2 nhân vỡ gan chấn thương có thể được điều trị bảo tồn không mổ với tỷ lệ thành công 85% - 94% [4], [9], [27], [32], [95] , nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc
Giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm ở ô dưới cơ hoành phải của ổ bụng và được bảo vệ bởi khung xương lồng ngực Mặc dù mật độ của gan hơi chắc nhưng nó dễ bị nghiền nát và vỡ trong trường hợp chấn thương, dẫn đến chảy máu nhiều.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sườn phải và một phần vùng thượng vị, lấn sang vùng hạ sườn trái Đỉnh gan đạt đến khoang gian sườn IV trên đường trung đòn phải, trong khi bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn IX bên phải sang sụn sườn VIII bên trái và lên đến cơ hoành, sát đỉnh tim.
1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan
Gan có hình dạng giống quả dưa hấu, được cắt chếch từ trái sang phải khi nhìn từ trên xuống Gan có hai mặt: mặt hoành và mặt tạng, được ngăn cách bởi một bờ sắc ở phía trước dưới, gọi là bờ dưới.
+ Mặt hoành gồm có 4 phần: phần trên, phần trước, phần phải và phần sau Mặt hoành qua cơ hoành liên quan đến phổi, màng phổi, tim, màng tim
Mặt tạng của gan là bề mặt nhìn xuống dưới và ra sau, có hình dạng lõm không đều do các cơ quan trong ổ bụng ấn vào Nổi bật trên mặt tạng là các vết ấn sâu, tạo thành hai rãnh dọc và một rãnh ngang, tạo thành hình chữ H ở mặt tạng và phần sau của mặt hoành.
Gan chỉ có một bờ duy nhất là bờ dưới, được xác định rõ ràng bởi ranh giới giữa mặt hoành và mặt tạng Bờ dưới này có hai khuyết: khuyết túi mật và khuyết dây chằng tròn.
1.1.2 Các phương tiện giữ gan tại chỗ
Hình 1.1: Các phương tiện cố định gan
(Nguồn: Atlas Of Human Anatomy 6 th , 2014) [44]
- Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành, nối phần phải mặt sau vào cơ hoành
- Dây chằng vành: tạo nên do sự quặt ngƣợc của phúc mạc thành tới gan, gồm 2 lớp:
+ Nếp vành trên: dọc theo bờ trên
+ Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới
- Dây chằng tam giác: do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu của dây chằng vành tạo nên các dây chằng tam giác phải và trái
Dây chằng liềm là một cấu trúc phúc mạc nối gan với cơ hoành và thành bụng trước, kéo dài đến rốn Nó có hai cạnh: một cạnh gắn vào thành bụng trước và một cạnh dính vào mặt trên của gan, trong khi cạnh còn lại là dây chằng tròn.
- Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc nối nhỏ có cuống gan
Tĩnh mạch chủ dưới không chỉ gắn liền với tổ chức gan mà còn được cố định vào gan thông qua các tĩnh mạch gan Nó nằm sâu ở mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố tĩnh mạch chủ dưới, nằm giữa thùy đuôi bên trái và thùy phải bên phải Tĩnh mạch này bị ép vào gan do sự gặp nhau của dây chằng vành gan bên phải và bên trái, tạo thành một dây chằng riêng cho tĩnh mạch chủ dưới.
Các dây chằng khác như gan - tá tràng và gan - đại tràng có thể bị dính bất thường với vòm hoành Khi gặp chấn thương cơ chế gián tiếp, các vị trí bám với gan có nguy cơ bị xé, dẫn đến chảy máu.
(Nguồn: Atlas Of Human Anatomy 6 th , 2014) [44]
Cuống gan, hay còn gọi là cuống Glisson, bao gồm ba thành phần chính: tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật Những thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao gan và phân chia trong gan.
Tĩnh mạch cửa, xuất phát từ cuống gan, phân chia thành các nhánh trong gan cùng với động mạch gan và đường mật, tạo thành cấu trúc phân chia gan thành các thùy, phân thùy và hạ phân thùy Các nhánh tĩnh mạch cửa có cấu trúc mỏng manh, dễ bị rách khi có tác động mạnh hoặc khi gan bị tổn thương.
+ Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn
+ Đường mật: nằm trong khoảng cửa, đi cùng động mạch gan, tĩnh mạch cửa, nhƣng hình thành theo chiều ngƣợc lại
Gan có ba tĩnh mạch chính: tĩnh mạch gan giữa, trái và phải, cùng với các tĩnh mạch từ thùy đuôi dẫn máu từ các vùng gan tương ứng vào tĩnh mạch chủ dưới Khi xảy ra chấn thương mạnh, các điểm nối này có thể bị rách, dẫn đến chảy máu nghiêm trọng.
Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu từ khoảng 1/2 - 2/3 phân thùy giữa phải (V + VIII) và toàn bộ phân thùy giữa trái (IV), sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, được xem là trục gan.
Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống tĩnh mạch gan, có nhiệm vụ dẫn máu từ toàn bộ phân thùy bên phải và một phần của phân thùy giữa phải vào tĩnh mạch chủ dưới Trong quá trình phẫu thuật cắt gan, việc bảo vệ tĩnh mạch này là rất quan trọng để đảm bảo cung cấp máu cho phần gan còn lại.
+ Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, rất ngắn (1-2cm), cùng tĩnh mạch giữa đổ vào thân chung Dẫn lưu máu toàn bộ thùy trái
Tĩnh mạch Spiegel nhận máu trực tiếp từ thùy Spiegel và khu vực xung quanh, được chia thành hai nhóm Nhóm 1 bao gồm các tĩnh mạch nhỏ, đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới qua những lỗ nhỏ xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới Nhóm 2 gồm các tĩnh mạch lớn và đều đặn, bao gồm tĩnh mạch gan trên của thùy đuôi, tĩnh mạch gan giữa của thùy đuôi, và tĩnh mạch gan dưới của thùy đuôi.
Liên quan đến sự dẫn lưu máu của các tĩnh mạch gan với tĩnh mạch cửa, các cuống cửa có vai trò quan trọng trong việc xử trí tổn thương tĩnh mạch gan Các nhánh của tĩnh mạch gan có mối liên hệ chặt chẽ với các nhánh của tĩnh mạch cửa, điều này ảnh hưởng đến quá trình lưu thông máu trong gan.
Khả năng tái tạo nhu mô gan
Gan có khả năng đáp ứng với tổn thương nhu mô thông qua quá trình hàn gắn và tái tạo Hiện tượng này xảy ra sau khi cắt gan và sửa chữa tổn thương, dẫn đến cấu trúc gan tái tạo có thể trở lại bình thường hoặc hình thành các hạt bất thường trong trường hợp xơ gan.
Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng, với chụp CLVT cho thấy gan có thể tăng thể tích đến kích thước mong muốn Thời gian tái tạo không cố định, và các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan không cung cấp thông tin cụ thể về quá trình này Theo Karp và cộng sự, thời gian trung bình để liền hoàn toàn tổn thương là khoảng 4 tháng sau chấn thương Gần đây, Dulchavsky đã chứng minh rằng sau 3 - 4 tháng, sức bền của nhu mô gan tổn thương tái tạo đạt tương đương với gan lành.
Theo nghiên cứu của Radhiana và cộng sự (2011), trong điều trị bảo tồn vỡ gan, tụ máu phúc mạc thường tự hấp thu trong vòng 1 tuần, trong khi tụ máu dưới bao có thể hết trong 6-8 tuần Vết rách gan thường hồi phục trong khoảng 3 tuần, và ổ tụ mật có khả năng tồn tại trong nhiều năm.
Khả năng tái tạo của gan cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan rộng rãi, với khả năng cắt bỏ tới 70% nhu mô gan lành mà không gây suy gan Trong các trường hợp điều trị không phẫu thuật, CTG ngày càng phổ biến, cho thấy mức độ tổn thương được đánh giá qua chụp CLVT, với tổn thương tái tạo có cấu trúc bình thường như gan lành Bệnh nhân thường không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu.
Khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan, được xác nhận qua thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, là yếu tố quan trọng giúp các bác sĩ ngoại khoa xem xét phương pháp điều trị không phẫu thuật, ngay cả đối với những tổn thương nặng và phức tạp.
Hình 1.6 a Vỡ gan độ III; b Sự lành nhu mô gan sau 2 tháng
Chẩn đoán chấn thương gan
Chẩn đoán CTG trên lâm sàng thường gặp khó khăn và không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khám hạn chế, dễ bị bỏ sót Thêm vào đó, chấn thương bụng thường đi kèm với các tổn thương phối hợp, đặc biệt là chấn thương sọ não (CTSN) và chấn thương ngực, dẫn đến biểu hiện lâm sàng phức tạp.
14 sàng phức tạp và không điển hình [6],[7]
Cơ năng: đau dưới sườn phải, nửa bụng phải, lan lên vai phải
Thực thể: bầm tím, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải, phản ứng dưới sườn phải, nửa bụng phải, hội chứng chảy máu trong ổ bụng
Bệnh nhân có thể đến bệnh viện với tình trạng huyết động ổn định, mạch và huyết áp bình thường, hoặc có thể gặp huyết áp thấp và mạch nhanh Sau khi được hồi sức bằng bù dịch, tình trạng huyết động có thể trở về bình thường, cho phép tiếp tục theo dõi và chẩn đoán Ngược lại, nếu bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc với hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ ràng, cần can thiệp cấp cứu để cầm máu.
- Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite có giá trị chẩn đoán và theo dõi lượng máu mất trong chấn thương [6]
- Transaminase: có giá trị trong định hướng chẩn đoán, theo dõi diễn biến CTG [88], thường tăng cao trong những ngày đầu, sau đó giảm dần [6]
- Bilirubin tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, nếu tăng cao cần nghĩ đến vỡ gan mức độ nặng (≥ độ IV) có tổn thương đường mật [88]
Chọc rửa ổ bụng không phải là phương tiện chỉ điểm tốt cho phẫu thuật và có thể dẫn đến phẫu thuật không cần thiết trong 3 - 25% các trường hợp
[64] Nhiều trường hợp CTG chọc rửa ổ bụng dương tính nhưng tổn thương không còn chảy máu khi mổ
Siêu âm mang lại nhiều lợi thế như không xâm hại, có thể thực hiện nhiều lần và ngay tại giường bệnh Phương pháp này tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời cho phép thăm dò nhiều cơ quan cùng lúc Đặc biệt, siêu âm sau mổ có khả năng phát hiện các khối dịch tồn dư và áp xe, cũng như đánh giá tình trạng sức khỏe.
Siêu âm là phương pháp quan trọng trong việc theo dõi sự tiến triển của tổn thương đụng dập và tụ máu ở bệnh nhân được điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật bảo tồn Phương pháp này có thể hỗ trợ chọc dò để chẩn đoán và điều trị, nhưng lại phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện Việc tìm kiếm tổn thương tạng, đặc biệt là tụy, gặp nhiều khó khăn, nhất là trong các trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, hoặc tổn thương da nghiêm trọng.
Trong chấn thương bụng kín, đặc biệt là chấn thương gan, siêu âm có khả năng phát hiện dịch trong ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập, tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao và đường vỡ tạng.
Siêu âm là phương pháp đầu tiên và quan trọng nhất trong việc phát hiện dịch ổ bụng, với độ nhạy cao có thể phát hiện lượng dịch từ 100ml Theo nghiên cứu của Kimura và cộng sự, siêu âm cho thấy độ nhạy đạt 86,7% và độ chính xác cao trong việc xác định dịch máu trong ổ bụng.
Phương pháp siêu âm FAST (Focused Abdominal Sonography Trauma) cho phép phát hiện dịch trong ổ bụng với độ chính xác 97,2% chỉ trong tối đa 5 phút, rất hữu ích trong cấp cứu cho bệnh nhân có đa chấn thương và huyết động không ổn định Siêu âm có thể thay thế chọc rửa ổ bụng, với độ nhạy đạt 94%, độ đặc hiệu 98%, và giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính lần lượt là 99,4% và 83,3%.
Siêu âm có khả năng đánh giá lượng dịch trong bụng thông qua số khoang dịch và độ dày của lớp dịch, từ đó giúp sơ bộ xác định mức độ tổn thương, mất máu và theo dõi sự tiến triển của chảy máu.
+ Các dấu hiệu tổn thương gan
Siêu âm có khả năng phát hiện hình ảnh trực tiếp như hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, và hình tụ máu trong nhu mô cũng như tụ máu dưới bao Ngoài ra, siêu âm còn cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như tạng to ra có máu cục, dịch xung quanh tạng, và dịch tự do trong ổ bụng.
Siêu âm có độ nhạy phát hiện tổn thương gan và lách thấp hơn nhiều so với khả năng phát hiện dịch ổ bụng, nhưng lại có độ dự báo dương tính cao Cụ thể, độ nhạy phát hiện đường vỡ gan và lách chỉ đạt 32,7%, trong khi độ dự báo dương tính lên tới 94,1% và độ chính xác chỉ đạt 52,1% Hình ảnh đụng dập dễ phát hiện hơn với độ nhạy 65,7%, độ dự báo dương tính 97% và độ chính xác 74,6% Đối với dấu hiệu trực tiếp phát hiện vỡ gan và lách, độ nhạy đạt 77,6%, độ dự báo dương tính 95% và độ chính xác 81,7%.
Theo nghiên cứu của Theo Poletti và cộng sự, độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ đạt 41% khi siêu âm lần đầu, nhưng tăng lên 55% ở lần thứ hai nếu không có dịch ổ bụng Khi có dịch ổ bụng, khả năng phát hiện tổn thương tạng cao hơn, với độ nhạy 72% ở lần 1 và 84% ở lần 2 Việc sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch có thể nâng cao khả năng phát hiện tổn thương lên 80%, trong khi tổn thương chảy máu dễ dàng được phát hiện qua ổ tăng âm trong vòng 5 phút sau tiêm Siêu âm có thuốc cản âm cũng có khả năng phát hiện tổn thương đang chảy máu thông qua hình ảnh thoát thuốc cản âm, và theo Catalano, siêu âm với chất cản âm có giá trị tương đương với CLVT trong việc phát hiện các tổn thương có thoát thuốc.
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiệu quả để xác định sự hiện diện của dịch, chảy máu, và khí trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc, cũng như tổn thương các tạng đặc, ống tiêu hóa và đường bài xuất tiết niệu Kỹ thuật này cho phép tiếp cận gần nhất với các tổn thương giải phẫu bệnh do chấn thương, giúp phân loại tổn thương một cách chính xác Nhiều tác giả công nhận rằng CLVT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTG ở những trường hợp huyết động ổn định, hỗ trợ quyết định điều trị bảo tồn CLVT không chỉ xác định vị trí và mức độ tổn thương mà còn phát hiện các tổn thương phối hợp với độ chính xác và độ nhạy cao, từ đó giúp đưa ra chỉ định điều trị phù hợp.
* Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp CLVT
Có nhiều phương pháp phân loại tổn thương gan, trong đó có phân loại của Mirvis và Moore (1989) Hiện nay, hầu hết các tác giả trên thế giới đều thống nhất sử dụng phân độ theo AAST (1994) để thuận tiện cho việc đối chiếu, so sánh và trao đổi kết quả nghiên cứu, bao gồm cả phân độ CTG trên CLVT và trong phẫu thuật.
Bảng 1.1 Phân độ tổn thương gan theo AAST (1994) Độ Tổn thương Mô tả
I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt
Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm
II Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt
Trong nhu mô: kích thước < 10cm Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, dài: 50% diện tích bề mặt Trong nhu mô: kích thước > 10cm
Vỡ khối tụ máu Tổn thương nhu mô Sâu: > 3cm
IV Tổn thương nhu mô Vỡ 25-57 % thùy
Vỡ 1 - 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan
Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thùy
Vỡ > 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan
Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của gan ( tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan ( tĩnh mạch chủ dưới
VI Mạch máu Dập nát gan
Hình 1.7 Phân độ vỡ gan theo AAST
Từ những năm 1960, chụp mạch máu đã được công nhận là phương pháp chẩn đoán quan trọng trong CTG, giúp xác định các tổn thương mạch máu như chảy máu động mạch và rò động - tĩnh mạch Vào những năm 1970, Walter và Bass đã ứng dụng chụp động mạch và nút mạch để cầm máu động mạch gan, từ đó chụp mạch can thiệp ngày càng trở nên quan trọng trong điều trị CTG Phương pháp này được xem như một biện pháp hỗ trợ trong bảo tồn không mổ, giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn, giảm tỷ lệ phẫu thuật cầm máu, giảm nguy cơ biến chứng và tử vong do phẫu thuật, cũng như giảm lượng máu cần truyền.
1.3.4.4 Chụp đường mật ngược dòng (ERCP)
Tỷ lệ tổn thương đường mật trong gan do chấn thương bụng kín là khá thấp, chỉ khoảng 7,8% theo nghiên cứu của Sugimoto và cộng sự Trong khi đó, tổn thương đường mật ngoài gan do chấn thương bụng kín rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 0,37% theo Rodriguez.
1.3.4.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Điều trị chấn thương gan
BN nhập viện trong tình trạng sốc mất máu nặng, cần được đưa ngay vào phòng mổ, hoặc có huyết động không ổn định và không đáp ứng với việc hồi sức bù dịch và máu.
Có các chỉ định mở bụng khác nhƣ vỡ tạng rỗng
Trong các trường hợp đa chấn thương có tổn thương bụng, bệnh nhân điều trị bảo tồn không phẫu thuật có thể gặp phải tình trạng chảy máu không kiểm soát và viêm phúc mạc.
Nguyên tắc hồi sức cấp cứu theo hướng dẫn ATLS của Hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ bao gồm đánh giá nhanh, hồi sức tích cực và xử lý hiệu quả Thứ tự ưu tiên trong quá trình này là thông khí đường thở, hô hấp và tuần hoàn.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và đánh giá vị trí cũng như mức độ tổn thương trước khi phẫu thuật, từ đó hỗ trợ lựa chọn đường mổ phù hợp, như trắng giữa trên - dưới rốn hoặc dưới sườn hai bên.
1.4.1.4 Trường hợp máu đã ngừng chảy
Trong tình huống chỉ định mổ do tổn thương phối hợp, cần đánh giá mức độ tổn thương theo AAST, lấy máu cục quanh gan, rửa sạch ổ bụng và kiểm tra các tổn thương phối hợp để xử lý và đặt dẫn lưu Không nên mở bao gan nếu máu tụ dưới bao gan nhỏ hoặc không lan rộng nhanh, nhằm tạo áp lực cầm máu Việc cố gắng giải phóng hoặc thăm dò tổn thương gan có thể dẫn đến chảy máu và làm nặng thêm tình trạng tổn thương.
1.4.1.5 Trường hợp chảy máu nhiều từ gan
Thủ thuật Pringle là phương pháp kẹp cuống gan nhằm kiểm soát chảy máu khi ép gan bằng tay, nhưng có thể không hiệu quả trong một số trường hợp Nếu vẫn còn chảy máu, cần xem xét nguồn chảy từ tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới hoặc động mạch gan trái, có thể liên quan đến động mạch vị trái.
Kẹp động mạch chủ là biện pháp chẹn ĐM chủ dưới cơ hoành nhằm tạm thời cung cấp máu cho tim và não trong trường hợp chảy máu ổ bụng nghiêm trọng, khi huyết áp giảm xuống dưới 60 mmHg, có nguy cơ ngừng tim và tử vong.
Cầm máu triệt để là bước quan trọng sau khi tình trạng huyết động ổn định Cần kiểm tra các tổn thương phối hợp trong ổ bụng và sau phúc mạc, đồng thời đánh giá mức độ tổn thương gan theo tiêu chuẩn AAST (1994) Quyết định xử trí tiếp theo sẽ phụ thuộc vào hiệu quả của việc cầm máu tạm thời.
Ghép gan thường được chỉ định trong các trường hợp chấn thương nghiêm trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có tổn thương gan từ độ IV trở lên và có hiện tượng chảy máu tiếp diễn.
Việc ghép gan yêu cầu cắt gan cầm máu thành công và bệnh nhân cần được chuyển đến trung tâm ghép gan để điều trị hỗ trợ trong tình trạng không gan với cầu nối cửa - chủ tạm thời Do số lượng gan cho rất hạn chế và tình trạng tổn thương nặng nề, bệnh nhân có nguy cơ tử vong trước khi thực hiện ghép gan.
1.4.1.6 Hồi sức trong và sau mổ
Cần tận dụng thời gian cầm máu tạm thời để phục hồi thể tích tuần hoàn, rút ngắn thời gian sốc giảm thể tích và hạn chế toan chuyển hóa Việc phòng chống rối loạn đông máu không chỉ liên quan đến đông máu nội mạch rải rác, tiêu sợi huyết, và giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, mà còn do truyền máu khối lượng lớn, đây là yếu tố quan trọng nhất gây ra rối loạn đông máu.
1.4.1.7 Sửa tổn thương đường mật
Tổn thương nhánh nhỏ ngoại vi: khâu cầm mật đơn giản, hoặc không cần thiết nếu phải phá nhu mô gan rộng, chỉ cần dẫn lưu rộng rãi
Tổn thương đường mật phân thùy (HPT) cần thực hiện xét cắt gan nếu không có rối loạn đông máu Đối với tổn thương ống gan, phương pháp khâu lại trên sonde được áp dụng Trong trường hợp tổn thương ngã ba đường mật, cần thực hiện tạo hình và nối mật ruột nếu có tổn thương mất đoạn, hoặc dẫn lưu ra ngoài nếu bệnh nặng Đối với tổn thương OGT trong rãnh rốn - cửa, có thể cắt thùy gan trái để cầm mật.
Mở thông túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính giúp giảm áp lực trong đường mật, ngăn ngừa rò mật qua các vị trí như diện vỡ, diện cắt gan hoặc chỗ khâu đường mật Ngoài ra, có thể thực hiện chụp đường mật để kiểm tra tình trạng tắc mật hoặc rò mật kéo dài.
1.4.2 Điều trị bảo tồn không mổ
1.4.2.1 Chỉ định và phương pháp
Chỉ định điều trị chủ yếu dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đặc biệt là tình trạng huyết động Nhiều tác giả đồng thuận rằng chỉ những bệnh nhân có huyết động ổn định mới có thể được điều trị bảo tồn.
Trường hợp bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phẫu thuật cao Theo nghiên cứu của Beckingham và cộng sự [29], nếu bệnh nhân ổn định sau khi truyền dịch, có thể theo dõi chặt chẽ, thực hiện các biện pháp chẩn đoán và sau đó đưa ra quyết định.
Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn vỡ gan
Cho đến những năm 80, tất cả các trường hợp chẩn đoán CTG đều đƣợc chỉ định mổ [21], [90] Tuy nhiên, theo nhiều tác giả [45], [46], [64],
[69], 50-70% những tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu thuật Do đó, ý tưởng bảo tồn không mổ một số trường hợp CTG được hình thành và phát triển [90]
Vào năm 1972 tại Los Angeles, Riche và Fonkalsrud lần đầu tiên báo cáo về bốn bệnh nhi bị chấn thương gan dưới dạng tụ máu, được điều trị thành công mà không cần phẫu thuật Đến đầu những năm 1980, phương pháp bảo tồn không mổ cho chấn thương gan ở trẻ em đã được nghiên cứu thành công qua các công trình của Karp (1983) với 17 bệnh nhân và tỷ lệ thành công đạt 88%, cùng với nghiên cứu của Cywes (1985) trên 23 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 83%.
Năm 1985, Meyer và cộng sự đã không thực hiện thành công phẫu thuật cho 24 bệnh nhân CTG người lớn Đến năm 1988, Farnel đã chỉ định phương pháp bảo tồn không mổ cho bệnh nhân huyết động ổn định, với lượng dịch ổ bụng ít hơn 250 ml, và trong số 20/66 bệnh nhân CTG, tỷ lệ thành công đạt 85%.
Pachter H L và CS (Mỹ) [70] sau khi nghiên cứu trên 404 bệnh nhân vỡ gan do chấn thương trong 5 năm (1991-1995) với tỷ lệ thành công rất cao
Ông đã kết luận vào năm 1996 rằng những bệnh nhân chấn thương gan (CTG) có thể được điều trị bảo tồn mà không cần phẫu thuật nếu huyết động ổn định, không có dấu hiệu viêm phúc mạc và không có tổn thương các tạng khác trong bụng cần can thiệp ngoại khoa.
Năm 2003, Al-Mulhim (Ai Cập) báo cáo tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn không mổ CTG đạt 82.5% trong nghiên cứu trên 63 bệnh nhân vỡ gan, với tỷ lệ phải mổ sau theo dõi là 17.5% Ba năm sau, Landau đã công bố tỷ lệ thành công tương ứng là 96% và tỷ lệ phải mổ là 4%.
Theo Ki Bum Park và cộng sự (Hàn Quốc) (2015), tổng kết 148 trường hợp vỡ gan chấn thương, có 108 trường hợp (72,9%) được điều trị bảo tồn không mổ [73]
Năm 2018 Barbier và cộng sự đã hồi cứu từ 2007 đến 2015 trên 116 bệnh nhân vỡ gan do chấn thương, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ thành công là 96% [27]
Trong những năm gần đây, điều trị không mổ CTG tại Việt Nam đã thu hút sự chú ý, tuy nhiên, nghiên cứu về phương pháp này vẫn còn hạn chế, chưa đầy đủ và chưa được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn.
Năm 1998, Dương Trọng Hiền đã nghiên cứu 83 BN CTG tại bệnh viện Việt Đức, trong số này chỉ có 4 BN (4.8%) đƣợc điều trị bảo tồn không mổ [7]
Vũ Thành Trung (2006) đã nghiên cứu giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong giai đoạn 2004-2006 Nghiên cứu cho thấy 68% (83/122) bệnh nhân chấn thương gan được điều trị mà không cần phẫu thuật.
Năm 2006, tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc, Trần Bình Giang [6] đã báo cáo 142 BN CTG thì có 79 BN (55.6%) đƣợc chỉ định điều trị bảo tồn không mổ
Năm 2007, tác giả Nguyễn Văn Hải đã nghiên cứu 123 bệnh nhân bị vỡ gan do chấn thương, trong đó 66 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, đạt tỷ lệ thành công 95%.
Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng đã báo cáo qua 346 bệnh nhân CTG, có
292 bệnh nhân đƣợc điều trị bảo tồn không mổ (88,4%) [9]
Theo Ngô Quang Duy (2013), kết quả điều trị bảo tồn không mổ trên
116 bệnh nhân tại BV Nhân Dân Gia Định đạt tỷ lệ thành công là 90.5% [4]
Năm 2016, tại BVĐK Tiền Giang Lê Văn Minh đã báo cáo kết quả thành công đạt tỷ lệ 91.7% [14]
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị vỡ gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018
- Bệnh nhân ≥ 15 tuổi, được chẩn đoán xác định vỡ gan do chấn thương bụng kín và điều trị bằng phương pháp bảo tồn không mổ
- Chẩn đoán xác định có CTG bằng chụp CLVT
- Phân độ vỡ gan độ I, II, III theo AAST (1994) [66]
Tình trạng huyết động ổn định được xác định khi huyết áp tâm thu đạt ≥ 90 mmHg và nhịp mạch ≤ 100 lần/phút, có thể xảy ra từ đầu hoặc sau khi hồi sức ban đầu Đáp ứng nhanh với việc bù dịch và máu là cần thiết, với lượng dịch tinh thể tối đa là 2000 ml và không quá 4 đơn vị máu.
- Bệnh nhân tái khám đúng hẹn
- Các trường hợp vỡ gan do bạch khí, hỏa khí, chấn thương toác rộng thành bụng
- Tổn thương tạng khác kèm theo có chỉ định mổ (không kể tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng)
- Các tổn thương gan mật do can thiệp thủ thuật gây nên
- Có tiền sử bệnh lý u, áp xe, xơ gan, phẫu thuật gan
- Đang sử dụng thuốc chống đông
- Có bệnh toàn thân phối hợp: suy tim, suy thận nặng; bệnh hệ thống
Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích
- Áp dụng tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng một tỷ lệ nhƣ sau:
1 ( 1 ) d p p n Z n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z1-/2: hệ số tin cậy, chọn hệ số tin cậy là 95% thì Z 1-/2 = 1,96 d: sai số cho phép = 0,06 p = 96,4% (theo nghiên cứu của Trần Vĩnh Hƣng, 2006) [12]
- Dựa vào công thức trên, ta đƣợc: n ≈ 37
- Cỡ mẫu thu thập đƣợc trong nghiên cứu này là nD
Chúng tôi đã chọn mẫu bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn để tham gia khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu.
2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Tuổi: 15 - 17 tuổi, 18 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, ≥ 61 tuổi
- Nghề nghiệp: học sinh - sinh viên, lao động tri thức, buôn bán, nông dân, công nhân, làm thuê, hết tuổi lao động
- Cơ chế chấn thương: có 2 giá trị:
+ Chấn thương trực tiếp: khi bệnh nhân chịu một lực va chạm mạnh vào vùng gan
+ Gián tiếp: lực tác động giá tiếp đến gan (té cao, té ngã)
- Thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến vào viện: có 3 nhóm
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Lâm sàng Đánh giá tình trạng huyết động
< 70, 70-90 và ≥ 90 mmHg Đánh giá tình trạng bụng
- Dấu hiệu thành bụng (phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc):
Thông qua 3 chỉ số: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit ; đƣợc phân thành 3 mức độ mất máu: nhẹ, trung bình và nặng
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu
Các dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng
- Men gan: AST, ALT lúc mới vào viện và xét nghiệm lần 2 sau 24h tìm giá trị trung bình
- Siêu âm bụng: khảo sát các chỉ số sau: tính chất tổn thương gan, số lƣợng dịch ổ bụng, vị trí dịch
Tụ máu dưới bao gan tạo ra khối máu tụ, đẩy nhu mô gan vào trong và làm bao gan phồng lên, tạo hình ảnh thấu kính hai mặt lồi Đường vỡ xuất hiện với hình ảnh giảm âm gián đoạn, cho thấy tính đồng nhất của nhu mô gan bị ảnh hưởng Ngoài ra, đụng dập nhu mô gan dẫn đến vùng nhu mô tăng hồi âm so với các khu vực xung quanh.
Tụ máu nhu mô: cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian
Khảo sát số lƣợng dịch và khoang dịch trong ổ bụng, có 3 giá trị: ít, trung bình và nhiều Ít: 500ml; >4 khoang
Dưới hoành phải Dưới gan
Dưới hoành trái Rãnh đại tràng trái Rãnh đại tràng phải Tiểu khung
+ Vị trí hạ phân thùy gan tổn thương: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII + Phân độ các tổn thương theo AAST (1994) : I, II, III
- Đánh giá tổn thương gan đơn thuần hay phối hợp, có 4 giá tri:
+ Vỡ gan đơn thuần: không kèm theo tổn thương cơ quan khác
+ Vỡ gan kèm theo tổn thương ngoài ổ bụng
+ Vỡ gan kèm theo tổn thương trong ổ bụng
+ Vỡ gan kèm theo tổn thương trong và ngoài ổ bụng
- Khi vỡ gan kèm theo tổn thương cơ quan khác, đánh giá tỷ lệ kèm theo của các cơ quan khác, bao gồm:
+ Ngực: gãy xương sườn, tràn dịch-tràn khí màng phổi, đụng dập
+ Bụng: lách, thận, đại tràng, tụy, ruột non
+ Xương: gãy xương chi, hàm mặt, gãy xương chậu
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn
* Chỉ định điều trị bảo tồn vỡ gan độ I, II, III [6], [40], [63],
Để đảm bảo sự ổn định, huyết áp tâm thu cần lớn hơn 90 mmHg và nhịp mạch dưới 100 lần/phút Sau khi hồi sức, bệnh nhân cần có phản ứng nhanh với các biện pháp hồi sức ban đầu hoặc có thể đáp ứng tạm thời, nhưng phải duy trì sự ổn định sau khi bù dịch và máu, không vượt quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu.
- Chụp cắt lớp vi tính bụng: chẩn đoán xác định vỡ gan và mức độ tổn thương gan là độ I, II và III theo AAST
- Không phát hiện tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ (đặc biệt là tạng rỗng)
Mổ cấp cứu cho các tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng là cần thiết khi có chỉ định, ngay cả khi CTG chỉ định bảo tồn không mổ Trong quá trình này, các tổn thương gan sẽ được theo dõi chặt chẽ cả trong và sau phẫu thuật.
- Điều kiện phòng mổ sẵn sàng ( khi điều trị bảo tồn thất bại)
*Phương pháp điều trị bảo tồn không mổ
+ Đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng: đánh giá bằng các chỉ số: Mạch, HA,các thông số này đƣợc lấy ngay từ lúc BN vào viện
+ Chọn lựa dịch truyền: dung dịch điện giải đẳng trương
+ Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có thể sớm hơn nếu bệnh nhân biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên)
+ Thể tích và tốc độ truyền:
Truyền nhanh 2 - 3 lít/người (40 ml/kg) trong vòng 30 phút
Nguyên tắc 3:1 là một nguyên tắc quan trọng trong việc bù dịch khi mất máu, theo đó cần bù 300ml dịch tinh thể cho 100ml máu mất Việc tuân thủ nguyên tắc này giúp tránh tình trạng bù thiếu hoặc thừa lượng dịch cần thiết, từ đó hạn chế nguy cơ phù phổi Việc theo dõi đáp ứng của cơ thể sau khi bù dịch cũng là điều cần thiết để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh.
+ Bù dịch tiếp tục sau lần truyền dịch ban đầu, dung dịch keo
Đáp ứng với hồi sức ban đầu và bồi hoàn thể tích tuần hoàn được thể hiện qua các chỉ số như mạch, huyết áp, tri giác, lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung ương Những yếu tố này là cơ sở quan trọng để xác định chỉ định điều trị tiếp theo.
Bảng 2.2 Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS [24] Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng
Dấu hiệu sinh tồn Trở về bình thường
Cải thiện tạm thời Tái phát mạch nhanh, HA hạ thấp
Máu mất Ít (10-20%) Trung bình (20-40%) Nặng >40%) Truyền thêm dung dịch điện giải Ít Nhiều Nhiều
Khả năng truyền máu Thấp Trung bình Tức thì
Cần phẫu thuật Có thể Cần nếu đáp ứng kém Rất cần
Có mặt PTV Cần Cần Cần
- Điều trị và theo dõi:
Huyết động: mạch, huyết áp: các chỉ số này đƣợc ghi nhận lúc nhập viện, 6h sau, 24h và 48h Đau bụng: hỏi bệnh và ghi nhận lúc nhập viện, sau 6h, sau 24h
Phản ứng thành bụng: khám và ghi nhận lúc nhập viện, sau 6h, sau 24h và 48h
Công thức máu: khi vào viện, sau 24h và 48h
Xét nghiệm men gan khi vào viện, sau 24h và 48h
Siêu âm bụng: khi vào viện, sau 24h
CT scan bụng: khi nhập viện + Điều trị:
Bù dịch, máu, nuôi dƣỡng tĩnh mạch 3-5 ngày Nghỉ tại giường 3 - 5 ngày
Thời gian nằm viện: ít nhất 5 ngày
+ Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng:
Chảy máu thể hoạt động và rò động - tĩnh mạch gan có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như giả phình động mạch Việc thoát thuốc cản quang trên phim CLVT có thể chỉ ra chảy máu đường mật, tràn mật-máu, và viêm phúc mạc mật Ngoài ra, viêm phúc mạc do tổn thương tạng rỗng, ổ tụ dịch mật, áp xe gan, và hội chứng TALOB cũng là những vấn đề cần được chú ý trong chẩn đoán và điều trị.
Lâm sàng: hết đau, không sốt, không vàng da, huyết động ổn định, ăn uống đƣợc, bụng mềm xẹp
Cận lâm sàng cho thấy công thức máu và men gan trở về bình thường Kết quả siêu âm cho thấy tổn thương tiến triển tốt với dịch hóa, trong khi CLVT cũng ghi nhận tổn thương tiến triển tốt, dịch hóa và không còn thoát thuốc.
+ Sau xuất viện không làm công việc nặng trong 3 tháng
+ Tái khám: lần 1 sau 1 tuần, lần 2 sau 3 tháng
* Đánh giá điều trị bảo tồn không mổ trong vỡ gan:
Trong thời gian nằm viện, việc đánh giá sự cải thiện điều trị được thực hiện tại các thời điểm sau nhập viện là 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ Kết quả đánh giá sẽ được phân loại thành ba giá trị: cải thiện, không thay đổi và xấu đi.
Cải thiện: tốt hơn so với lúc nhập viện Không thay đổi: không thay đổi so với lúc nhập viện Xấu đi: xấu hơn so với lúc nhập viện
Huyết động: mạch, huyết áp Triệu chứng đau bụng
Dấu hiệu thành bụng + Cận lâm sàng:
Công thức máu Men gan
- Khi tái khám : lần 1 sau 1 tuần, lần 2 sau 3 tháng
Mục đích của việc thăm khám là nhằm phát hiện
Cải thiện sức khỏe: có hay không Triệu chứng đau bụng: có hay không Siêu âm: kiểm tra tiến triển của tổn thương gan, biến chứng theo
3 nhóm: dịch hóa, giảm kích thước; hết tổn thương, biến chứng
* Kết quả sớm (trong thời gian nằm viện): dựa vào các tiêu chí sau: [6], [13]
Điều trị không mổ thành công được xác định qua việc không có biến chứng, cải thiện triệu chứng lâm sàng tại chỗ và toàn thân, cũng như các dấu hiệu huyết động và trên siêu âm Bệnh nhân có thể ổn định và xuất viện sau 7 - 10 ngày, không tính thời gian điều trị các tổn thương phối hợp khác ngoài gan.
Thời gian điều trị kéo dài và cải thiện dấu hiệu lâm sàng là những yếu tố quan trọng khi nhóm bệnh nhân gặp biến chứng Trong trường hợp có biến chứng như viêm phổi, tụ mật, hoặc tụ dịch quanh gan, việc chọc hút có thể được thực hiện, tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể được điều trị nội khoa ổn định và xuất viện.
Xấu hay nhóm chuyển mổ: bệnh nhân ngừng điều trị bảo tồn, phải chuyển mổ
* Kết quả xa (tái khám sau ra viện 3 tháng)
Tốt: không có di chứng hay biến chứng, khả năng lao động không bị giảm sút Trung bình: có biến chứng cần can thiệp hoặc thay đổi thói quen sinh hoạt, học tập, dẫn đến giảm khả năng lao động hoặc phải chuyển sang nghề khác.
Xấu: có biến chứng phải can thiệp, mất khả năng lao động do vỡ gan
Tử vong: do di chứng hoặc biến chứng của vỡ gan, không bao gồm chết do nguyên nhân khác
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu:
- Lập phiếu có in sẵn đầy đủ các thông tin cần thu thập về đối tƣợng trong nội dung nghiên cứu trong quá trình điều trị và tái khám
- Tiếp nhận bệnh nhân nếu thỏa mãn điều kiện nghiên cứu sẽ tiến hành thu thập số liệu
Khi tiếp nhận bệnh nhân, cần hỏi về bệnh sử, cơ chế chấn thương, thời gian xảy ra tai nạn và thời gian nhập viện sau tai nạn Việc khám kỹ lâm sàng là rất quan trọng, đồng thời cũng phải thực hiện khám tổng quát để phát hiện các chấn thương khác có thể đi kèm.
- Chẩn đoán và xử trí chấn thương gan được thực hiện theo một phác đồ thống nhất về chỉ định điều trị
- Mức độ chấn thương gan được đánh giá bằng CLVT theo phân loại của AAST 1994
Kỹ thuật chụp được thực hiện từ vòm hoành đến khớp mu với độ dày lớp cắt 10mm và bước chuyển bàn 10mm, nhằm phát hiện những trường hợp nghi ngờ tổn thương nhỏ.
Tiến hành chụp lớp mỏng 3-5mm tại vùng tổn thương với thuốc cản quang Telebrix nồng độ 350mgI/ml Liều lượng tiêm là 1,5 - 2ml/kg trọng lượng cơ thể, với tốc độ tiêm từ 3 - 5ml/s Chụp được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, bắt đầu chụp ở thời điểm 55 - 60 giây sau khi tiêm.
+ Đọc kết quả: kết quả đƣợc đọc với các dấu hiệu CTG gồm:
Đạo đức nghiên cứu
Thông tin cá nhân của bệnh nhân trong hồ sơ được bảo mật hoàn toàn và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt bởi hội đồng xét duyệt của trường.