Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện việt đức

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Danh từ ung thư đường mật (UTĐM) dùng để chỉ những khối u ác tínhxuất phát từ biểu mô của đường mật, bệnh tương đối hiếm gặp chiếm 2%tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10-15% ung thư nguyên phát củagan Là bệnh lý ung thư có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu: hầu hết bệnhnhân sẽ tử vong trong vòng 6 tháng - 1 năm sau chẩn đoán nếu không thểphẫu thuật cắt bỏ được khối u Đặc điểm của bệnh lý UTĐM thường tiến triển

âm thầm lặng lẽ, nên thường chẩn đoán muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển

Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn

Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên Tuynhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mậtnguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏimật, bệnh Caroli, viêm gan C…[36], [40], [47], [48] [49] Trong đó, sỏi mật

là yếu tố nguy cơ rất lớn của ung thư đường mật Trên thế giới, tỷ lệ bệnhnhân UTĐM có sỏi mật giao động từ 1,5 - 9,4% [26], [52], [53], [54], [67],[69], [70], [72], [82], [86] Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -

2005, UTĐM trong gan có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐM ngoài gan cósỏi mật kèm theo là 15,5% [26], [32], [38] Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật

đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Maccallumnăm 1942 Jan J.J cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mậtnhiễm trùng cùng với các sản phẩm của hoạt động chuyển hoá của vi khuẩntrong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật(trào ngược, ứ mật ) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh củaUTĐM [37] Đến nay nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM.Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợpđược phẫu thuật u bóng Vater, năm 2004 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã

nghiên cứu UTĐM trong gan [17], năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết và cộng sựnghiên cứu UTĐM ngoài gan [19], năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sựbáo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [32] Tuy nhiên, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi

mật kèm theo tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT

1.1.1 Phân chia thuỳ gan [1], [10], [19], [28], [29], [30], [42], [58]

Phân chia thuỳ gan đã được nhiều tác giả đề cập tới, đây là vấn đề cơbản liên quan tới phẫu thuật về gan mật

Trên thế giới Vấn đề phân chia thuỳ gan đã được nghiên cứu từ lâu trênthế giới

Năm 1888, Rex thông báo gan người có thể chia làm các thuỳ như gancủa động vật

Năm 1952, Hjorstjo dùng axít phân huỷ gan, đã chứng minh sự phânchia phân thuỳ gan trên 12 mô hình giải phẫu

Năm 1953, Healey và Schroy tiêm chất dẻo pha màu vào các ống gan

và mạch máu của gan tạo ra 100 mô hình, đã chứng minh sự phân chia phânthuỳ và hạ phân thuỳ cũng như các rãnh ranh giới của phân thuỳ và hạ phânthuỳ của gan

Năm 1954, Couinaud nghiên cứu trên 103 mô hình đặt lại vấn đề phânchia phân thuỳ gan

Ở Việt nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng là người đi tiên phong trongnghiên cứu giải phẫu gan và ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới,xây dựng trường phái cắt gan khô nổi tiếng

+ Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khegiữa Ở mặt trên gan, khe này đi từ điểm giữa giường túi mật tới bờ trái củatĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạchgan giữa Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy:

∙ Nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau cáchnhau bởi khe bên phải Khe này đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới chỗ bámcủa lá trên dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ratrước và xuống dưới tận hết ở điểm bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật vàgóc gan phải.

Nửa gan trái được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên cáchnhau bởi khe rốn Khe này ở mặt trên gan là chỗ bám của dây chằng liềm, mặtdưới gan là dây chằng tròn và tĩnh mạch Arantius

+ Các phân thùy lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là hạ phânthùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII Cụ thể như sau:

Thùy đuôi hay thùy lưng không chia được coi như hạ phân thùy I Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II và III, ngăn cách nhau bởikhe bên trái đi từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới độ 1 cm đến điểmgiữa phân thùy bên

Phân thùy giữa không chia được đánh số theo thứ tự là IV

Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII

Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII

Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi củatĩnh mạch gan

+ Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Bắt đầu từ 2nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm ởtrên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên: một ở hạphân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máucủa phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới Nó đượccoi là trục của gan

+ Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, tobằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 - 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốcphân chia gan làm 2 phân thuỳ: Phân thuỳ trước, phân thuỳ sau

+ Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2

hạ phân thuỳ II và III TM gan trái rất ngắn chỉ 1 - 2cm, đi trên thuỳ Spiegel

để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủdưới

Các nghiên cứu sâu hơn về phân chia hạ phân thuỳ gan của Counaud[58], Trịnh Văn Minh [18] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳSpigel thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX, hạ phân thuỳ IV thàng hạphân thuỳ IV A và IV B, VIII A và VIII B đã rất có ý nghĩa trong phẫu thuậtcắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan là loại phổ biếnnhất trong các loại ung thư đường mật [81]

Hình 1 Sự phân chia thùy gan

1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

Mật được tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mậtquanh các tế bào gan Từ đó mật chảy vào các tiểu mật quản trong tiểu thùyrồi đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu mật quản gian tiểu thùytập trung dần thành lại thành các ồng mật lớn dần chạy trong các bao xơquanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan rồihợp thành ống gan chung Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳtrước và phân thuỳ sau Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa ganphải hoặc tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành nên quaiHjorstjo gặp trong 80% các trường hợp Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từgóc phải và trước của gan, ống hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quaylên trên và sang trái Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳngđứng và nhận những nhánh nằm ngang Ống gan phải thường ngắn, trungbình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu

Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm Đượchình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên Ốnggan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô nhưống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu Do đó có giá trị về phẫu thuậthơn ống gan phải

Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặtkhác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhautheo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổnthương trên hình ảnh xquang

Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung Ốnggan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng.Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túimật là đường dẫn mật phụ Đường dẫn mật ngoài gan gồm có ống gan chung,ống mật chủ, túi mật và ống túi mật

Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ Ống này dài 2 - 4cm,đường kính khoảng 5mm.

Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm đượcchia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trongthành tá tràng Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùngvới ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi

có vai trò điều tiết mật Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan Phần tổ chứcgan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật Ống túi mật nhỏ và

thường đổ vào bờ phải của ống gan chung [10], [19], [29], [30], [34].

1.1.2 Bạch huyết gan và đường mật [68], [84]

Theo trích dẫn của Sharah – Curtis bạch huyết của gan, đường mật vàtúi mật được dẫn lưu theo ba chuỗi hạch cơ bản nằm trong dây chằng gan tátràng và mạc nối nhỏ

- Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ về các hạch thân tạng

- Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng trên môn

vị, một phần sau tá tuỵ rồi đổ vào các hạch thân tạng

- Chuỗi hạch dạ dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ rồi đổ vào các hạchthân tạng

- Hạch bạch huyết trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Trên thế giới UTĐM đã được biết đến từ rất lâu, năm 1508 Courvoisierphát hiện ra trường hợp UTĐM đầu tiên và sau đó vào năm 1890 DurandFardel đã mô tả UTĐMNG

Đầu thế kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell và Blalock đã mô tả về giảiphẫu bệnh của UTĐM

Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuậtcho bệnh nhân UTĐM

Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổnthương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975,

1976 [45]

Năm 1979 Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêmkháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuộtnhắt trắng Sau này người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô củacủa bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ) Ở người trưởng thành CA19-9 tập trung ở tuỵ,gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật Kháng nguyên này dươngtính trong UTĐM và một số bệnh lý khác [3], [5]

Năm 1998 Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mậtchủ có sỏi đường mật kèm theo

Năm 1998, H Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, N Kono, YWatanabe, K Harada, Y Nakanuma thông báo kết quả nghiên cứu về mối liênquan giữa quá trình viêm và ung thư đường mật IL-6 liên có vai trò quantrọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào ung thư đường mật [89]

Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐM trong gan

có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo Có một số đặc điểm lâm sàng khácnhau giữa nhóm ung thư có sỏi và không có sỏi như: UTĐM trong gan có

kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ, bệnh nhân thường có sốt và ít vàng da, tuynhiên sỏi gan không ảnh hưởng tới tỷ lệ sống sót sau mổ [72].

Năm 2005, MAHSAKO NISHIMURA đã thông báo một trường hợpung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [78] Như vậy ung thư đường mậtliên quan với sỏi mật cả ở trong và ngoài gan

Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự đã tổng kết 564 bệnhnhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: Có 8% UTĐM trong gan, 50% UTĐMrốn gan, 42% UTĐM ngoài gan Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17%.UTĐM vùng rốn gan có thời gian sống kém hơn so với trong và ngoài gan [59]

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 1987, Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật ubóng Vater tại bệnh viện Việt Đức

Năm 1999, tại Hội nghị khoa học toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo

323 bệnh nhân UTĐM được mổ tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1985-1998tuổi trung bình là 62,44 (28 - 86) trong đó nam chiếm 54% Bệnh gan mật kếthợp là: sỏi mật (16%), xơ gan (9%), nang ống mật chủ (1,5%) [7]

Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng thông báo nghiên cứu về chẩn đoán vàkết quả điều trị 23 trường hợp UTĐM trong gan thấy thời gian sống thêm sau

mổ của nhóm cắt gan trung bình là 23,2 tháng [17]

Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫubệnh của UTĐM từ 2002-2004 Kết quả mô bệnh học của UTĐM trong gan57,14% là ung thư biểu mô tuyến, 25% là ung thư biểu mô tuyến nhầy,10,71% là ung thư tuyến nhú UTĐM ngoài gan 88,52% là ung thư biểu môtuyến; 5,1% là ung thư biểu mô tuyến nhầy; 8,12% là ung thư biểu mô tuyếnnhú [2]

Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 BN UTĐM ngoàigan có tiền sử mổ mật là 15,5% Kết quả phẫu thuật sớm 81% ổn định ra viện,

tử vong và suy kiệt xin về là 12,3%, biến chứng khác là 7,26% [26] Trongbáo cáo về UTĐMTG, Nguyễn Quang Nghĩa đưa ra số liệu rất đáng quantâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật là 28,6% Sỏi mật không phải là yếu

tố ảnh hưởng đến khả năng cắt gan, thời gian sống của nhóm không kèm sỏimật và nhóm có sỏi mật khác nhau không có ý nghĩa thống kê [22] Mộtnghiên cứu khác của Nguyễn Đình Thơ cho thấy UTĐM là bệnh lý không quáhiếm gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% các bệnh lý gan mật nói chung Ung thư đườngmật đặc biệt liên quan với sự có mặt của sỏi mật với tỷ lệ 15-30% [32]

Năm 2006, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM tại bệnhviện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐMTG có sỏi kèm theo là 28,57%,UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5% UTĐM có phân bố theo vị trí trênđường mật như sau: TĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7% Tỷ lệ BN đượcphẫu thuật là 61% [38]

thước từ vài mm đến 15 Cm hoặc hơn nữa gianh giới thường rõ Với UTĐMngoài gan thường có kích thước nhỏ hơn đường kính từ 1-2 Cm Khối u cứng

và dai do sự xơ hóa phát triển ở trung tâm khối u, thường có hoại tử và can xihóa trong khối u Thể thâm nhiễm trong lòng đường mật là loại u phát triểndọc theo trong lòng đường mật gây lên dầy thành đường mật chít hẹp đườngmật Thể phát triển trong lòng đương mật (Intraductal growth) [22], [23],[36], [41], [60]

1.3.1.Ung thư đường mật trong gan

Phần lớn các khối u của UTĐMTG to kích thước từ 6-10 cm, khi kíchthước to sẽ là chống chỉ định của cắt gan Thể u thường nhầm với UTTBG,giống như UTTBG là có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, do vậy thường có

di căn gan bên đối diện, tuy nhiên có đặc điểm khác là UTĐMTG thường tiếntriển trên gan lành còn ung thư tế bào gan thường phát triển trên gan xơ Thểthâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi gây ra, có đặc điểm là tổn thươnglan dọc theo cuống Glisson do vậy hay có di căn hạch cuống gan Còn tổnthương phát triển trong lòng đường mật là những tổn thương đặc biệt, khối uxuất phát từ một điểm trên đường mật.UTĐMTG chiếm 9% các trường hợpsỏi trong gan ở Nhật, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số ung UTĐMTG có sỏigan kèm theo tại Nhật và 66-80% ở Đài Loan Điều này gây khó khăn chochẩn đoán UTĐMTG vì bệnh nhân thường đến trong bệnh cảnh sỏi mật

Phân loại UTĐMTG theo hiệp hội ung thư Mỹ

T1: khối u đơn độc , không có xâm lấn mạch

T2: khối u có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u kích thước <5cm

T3: nhiều khối u >5cm hoặc u đã xâm lấn vào tĩnh cửa hay tĩnh mạch gan.T4: khối u đã xâm nhiễm vào cơ quan xung quanh hay vỡ vào ổ phúc mạc.No: không có hạch di căn, N1có hạch di căn

Mo: không có di căn xa, M1 có di căn xa.

Xếp loại giai đoạn

- 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy

- 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater

Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan hay uKlatskin [66] Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại [53]tuỳ theo mức độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT Sự phân chia nàynhư sau:

Type I: u chưa xâm lấn vào ngã ba

Type II: u xâm lấn vào ngã ba

Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái(IIIB)

Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên

Hình 2 Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette

Các tác giả Mỹ chia UTĐM ngoài gan (ECC) làm hai loại chính là:

- UTĐM ở rốn gan (u Klatskin)

- UTĐM ở phần thấp OMC

Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâmlấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng U phát triểnlên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật [60], [80]

3.3.3 Vi thể [2], [49], [60], [80]

Là những ung thư biểu mô tuyến phát triển từ niêm mạc đường mật Uđược cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các hình ảnh :ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt ) Người ta gọi

là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thườngtuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh tế bàoung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào…) Khi các đặctrưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán môhọc thường dễ dàng Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh

viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản Trong viêm xơđường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnhtương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đườngmật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao.

Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) hay tế bào tự dotuỳ theo vị trí phân bố của tế bào này còn có các dạng khác Tất cả chúng đều

là ung thư biểu mô

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%

- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide)

- Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)

- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom)

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma)

- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell)

- Ung thư tế bào vảy (Squamous)

Xâm lấn của các u này thường khu trú tại vùng, di căn ngoài gan rấthiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật Đối với xâm lấn vùng nổi trội

là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan) Xâm lấn tạng theo đường kế cận kháhiếm

1.3.4 Dịch tễ học của ung thư đường mật [32], [36], [41], [47], [64]

Ung thư đường mật chiếm khoảng 3% ung thư của hệ tiêu hóa Ở Mỹhàng năm có khoảng 5000 ca mới mắc Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐMTGngày càng tăng trong khi UTĐMNG có chiều hướng giảm đi Bởi vìUTĐMTG phát triển ở các đường mật nhỏ trong gan chúng thường biểu hiệnnhư một khối u nguyên phát của gan Tính trung trong cộng đồng UTĐMTGchiếm 10-20% khối u nguyên phát của gan Tỷ lệ mắc UTĐMTG rất khácnhau trên thế giới là do khác nhau vế yếu tố nguy cơ Thái Lan có tỷ lệ mắc

cao nhất thế giới 97/100000 dân, liên quan đến tỷ lệ mắc sán lá gan rất cao ởgan ước tính có khoảng 7 triệu người Thái nhiễm sán lá gan UTĐMTG hiếmkhi xảy ra ở người dưới 40 tuổi độ tuổi thường gặp là 50-60 Tỷ lệ sống sót cótăng lên đáng kể ở mức giới hạn 1-2 năm, nhưng ở mức sau 5 năm vẫn chưathay đổi nhiều trong vòng 30 năm nay Ở Mỹ tỷ lệ mắc UTĐMNG khoảng1/100.000 Tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 17%

1.4.1.2 Các yếu tố nguy cơ trong UTĐM

Đa số ung thư đường mật không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên một

số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận (khoảng 10%) rất quan trọng trong sựphát triển của ung thư đường mật như: Xơ hóa đường mật nguyên phát, sỏigan, nang ống mật chủ, bệnh Caroli, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan(Clonorchis sinnensis, opisthorchis viverrini, chất sinh ung thư của sán lá gan

đã được tìm ra là N-nitrosodimethlylamine), viêm gan C… Năm 1942 Sane

và Maccalum lần đầu tiên thông báo liên quan giữa sỏi gan và ung thư đườngmật, tiếp theo đó có nhiều thông báo cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa haibệnh này giao động từ 1,5-11% Sỏi gan hiếm gặp ở các nước phương Tâynhưng rất phổ biến ở các nước vùng Viễn Đông Tại Đài Loan trong một nghiêncứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG có sỏi gan là 69% Tại Nhật tỷ lệ nàygiao động từ 5,7-17,5% và ở Việt Nam là khoảng 15- 30% [22], [32]

Thực tế cho thấy hơn 90% bệnh nhân sỏi gan có vi khuẩn trong đườngmật Theo H Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, trong tình trạng viêmnhiễm, yếu tố chuyển hoá trung gian tế bào IL6 gây tăng biệt hoá gây loạn sản

và là tiền đề của ung thư [89]

Phần lớn các nghiên cứu cho rằng chất hóa học sinh ra bởi sự kíchthích cơ học của sỏi, tình trạng ứ trệ dịch mật, nhiễm trùng đường mật dẫnđến kết quả làm tăng sản không điển hình của biểu mô đường mật cuối cùng

là loạn sản rồi ung thư Sỏi không sinh ra một cơ chất đơn độc sinh ung thư,

vì một số bệnh nhân sỏi bên trái lại bị ung thư bên gan phải Tóm lại ung thưđường mật phát triển trên bệnh nhân có sỏi là tổng hợp của nhiều yếu tố như:Gen, dinh dưỡng, miễn dịch, môi trường Sự tăng sản không điển hình và ungthư đường mật là hậu quả của viêm nhiễm mạn tính của đường mật do viêmloét tái diễn biểu mô đường mật gây ra do sự cọ sát của sỏi vào đường mật và

sự tái tạo của niêm mạc đường mật Ngoài ra sỏi gan còn được cho là làmtăng tần suất di căn hạch [56], [88]

Chẩn đoán ung thư đường mật trên bệnh nhân sỏi mật nhiều khi khó cóthể chẩn đoán xác định trước mổ, thậm chí khó khăn ngây cả trong khi mổnếu như không có nội soi đưòng mật và sinh thiết qua nội soi đường mật trong

mổ khi thấy tổn thương nghi ngờ Su [88] cho rằng: Có ba lý do để giải thích

tỷ lệ chẩn đoán xác định không cao là: Những tổn thương ung thư nhỏ bị chelấp bởi bóng cản của sỏi, khó phân biệt sự khác nhau giữa ung thư và áp xegan và ung thư dạng thâm nhiễm có thể gây lên chít hẹp đường mật cản trởviệc thăm khám phần xa của đường mật trên chụp đường mật và nội soiđường mật Những nghiên cứu gần đây đưa ra gợi ý rằng ung thư đường mậtcần được nghi ngờ ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có tiền sử sỏi gan lâungày và đi cùng với những dấu hiệu như: sút cân, tăng photphatase kiềm và

có sỏi đường mật ở thùy phải hoặc cả hai thùy

1.4 CHẨN ĐOÁN UTĐM [36], [41], [46],[48], [49]

Ung thư đường mật thường tiến triển âm thầm, khi những triệu chứngnhư vàng da, ngứa, sút cân xuất hiện thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển ngoàikhả năng phẫu thuật triệt để Nếu không còn khả năng phẫu thuật thì thời giansống chỉ khoảng 3-6 tháng

1.4.1 Lâm sàng

Chẩn đoán xác định ung thư đường mật rất khó khăn do bệnh tiến triển

âm thầm và có nhiều bệnh lý có biểu hiện tương tự như: sỏi mật, chít hẹp

đường mật, ung thư túi mật, u di căn Vì vậy trong chẩn đoán UTĐM, cầnphải kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, cân lâm sàng như: Chẩn đoán hình ảnh,chất chỉ điểm khối u và tế bào học qua sinh thiết UTĐMTG thường đượcchẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc tình cờ phát hiện ra thăm dò ổbụng bằng hình ảnh Trong khi đó UTĐMNG lại đặc trưng bởi tình trạng ứmật gây ra bởi tắc nghẽn đường mật Triệu chứng cơ năng thường gặp là:Ngứa, sút cân, đau bụng âm ỉ vùng gan, phân bạc màu và tiểu xẫm màu.Thăm khám lâm sàng đa số bệnh nhân có vàng da, gan to đôi khi thấy khối u

ở hạ sườn phải hay túi mật to Những triệu chứng này không đặc hiệu cho ungthư đường mật vì còn được biểu hiện trên nhiều bệnh lý khác của gan như:Viêm gan, sỏi đường mật, u đầu tụy, xơ chít đường mật nguyên phát…

1.4.2 Xét nghiệm

Xét nghiệm sinh hóa gan mật chỉ giúp xác định một tình trạng tắc mậtchứ không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh này Bilirubin toàn phần tăng trong

đó tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao, ngoài ra photphatase kiềm tăng cao gấp

5-10 lần Tình trạng tắc mật mạn tính biểu hiện bằng tăng men gan hay thờigian đông máu kéo dài

1.4.2 Chất chỉ điểm khối u CA19-9 [3], [5], [46], [47], [51], [85]

Chất chỉ điểm khối u CA 19 - 9 là một kháng nguyên liên kết ung thưđược Koprowski phát hiện ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng SW

1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột nhắt trắng CA 19 - 9 làkháng nguyên Carbonhydrate có bản chất là glycopeptit trọng lượng khoảng

36000 daltons còn kháng nguyên trong máu thuộc loại mucin có phân tửlượng 10.000 daltons CA 19 - 9 chỉ có ở những người mang kháng nguyênLevis dương tính (chiếm 93 - 95% dân số), còn lại một số rất ít (5 - 7%) thuộcnhóm Le (a - b-) thì không có kháng nguyên này Ở Việt Nam người có nhómkháng nguyên Le (a-b-) là 16,18%, mặt khác khi bệnh nhân vàng da, bị suy

gan khả năng phá huỷ CA 19 - 9 giảm do vậy CA 19 - 9 tăng ở những bệnhnhân này không có ý nghĩa như khi tăng ở bệnh nhân không vàng da, chứcnăng gan còn tốt [3] Như vậy, trên lâm sàng chúng ta gặp tỷ lệ âm tính giảcao Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự 1984 người bình thường có nồng độ

CA 19 - 9 trung bình là 9,4 U/ml Một nghiên cứu khác của Hoàng Văn Sơntrên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12,12 U/ml Trong đó 99,6% < 37U/ml Del Villano cũng đưa ra giá trị bình thường < 37 U/ml CA 19-9 đang

là chất hữu dụng nhất cho việc xác định ung thư đường mật Tuy nhiên độchính xác của chất này thay đổi tùy theo từng nghiên cứu với độ nhạy từ 38-89% và độ đặc hiệu từ 50-98% Hơn nữa CA 19-9 còn tăng cao trong một sốbệnh khác như: Ung thư dạ dày, ung thư tụy, viêm nhiễm đường mật Ngoài

ra còn có một số chất chỉ điểm khối u khác đang được nghiên cứu như: CA

195, CA125

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư đường mật thì chẩn đoán hìnhảnh rất có tác dụng trong việc xác định vị trí, đặc điểm thương tổn, phân loạigiai đoạn tổn thương và quyết định khả năng phẫu thuật

- Siêu âm

SA là thăm dò cận lâm sàng được lựa chọn đầu cho bệnh nhân có dấuhiệu tắc mật, đau bụng vùng gan vì đây là phương pháp rẻ tiền và đánh giá tốttình trạng giãn đường mật

Hình ảnh gián tiếp (Thể thâm nhiễm quanh đường mật): Giãn đườngmật trong gan, đây là dấu hiệu rất hay gặp Bình thường không nhìn thấyđường mật trong gan trên siêu âm, khi nhìn thấy hai đường song song nắmtrước các nhánh tĩnh mạch cửa trên siêu âm là biểu hiện giãn đường mật tronggan Tổn thương phần cao của đường mật gây dãn đường mật trong gan còn tổnthương ở phần thấp ống mật chủ gây dãn đường mật cả trong và ngoài gan

Hình ảnh trực tiếp: Thể khối u hình tròn hoặc bầu dục, thưòng giảm âm so vớinhu mô gan xung quanh, bờ không đều Thể thâm nhiễm thấy thành đường mậtdày lên, bò không đều thể polyp thấy khối nằm trong lòng đường mật.

Siêu âm còn giúp phát hiện bệnh phối hợp như sỏi mật kèm theo, khí tronglòng đường mật, tình trạng nhu mô gan, ascite

Siêu âm Doppler giúp phát hiện thương tổn mạch kèm theo như: Đèđẩy mạch, huyết khối của động mạch hay tĩnh mạch Tuy nhiên siêu âmkhông thể cung cấp đầy đủ những thông tin cho việc phẫu thuật cắt bỏ u [12],[48], [49], [85]

- Chụp cắt lớp vi tính.

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng rộng rãi trongchẩn đoán bềnh lý ổ bụng nói chung và gan mật nói riêng So với siêu âm, CTscanner ít bị ảnh hưởng nhiễu ảnh bởi hơi trong lòng ruột, béo phì

Đặc điểm khối u trên chụp cắt lớp vi tính: Đó là nhưng khối giảm tỷ trọngtrước tiêm thuốc, ngấm thuốc cản quang kém hơn nhu mô gan và ngấm tănglên ở thì muộn, ngấm không đều sau khi tiêm Khối có thể nằm trong lòngđường mật (thể polyp), bao quanh và trèn ép vào đường mật (thể khối) hoặcthành đường mật dày lên không đều ngấm thuốc cản quang kém và muộn saukhi tiêm (thể thâm nhiễm) Các tổn thương như: Dãn đường mật,di căn hạch,sỏi mật, sán lá gan đều xác định được Hình dạng của các thùy gan là nhưngthông tin vô cung quan trọng ví dụ như phì đại một thùy và teo thùy bên đốigợi ý một tình trạng thâm nhiễm tĩnh mạch cửa một bên CT scanner xoắn ốcđặc biệt tốt trong việc xác định phạm vi của khối u Trên CT scaner xoắn ốc,một thương tổn gan dạng giảm tỷ trọng với tăng tỷ trọng vùng ngoại vi, dãnđường mật và đối lập với nó là tăng tỷ trọng trong thì muộn là một gợi ý chomột tổn thương ung thư đường mật trong gan Mối liêm quan với mạch máucũng dễ dàng quan sát hơn trên MRI [11], [13], [47], [48], [49]

- Chụp cộng hưởng từ ( MRI)

Trên MRI, ung thư đường mật trong gan và rốn gan được thể hiện bằnghình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Chụp MRI mật tụy sửdụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chuyên biệt cung cấp hình ảnh cấu trúckhông gian ba chiều và của gan, đường mật và mạch máu Chụp MRCP(Chụp cộng hưởng từ mật tụy) còn đánh giá chính xác vị trí tổn thương như làchụp mật tụy ngược dòng hay chụp mật qua da Hơn nữa, MRI có thuận lợi làphương tiện thăm khám không xâm hại và cho phép hiển thị và phân biệt cấutrúc mạch, đường mật và ống tụy MRI và MRCP còn cho phép đánh giá kíchthước u, độ thâm nhiễm gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, sỏi mật di căn phúcmạc Tuy nhiên MRI không chính xác khi phát hiện đường mật không giãn Đặc điểm khối u trên chụp cổng hưởng từ hạt nhân Dấu hiệu trực tiếp: Khốigiảm tín hiệu so với nhu mô gan trên chuỗi xung T1 và thay đổi tín hiệu trênchuỗi xung T2 ngấm thuốc ít và muộn sau tiêm đối quang từ (thể khối), thànhđường mật dày lên (trên 1,5 mm) ngâm đối quang từ tăng dần và kém hơn nhu

mô gan hoặc hình ảnh hẹp đường mật (thể thâm nhiễm), khối trong lòng đườngmật có tín hiệu và ngấm thuốc như thể khối (thể polyp) [4], [73], [90]

- Chụp đường mật

Chụp đường mật có thể được thực hiện qua nội soi mật tụy ngược dònghay chụp mật qua da Thủ thuật đặt stent có thể được thực hiện qua nội soimật tụy ngược dòng hay qua da So với hình ảnh cây đường mật trên chụpcộng hưởng từ thì nó có độ phân giải cao hơn rõ nét hơn do nồng độ thuốccản quang cao Do đó đánh giá mức độ và và vị trí hẹp đường mật tốt hơn.Tuy nhiên đây là phương pháp có xâm hại có nguy cơ biến chứng và thườngkhó phân biệt thương tổn chít hẹp lành tính và u ác tính, huyết khối, di căn u

từ ngoài trèn vào [16], [49]

- Siêu âm nôi soi

Siêu âm nội soi cho phép đánh giá được những thương tổn ở phần thấpống mật chủ Vị trí, phạm vi của khối u và tình trạng hạch lympho có thể xácđịnh được Thuận lợi của siêu âm nội soi là có thể tiến hành sinh thiết u, hạchlàm giải phẫu bệnh được Hình ảnh mà siêu âm nội soi cung cấp có thể sosánh với siêu âm bụng + CT scanner + chụp đường mật Đối với việc pháthiện thâm nhiễm vào tĩnh mạch cửa siêu âm nội soi chính xác hơn siêu âmbụng, CT và chụp mạch [49]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTĐM

Có nhiều phương pháp được chọn lựa để điều trị cho ung thư đườngmật, tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị mang lại thờigian sống và chất lượng sống tốt hơn cả [87] Thực tế, đa phần bệnh nhân khiđược chẩn đoán đã không còn phẫu thuật triệt căn được nữa vì bệnh đã ở giaiđoạn tiến triển, hậu quả là tiên lượng của những bệnh nhân này rất xấu, tỷ lệsống trên 5 năm chỉ 5-10%

1.5.1 Điều trị hoá chất và tia xạ [21], [48], [49], [76]

Hóa chất và tia xạ ít có tác dụng với UTĐM, chỉ dùng để điều trị phụtrợ mà chủ yếu được chỉ định trong trường hợp có nguy cơ tái phát hoặc phẫuthuật không mang tính triệt căn, chức năng gan thận còn tốt Chỉ định điều trịhóa chất phụ thuộc vào các yếu tố: Kích thước khối u, mức độ xâm lấn mạchmáu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu thuật và thể trạng bệnh nhân sau mổ

Phác đồ thường dùng: 5FU 400-600 mg/m2 + Calcifolinate 100 mg/ngày chomỗi đợt 5 ngày chu kỳ 28 ngày, truyền 6 đợt.

1.5.2 Điều trị bằng quang động học (Photodynamic therapy-PDT) [43],

[46], [47], [48], [49],[79]

PDT là một phương pháp mới, người ta tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhânmột chất nhậy cảm với ánh sáng là dẫn chất của haematoporphirin và có độtập trung cao ở mô ung thư khoảng 24-48 giờ chất này không có hoạt tínhtrong bóng tối Sau đó chiếu tia laser năng lượng thấp với bước sóng đặc hiệutrực tiếp lên bề mặt khối u qua stent đường mật, quá trình này làm hoạt hóachất nhậy cảm với ánh sáng làm cho nó giải phóng ra các gốc oxy tự do dẫngây lên thiếu máu và làm chết tế bào ung thư Chiều sâu mà phương pháp nàytác động lên khối u này là 5 mm và thời gian để u phát triển tiếp là 6 tháng.PDT được chỉ định cho những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Cáctác giả Mỹ trong nghiên cứu của mình cho thấy thời gian sống được kéo dàihơn là 3-6 tháng so với nhóm chứng Tuy nhiên phương pháp điều trị nàyhiện vẫn chưa được ứng dụng tại Việt Nam

1.5.3 Điều trị ít xâm hại

1.5.2.1 Dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da

Cùng với chụp đường mật qua da dẫn lưu đường mật qua da cũng đãđược áp dụng từ rất lâu trong điều trị UTĐM Đây chỉ là phương pháp điều trịtạm thời trong những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật hoặc chuẩn bịcho phẫu thuật Sau khi chọc đường mật qua da đặt một catheter (stent) vàotrong đường mật để bơm thuốc cản quang chụp đường mật đồng thời dẫn lưudịch mật Qua đường dẫn lưu này, có thể nội soi và nong đường mật đoạn có uhẹp để đặt stent điều trị khi không còn khả năng phẫu thuật [8], [15], [20], [49]

(Ảnh 1.1 Dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da)

1.5.2.2 Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (đặt stent)

Đây cũng là phương pháp điều trị tạm thời Mục đích là làm giảm vàng

da, ngứa, phòng nhiễm trùng đường mật và tránh suy gan do tắc mật gây lên.Qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, luồn một stent qua Oddi lên ống mật chủ rồiqua u để dẫn lưu mật xuống tá tràng

(Ảnh 1.2 Ống stent đặt qua nội soi đường mật ngược dòng)

Có hai loại stent: Loại bằng chất dẻo (độ bền từ 2-4 tháng) và bằng kimloại (độ bền 8-14 tháng) Tỷ lệ thành công từ 90 đến 94%, tuy nhiên phươngpháp này cũng có biến chứng từ 1 đến 15% tuỳ theo từng người soi Biếnchứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp với tỷ lệ tửvong là 0,5 đến 1% [8], [15], [20], [50]

Hình 1.3 Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật [50]

1.5.4 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Phẫu thuật triệt để

Biện pháp điều trị có hiệu quả nhất đối với UTĐM là phẫu thuật cắt bỏ

u Nhưng do phần lớn các bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn nên tỷ lệphẫu thuật triệt để còn ít, theo các tác giả Mỹ là 40 đến 50% Chống chỉ địnhchủ yếu của việc cắt bỏ là di căn phúc mạc và di căn xa Để tăng cường khảnăng cắt bỏ gan trong điều trị UTĐM các tác giả Nhật Bản đã chủ trương làm

tắc tĩnh mạch gan trước mổ Các tác giả Châu Âu lại chủ trương ghép gancho những bệnh nhân khó có khả năng cắt bỏ [46], [49], [74], [85] Về yếu tốsỏi mật kèm theo nghiên cứu của Lee [72] trên 140 bệnh nhân cho thấy nếuUTĐMTG có kèm sỏi mật thì khả năng cắt bỏ cao hơn, lý giải có 2 yếu tố: dobệnh nhân đến sớm trong bệnh cảnh sỏi mật, tổn thương giải phẫu bệnhthường là dạng xâm nhiễm quanh đường mật.

- UTĐMTG điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt gan, đảm bảo diện cắtkhông còn ung thư và nạo vét hạch vùng cuống gan Hai phương pháp cắt gan

có kế hoạch truyền thống do hai nhà phẫu thuật gan tiên phong trên thế giới làLortal-Jacob và Tôn Thất Tùng, phương pháp Lortal-Jacob phải bộc lộ vàthắt cắt các cuống mạch-mật của phần gan định cắt ở ngoài gan, chỉ áp dụngcho cắt gan lớn, cần phải chụp đường mật trong mổ để tráng dị dạng đườngmật trong gan, phương pháp này mất nhiều thời gian, ít chảy máu, không ápdụng được cho cắt gan nhỏ Phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển di trựctiếp vào trong nhu mổ gan, bộc lộ các cuống mạch trong nhu mô gan bằngcách bóp vỡ nhu mô gan bằng ngón tay hay kìm kẹp gan, phương pháp nàynhanh và áp dụng được cho cả cắt gan nhỏ, tránh được dị dạng đường mậttrong gan nhất là khi không có chụp đường mật trong mổ Phương phápBismuth là sự kết hợp giữa Tôn Thất Tùng và Lortal-Jacob nhằm phát huy ưuđiểm và khắc phục nhược điểm của 2 phương pháp trên [1], [28] Chỉ cắt gankhi thể trạng và chức năng gan cho phép chịu đựng cuộc mổ với tai biến sau

mổ ít Nguy cơ suy chức năng gan sau mổ tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Lượng

mô còn lại sau khi cắt, mức độ suy chức năng gan ban đầu Chỉ cắt gan cho

BN thuộc Child A, Child B không cắt gan cho bệnh nhân thuộc Child C [33]

- UTĐM ngoài gan - ECC [25], [26], [36], [41]

Phương pháp điều trị UTĐMNG dựa vào vị trí của u và di căn hạch:1/3 dưới: Cắt khối tá tuỵ (DPC) là phẫu thuật được lựa chọn

1/3 giữa: Cắt bỏ rộng rãi + nạo vét hạch + cắt túi mật + có thể kèm theocắt gan hoặc DPC.

1/3 trên: Cắt bỏ đường mật ngoài gan kèm cắt gan

Riêng đối với u Klatskin theo phân loại của Bismuth phác đồ điều trịnhư sau:

- Type I và II: cắt bỏ u và hạ phân thuỳ I

- Type III: cắt bỏ u, cắt gan phải (IIIA), cắt gan trái (IIIB) hoặc cắt ganphải, cắt đường mật ngoài gan + cắt khối tá tuỵ (IIIA), cắt gan trái cắt đườngmật ngoài gan + cắt khối tá tuỵ (IIIB)

- Type IV: cắt gan trung tâm hoặc ghép gan

Việc cắt bỏ hạ phân thuỳ I hệ thống đối với u Klatskin đã cho thời giansống sau 5 năm dài hơn là không cắt bỏ

1.5.3.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi tình trạng của khối u và điều kiện sức khỏe của bệnh nhân khôngcho phép tiến hành phẫu thuật triệt để thì phẫu thuật tạm thời được đặt ra.Tuy là điều trị tạm thời nhưng cần thiết vì nó giải áp được ứ đọng mật tronggan gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể dẫn đến suy thận Dẫn lưu chỉ cóthực hiện tốt khi đường mật thuỳ hay hạ phân thuỳ giãn [31]

Các phương pháp dẫn lưu dịch mật:

- Nối túi mật với hỗng tràng

- Nối rốn gan với hỗng tràng

- Nối các ống gan với hỗng tràng (Phẫu thuật Longmire)

- Đặt Kehr

- Đặt stent qua u

- Mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr

1.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết nghiên cứu kết 200 bệnh nhân UTĐMngoài gan Kết quả điều trị phẫu thuật: Ổn định ra viên, tử vong tại viện 4.1%,suy kiệt xin về 8,2% [26]

Năm 2000, Miin-Fu Chen [53] và cộng sự nghiên cứu 162 bệnh nhânung thư đường mật trong gan, thiết kế nghiên cứu chia UTĐM làm nhómUTĐMTG (CC+HL) có sỏi gan và UTĐMTG (CC-HL) không có sỏi gan Kếtquả: Nhóm CC+HL có tỷ tử vong sau mổ là 3.8% và nhóm CC-HL là 3,6%

Kết quả sớm được chia làm 4 mức độ:

- Tốt: không có tai biến phẫu thuật, hậu phẫu không có biếnchứng

- Khá: có tai biến nhưng xử lý kịp thời, hậu phẫu có biến chứngnhưng không phải mổ lại, được ra viện

- Trung bình: có tai biến, biến chứng phải mổ lại nhưng BN raviện

- Xấu: tử vong trong hoặc sau mổ BN nặng xin về coi là tử vong

1.6.2 Kết quả lâu dài

Có rất nhiều các nghiên cứu về thời gian sống thêm sau mổ

Năm 2000, Chen [53] nghiên cứu trên hai nhóm ung thư đường mậttrong gan: Nhóm có sỏi gan (PCC + HL) và nhóm không có sỏi gan (PCC –HL) Kết quả tỷ lệ sống sót sau mổ của nhóm PCC + HL sau 1; 3 và 5 nămtheo thứ tự là 35,5%, 20,5%, 16,5% cao hơn của nhóm PCC –HL là 27,5%,

8,8%, 7,8% Tác giả còn kết luận bản thân sỏi gan không ảnh hưởng đến thờigian sống sau phẫu thuật.

Năm 2007, DeOliveira (Mỹ) nghiên cứu 564 bệnh nhân được phẫuthuật sỏi mật trong 31 năm Kết quả có 8% UTĐM trong gan, 50% UTĐMrốn gan và 42% u phần thấp OMC Những bệnh nhân được phẫu thuật ởR0 thời gian sống trung bình của UTĐM trong gan, rốn gan, phần thấpOMC theo thứ tự là 80, 30, 25 tháng Tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là63%, 30%, 27%

Năm 1998, Dương Văn Hải báo cáo nghiên cứu 232 trường hợpUTĐMNG kết quả thời gian sống trung bình sau mổ là 9,87 tuần [6]

Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng [37] nghiên cứu 23 trường hợp UTĐMtrong gan kết quả thời gian sống trung bình sau mổ là20.5 tháng, tỷ lệ sốngsau 1 năm là 43% và 2 năm là 28%

Năm 2005, Nguyễn Quang Nghĩa [22], [53] báo cáo tổng kết 49trường hợp UTĐM trong gan thấy thời gian sống thêm trung bình sau mổ là

8 tháng, 14,3% chết trong 1 tháng, 69% chết trước 6 tháng và 81% chếttrước 12 tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn từ 01-01-2005 đến ngày

30-04-2008, đã được mổ với chẩn đoán UTĐM tại bệnh viện Việt Đức

2.1.1.1 Nhóm nghiên cứu (ung thư đường mật có kèm sỏi đường mật - viết tắt nhóm NC)

+ Đạt các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

- Tiêu chuẩn vàng để xác định ung thư đường mật là GPB khẳng định

có tổ chức ung thư xuất phát từ biểu mô đường mật Những bệnh nhân khônglàm được GPB xác định có tế bào ung thư đường mật thì chẩn đoán dựa vào:Triệu chứng lâm sàng, siêu âm, CT Scanner (hoặc MRI), CA 19-9 và tổnthương gan và đường mật theo biên bản phẫu thuật

- Sỏi mật phối hợp được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh trước mổ(siêu âm, chụp CLVT, MRI ), hoặc trong mổ theo biên bản phẫu thuật

- Tất cả những đối tượng nghiên cứu phải có: Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư đường mật không có sỏi mật phối hợp

- Ung thư túi mật

- Ung thư bóng Vater

- Ung thư di căn vào gan và đường mật

2.1.1.2 Nhóm chứng (ung thư đường mật không kèm sỏi đường mật)

Được chẩn đoán là ung thư dường mật theo nhóm nghiên cứu và không

có sỏi đường mật phối hợp, không tính khi ung thư túi mật, ung thư Vater hayung thư di căn gan - đường mật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hồi cứu, cắt ngang

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

có biểu hiện lâm sàng khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, nên thời gian ở đâychỉ mang tính quy ước

Tỷ lệ prothrombin: Lấy giá trị < 75% và ≥ 75%

2.3.7.2 Xét nghiệm sinh hoá máu được làm trước mổ tại khoa sinh hoábệnh viện Việt Đức Các chỉ số nghiên cứu:

Bilirubin: Lấy giá trị Bilirubin < 17 và Bilirubin  17

sGOT: Lấy giá trị  170 và > 170

2.3.7.4 Siêu âm đường mật

Những bệnh nhân được siêu âm đường mật trước mổ thực hiện trênmáy siêu âm ALOKA 3,5 MHz - 1400 Nhật Máy được đặt tại phòng siêu âmbệnh viện Việt Đức do bác sĩ chuyên khoa siêu âm thực hiện và đọc kết quả

Hình ảnh siêu âm của UTĐM:

Khối u đường mật: các khối đồng âm hoặc tăng âm so với nhu mô gan,đầu trên thường có hình cong lõm (hình càng cua), cấu trúc của âm này khôngkèm bóng cản Thành đường mật có thể bị phá huỷ và khối u lan ra xung quanh

Hình ảnh dãn đường mật phía trên là dấu hiệu gián tiếp và thường thấy.Tuy nhiên trong thể thâm nhiễm lan toả đường mật có thể đường mậtkhông dãn U rốn gan có thể gây dãn đường mật trong gan nhưng không gây dãnđường mật chính và không dãn túi mật.Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch cửa

2.3.7.5 Chụp cắt lớp vi tính C.T Scanner:

Bệnh nhân được chụp CLVT bằng máy PROSPEED.S - GE Mỹ, xoắn

ốc độ phân giải cao, đặt tại khoa X quang bệnh viện Việt Đức do bác sĩchuyên khoa thực hiện và đọc kết quả

Hình ảnh chụp CLVT của UTĐM:

Khối u đường mật: U thường giảm tỷ trọng đồng nhất ở cả hai thì trước

và sau tiêm thuốc cản quang, đôi khi có hình ảnh tăng tỷ trọng từ ngoại vi vàotrung tâm Hình ảnh của khối u không phải luôn luôn nhìn thấy Cần thực hiệncác lớp cắt muộn sau tiêm thuốc cản quang để quan sát khối u bắt thuốc cảnquang ở thì muộn

Hình ảnh dãn to đường mật phía trên khối u là dấu hiệu gián tiếp vàthường thấy

Có thể thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâmlấn hạch

2.3.7.6 Chụp cộng hưởng từ

Bệnh nhân được chụp MRI tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viên ViệtĐức Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán UTĐM Hình ảnh cộnghưởng từ không chỉ cho biết vị trí u mà còn phát hiện di căn hạch, mạch máugiúp cho chỉ định điều trị đúng

2.3.9 Điều trị phẫu thuật: Được chia làm 2 nhóm:

- Phẫu thuật triệt để

- Phẫu thuật tạm thời

2.3.9.1 Điều trị phẫu thuật triệt để

- UTĐM trong gan phẫu thuật là cắt gan dùng theo danh pháp Tôn ThấtTùng, phẫu thuật được coi là triệt căn khi đại thể lấy được hết khối u Phẫuthuật tạm thời khi chỉ cắt bỏ được một phần u hay u đã di căn hay thâmnhiễm ra các tạng xung quanh

- Phương pháp điều trị UTĐMNG dựa vào tổn thương GPB của u:DPC, lấy hạch và nối mật ruột: Cắt đầu tuỵ, cắt tá tràng, cắt OMC, nạovét hạch, nối thân đuôi tuỵ với hỗng tràng hay dạ dày, nối đường mật vớihỗng tràng

Cắt u, lấy hạch và nối mật ruột: Cắt khối u đường mật, nạo vét hạch,nối ống gan với quai hỗng tràng

Cắt u, cắt gan, lấy hạch và nối mật ruột.

Type I và II: Cắt bỏ u và hạ phân thuỳ I

Type III: Cắt bỏ u, cắt gan phải (IIIA), cắt gan trái (IIIB) hoặc cắt ganphải cắt đường mật ngoài gan + cắt khối tá tuỵ (IIIA), cắt gan trái cắt đườngmật ngoài gan + cắt khối tá tụy (IIIB)

Type IV: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan

2.3.9.2 Điều trị phẫu thuật tạm thời

Nối OMC với hỗng tràng: Đưa quai hỗng tràng lên nối với OMC trước hoặcxuyên qua mạc treo đại tràng ngang, có thể nối theo Omega hoặc Roux - en Y

Nối ống gan với hỗng tràng: Đưa quai hỗng tràng lên nối với ống gan.Tuỳ theo vị trí của khối u để chọn ống gan nào để nối Có thể nối với ống gantrái, ống gan phải, ống III, ống IV hoặc 2 miệng nối bên phải với ống VI bêntrái với ống III ( Phẫu thuật Longmire)

Đặt Kehr: Nong rộng đườmg mật chỗ bị u làm bít tắc và đặt Kehr đơnthuần để dẫn lưu mật

Đặt stent qua u để dẫn lưu mật được thực hiện tại khoa nội soi bệnhviện Việt-Đức, thủ thuật thực hiện qua nội soi tá tràng

Mở OMC lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr mà không cắt u

Chỉ sinh thiết u để làm giải phẫu bệnh

2.3.11 Biến chứng sau mổ:

Là những biến chứng xảy ra sau mổ trong thời gian nằm viện có thể dotai biến phẫu thuật hoặc không do phẫu thuật, chết sau mổ là những trườnghợp tử vong 30 ngày Bao gồm :

Chảy máu

Bục miệng nối

Rò mật

Suy gan

Nặng xin về (coi như tử vong)

2.3.13.Kết quả giải phẫu bệnh

2.3.13.1.Vị trí của ung thư và sỏi

UTĐM trong gan: u gan phải, u gan trái

UTĐM ngoài gan: U Klatskin, u phần thấp OMC

Vị trí sỏi: Gan trái, gan phải, rốn gan, ống mật chủ

2.3.13.2 Mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Ung thư biểu mô tuyến nhú

Ung thư biểu mô tuyến vẩy và những loại khác

2.3.14 Kết quả điều trị

2.3.14.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật.

Kết quả sớm sau phẫu thuật quy ước chia làm 4 mức độ theo các tiêuchuẩn sau:

- Tốt: Không có tai biến trong phẫu thuật, cắt được u và hậu phẫukhông có biến chứng bệnh nhân ổn định ra viện

- Khá: Phẫu thuật cắt được u, có tai biến nhưng xử lý kịp thời, hậuphẫu có biến chứng nhưng không phải mổ lại, được ra viện và trường hợp mổ

ra chỉ sinh thiết u

- Trung bình: Có tai biến, biến chứng phải mổ lại nhưng bệnh nhân raviện được.

- Xấu: Tử vong trong hoặc sau mổ, bệnh nhân nặng xin về

2.3.2.14.2 Kết quả xa.

Chúng tôi quan tâm chủ yếu đến thời gian sống sau phẫu thuật củanhững nghiên cứu này bằng cách khám lại nếu không khám lại được thì liênlạc với bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân bằng phiếu trả lời câu hỏi quathư hoặc điện thoại Các khoảng thời gian nghiên cứu:

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ ngày 01-01-2005 đến ngày 30-04-2008, có

126 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư đường mật tại bệnh viện Việt-Đức,

38 bệnh nhân UTĐM có sỏi mật kèm theo chiếm tỷ lệ 30,1%, 88 bệnh nhânUTĐM không có sỏi mật kèm theo chiếm tỷ lệ 69,9%

3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi

2 0

> 80 - 85

N

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTĐM theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình chung là 58,2 + 1,1 ( 48-65), thấp nhất là 20 và caonhất là 85, tuổi hay gặp là 65 Nhóm NC có tuổi trung bình là 54,7+ 1,5 thấpnhất là 41 và cao nhất là 79 Nhóm chứng tuổi trung bình là 58,2 + 1,4 thấpnhất là 20 cao nhất là 85

Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh theo giới

31 21

Nhóm không có sỏi Nữ/Nam là 31/57 = 0,54

Tỷ lệ nam bị UTĐM cao hơn ở nữ ở cả hai nhóm, tuy nhiên khác biệt

về tỷ lệ Nữ/Nam của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ (%)

Nhóm chứng (n=88)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ