốt thắt lưngIII thì tiếp xúc với phần ngang bởi một góc gấp khúc thứ 2 gọi là góc gấp góctá tràng dưới

+ Phần ngang: dài 5 đến 10cm, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng,ngang mức đốt lưng 3-4, nằm trước động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủdưới Động mạch mạc treo tràng trên ở trước cùng ĐM chủ bụng tạo thànhgọng kìm kẹp khúc III tá tràng Do nằm trước cột sống nên hay bị tổn thươngphần này khi có chấn thương bụng

+ Phần lên dài 2,5 cm chạy chếch lên trên và sang trái và nối với hỗngtràng tạo góc gấp tá hỗng tràng

Tóm lại tá tràng có thể chia làm 2 đoạn di động và đoạn cố định, đoạn

di động là một phần đoạn một và một phần đoạn bốn, còn đoạn II và III cùngđầu tụy gắn vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy

Trang 10

1.1.2 Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy

Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2 chỗ đường chính giữa hoặc hơilệch phải một chút, khoảng 5% có đầu tụy nằm bên trái đốt sống Đầu tụy cốđịnh vào đoạn II và III tá tràng chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biếtbởi một đường lõm trong có động mạch tá tụy chạy qua và phía sau bởi mộtđường nối giữa tĩnh mạch cửa ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới

Đầu tụy hơi dẹt theo chiều trước sau: cao khoảng 6-7cm rộng 4cm dàykhoảng 2-3cm Mặt trước liên quan với môn vị và đại tràng, cung mạch tá tụytrước chạy song song vòng cong tá tràng Mặt sau tụy tiếp cận với rốn ganvà thận phải, cuống mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới Từ góc dướibên trái tụy tách ra một phần nhỏ nằm ôm sát phía sau bó mạch mạc treotràng trên, gọi đó là mỏm móc, có khi phát triển bất thường ôm vòng toànbộ mạch mạc treo tràng trên

1.1.3 Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng

Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan

về vị trí, về chức năng sinh lý Ngoài ra một phần rất quan trọng đó là quan hệtrong hệ thống cấp mạch của chúng, khiến cho người phẫu thuật viên không thểcắt bỏ riêng đầu tụy mà để lại tá tràng và phần thấp ống mật chủ được

Tá tràng và đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau Mỗi mặt có 3phần liên quan: liên quan với phúc mạc, liên quan gần với các cấu trúcmạch mật ở sát tá tụy, liên quan xa với các thành phần ở sau phúc mạc

+ Mặt trước:

Có rễ mạc treo đại tràng ngang bám theo một đường hơi chếch lêntrên và sang trái vắt ngang qua phần xuống của khúc II tá tràng và ĐT ởtrên khuyết tụy rồi dọc theo bờ trước thân tụy Mạc treo đại tràng ngangchia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treođại tràng ngang

Trang 11

Trên mạc treo góc tá tràng trên và phần xuống liên quan với thùyphải gan và túi mật, đầu tụy liên quan đến phần phải túi mạc nối, thành trướclà môn vị, tá tràng di động và 2 lá đi xuống của mạc nối lớn

Tầng dưới mạc treo rễ của mạc treo tiểu tràng bám từ góc tá hỗngtràng chạy chếch xuống dưới và sang phải bắt chéo qua trước phần ngang tátràng chia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần bên phải và bên trái mạc treotiểu tràng

- Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếpvới 2 lá của mạc treo đại tràng ngang

- Bên trái mạc treo tiểu tràng là phần lên của tá tràng và mỏm móc củatụy Liên quan xa với các quai của hỗng tràng Ở sau phúc mạc phủ lên tátràng và góc tá hỗng tràng dính vào phần dính của mạc treo đại tràng xuốngtạo thành một số ngách

+ Mặt sau:

Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốnthăm dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài khúc II tátràng, rồi lật sang trái (thủ thuật Kocher)

Ở xa hơn sau mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải,cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ bụng

Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn trên, sau TT, tụy và thành TTtrong đó đoạn tụy và đoạn trong thành TT có liên quan mật thiết với ĐTvà TT tạo thành khối không thể tách rời

- Đoạn tụy: đi từ trên xuống, đi sau tụy hướng xuống dưới và sang phải,lúc đầu ở sau tụy tạo thành rãnh sau chui hẳn vào tụy

- Đoạn nằm trong thành tá tràng kết hợp với ống wirsung tạo thành mộtống chạy chéo qua thành tá tràng Bóng vater là chỗ phình rộng của ống tụymật chung Khi có một vách ngăn giữa ống mật chủ và ống tụy thì không cóbóng vater

Trang 12

- Ống tụy gồm 2 ống:

+ Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy chạy nằm ngang theo suốt qua toàn bộtuyến Ở thân và đuôi tụy có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ vào ống chính Ốngchính đến cổ tụy quặt xuống dưới cùng ống mật chủ đổ vào TT ở bóng Vater

+ Ống Santorini được coi là một nhánh của ống tụy chính khi có mộtđầu bắt nguồn từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở nhú tá bé Trongtrường hợp ống tụy chính bị tắc thì ống tụy phụ có thể vận chuyển tất cả chấttiết của tụy

- Bóng vater

Là chỗ phình rộng của ống tụy- mật Trong trường hợp hai ống có váchngăn suốt chiều dài đến khi đổ vào tá tràng thì không có bóng vater Chỉ cókhoảng 63% trường hợp có bóng vater

* Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.

- Vùng ĐT-TT được cung cấp máu bởi hai cặp động mạch:

+ Động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau

Động mạch tá tụy trên trước là một trong 2 nhánh của động mạch vị tátràng chạy chếch sang phải và xuống dưới ở trước đầu tụy rồi chui vào khegiữa đoạn xuống tá tràng và đầu tụy, rồi ra sau nối với động mạch tá tụy trướcdưới tạo thành cung mạch trước của tá tụy

Động mạch tá tụy trên sau : là nhánh đầu tiên của động mạch vị tá tràngchạy sang phải và xuống dưới ở sau tụy và bắt chéo phía trước ống mật chủ đixuống vài cm thì lại vòng sang trái ở sau ống mật chủ để nối tiếp với nhánhsau dưới của động mạch tá tụy dưới tạo cung mạch sau tá tụy

+ Tĩnh mạch của đầu tụy đổ trực tiếp hay dán tiếp vào tĩnh mạch cửa Các tĩnh mạch tá tụy từ tá tràng và đầu tụy đi theo các động mạch cùngtên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch TT trênsau đổ thẳng vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch tá tụy trên trước thay bằng tinhmạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Trang 13

+ Hệ bạch huyết của tụy

Hình 1.1: Sơ đồ hạch của tuỵ tạng (Nguồn: Trịnh Văn Minh”Giải phẫu người” NXB Hànội, 2007)

Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, là một mạng mạch nối với nhauxung quanh các tiểu thùy Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt tuyếntụy và trong các khoảng giữa của tiểu thùy cùng các mạch máu Các hạchbạch huyết này đổ vào 5 thân chính và 5 nhóm hạch chính trên dưới trước sauvà các hạch lách

+ Hạch trên: Nhận bạch huyết từ mặt trước và mặt sau nửa trên tụy,chúng nằm ở bờ trên tụy

+ Hạch dưới: Nhận bạch huyết nửa dưới mặt trước và sau đầu tụy, thântụy Nó nằm dọc bờ dưới đầu và thân tụy

+ Hạch trước: Gồm hai kênh chạy dọc mặt trước nhận hạch bạch huyếtcả phần trên và dưới đầu tụy sau đổ về hạch tá tụy trước hay hạch rễ mạc treođại trang ngang

Trang 14

+ Hạch sau: Chạy dọc mặt sau của bờ trên và dưới đầu tụy đổ về hạchtụy sau.

+ Hạch lách: Nhận bạch huyết từ đuôi tụy đổ về hạch rốn lách, hạchmạc treo thận, hạch trên dưới đuôi tụy

Không có sự giao lưu giữa hệ thống bạch huyết của tụy và bờ cong lớnnhỏ của dạ dày

Hình 1.2: Hệ thống mạch của tuỵ tạng (Nguồn: Trịnh Văn Minh”Giải phẫu người” NXB Hànội, 2007)

+ Thần kinh tụy

- Tụy được chi phối bởi hai hệ:

Hệ thần kinh giao cảm gồm các dây tách ra từ thần kinh hoành và hệphó giao cảm tách ra từ thần kinh X Nhìn chung thần kinh tụy đi cùng mạchmáu và các ống của tụy Phân bố hệ thần kinh giao cảm từ dây hoành lớnchứa các sợi tiền hạch từ hạch giao cảm cạnh sống ngực 5-10 Dây thần kinhhoành nhỏ gồm các sợi ngực 9-11 Những sợi này hội tụ tại hạch tạng đám rốitạng sau đó chia vào tụy

Trang 15

+ Những tế bào tuyến là những tế bào chế tiết gồm một hàng rào tế bàohình tháp nằm trên màng đáy Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy hơn,vùng cực ngọn chứa đầy những hạt chế tiết Những tế bào trung tâm nangtuyến không được xếp thành lớp liên tục, những tế bào này dẹt hoặc hình thoivà thường nằm trên cực ngọn các tế bào nang

- Những ống bài xuất:

+ Ống trung gian: là những ống nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu môhình khối vuông, ống trung gian tiếp nối với một hoặc nhiều nang tuyến

+ Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ốngđều đặn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ và chúng

có tính chế tiết rõ

+ Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ lòng rộng thành được lợp bởibiểu mô hình khối vuông hay hình trụ phía ngoài màng đáy mô liên kết tạothành vỏ xơ dày

+ Ống bài xuất lớn và những ống cái: lòng rộng thành được lợp bởibiểu mô trụ đơn, ngoài màng đáy là vỏ xơ chun bọc trong có những sợi cơtrơn hướng vòng

Trang 16

1.2.2.2 Tụy nội tiết

Xen lẫn giữa những nang tuyến tụy ngoại tiết là những đám nhỏ gồmnhững tế bào nội tiết và rất nhiều mao mạch, chúng cấu tạo nên những tiểuđảo Langerhans Mỗi tiểu đảo là một khối đường kính 100-300µm được tạothành bởi những đáy tế bào tuyến nối với nhau thành lưới tế bào xen lẫn vớimao mạch kiểu xoang Các tiểu đảo có thể được định ranh giới bởi một lớpmỏng sợi võng bao quanh, có rất ít sợi võng ở mặt bên trong tiểu đảo

Bằng phương pháp hóa mô và sử dụng kính hiển vi điện tử người taphân biệt được trong tiểu đảo có 4 loại tế bào chính chứa hạt trong bào tương:

=> Tế bào A 25% mang hạt anpha tiết Glucagon

=> Tế bào B 60% mang hạt beta tiết ra insulin

=> Tế bào D 10% chứa hạt sigma tiết ra somatostatin

=> Tế bào PP, D1, G 5% tiết polypeptide gastrin

1.3 SINH LÝ HỌC

1.3.1 Sinh lý tụy

Tụy vừa có chức năng nội tiết vừa ngoại tiết

1.3.1.1 Chức năng ngoại tiết

Chế tiết dịch tụy đi theo các ống tuyến đổ vào ống tụy chính và ốngtụy phụ và cuối cùng đổ vào tá tràng Dịch tụy là một chất lỏng kiềm tínhchứa một lượng lớn bicarbonate và các men protease, anpha amylase vàlipase, những men này tiêu hóa protein, carbonhydrat và lipid

- Các men tiêu hóa protein của tụy gồm: Trypsin, chymotrypsin,carboxypeptidase, cả 3 men này đều được tiết ra dưới dạng tiền men khi đếntá tràng chúng được hoạt hóa thành dạng hoạt động Dưới tác động của cácmen này protein sẽ được tiêu hóa một phần thành các acid amin và phần cònlại dưới dạng dipeptid, tripeptid, polypeptide

- Anpha amylase thủy phân tinh bột và glycogen thành dissacharid

Trang 17

- Lipase chuyển hóa triglyceride thành acid béo và glycerol

+Thành phần của dịch tuỵ:

Điện giải:

Natri và Kali có nồng độ trong dịch tuỵ tương đương với nồng độ tronghuyết tương (Na: 142mEq/l và K 4,8mEq/l)

HCO3 có nồng độ cao hơn nhiều so với huyết tương

Kiểm soát dịch vị qua 3 pha :

Pha đầu: qua ý nghĩ, nhìn, mùi vị của thức ăn kích thích bài tiết dịch vịqua dây X

Pha dạ dày: kích thích bài tiết dịch vị qua sức căng của dạ dày và sảnphẩm tiêu hoá thức ăn

Pha ruột: yếu tố kích thích dich tuỵ là hormones cholecystokinin vàsecretin được giải phóng từ tế bào nội tiết của tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng

1.3.1.2 Chức năng nội tiết

1.4 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ TUỴ

U tụy gồm u tụy nội tiết và u tụy ngoại tiết, chủ yếu là u ác tính, chiếm

tỷ lệ cao và tiên lượng xấu Ở Pháp hàng năm có 4000 người chết vì ung thư

Trang 18

này, ở Mỹ có khoảng 28000 người tử vong do ung thư tụy mỗi năm, chiếm5% tổng số chết vì ung thư nói chung, và chỉ có khoảng 11% số BN sốngthêm 1 năm và 1- 2% sống trên 5 năm khi đã được phát hiện bệnh Theo cácnghiên cứu trung bình sống 16 tháng

- Nguyên nhân gây ung thư tụy chưa rõ Người ta đã nêu một số yếu tốnguy cơ như:

+ Thuốc lá, đái tháo đường (theo các tài liệu nghiên cứu của Mỹ: 20%số bệnh nhân ung thư tụy có đái tháo đường), chế độ ăn … Trong đó thuốc lálà yếu tố nổi bật Nguy cơ cao ở những người hút thuốc trên 15 năm

- Tuổi hay gặp từ 60 đến 80 chiếm 80%, nam nhiều hơn nữ Người datrắng mắc ung thư tụy cao hơn người da đen 10%

- Yếu tố gia đình gần đây cũng được chú ý tới đó là sự thay đổi củagen trong những gen gây ung thư DPC4 (smad 4) P16, P53,Kras 2

- Ung thư tụy ngoại tiết: chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ống, chiếm85% các ung thư tụy, u chủ yếu gặp ở tuổi trưởng thành, nam nhiều hơn nữ

+ 2/3 số ung thư đầu tụy là ung thư tụy ngoại tiết, ung thư tụy nội tiếthay gặp ở thân và đuôi tụy, là nơi tập trung nhiều tiểu đảo Langerhans

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ ĐẦU TUỴ

Ung thư đầu tuỵ bao gồm các u ngoại tiết và các u nội tiết U bóngVater được coi là ung thư tuỵ ngoại tiết thuộc vùng đầu tuỵ

1.5.1 U tụy ngoại tiết (UTNT)

UTNT thường xảy ra ở vùng đầu tụy, chiếm tới 2/3 số bệnh nhân Chủyếu là ung thư biểu mô tuyến ống, hầu hết gặp ở người lớn, nam nhiều hơn nữ.Thường chỉ có một khối u, 20% có nhiều u, diện cắt của u thường có màu vàngnhạt ranh giới không rõ U thường xâm lấn vào mô xung quanh chiếm 90% Nếulà ung thư biểu mô tuyến ống thì thường di căn đến các hạch vùng đầu, cổ sautụy tá tràng, đó là u biểu mô biệt hóa rõ, vừa hay kém, đôi khi là loại nhú

Trang 19

1.5.1.1 Lâm sàng

U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở đầu tụy, ở giai đoạn sớm thường khóphát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển

- Sút cân: Thường biểu hiện sớm, biếng ăn và hội chứng kém hấp thu

- Đau bụng: Đau vùng thượng vị âm ỉ, thường đau lệch phải, nếu đaunhiều lan sau lưng chứng tỏ u dã di căn đến các hạch giao cảm vùng thân tụy.Người ta cho rằng triệu chứng đau là do khối u xâm lấn vào mô xung quanh,một số trường hợp không có cảm giác đau mà chỉ xuất hiện vàng da

- Vàng da:

Là triệu chứng hay gặp trong UTNT chiếm 75%, ngoài ra trong u bóngvater triệu chứng này cũng xuất hiện sớm Vàng da là do u chèn ép vào đườngmật hoặc sau chỗ hợp lưu mật tụy Xét nghiệm bilirubin tăng cao trong máu

- Triệu chứng khác ít gặp như ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, nôn, sốt rétrun hiếm gặp, ngứa là do bilirubin thấm ra da

- Gan to: mấp mé bờ sườn và kèm theo túi mật căng to Một ngườitrưởng thành có vàng da, vàng mắt tăng dần không đau bụng, không sốt rétrun sẽ giúp định hướng đến u vùng đầu tụy hay u bóng vater

1.5.1.2 Đặc điểm mô bệnh học

- Đại thể: 60-70% ở đầu tụy

Ung thư điển hình là một khối có mật độ chắc, ranh giới rõ ràng Mặtcắt u màu vàng pha trắng, hoại tử chảy máu ít gặp U có đường kính < 2cmkhó đánh giá về mặt đại thể phải thăm dò sâu trong nhu mô để tìm Khi mổxác các bệnh nhân có u tụy kích thước u trung bình đo được là 4-8cm chungcho tất cả các vị trí Ung thư vùng đầu tụy (trừ móc tụy) dễ xâm lấn phần thấpống mật chủ và ống tụy chính gây tắc ứ dịch ngoại tiết

- Vi thể:

+ Ung thư biểu mô tuyến ống điển hình (adenocarcinome ductal): Cấutrúc dạng ống có nhiều mô sợi bao quanh, dựa vào độ biệt hóa kém vừa hay

Trang 20

mạnh, grading chia thành 3 độ (độ 1, 2, 3) Khi không biệt hoá rõ rất khó chẩnđoán phải xem kỹ các chi tiết tế bào.

Ở bội số nhỏ các ống tuyến rõ, nòng rộng, có một vài hay nhiều lớpbiểu mô trụ trên toàn cảnh không gợi tính chất ác tính, trừ một vài bất thường

về hình dạng và phân bố tuyến cũng như chất đệm bao xung quanh Ở bội sốlớn, có thể thấy các đặc tính: Đa hình thái nhân rõ, mất cực tính, hạt nhân to,mổi nhân chia, một số có thể gặp chất đệm dày, tuyến nhày thoái hoá kính.Ngoài ra còn có thể gặp tế bào hoá nhẫn, tế bào khổng lồ Loại ung thư biểu

mô tuyến ống này rất rễ nhầm với ung thư đường mật

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (squamous adenocarcinoma) là sự biến tháicủa ung thư tuyến ống bao gồm cả tuyến và vảy, thành phần vảy có chứanhiều keratin Ung thư tế bào vảy thuần túy của tụy hiếm gặp và cũng khôngít người nghi ngờ về sự tồn tại của loại u này

+ Ung thư không biệt hóa hay giảm biệt hoá (Carcinome anaplastique):Là loại ung thư có tuổi và giới giống như UT biểu mô tuyến ốngthường gặp ở đầu tuỵ, có kích thước lớn hay chảy máu và hoại tử ở giữa u Làloại u có độ ác tính cao, gồm nhiều loại tế bào: Đa phần là tế bào khổng lồhoặc hình thoi nhân sẫm màu, hạt nhân nổi rõ và nhiều nhân chia

+ Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous adenocarcinoma) có thể phân biệtdưới hai dạng:

Ung thư biểu mô tuyến dạng keo, chất nhày chiếm gần hết khối u chonên khối u mềm Hình ảnh vi thể có những tế bào nhẫn nhưng rất ít, chủ yếulà chất nhày

Loại tế bào nhày: Gồm những tế bào sáng chứa nhày

+ UT biểu mô tuyến nhú: là loại UT phát triển từ lòng ống, loại này rấtkhó phân biệt với UT nhú của bóng Vater

+ Ung thư tế bào chùm nang Các tế bào này tạo thành túi tuyến, hoặcống tuyến tạo nên các mảng dày, có nhiều ổ được phủ bởi biểu mô tiết nhày

Trang 21

+ Một số loại khác: U nguyên bào tụy, ung thư loạn sản tế bào, ung thư

tế bào nhỏ, u không phải biểu mô, ung thư thứ phát (do di căn ở vú đại tràngvà phổi, loại này thường xảy ra do sự xâm lấn từ các hạch cạnh động mạch

1.5.2 U tụy nội tiết.

U tụy nội tiết là khối u bắt nguồn từ tiểu đảo Langerhans Người ta chia

ra thành 2 loại: chức năng và không chức năng

1.5.2.1 U tụy nội tiết chức năng

Là loại u tiết quá mức một loại hoặc nhiều hơn một loại hormone vàomáu và nó gây ra những biểu hiện lâm sàng do tác động của hormone này đến

cơ quan đích Trái lại loại u nội tiết không có những biểu hiện lâm sàng đặctrưng do sự tăng cao của một loại hormon nào đó được coi là u tụy khôngchức năng

Đối với u tụy nội tiết chức năng người ta gọi tên khối u theo tên sảnphẩm mà khối u tiết ra nhiều nhất; ví dụ khối u tiết insulin gọi là insulinoma,

u tiết ra gastrin gọi là gastrinoma … u tụy nội tiết có thể đơn độc hoặc trongbệnh cảnh khối u nội tiết ở nhiều nơi U có thể lành tính hoặc ác tính, hiếmgặp ở đầu tuỵ, hay gặp ở thân và đuôi tụy

- Insulinoma

Là bệnh hiếm gặp ở Mỹ, tỷ lệ 4 ca trên 1 triệu dân, tuổi trung bìnhkhoảng 47 tuổi, tỷ lệ nam- nữ là 2/3

Lâm sàng: biểu hiện tam chứng Whipple

+ Hạ đường máu khi đói: bủn rủn chân tay, mệt mỏi vã mồ hôi, mạchnhanh, đau đầu lú lẫn thay đổi tính cách, động kinh, thậm chí là hôn mê

+ Glucose huyết thanh khi bệnh nhân đói < 50mg/dl (< 2, 8mmol/l)+ Các triệu chứng hạ đường huyết khi đói sẽ giảm đi hoặc mất khi bênhnhân ăn thức ăn có nhiều đường hoặc truyền glucose vào tĩnh mạch

Ngày nay người ta thường thấy bệnh nhân insulinoma thường biểuhiện lâm sàng bằng một trong hai nhóm triệu chứng

Trang 22

Nhóm 1: Các triệu chứng do thiếu glucose mô thần kinh gây ra cáctriệu chứng đau đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, động kinh, thay đổi nhân cách,rối loạn định hướng, thậm chí hôn mê

Nhóm 2: Do cơ thể tăng tiết catecholamine khi thiếu đường mô thầnkinh và gây ra mạch nhanh, mệt, run tay ra mồ hôi, tim đập nhanh và dễ bịkích thích

Xét nghiệm hóa sinh máu khi đói

+ Insulin huyết thanh >10 UI/l (bình thường < 6 UI/l)

+ Lượng Glucose <2,8 mmol/l

- Gastrinoma

Là khối u tiết gastrin có thể ở tụy nhưng hay gặp nhất là ở tá tràng,chiếm khoảng 50% bệnh nhân, ngoài ra có thể gặp ở tim, buồng trứng, túi mậtvà gan, thận Gastrin tăng tiết gây ra các triệu chứng lâm sàng, điển hình làhội chứng Zollinger- Ellison, với 3 triệu chứng chính là:

Loét nặng đường tiêu hóa trên: Gặp ở 93% số bệnh nhân, loét ở thựcquản, tá tràng, hỗng tràng, dạ dày Đa số gặp ở tá tràng và loét sau mổ tái phátnhanh là dấu hiệu để nghĩ tới hội chứng ZES

Tăng tiết acid dạ dày

Khối u tế bào tiểu đảo tụy

Đau bụng gặp ở 75% bệnh nhân Điển hình là cơn đau vùng thượng

vị, giống như trong cơn đau do loét dạ dày tá tràng, cơn đau ít có đáp ứngnội khoa

Ỉa chảy gặp ở 73% số BN và thường nằm trong hội chứng MEN 1 BN

có cả đau bụng và ỉa chảy gặp trong hơn một nửa số BN

Có thể xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng ổ loét, ngoài ra có thểgặp ỉa phân mỡ, sụt cân, trào ngược thực quản …

Cận lâm sàng có thể gặp 3 tiêu chuẩn chính:

Trang 23

Tăng tiết gastrin máu khi nhịn ăn, khi lượng gastrin tăng trên 1000pg/

ml trong một bệnh cảnh lâm sàng phù hợp thì chẩn đoán hội chứng ZES gầnnhư chắc chắn

Tính lưu lượng acid cơ bản thấy hơn 10 mEq/h

Test kích thích secretin dương tính

- Glucagonoma

Là một u hiếm gặp với các triệu chứng lâm sàng sụt cân đái tháođường, ỉa chảy, viêm miệng Tổn thương trong giai đoạn đầu dễ nhầm vớibệnh viêm da không đặc hiệu Ban đỏ hoại tử di chuyển là triệu chứng thườnggặp >80% Triệu chứng xuất hiện trên da là những tổn thương hình nhẫn, sầnvà có những mụn nước Ban đầu xảy ra ở những vùng da hay bị tì đè như bànchân, cẳng chân, bàn tay, cẳng tay, mông, háng…

Cận lâm sàng: Định lượng glucagon khi thấy >1000pg/ml là có ý nghĩachẩn đoán rất lớn

- Somatostatinoma, VIPoma

Là u tụy hiếm gặp

1.5.2.2 U tụy nội tiết không chức năng

Là u có đường kính trên 5cm Có khoảng 50-90% ác tính, có một số ca

có liên quan đến hội chứng MEN

Vi thể u tụy nội tiết không chức năng giống như u tụy nội tiết chứcnăng Tuy nhiên chúng không có biểu hiện lâm sàng do tăng tiết hormone đặctrưng, đó là do nó tiết ra hormone không hoạt động hoặc không đủ Đau bụng,xuất huyết tiêu hóa, sụt cân vàng da là những biểu hiện lâm sàng thường gặp

Xét nghiệm máu thường không có gì đặc biệt

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUỴ

Các thăm dò chẩn đoán trước một trường hợp nghi ngờ ung thư đầu tụylà nhằm giúp chẩn đoán xác định và đánh giá khả năng cắt bỏ ung thư

Trang 24

Ngày nay có rất nhiều biện pháp giúp chẩn đoán, tuy nhiên việc chẩnđoán sớm vẫn còn khó khăn Hầu hết bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, dẫnđến thời gian sống thêm sau mổ ngắn Do vậy mục đích của các biện pháp thămdò là chẩn đoán chính xác và đánh giá được độ xâm lấn tại chỗ của ung thư

Các triệu chứng giúp định hướng để bắt đầu các thăm dò chẩn đoán là: sụtcân, đau bụng trên rốn, vàng da, ỉa lỏng, đặc biệt là sờ thấy khối u trên rốn

Có rất nhiều kỹ thuật chẩn đoán tuy nhiên lựa chọn phương pháp phùhợp là điều cần thiết, nó vừa mang lại hiệu quả về mặt chẩn đoán, vừa manglại lợi ích kinh tế Các biện pháp như siêu âm, nội soi tiêu hóa, siêu âm nộisoi, chụp cắt lớp vi tính, MRI, chụp mật tụy ngược dòng, chụp mật qua da,chụp mạch, xét nghiệm tế bào học được coi là các biện pháp hữu ích Siêu âmvà chụp MRI trong khi mổ hiện đang được sử dụng rộng rãi

- Siêu âm chẩn đoán đơn giản không nguy hiểm và khá chính xác vềthăm dò đường mật và tụy, tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào trình độ và kinhnghiệm của người làm SÂ Độ nhạy của SÂ là khoảng 76 - 90% và nó là biệnpháp thường quy và mang tính định hướng

- Nội soi dạ dày tá tràng: Giúp chẩn đoán các khối u ở tá tràng, u bóngvater qua hình ảnh trực tiếp khối u xâm lấn vào lòng tá tràng và cả sự xâm lấncủa u vào dạ dày tá tràng hoặc những viêm, loét Đặc biệt nội soi ống mềm

có thể chụp được đường mật và tụy cho biết được sự chít hẹp TT hoặc đườngmật Theo Reuben thì tỷ lệ thành công của phương pháp này là 87% Qua nộisoi có thể làm sinh thiết chẩn đoán tế bào học, hoặc dùng chổi quét hoặc hútdịch để phân tích tế bào học Phương pháp này còn dùng để dẫn lưu đườngmật tạm thời hoặc vĩnh viễn qua một ống đặt bên trong đường mật tới TT

Chụp cắt lớp vi tính:

Là biện pháp ngày càng được sử dụng nhiều vì có độ chính xác lớn hơn

SA Tuy nhiên với các u nhỏ thì hay bị bỏ qua Bên cạnh chẩn đoán u tụy nó

Trang 25

còn giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u Những dấu hiệu như di căn gan,xâm lấn các tạng hay cấu trúc xung quanh tụy, như hạch mạc treo tràng trên,hay mạch lách kèm theo to, dấu hiệu di căn vào màng bụng Ngoài ra chụp

CT có bơm thuốc cản quang có giá trị tốt trong chẩn đoán u vùng đầu tụy vớicác máy có độ xoắn ốc cao

Hình 1.3: Hình ảnh CTscan u đầu tuỵ: U (mũi tên lớn) vùng móc tuỵ xâm lấn

vào TM mạc treo tràng trên (mũi tên nhỏ) (Nguồn: Pistorius, G A.; Schilling, M K.: Pankreaskarzinom – Diagnostik,

DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift; 44, 2002)

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Là phương pháp đánh giá rất tốt về mặt hình thái của đường mật, ốngtụy, cấu trúc nhu mô, tình trạng xâm lấn mạch máu Hơn nữa nó còn cho phépthăm dò khối u nhỏ

SÂ qua nội soi:

Là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu cho phép phát hiện những khối unhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể cho phép sinh thiết SÂ

có độ phân giải cao có thể đánh giá được tụy và cơ quan kế cận Chẩn đoán uvùng đầu tụy, và mức độ xâm lấn với độ chính xác cao nhất

Trang 26

Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu.Siêu âm nội soi với hình ảnh có độ phân giải cao có thể đánh giá được tụy vàcác cơ quan kế cận Theo Rosch và cộng sự nó đã trở thành một phương tiệnchẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn u vùng đầu tụy chính xác nhất Ngoài

ra còn góp phần làm giảm các chỉ định mở bụng thăm dò không cần thiết.Hiện nay siêu âm nội soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao,đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, kết quả phụ thuộc rất nhiều vàongười làm thủ thật

Chụp mật qua da: với các trường hợp tắc mật thì đây là biện pháp có độchính xác cao Không những thế nó còn cho biết khả năng cắt u, vì chỗ tắcmật càng xa ngã ba đường mật thì cắt u dễ hơn

Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP)

Những năm 60 việc chụp tuỵ mật ngược dòng chỉ thực hiện đượcbằng mở bụng, mở tá tràng sau đó bơm thuốc qua ống thông luồn vào ốngWirsung hoặc qua kim chọc dò nếu đường mật giãn Tagaki năm 1968 đãbáo cáo chụp tuỵ mật qua ống nội soi mềm qua ống có thể nhìn thấy cấutrúc giải phẫu, sự bít tắc của đường mật tuỵ, cả nhú và bóng Vater, ngoài racòn có thể sinh thiết u ở nhú bóng Vater tá tràng để chẩn đoán bệnh ERCP

có thể nhìn thấy 90% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến ngay cả khikhối u còn nhỏ

Trang 27

Hình 1.4 Siêu âm nội soi chẩn đoán u tuỵ (Nguồn: Douglas B Evans, 2001, “Pancreatic Cancer” In: The M.D Anderson Solid Tumor Oncology Series, Edit Springer New York, pp 92)

- Chụp mạch máu: Với u vùng đầu tụy thì đây là biện pháp quan trọngđể đánh giá khối di căn mạch với hình ảnh u kẹp vào mạch mạc treo tràngtrên là dấu hiệu không cắt được khối u

Trang 28

- Chẩn đoán tế bào học:

Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán, là cơ sở để đưa ra quyếtđịnh điều trị dù đó là điều trị tạm thời Bệnh phẩm có thể lấy từ chọc dò quanội soi, hút dịch ở tá tràng hoặc tụy, theo các tác giả như Fladere, Evander thì

tỷ lệ dương tính tương đối cao

- Các xét nghiệm giúp đánh giá tình trạng tắc mật:

Bilirubin tăng cao trong máu là do sự chèn ép của khối u vào đườngmật, hoặc ở ống tụy mật chung, bóng Vater Bình thường Bilirubin trong máulà <4mg/dl Trong u đầu tụy trung bình là 15mg/dl, ít khi vượt quá 30mg/dl.Tuy nhiên xét ngiệm này không đặc hiệu trong u mà nó giúp định hướng chẩnđoán Men phosphataza kiềm trong máu cũng tăng, nhiều khi còn tăng sớmhơn Bilirubin nhưng ở giai đoạn cuối thì nó giảm Xét nghiệm trong phânthấy máu xuất hiện khoảng 90% các trường hợp

- Chất chỉ điểm khối u (Tumor markers):

+ CA 19-9 đây là kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski pháthiện năm 1979, là chất do khối u tiết ra giải phóng vào máu Nó là khángnguyên Carbonhydrat Trong chẩn đoán ung thư nó có độ đặc hiệu cao Giá trịtrung bình ở người việt nam là 12,12U/l Tuy nhiên CA 19-9 cũng được sảnxuất bởi tế bào biểu mô ở ruột, đại tràng và tụy phôi thai vì thế xét nghiệmnày không mang tính đặc hiệu đối với UT tụy

- Các biện pháp đánh giá trong lúc mổ:

Nhằm hai mục tiêu là chẩn đoán xác định và tiên lượng cuộc mổ Tronglúc mổ có thể sinh thiết làm giải phẫu bệnh nhanh để chẩn đoán ngay tronglúc mổ Quan trọng hơn là đánh giá được khả năng cắt được khối u haykhông Thăm khám mạc nối, xem phúc mạc, thực hiện thủ thuật Kocher bóctách đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới, nếu u đã xâm lấn vào 2 thành phầnnày thì chống chỉ định cắt u

Định dạng
Số trang	57
Dung lượng	1,56 MB