Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHAN TRỌNG HIỂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CÓ THỞ MÁY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHAN TRỌNG HIỂU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CÓ THỞ MÁY Ở TRẺ SƠ SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHAN TRỌNG HIỂU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CÓ THỞ MÁY Ở TRẺ SƠ SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62.72.01.35.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Lê Hoàng Sơn

BS.CKII Võ Thị Khánh Nguyệt

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu được nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được tác giả nào công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

Phan Trọng Hiểu

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các Thầy Cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp,

sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ và biết ơn sâu sắc đối với thầy TS.BS Lê Hoàng Sơn và Cô BS.CKII Võ Thị Khánh Nguyệt, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, những người Thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy Cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo, và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận án này Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa

Sơ Sinh Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi cũng xin cảm ơn và chia sẻ với các bệnh Nhi cùng gia đình người bệnh đã giúp tôi hoàn thành luận

án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các Thầy Cô giáo, các anh chị, bạn

bè đồng nghiệp và gia đình đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Phan Trọng Hiểu

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp và sự thích nghi của trẻ sơ sinh 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh 6

1.3 Thở máy trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 14

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân SHH sơ sinh 43

3.3 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh có thở máy 48

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị SHH sơ sinh bằng thở máy 57

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh 68

4.3 Hiệu quả can thiệp bằng thở máy trong điều trị suy hô hấp sơ sinh…….73

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng thở máy……….79

KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

A/C: Assist/Control: Hỗ trợ/ kiểm soát

AaDO2: Alveolo - Arterial O2 difference: Chệnh lệch nồng

APGAR: Activity (đo hoạt động tay chân)

Pulse (đo nhịp tim)

Grimace (đo phản ứng cơ thể khi bị kích thích)

Appearance (đo màu sắc cơ thể)

FiO2: Fraction of inspired oxygen: nồng độ oxy trong khí thở vào Hct: Hematoric (dung tích hồng cầu)

HFV: High frequency ventilation: Thở máy tần số cao

HMF: Human Milk Fortifier (chất tăng cường sữa mẹ)

I/E: Inspiration/Expiration: Hít vào/ thở ra

OR: Odd ratio: tỷ số số chênh

PaO2: Partial pressure of oxygen in arterial blood: Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch

PC: Pressure Control: Kiểm soát áp lực

pH: Partial pressure of hydro in arterial blood: Áp lự riêng phần của hydro trong máu động mạch

PS: Pressure support: hỗ trợ áp lực

PEEP: Positive End - Expiratory Pressure: Áp lực dương cuối thì thở ra PIP (IP): Peak inspiration pressure: Áp lực đỉnh thì hít vào

ROP: Retinopathy of Prematurity: bệnh lý võng mạc trẻ sanh non

RR: Respiratory rate: tần số hô hấp

SaO2: Oxygen saturation of arterial blood: độ bão hòa oxy trong máu động mạch

SD: Standard Deviation: Độ lệch chuẩn

SIMV: Synchronized intermittent mandatory ventilation: thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ

SpO2: Oxygen saturation measured by pulse oxymetry: độ bão hòa oxy được đo bằng máy đo oxy mạch

Te: Time enspiration: Thời gian thở ra

Ti: Time inspiration: Thời gian hít vào

Vt: Volume tidal: thể tích khí lưu thông

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Chỉ số Apgar 7

Bảng 1.2 Chỉ số Silverman 7

Bảng 1.3 Kết quả phân tích khí máu bình thường 8

Bảng 1.4 Các rối loạn phân tích khí máu 8

Bảng 3.1 Tuổi thai 39

Bảng 3.2 Cân nặng lúc sinh 40

Bảng 3.3 Cách sinh của mẹ 41

Bảng 3.4 Số con trong lần sinh hiện tại……… 42

Bảng 3.5 Đặc điểm tri giác và hô hấp trước thở máy……….43

Bảng 3.6 Mức độ suy hô hấp trước thở máy theo Silverman……… 44

Bảng 3.7 Đặc điểm tần số thở, tần số tim và thân nhiệt trước khi thở máy…44 Bảng 3.8 Đặc điểm về x quang phổi thẳng lúc nhập viện……… …45

Bảng 3.9 Đặc điểm dung tích hồng cầu, bạch cầu và đường huyết………45

Bảng 3.10 Đặc điểm khí máu động mạch……….… 46

Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch……….47

Bảng 3.12 Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh lúc nhập viện……… 47

Bảng 3.13 Phân bố nguyên nhân theo tuổi thai……… 48

Bảng 3.14 Kết quả chung thở máy……….48

Bảng 3.15 Thời gian thở máy và thời gian nằm viện……….…49

Bảng 3.16 Tình trạng trẻ khi ra viện……… 49

Bảng 3.17 Kết quả thở máy theo nguyên nhân……….…….50

Bảng 3.18 Kết quả thở máy theo tuổi thai……….50

Bảng 3.19 Tai biến, biến chứng khi thở máy……….…51

Bảng 3.20 Tình trạng tím thay đổi theo thời điểm thở máy……… 52

Bảng 3.21 Tình trạng thở rút lõm ngực thay đổi theo thời điểm thở máy…… 52

Bảng 3.22 Tần số tim thay đổi theo thời điểm thở máy……….53

Bảng 3.23 SpO2 trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy……….53

Bảng 3.24 pH máu trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy………54

Bảng 3.25 PaO2 trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy……….54

Bảng 2.26 PaCO2 trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy……… 55

Bảng 3.27 HCO3 trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy……… 56

Bảng 3.28 BEecf trung bình thay đổi theo thời điểm thở máy… ………56

Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả điều trị với giới tính……….57

Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả điều trị với số con trong lần sinh hiện tại…57 Bảng 3.31 Liên quan giữa kết quả điều trị với cân nặng lúc sinh……… 58

Bảng 3.32 Liên quan giữa kết quả điều trị với tuổi thai……… ……… 58

Bảng 3.33 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng tím….……… 59

Bảng 3.34 Liên quan giữa kết quả điều trị với dấu hiệu cơn ngưng thở…… 59

Bảng 3.35 Liên quan giữa kết quả điều trị với nhịp tim……….……… 60

Bảng 3.36 Liên quan giữa kết quả điều trị với nhiệt độ 60

Bảng 3.37 Liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm đường huyết……… 61

Bảng 3.38 Liên quan giữa kết quả điều trị đặc điểm pH máu… ……… 61

Bảng 3.39 Liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm PaO2……… 62

Bảng 3.40 Liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm PaCO2………62

Bảng 3.41 Liên quan giữa kết quả điều trị với kết quả x quang phổi thẳng… 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 38

Biểu đồ 3.2 Nơi sinh 39

Biểu đồ 3.3 Ngày tuổi của trẻ lúc nhập viện 40

Biểu đồ 3.4 Biện pháp hỗ trợ hô hấp trước khi thở máy 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp là một cấp cứu thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh, do nhiều nguyên nhân gây nên Tử vong do suy hô hấp đứng hàng đầu trong tử vong sơ sinh Suy hô hấp sơ sinh nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng đưa đến tử vong hoặc để lại di chứng [37], [51] Theo nghiên cứu của Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I, trong đó 1/3 trường hợp là trẻ sơ sinh đẻ non [57] Báo cáo của Fidanovski và cộng sự năm 2005 thì

tỉ lệ sơ sinh <1000g suy hô hấp phải thở máy sống chiếm 25% và tăng lên đến 53% ở trẻ >2500g [82] Cũng theo chương trình hồi sức sơ sinh của viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ năm 2005, 10% trẻ sinh ra cần hỗ trợ về hô hấp và trong

đó 1% cần hồi sức hô hấp tích cực để duy trì sự sống

Trong điều trị suy hô hấp, đảm bảo thông khí và chống thiếu oxy mô là cấp bách nhất vì các tế bào rất nhạy cảm và dể tổn thương với tình trạng thiếu oxy trong máu, đặc biệt là các tế bào não Có nhiều phương pháp cung cấp oxy cho trẻ sơ sinh suy hô hấp, lựa chọn phương pháp tùy theo mức độ suy hô hấp, bệnh lý gây suy hô hấp và phương tiện hiện có như: Ống thông mũi một nhánh, ống thông mũi hai nhánh, mặt nạ cao su, thở áp lực dương liên tục qua mũi, máy giúp thở [53] Trong trường hợp trẻ cần phải hỗ trợ hô hấp bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy đòi hỏi phải có phương tiện kỹ thuật cao hơn

Thở máy là một trong những biện pháp tích cực dùng trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh mà không cải thiện với các biện pháp điều trị khác như: CPAP Tuy nhiên thở máy có bất lợi trong quá trình điều trị như nhiễm trùng, tổn thương phổi, loạn sản phế quản phổi Do đó sẽ kéo dài thời gian thở máy hoặc thất bại điều trị

Tại Cần Thơ chưa có nghiên cứu thở máy ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp

Chính vì vậy, chúng tôi mạnh dạn làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ ” nhằm hạn chế các trường

hợp sơ sinh suy hô hấp thở máy cũng như thở máy kéo dài, với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân suy

hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 - 5/2018

2 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng thở máy tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp và sự thích nghi của trẻ sơ sinh

Bộ máy hô hấp được hình thành từ ngày 26 ở thời kỳ phôi thai [17], tiếp tục phát triển về cấu tạo và hoàn thiện về chức năng Khi chuyển từ tử cung ra môi trường bên ngoài, trẻ cần có khả năng thích nghi nhanh chóng, tự cung cấp dưỡng khí bằng hai lá phổi của mình Đây là điều kiện cốt yếu để đảm bảo sự tồn tại của trẻ Thời gian thích nghi bắt đầu từ vài phút cho đến nhiều ngày Đa

số các cơ quan hoạt động và hoàn chỉnh dần trong vòng 30 ngày sau sinh [21],[27] Sau khi sinh phổi có thể hoạt động sau tiếng khóc đầu tiên, một phần nhờ chất hoạt diện tráng đều trên bề mặt các phế nang [17]

1.1.1 Phổi

Khi còn là bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động Dưỡng khí được máu mẹ cung cấp qua nhau thai Khi chào đời, cùng với tiếng khóc đầu tiên, hai phổi được thổi phồng, cung cấp dưỡng khí cho trẻ Động tác thở đầu tiên xuất hiện được quy cho ba giả thuyết chính:

- Cơ giới: Sau sinh, trẻ không còn được tử cung bảo vệ khỏi các tác động bên ngoài như: áp lực không khí, nhiệt độ, va chạm Khi không khí tràn vào đường hô hấp, phản xạ thở xuất hiện rất nhanh dù dây rốn chưa cắt

- Sinh hóa: Sau khi cắt dây rốn, máu trẻ thay đổi đột ngột: thiếu oxy, thừa CO2, toan máu do đó kích thích phản xạ thở

- Sinh vật: Khi còn là bào thai, phổi không xẹp hoàn toàn mà chứa một ít dịch lỏng giống như nước ối Sau khi chào đời, cùng với tiếng khóc đầu tiên, không khí tràn vào phổi, dịch lỏng rút đi theo hệ bạch huyết Các phế nang căng đầy khí và hoạt động trao đổi khí bắt đầu

- Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh: 34 triệu, 8 tuổi: 300 triệu, người lớn: 600 triệu

- Diện tích trao đổi khí ở trẻ sơ sinh: 3m² (1m²/kg), người lớn: 50m²

- Mạng lưới mạch máu quanh phế quản và phế nang phát triển đầy đủ từ tuần 25-28 của bào thai với thành mạch máu dầy, sức cản tại phổi cao, máu lên phổi ít Sau sinh, thành mạch máu mỏng dần, sức cản lên phổi giảm, máu lên phổi nhiều

- Tổ chức sụn, cơ ở sơ sinh có ở thnahf tiểu phế quản tận, 4 tháng có ở tiểu phế quản hô hấp, 3 tuổi có ở phế quản

- Các sợi chun ở sơ sinh chỉ có ở miệng phế quản, 18 tuổi phát triển ở xung quanh phế nang

- Chất Surfactant: xuất hiện từ tuần 20 của bào thai

sự tích tụ dịch phù trong phế nang Ở trẻ sơ sinh, nhất là sơ sinh non tháng, tiết không đủ chất Surfactant, làm phổi không nở lớn trong những nhịp thở ban đầu, gây nên bệnh màng trong [21], [27]

1.1.2 Tuần hoàn

Lúc còn bào thai, dưỡng khí từ mẹ qua nhau vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khoảng 50% lượng máu này vào thẳng tĩnh mạch chủ dưới bằng ống tĩnh mạch Phần còn lại qua gan, rồi đến tâm nhĩ phải, qua lỗ bầu dục ở vách liên nhĩ,

đến nhĩ trái, xuống thất trái, tới động mạch chủ Máu từ tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải, thất phải, ra động mạch phổi gốc Tuy nhiên, chỉ có 10% máu từ động mạch phổi gốc đi lên phổi, 90% máu còn lại đi tắt qua ống động mạch (giữa động mạch phổi và động mạch chủ) nuôi các cơ quan phần dưới cơ thể

Sau sinh, với nhịp thở đầu tiên, hệ thống mạch máu phổi giãn ra dưới tác động của oxygen, làm tăng lượng máu lên phổi gấp 10 lần, tăng máu tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, dẫn tới tăng cung lượng thất trái Như vậy áp lực nhĩ trái trở nên cao hơn nhĩ phải, áp lực động mạch chủ cao hơn động mạch phổi Lỗ bầu dục, ống động mạch và ống tĩnh mạch đóng kín dần [21], [27]

1.1.3 Thần kinh trung ƣơng

Sự thích nghi của thần kinh trung ương rất cần thiết để duy trì động tác thở

và điều hòa nhịp thở Sau sinh, trung tâm hô hấp ở hành não bị kích thích, gây nhịp thở ngắt quãng, thể hiện bằng thở nấc hít vào, không có động tác thở ra trong vòng 1 đến 3 phút Nhờ đó, nồng độ oxy trong máu tăng dần, kích thích trung tâm điều hòa nhịp thở, nhịp thở trở nên đều và sâu hơn Sự điều hòa nhịp thở không có ở trẻ non tháng, nhẹ cân Điều hòa nhịp thở rất yếu nếu mẹ dùng thuốc an thần hoặc gây mê lúc sinh hoặc trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa

Điều hòa nhịp thở của hệ thần kinh trung ương có thể bị ức chế nếu:

thiếu oxy kéo dài sẽ gây toan máu do ứ đọng axit lactic Do đó việc hồi sức và cung cấp oxy tại phòng sinh rất quan trọng [21], [27]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh

1.2.1 Định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic trong máu, do đó phổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng chấp nhận được Chẩn đoán xác định suy hô hấp SHH cấp khi PaO2 <60mmHg và/hoặc PaCO2

>50mmHg và pH <7,1-7,2 [22], [34], [40]

Hội chứng suy hô hấp nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc sau vài giờ hoặc vài ngày trẻ thở bình thường Do đó cần theo dõi nhịp thở của trẻ ít nhất 7 ngày đầu sau sinh, để kịp thời phát hiện mọi dấu hiệu suy hô hấp [21], [55], [56]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng suy hô hấp sơ sinh

Dù nguyên nhân gì, bệnh cảnh lâm sàng của SHH sơ sinh gồm các triệu

chứng như sau [19], [79]

- Nhịp thở: thở nhanh >60 lần/phút do bệnh lý hoặc chậm <30 lần/phút do

tắc nghẽn đường thở hoặc do kiệt sức, đuối sức sau thời gian thở nhanh

- Co kéo: co kéo cơ liên sườn, co lõm trên và dưới hõm ức

- Phập phồng cánh mũi

- Tiếng rên thì thở ra: khi có rối loạn hô hấp, tăng công thở, thanh thiệt sẽ

đóng lại sớm trong giai đoạn thở ra nhằm tạo ra áp lực dương cuối kỳ thở ra (2-3

cmH2O) để tránh xẹp phế nang nhưng không kín hoàn toàn Do cuối kỳ thở ra, lưu lượng khí đi qua nắp thanh môn đóng không kín sẽ gây tiếng “rên” nghe được trên lâm sàng

- Xanh tím: xanh tím ở nồng độ khí trời FiO2=21%, ở quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm <60mmHg Tím là một dấu hiệu muộn của suy hô hấp cấp

3 Trương lực cơ Giảm nhiều Giảm nhẹ Bình thường

4 Phản ứng Không cử động Ít cử động Cử động tốt

5 Màu sắc da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào

(Nguồn: Sách giáo khoa Nhi Khoa 2016 [22])

Tổng số điểm: 7-10: bình thường; 4-6: ngạt nhẹ; ≤3: ngạt nặng

+ Trẻ ≥2 giờ tuổi: dựa vào chỉ số Silverman

Bảng 1.2 Chỉ số Silverman

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Tiếng rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai

(Nguồn: Sách giáo khoa Nhi Khoa 2016 [23])

Tổng điểm: ≤3 điểm: không SHH; 4-6 điểm: SHH nhẹ; ≥7 điểm: SHH nặng

- Suy hô hấp còn biểu hiện triệu chứng thần kinh (lừ đừ, lơ mơ, hôn mê,

cường cơ giảm…) hoặc tim mạch (nhịp tim nhanh là biểu hiện sớm SHH, về sau

nhịp tim chậm và cuối cùng có thể rối loạn nhịp tim hay ngưng tim trong SHH kéo dài)

Ở bệnh nhân sanh non, suy hô hấp có biểu hiện qua triệu chứng thở chậm,

có cơn ngưng thở kéo dài >20 giây, hoặc thở nấc hoặc tím tái Có thể không có

co kéo, rút lõm ở trẻ sinh non <28 tuần tuổi thai, hoặc tiếng rên khó phát hiện trên lâm sàng ở trẻ sinh cực non [20], [38]

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng suy hô hấp sơ sinh

- Khí máu động mạch: là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp [24]

Bảng 1.3 Kết quả phân tích khí máu bình thường

Động mạch 7,35-7,45 35-45 70-100 19-25 90-95 0±5 Tĩnh mạch 7,32-7,42 38-52 24-48 19-25 40-70 0±5 Mao mạch 7,35-7,45 35-45 60-80 19-25 90-95 0±5

Toan chuyển hóa <7,35 <40 24-48 <21

(Nguồn: Bài giảng Nhi khoa sau đại học 2012 [44])

- X quang lồng ngực:

Giúp phát hiện bệnh lý đi kèm và nguyên nhân gây SHH cấp, hình ảnh x

quang có thể gặp trong:

+ Bệnh màng trong: cho thấy tổn thương phổi theo 4 giai đoạn [7], [22], [35]

• Giai đoạn 1: khí bị ứ lại trong các nhánh phế quản lớn, sáng hơn bình thường

• Giai đoạn 2: hai phế trường có nhiều hạt mờ rải rác do các phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới hạt do phù nề

• Giai đoạn 3: bờ tim không rõ do khí không vào phổi được, làm cho 2 phổi

bị mờ đều

• Giai đoạn 4: trên phim chỉ thấy 2 nhánh khí phế quản

+ Cơn khó thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh: x quang lồng ngực là chìa khóa để chẩn đoán [22], [70] Giai đoạn sớm, phế nang ứ dịch (giảm sáng) Khoảng 10 giờ sau sinh, sự thông khí tốt hơn, xuất hiện các đường đậm, bờ không rõ nét, hội tụ về rốn phổi, có đường Kerley, đường khe phổi, đường viền màng phổi

+ Hít nước ối phân su: x quang phổi cho hình ảnh nhu mô phổi thông khí không đều, có hạt đậm bờ không rõ, tập trung nhiều ở rốn phổi các vùng xẹp phổi

và khí thủng rải ác không đều ở hai phổi Có tràn khí lồng ngực 30-50% các trường hợp, tăng ứ khí ở phổi với biểu hiện vòm hoành bị đẩy dẹp xuống [22] + Viêm phổi sơ sinh: x quang phổi có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi, vùng mờ bờ không rõ, dạng bóng nước, áp xe hóa, tràng dịch màng phổi,

tràn khí màng phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ [1], [31]

- Đo và theo dõi và độ bảo hòa oxy trong máu: rất quan trọng giúp ta quyết

định được thời điểm chỉ định oxy liệu pháp và lưu lượng oxy thấp nhất để đạt trị

số SaO2 bình thường 92-98% [53], [61]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung

tính có thể tăng, giảm hoặc bình thường tùy nguyên nhân Số lượng tiểu cầu có thể giảm trong suy hô hấp do nhiễm trùng [23], [73]

- Glucose máu: thường giảm ở những trẻ non tháng chiếm 61,5% [16] 1.2.4 Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.2.4.1 Phân loại theo cơ thể học

- Nguyên nhân tại phổi [4], [22], [73]

+ Thường gặp: bệnh màng trong (Hyalin membrane disease: HMD), cơn

khó thở nhanh ở trẻ sơ sinh (hội chứng phổi ướt), hội chứng hít phân su, viêm phổi sơ sinh

+ Ít gặp: xuất huyết phổi, hội chứng Wilson Mikity, tắc nghẽn đường thở

trên, mềm sụn khí quản, tràn dịch màng phổi, tràn nhũ chấp màng phổi [22]

+ Hiếm gặp: u/kén bẩm sinh, khí phế thủng phổi bẩm sinh, dò khí-thực

quản, loạn sản phế quản phổi

- Nguyên nhân ngoài phổi [4]

+ Thường gặp: giảm thể tích, thiếu máu, đa hồng cầu, tim bẩm sinh, suy

tim sung huyết

+ Ít gặp: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt

+ Hiếm gặp: phù não, xuất huyết não, do thuốc, bệnh lý cơ…

- Nguyên nhân khác: tịt mũi sau, mềm sụn thanh quản, hội chứng Pierre

Robin, cơn ngưng thở trẻ non tháng, do thuốc morphin

1.2.4.2 Phân loại theo tần suất mắc bệnh

- Các nguyên nhân thường gặp chiếm 80% đưa đến suy hô hấp sơ sinh

thuộc về các bệnh : bệnh màng trong, cơn khó thở nhanh thoáng qua, hội chứng hít phân su, viêm phổi sơ sinh [22], [55], [72]

- Các nguyên nhân ít gặp chiếm 20% thuộc về các bệnh còn lại

* Bệnh màng trong

Bệnh màng trong gặp khắp nơi trên thế giới, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng, 30% trẻ sơ sinh tử vong do bệnh màng trong hoặc các biến chứng của nó [29], [72] Tần suất mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh [74] Trẻ <28 tuần tuổi thai tỉ lệ mắc

bệnh 60-80%, 32-36 tuần tuổi thai 15-30%, >37 tuần tuổi thai 5% Cân nặng lúc sinh <2500gram tỉ lệ mắc bệnh 10-15% [22]

+ Lâm sàng: bệnh cảnh điển hình của trẻ sinh non Trẻ vào SHH sau vài

giờ thở bình thường, và trở nặng sau 24-72 giờ với khó thở giữ dội, nhịp thở >80

lần/phút, thở rên, co kéo liên sườn, co lõm hõm ức, tím tái ngày càng nặng Chỉ

số Silverman nhanh chóng tăng lên trên 7 điểm Sau vài giờ vật vã, đuối sức, thở chậm dần, ngừng thở từng cơn và tử vong

+ Diễn tiến: trước đây dẫn đến tử vong 100%, ngày nay nhờ có surfactant

nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… đã cứu sống được 50-100% trẻ bị bệnh tùy

theo cân nặng, tuổi thai, phương tiện điều trị [22], [39], [88]

* Cơn khó thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh

Bệnh chiếm 1-2% đối với tất cả trẻ sơ sinh Đặc biệt sơ sinh đủ tháng, bệnh

chiếm 9% đối với tất cả các trẻ sinh ra đời bằng phương pháp mổ lấy thai

+ Lâm sàng: trẻ tím tái, thở rên, phập phồng cánh mũi, có thể co kéo

lồng ngực, thở nhanh sau vài giờ đầu tiên sau sanh, nhịp thở 60-120 lần/phút Bệnh tự giới hạn trong khoảng 12-24 giờ ở các thể nhẹ và 72 giờ đối vói thể

nặng [22], [24]

* Hít nước ối phân su

Gặp ở trẻ già tháng hoặc đủ tháng có bất thường khi sinh, làm cho trẻ bị

thiếu oxy trong bào thai Dịch ối có chứa phân su gặp 5-15% ở trẻ sơ sinh Trẻ

<37 tuần tuổi thai dịch ối có chứa phân su gặp 2%, trẻ >42 tuần tuổi thai 44% Khoảng 5% trẻ dịch ối có chứa phân su bị viêm phổi hít phân su, 30% cần được thở máy [22], [48]

+ Lâm sàng: trẻ có tầm vóc to, người phủ đầy phân su, nước ối lẫn phân su, tím tái, thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo khoảng gian sườn, co lõm hõm ức, thở nhanh, phổi ran ẩm to hạt [4], [48]

* Viêm phổi sơ sinh

Tỉ lệ viêm phổi sơ sinh gia tăng cùng với thời gian sau sinh Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn hoặc virus, bệnh có thể mắc trước, trong hoặc một thời gian ngắn sau sinh [56]

Lâm sàng: thở nhanh ≥60 lần/phút, cơn ngưng thở trên 20 giây, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái và các dấu hiệu nhiễm trùng sơ sinh [22]

1.2.5 Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh

Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh dựa vào: tiền căn, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng

+ Co kéo: co kéo cơ liên sườn, co lõm trên và dưới hõm ức

+ Phập phồng cánh mũi

+ Tiếng rên thì thở ra

+ Tím: tím quang môi, đầu chi hoặc toàn thân với khí trời

+ SpO2 <90%

- Cận lâm sàng: khí máu là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định suy

hô hấp cấp khi: PaCO2 >50mHg, PaO2 <60mmHg, pH <7,25 [7], [22]

1.2.6 Điều trị suy hô hấp sơ sinh

Gồm 2 phần chính: điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân [7], [13]

1.2.6.1 Điều trị triệu chứng

- Chống suy hô hấp

+ Chỉ định: mục đích của thông khí trong giai đoạn sớm của suy hô hấp là duy trì SpO2 và giảm tổn thương phổi ở mức tối thiểu [37] Chỉ định oxy khi PaO2<60 mmHg hoặc có biểu hiện khó thở trên lâm sàng

+ Nguyên tắc: thực hiện tích cực, khẩn trương để nâng PaO2 >60 mmHg hay SpO2 92-95% Thở oxy nhằm duy trì SpO2 96-99%, trong trường hợp cơn

ngưng thở nặng >30 giây, nhịp tim <60 lần/phút thì cần duy trì SpO2 97-100% Các phương pháp cung cấp oxy: qua catheter mũi 1 nhánh, 2 nhánh, mặt

nạ mặt, hộp trùm đầu, mũ nhựa, NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway

Pressure), thở máy [53], [68]

- Điều trị toan máu

Nếu suy hô hấp kéo dài hoặc nặng, toan chuyển hóa, pH <7,2: cần thông khí tốt để nâng PaO2và giảm PaCO2 Nếu đã thông khí tốt mà vẫn toan chuyển hóa, cần phải chống toan bằng Natri bicarbonate

- Chống kiệt sức: trong giai đoạn cấp cứu nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch,

nếu trẻ hết tím nuôi ăn qua sond dạ dày

- Điều trị nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh tùy theo tác nhân gây bệnh

1.2.6.2 Điều trị theo nguyên nhân

- Bệnh màng trong

+ Hổ trợ hô hấp: thông đường thở, oxy liệu pháp, ủ ấm, phòng hạ đường huyết, cung cấp đủ nước điện giải, năng lượng

+ Điều trị biến chứng: xuất huyết nội sọ, tràn khí màng phổi, bệnh lý võng mạc

+ Liệu pháp Surfactant: chỉ định trong vòng 24 giờ sau sinh, càng sớm

càng tốt nếu trẻ có suy hô hấp Bơm surfactant qua nội khí quản để điều trị hay phòng ngừa hội chứng suy hô hấp cấp làm giảm 40% tỉ lệ tử vong ở sơ sinh [39], [82]

- Hội chứng hít phân su

+ Điều trị suy hô hấp: thở NCPAP hay thở máy để điều chỉnh thiếu oxy

máu, nếu PaCO2>70mmHg thì cho thở máy, kéo dài thời gian thở ra, rút ngắn thời gian hít vào Trường hợp thiếu oxy kéo dài khi thở oxy 100% thì có chỉ định đặt nội khí quản (NKQ)

+ Rửa dạ dày với nước muối sinh lý để ngừa viêm dạ dày do phân su

+ Điều trị tồn tại tuần hoàn bào thai (nếu có)

+ Liệu pháp surfactant kèm rửa phế quản [37], [84]

+ Theo dõi và điều trị biến chứng (nếu có)

- Viêm phổi sơ sinh: lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, nguồn lây,

tiền căn nhiễm trùng của mẹ (khi chưa có kháng sinh nên sử dụng kháng sinh

phổ rộng) Oxy liệu pháp, điều trị bệnh nền và chăm sóc [1], [32]

- Cơn ngưng thở

+ Tìm và điều trị nguyên nhân gây cơn ngưng thở

+ Theophyline, caffeine có thể ngăn được cơn ngưng thở [21]

+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, hạ đường huyết, thiếu máu

1.3 Thở máy trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Khái niệm

Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp để đảm bảo sự thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu và giảm công thở cho bệnh nhân [5],[53]

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển, dương hơn trong thời kỳ thở ra và bằng không ở cuối thì thở ra Hiện tại hầu hết máy thở là máy thông khí áp lực dương:

- Thì hít vào: máy sử dụng áp lực dương đẩy hỗn hợp khí (air và oxy) từ máy thở vào phổi bệnh nhân

- Thì thở ra: khí từ phổi bệnh nhân qua van thở ra ra ngoài khí trời [5],[53]

- Hiệu quả trên shunt phổi: thở máy sẽ làm dãn nở các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp làm giảm shunt trong phổi, cải thiện tình trang bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu

- Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi: sẽ cải thiện trao đổi khí ua màng phế nang-mao mạch và đóng vai trò quan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa máu

- Dãn nở các phế quản nhỏ: thở máy giúp dãn nở, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, qua đó tạo điều kiện dẫn lưu đàm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang và có khả năng cải thiện được áp lực dương cuối thì thở ra PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) tự động

1.3.2.2 Tác dụng trên tim

Nếu áp lực >8cmH2O có thể gây giảm cung lượng tim Hiện tượng này là

do phối hợp 3 cơ chế:

- Giảm máu tĩnh mạch về tim: do làm tăng áp lực lồng ngực trong cả 2 thì

hô hấp, gây cản trở máu tĩnh mạch về tim

- Rối loạn chức năng thất phải: Khi thở máy ( thông khí áp suất dương) làm tăng kháng lực mạch máu phổi, gia tăng áp suất phế nang Sự gia tăng kháng lực mạch máu phổi làm giảm đổ đầy thất trái và giảm cung lượng tim Tăng hậu tải thất phải sẽ làm phì đại thất phải; sự dãn thất phải này sẽ đẩy vách liên thất sang thất trái và làm tổn thương chức năng thất trái

1.3.2.3 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ƣơng

- Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: có thể do kích thích phản xạ

Hering-Breuer

- Tăng áp lực nội sọ: với những bệnh nhân bị chấn thương sọ não, thông khí áp suất dương làm tăng áp lực nội sọ là do có liên quan đến sự giảm lượng máu tĩnh mạch về tim làm tăng lượng máu tới não, và vì thế áp suất nội sọ tăng lên

1.3.3 Chỉ định thở máy

1.3.3.1 Bệnh lý nội khoa

Chỉ định thở máy trên suy hô hấp sơ sinh bao gồm các bệnh lý nội khoa có:

- Thở hước, ngừng thở

- Thất bại với thở CPAP

- Cơn ngưng thở (>20 giây kèm nhịp tim <100 lần/phút) tương đương 3 cơn/giờ với Caffein/Theophyllin

- SpO2 <85% hay PaO2 < 50mmHg khi FiO2 tương đương 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh)

- PaCO2 > 60mmHg kèm pH < 7,2 [5], [22]

1.3.3.2 Bệnh lý ngoại khoa

Suy hô hấp hậu phẫu lồng ngực, bụng (thoát vị hoành, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn)

1.3.3.3 Cai máy thở

- Điều kiện cai và ngưng máy thở:

+ Bệnh nhân không tổn thương phổi

Bệnh nhân ổn định

Cung cấp đủ năng lượng

Kiểm soát nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết

Điều chỉnh thiếu máu: Hct >36-45%

Không rối loạn nước điện giải kiềm toan

Khí máu ổn định

Không xẹp phổi

- Tiến hành cai máy và ngừng máy thở

+ Sau khi giảm dần hai thông số có hại cho phổi nhiều nhất ở chế độ

kiểm soát:

Giảm FiO2 mỗi 10% đến <40%

Giảm PIP mỗi 2cmH2O đến <15 cmH2O

Tiến hành giảm thông số ít một và điều đặn được chọn hơn là giảm nhanh và đột ngột

Chuyển chế độ thở SIMV/PS (Synchronized intermittent mandatory ventilation/Pressure support: thông khí ngắt quãng đồng bộ/hỗ trợ áp lực)

Cai SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation: thông khí ngắt quãng đồng bộ)

Ngừng Morphin >6 giờ

Giảm tần số thở mỗi 5 phút đến 20 lần/phút

+ Ngừng máy thở:

Khi FiO2 <40% và PIP <15 cmH2O, tần số thở <20 lần/phút

SaO2 > 90% hoặc PaO2 >60mmHg và PaCO2 <50mmHg

Ổn định >6-12 giờ

Chuẩn bị trước rút nội khí quản (NKQ)

Nếu thở máy >7 ngày, đặt NKQ gây sang chấn hay đặt nhiều lần: Dexamethason 1mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ tiêm mạch (TM) trong 48 giờ trước

và tiếp tục 24 giờ sau rút

Trẻ sanh non: điều trị tích cực trào ngược dạ dày thực quản nếu nghi ngờ Tấn công Caffeine 7% 20mg/kg tiêm bắp (TB) trước 30 phút hoặc Diaphylline 4,8% 6,5mg/kg pha đường 5% tiêm tĩnh mạch (TTM) trong 30 phút Duy trì Caffeine 7% 5mg/kg TB hoặc Diaphylline 4,8% 3mg/kg pha đường 5% TTM trong 30 phút trong 3 ngày

Hút đờm NKQ, hút mũi, đặt sond dạ dày trước rút

Nhịn ăn trước và sau rút NKQ 4 giờ

Rút NKQ và thở CPAP, với: P = 6cmH2O, FiO2=40%, sau đó giảm dần đến 30% rồi giảm áp lực CPAP còn 4-5cmH2O

- Theo dõi sau rút NKQ

+ Theo dõi sát : nhịp thở, kiểu thở, mạch, SpO2 và khí máu động mạch (KMĐM)

+Nếu trẻ ngừng Morphin tương đương 6 giờ và ngừng thở sau rút NKQ: Naloxon 0,1mg/kg (TMC)

+ Nếu có khó thở thanh quản (thở rít 2 thì, co lõm ức): khí dung Adrenaline 1% 2ml pha 1ml NaCl 0,9%

+ Đặt lại NKQ, nếu:

Thở hước, ngừng thở

Thất bại với thở CPAP

PaCO2 >60mmHg kèm pH <7,2

- Cai máy thất bại:

+ Cai máy 2 lần thất bại, nếu không rõ nguyên nhân: nội soi tìm tổn thương thanh quản và hạ thanh môn

+ Rút NKQ 3 lần thất bại dù thông số thở máy tối thiểu: chỉ định mở khí quản

1.3.4 Biến chứng của thở máy và cách xử trí

- Tuột nội khí quản (NKQ):

+ Dấu hiệu: bệnh nhân tím tái, không có nhịp thở của máy, máy báo động thể tích thở ra thấp

+ Nguyên nhân: do cố định ống không tốt

+ Xử trí: đặt lại NKQ mới

- Tắc nghẽn ống NKQ:

+ Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao

+ Nguyên nhân: do gập ống, cắn ống, nghẹt ống NKQ do đàm, ống NKQ sâu

+ Xử trí: điều chỉnh lại ống NKQ, hút đàm Nếu cần, đặt lại ống NKQ mới

- Tràn khí màng phổi:

+ Dấu hiệu: đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực 1 bên nhô cao hơn, phế

âm nghe giảm hoặc mất 1 bên, có thể kèm tràn khí dưới da

+ Nguyên nhân: do đặt áp lực hay đặt thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy

+ Xử trí: x quang phổi, đặt dẫn lưu màng phổi ấp cứu, điều chỉnh lại các thông số cho phù hợp

- Xẹp phổi:

+ Dấu hiệu: phế âm giảm hay mất 1 bên

+ Nguyên nhân: NKQ sâu, nghẹt đàm, không xoay trở thường xuyên + Xử trí: vật lý trị liệu, hút đàm, dẫn lưu theo tư thế, xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ [5]

1.3.5 Kỹ thuật tiến hành cho bệnh nhi thở máy

1.3.5.1 Thăm khám bệnh nhân

* Lâm sàng:

- Nhịp thở, mức độ co lõm ngực và sử dụng các cơ hô hấp phụ

- Mức độ tím và đo SpO2: cho biết mức FiO2 ban đầu cần phải cài đặt

- Mạch và thời gian phục hồi màu da: bệnh nhân không ở trong tình trạng sốc do giảm thể tích

- Tri giác: bệnh nhân không phải suy hô hấp do bệnh lý thần kinh trung ương và không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú

* Cận lâm sàng:

- Khí máu

- CPAP máy hỗ trợ áp lực dương cuối thì thở ra

* Các trường hợp không tổn thương phổi:

- Mode PC (Pressure Control: kiểm soát áp lực)

+ PIP từ 15-20 cmH2O sao cho Vt từ 4-6 ml/kg

+ Chấp nhận PCO2 cao hơn giá trị sinh lý để giảm chấn thương áp lực

- Hội chứng hít phân su:

+ Thời gian thở ra Te (Time enspiration) đủ 0,5-0,7s nếu có bẫy khí tăng Te lên 0.7-1s

+ PEEP trung bình =5 cmH2O giúp giảm tắc nghẽn, giảm tình trạng bẫy khí

* Các dấu hiệu dùng để đánh giá hiệu quả:

- Hô hấp: nhịp thở, mức sử dụng cơ hô hấp phụ, màu da niêm, SpO2, khám phổi nghe phế âm và đánh giá ứ đọng đàm

- Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, tình trạng tưới máu da

- Tri giác: tỉnh táo hoặc bứt rứt, vật vã

- Các dấu hiệu trên được đánh giá sau 5-15 phút đầu, 30 phút-1 giờ sau

đó mỗi 2-3 giờ nếu bệnh nhân ổn định

+ Bệnh nhân có đáp ứng tốt: điều chỉnh FiO2 giảm dần đến < 40% + Bệnh nhân không đáp ứng: tăng dần FiO2 mỗi lần 10-20% và áp lực mỗi lần 1-2cmH2O, mỗi 15-30 phút cho đến khi có đáp ứng, áp lực tối đa không quá 8 cmH2O [5]

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Theo thống kê tại California (1994-1998), trung bình mỗi năm có 80 ngàn trẻ sơ sinh suy hô hấp cần thở máy, trong đó tử vong là 8500 trẻ Chỉ riêng bệnh màng trong có khoảng 40 ngàn trẻ bệnh mỗi năm Tỉ lệ trẻ nam suy hô hấp cao hơn nữ (20/1000 so với 15,6/1000 trẻ sống), da đen nhiều hơn da trắng Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 11,1%, trong đó 50% tử vong ở tuyến trước Khoảng 20%

tử vong do bệnh màng trong Tử vong sơ sinh có liên quan mật thiết tới trẻ nhẹ cân, dị tật bẩm sinh nặng, xuất huyết nặng Thời gian nằm viện trung bình là 31,1 ngày và rất tốn kém (khoảng 51,7 ngàn đo la Mỹ cho mỗi trường hợp điều trị tại bệnh viện)

Davis PG (2009): Thở áp lực dương liên tục ngay sau khi rút nội khí quản

để phòng ngừa bệnh ở trẻ sinh non Kết quả nghiên cứu trên 726 trẻ sinh non,

nhẹ cân có thở máy, sau khi rút nội khí quản có 363 trẻ thở NCPAP phải đặt lại nội khí quản để thở máy là 27,2%; 363 trẻ thở mũ chụp đầu tỷ lệ phải đặt lại nội khí quản là 43,8% [64]

Tác giả Alice H Johnson (2002) so sánh 397 trẻ non tháng từ 23-28 tháng tuổi sử dụng TMTT và 400 trẻ sử dụng TMRTSC để đánh giá sự an toàn Kết quả giữa hai nhóm thở máy không có sự khác biệt về dư hậu, biến chứng bệnh phổi, thần kinh [63]

Một nghiên cứu của Trotman H, Barton M (2005) trong số 138 trẻ sơ sinh suy hô hấp thở máy, trẻ dưới 29 tuần tử vong là 54%, 30-33 tuần tử vong là 32%, 34-37 tuần tử vong là 17% [89]

1.4.2 Các nghiên cứu ở trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng 2006 [14] về “Ảnh hưởng của hút đàm qua ống nội khí quản trên thông số hô hấp ở trẻ sơ sinh thở máy tại bệnh

viện Từ Dũ”, thấy rằng 3 nguyên nhân chính suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh là: Bệnh màng trong, suy hô hấp cấp sơ sinh và hít ối phân xu

Năm 2008 có nghiên cứu của Phạm Việt Thanh “Một vài nhận xét về tình hình thở máy và cai máy tại Khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ” cho thấy những nguyên nhân suy hô hấp thường gặp nhất trong thở máy ở trẻ sơ sinh là bệnh màng trong (50,94%), sau đó là ngạt (15,09%), hội chứng chậm hấp thu dịch phổi (9,04%), cơn ngưng thở của trẻ non tháng (7,55%) và hội chứng hít ối phân

xu (4,40%), tỉ lệ điều trị thành công ở trẻ sơ sinh suy hô hấp có thở máy theo nghiên cứu là 63% [45]

Năm 2012 có nghiên cứu của Lê Ngọc Ánh [2] về “Khảo sát tai biến thở máy trên bệnh Nhi tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi Đồng 2”

đã ghi nhận tỉ lệ suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh chiếm đa số 89,3%

Theo nghiên cứu của Phạm Bích Chi, các yếu tố nguy cơ suy hô hấp sơ sinh bao gồm: trẻ nam, sinh non, sinh ngạt, sơ sinh nhẹ cân, kinh tế thấp, mẹ ở lứa tuổi vị thành niên, mẹ có trình độ văn hóa thấp Đa số các trường hợp (93,1%) suy hô hấp sơ sinh phải nhập viện trong vòng 2 ngày đầu sau sinh Dị tật bẩm sinh cũng thường gặp ở trẻ suy hô hấp, đa số là tim bẩm sinh mức nhẹ Trẻ phải thở máy có tỉ lệ lệ dị tật bẩm sinh cao gấp 10 – 30 lần trẻ không thở máy Viêm phổi là nguyên nhân nhiễm trùng hàng đầu của suy hô hấp sơ sinh

(28%) [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các trẻ sơ sinh bị suy hô hấp được hỗ trợ thở máy thông thường tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017- 5/2018

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả trẻ sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi, nhập viện vì suy hô hấp do bệnh lý nội khoa có thở máy đều được chọn

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp sơ sinh [4], [19]

+ Tiêu chuẩn lâm sàng: có một trong các dấu hiệu sau:

• Nhịp thở tăng >60 lần/phút hoặc thở chậm <30 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở kéo dài >20 giây; hoặc <20 giây và triệu chứng tím tái

• Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm ngực, thở rên

• Tím khi thở khí trời (FiO2 = 21%): ở quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân, SpO2 <90%

• Chỉ số Silverman ≥7 điểm

+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: khí máu là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp khi:

PaO2 <60mmHg và/hoặc PaCO2 >50mmHg, pH <7,25 [3]

- Chỉ định thở máy ở trẻ sơ sinh [5], [12]

+ Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh (bệnh màng trong)

+ Viêm phổi hít: viêm phổi hít phân su, nước ối…

+ Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng

+ Viêm phổi có suy hô hấp nặng thất bại với thở oxy qua cannula và thở NCPAP…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Suy hô hấp do các nguyên nhân ngoại khoa : viêm ruột hoại tử, teo thực quản bẩm sinh…

Người nhà không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu

2 2

) 2 / 1 (

p ( 1 p ) / c

2.2.3 Phương pháp chon mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên đủ tiêu chuẩn chọn bệnh

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Giới tính: được xác định có 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi thai: chia làm 3 nhóm [15]

+ Rất non tháng: tuổi thai <32 tuần

+ Non tháng muộn: tuổi thai 32-37 tuần 6/7

+ Đủ tháng: tuổi thai từ 38-41 tuần

- Nơi sinh: được chia làm 4 nhóm

+ Bệnh viện tỉnh, thành phố, bệnh viện chuyên khoa sản

+ Bệnh viện quận, huyện

+ Trạm y tế xã, phường, tương đương

+ Dư cân ≥4000gram

- Ngày tuổi lúc nhập viện (ngày): tính từ lúc sinh đến lúc nhập viện và chia

+ Sinh giúp: sinh bằng dụng cụ (kềm, Forceps)

+ Sinh mổ: là sinh có can thiệp bằng phẫu thuật

- Số con trong lần sinh hiện tại: chia làm 2 nhóm

+ Sinh đơn

+ Bóp bóng qua nội khí quản (NKQ)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân suy hô hấp sơ

sinh

* Các đặc điểm lâm sàng

- Thay đổi về tri giác: chia làm 2 nhóm

+ Tỉnh: là tình trạng trẻ tự chủ về hoạt động sinh lý bình thường như trẻ

có phản xạ bú, nuốt

+ Lừ đừ: là trạng thái tinh thần trẻ suy giảm mức lừ đừ

- Tím: chia làm 2 nhóm

+ Không tím

+ Có tím (quanh môi, đầu chi, toàn thân)

- Thời gian cơn ngưng thở: chia làm 2 nhóm [40]

+ Cơn ngưng thở >20 giây

+ Cơn ngưng thở ≤20 giây

- Thở rút lõm ngực: chia làm 2 nhóm có và không

- Phập phồng cánh mũi: chia làm 2 nhóm có hay không

- Tiếng rên thì thở ra: chia làm 2 nhóm có hay không

- Đánh giá mức độ suy hô hấp dựa theo chỉ số Silverman có 2 nhóm:

+ Suy hô hấp nhẹ: chỉ số Silverman 4-6 điểm

+ Suy hô hấp nặng: chỉ số Silverman ≥7 điểm

- Tần số thở: chia làm 3 nhóm [22]

+ Tần số thở chậm: <40 lần/phút