Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ từ 2017 đến 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ MINH TÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ SUY DINH DƯỠNG TỪ 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ MINH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ SUY DINH DƯỠNG TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ 2017 ĐẾN 2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ MINH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ SUY DINH DƯỠNG TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ 2017 ĐẾN 2018

Chuyên ngành: NHI KHOA

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy dinh dưỡng trẻ em 3

1.2 Khái quát chung về viêm phổi 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi 13

1.4 Chẩn đoán và phân độ viêm phổi 18

1.5 Phác đồ điều trị viêm phổi 19

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 39

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 39

2.3 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi 46

3.3 Mức độ viêm phổi và một số yếu tố liên quan đến mức độ viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi 52

3.4 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi 57

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi 68

4.3 Mức độ viêm phổi và một số yếu tố liên quan 77

4.4 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi 84

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách đối tượng nghiên cứu

Phụ lục 3 Biểu đồ đánh giá dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dựa vào Z-score (WHO 2006)

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

95%CI 95% Confidence interval (Khoảng tin cậy 95%)

ARI Acute Respiratory Infection (Nhiễm khuẩn hô hấp cấp)

BTS British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh)

I Intermediate (Trung gian)

KTC Khoảng tin cậy

NCHS National Center for Health Statistics (Trung tâm Quốc gia về

thống kê y tế) NTA Naso tracheal aspiration (Hút dịch khí quản qua mũi)

OR Odds ratio (Tỷ số chênh)

PCT Procalcitonin

R Resistant (Kháng)

RSV Respiratory syncytial virus (virus hợp bào hô hấp)

S Susceptible (Nhạy cảm)

SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SDD Suy dinh dưỡng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại suy dinh dưỡng theo Gomez 3

Bảng 1.2 Phân loại suy dinh dưỡng theo Wellcome 3

Bảng 1.3 Phân loại suy dinh dưỡng theo Waterlow 4

Bảng 1.4 Tác nhân phổ biến gây viêm phổi dựa theo tuổi 12

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi, giới tính, nơi sống 41

Bảng 3.2 Đặc điểm điều kiện gia đình 41

Bảng 3.3 Nơi sinh hoạt, trình độ học vấn của mẹ/người chăm sóc trẻ 42

Bảng 3.4 Môi trường sống gia đình của trẻ 42

Bảng 3.5 Mức độ suy dinh dưỡng ở trẻ 43

Bảng 3.6 Các thể suy dinh dưỡng ở trẻ 43

Bảng 3.7 Tiền sử viêm phổi trong năm, trẻ sinh non, sơ sinh nhẹ cân 44

Bảng 3.8 Lý do nhập viện của trẻ 45

Bảng 3.9 Điều trị trước khi nhập viện 45

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng toàn thân 46

Bảng 3.11 Các triệu chứng lâm sàng hô hấp 47

Bảng 3.12 Đặc điểm bạch cầu trong máu 48

Bảng 3.13 Giá trị CRP 48

Bảng 3.14 Giá trị procalcitonin 49

Bảng 3.15 Phân bố các đặc điểm X quang tim phổi thẳng 49

Bảng 3.16 Kết quả cấy bệnh phẩm dịch hút khí quản qua đường mũi 50

Bảng 3.17 Kết quả kháng sinh đồ 51

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi, giới tính trẻ với mức độ viêm phổi 52

Bảng 3.19 Mối liên quan mức độ suy dinh dưỡng với mức độ viêm phổi 53

Bảng 3.20 Mối liên quan các thể suy dinh dưỡng với mức độ viêm phổi 53

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiền sử viêm phổi, sinh non, sơ sinh nhẹ cân

của trẻ với mức độ bệnh viêm phổi 54

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mức độ viêm phổi 55

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa CRP với mức độ viêm phổi 55

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa procalcitonin với mức độ viêm phổi 55

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về gia đình 56

Bảng 3.26 Sự thay đổi về tri giác, bú/ăn uống theo thời gian điều trị 57

Bảng 3.27 Sự thay đổi về nhiệt độ, co giật theo thời gian điều trị 58

Bảng 3.28 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng ho, khò khè, khó thở 59

Bảng 3.29 Sự thay đổi các triệu chứng thở nhanh, rút lõm ngực, ran phổi 60

Bảng 3.30 Kết quả điều trị 61

Bảng 4.1 Phân bố bệnh viêm phổi theo giới tính giữa các tác giả 63

Bảng 4.2 Số ngày bệnh trước khi nhập viện qua nghiên cứu các tác giả 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố trường hợp bệnh theo các tháng 44 Biểu đồ 3.2 Mức độ viêm phổi 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh rất phổ biến ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi do

hệ miễn dịch còn non kém chưa đủ khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh ngoài môi trường Năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính 20% số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính trong đó 90% do viêm phổi [3] Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc và Tổ chức Y tế Thế giới (2013) 14% tử vong trẻ em trên toàn thế giới là do viêm phổi, 99% tử vong này xảy ra ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp Viêm phổi đã giết khoảng 935.000 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm, nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại Ước tính mỗi ngày có khoảng 2.500 trẻ tử vong do viêm phổi trên thế giới, nghĩa là cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [83]

Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Theo số liệu nghiên cứu về tỷ lệ tử vong trên toàn cầu, từng vùng từng quốc gia năm 2006 của Tổ chức Y tế Thế giới, tại Việt Nam số trường hợp tử vong

do viêm phổi là 2.079 trên tổng số 20.836 trẻ dưới 5 tuổi tử vong [82] Năm

2011, theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc Việt Nam, ở Việt Nam mỗi ngày

có tới 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi; viêm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối với trẻ em ở Việt Nam [84]

Tại Việt Nam theo kết quả tổng điều tra tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2012 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ của cả nước về suy dinh dưỡng thể nhẹ cân là 16,2%, thể thấp còi là 26,7% và thể gầy còm là 6,7%

Tỷ lệ này ở Đồng bằng sông Cửu Long tỷ lệ này lần lượt là 14,8%, 26%, và 6,8%, riêng ở thành phố Cần Thơ tỷ lệ này lần lượt là 13%, 24%, 7,2% [36]

Nghiên cứu về vấn đề viêm phổi ở trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi chưa được nghiên cứu nhiều ở nước ta Trong khi tình trạng suy dinh

dưỡng là một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng nặng của bệnh, gia tăng nguy cơ tử vong ở trẻ Từ những cơ sở nêu trên chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết

quả điều trị của viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 2017 đến 2018" với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

2 Xác định tỷ lệ mức độ viêm phổi và một số yếu tố liên quan với mức

độ viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi trên trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Suy dinh dưỡng trẻ em

1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là tình trạng mức cung ứng các chất dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu sinh lý của trẻ Thông thường trẻ thiếu nhiều chất dinh dưỡng khác nhau, tuy nhiên điển hình là tình trạng thiếu protein-năng lượng hay còn gọi là SDD thiếu protein-năng lượng [3], [33]

1.1.2 Cách phân loại suy dinh dưỡng

1.1.2.1 Phân loại theo Gomez (1956)

Năm 1956, theo một bác sĩ người Mexico là Gomez đã đề xuất cách phân loại như sau: quy cân nặng của đối tượng theo phần trăm so cân nặng được coi là chuẩn của quần thể tham khảo Havard [31], [33]

Bảng 1.1 Phân loại suy dinh dưỡng theo Gomez

Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III

1.1.2.2 Phân loại theo Wellcome (1970)

Phân loại phù hợp để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko [3], [33]

Bảng 1.2 Phân loại suy dinh dưỡng theo Wellcome

1.1.2.3 Phân loại theo Waterlow (1972)

Để khắc phục nhược điểm phân loại Wellcome là không phân biệt được SDD hiện tại hay quá khứ

Bảng 1.3 Phân loại suy dinh dưỡng theo Waterlow

Cân nặng theo tuổi (80% hay -2SD)

Chiều cao theo tuổi

(90% hay -2SD)

Dưới SDD còi cọc SDD nặng kéo dài SDD gầy còm là SDD cấp tính SDD còi cọc là biểu hiện của SDD trường diễn và đã chịu SDD từ lâu [31], [33]

1.1.2.4 Phân loại theo WHO (2006)

SDD trong cộng đồng được chia thành 3 thể: SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và SDD gầy còm Ngoài ra còn thể SDD phối hợp là sự kết hợp các thể trên Theo khuyến nghị của tổ chức Y tế Thế giới (WHO), các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC) Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nói trên thấp hơn 2 độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center For Health Statistics) của Hoa Kỳ Đây là cách phân loại đơn giản cho phép đánh giá nhanh các mức độ SDD và có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng [3], [33]

Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ năm 2006 WHO đưa ra “Chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng <2 độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể để đánh giá trẻ bị SDD

Z-Score (điểm Z) tính theo công thức:

Z-Score =

Chỉ số đo được – số trung bình của quần thể tham chiếu

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

- Khi CN/T Z-score <-2SD: SDD thể nhẹ cân

- Khi CC/T Z-score <-2SD: SDD thể thấp còi

- Khi CN/CC Z-score <-2SD: SDD thể gầy còm

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến suy dinh dƣỡng

1.1.3.1 Các yếu tố kinh tế - xã hội

- Điều kiện kinh tế, xã hội thấp

- Trình độ văn hóa thấp, phong tục tập quán lạc hậu

Ngoài ra, sự phân biệt chủng tộc, tôn giáo, giới tính và đẳng cấp xã hội làm tăng sự bất công xã hội Từ đó ảnh hưởng đến đời sống cũng như sức khỏe cộng đồng trong đó có vấn đề SDD

Nếu một gia đình đông con thì cũng là yếu tố nguy cơ làm con bị SDD,

do đông con sẽ ảnh hưởng đến điều kiện kinh tế gia đình, thiếu thời gian và điều kiện chăm sóc cho mẹ và trẻ [30], [44]

1.1.3.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ

- Thiếu sữa mẹ

- Cho ăn không đủ

- Cho ăn không cân đối

- Ăn dặm sai [3]

1.1.3.3 Yếu tố bệnh tật

Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hóa và ngược lại SDD dễ dẫn đến nhiễm khuẩn do đề kháng giảm Do đó, tỷ lệ SDD có thể dao động theo mùa và thường cao trong các mùa mà bệnh nhiễm khuẩn lưu hành ở mức cao (tiêu chảy, viêm hô hấp, sốt rét…) Mối quan hệ qua lại giữa tình trạng dinh dưỡng của một cá thể với nhiễm khuẩn là thiếu dinh dưỡng làm giảm sức

đề kháng của cơ thể; các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng SDD sẵn

có Giữa nhiễm trùng và bệnh SDD có một vòng xoắn bệnh lý: khi trẻ bị SDD thường dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm trùng thứ phát làm SDD nặng hơn [56], [58]

1.1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

- Sinh non, SDD bào thai

- Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, Megacolon…Bệnh di truyền; Langdon–Down

- Trẻ có cơ địa tiết dịch: chàm

- Điều kiện môi trường: tập quán dinh dưỡng, ô nhiễm môi trường, dịch

có khoảng 500 triệu trẻ em bị thiếu dinh dưỡng ở các nước đang phát triển gây nên 10 triệu trường hợp tử vong mỗi năm [5], [82] Mặc dù đã có nhiều biện pháp can thiệp có hiệu quả cao và từ đó đề ra biện pháp dự phòng nhằm bảo vệ cho trẻ em, song vẫn còn hạn chế trong điều trị VP, tiêu chảy, sốt rét, SDD chỉ đạt 40% điều trị đúng và hiệu quả [25]

Tuy tỷ lệ tử vong do VP giảm, song VP vẫn là nguyên nhân gây bệnh dẫn đến tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Theo số liệu của WHO năm

2006, ước tính hàng năm có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong thì có đến 2 triệu trẻ chết vì bệnh lý VP chiếm tỷ lệ khoảng 19% Đến năm 2010, cũng

theo số liệu của WHO tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi do VP chiếm khoảng 16% [82] Năm 2015, VP trẻ em gây ra gần 900.000 tử vong trẻ dưới 5 tuổi, hơn 90% xảy ra tại các nước có thu nhập vừa và thấp Khu vực Châu Á Thái Bình Dương (cộng gộp của 2 khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương) dẫn đầu về gánh nặng bệnh tật VP trẻ em [22]

Ở Châu Âu, theo một công trình nghiên cứu ban đầu ở Phần Lan, tỷ lệ mắc bệnh VP khoảng 36/1000 trẻ/năm Tại Anh, tần suất mắc VP nhập viện ở trẻ em trên 1 tuổi là 1,44/1000 trẻ/năm Tại Úc, VP đứng hàng thứ 2 trong tổng số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi [68]

1.2.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do VP đứng hàng đầu trong các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng 75%, so với tỷ lệ tử vong chung khoảng 30-35% [25], [34] Theo thống kê của WHO, tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam tỷ lệ cao nhất 23/1000 trẻ sinh sống, trong đó VP là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chiếm 12% [83]

Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi, Bệnh viện Trung Ương Huế 5 năm từ năm 2001 – 2005 cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 26,45% [5]

Theo nghiên cứu năm 2008, mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy bệnh hô hấp cũng là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất 41,4%, trong đó VP chiếm 58,5% trong bệnh hô hấp Nguyên nhân gây tử vong do VP chứa 9,7% trong tất cả nguyên nhân tử vong chung trẻ em [25]

Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm ít hơn 2% Như vậy, Việt Nam cũng nằm trong bối cảnh chung của các nước đang phát triển, nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính mà phần lớn là VP vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi [22]

1.2.2 Cơ chế và tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm phổi

Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản Đường hô hấp dưới được chia ra thành các thế hệ Thế hệ số 0 của đường hô hấp dưới là khí quản, sau đó hai phế quản gốc trái và phải được xếp

là thế hệ thứ nhất, tiếp theo ở mỗi một bên của phổi cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ Có từ 20 đến 23 thế hệ trước khi đến phế nang Từ thế hệ thứ 10

là các tiểu phế quản, từ thế hệ thứ 16 là các tiểu phế quản tận sau đó là các tiểu phế quản hô hấp gồm thế hệ 17, 18, 19 Các ống phế nang từ thế hệ thứ

20, 21 và 22 Từ các ống phế nang là đơn vị hô hấp nhỏ nhất của phổi Từ thế

hệ số 0 (khí quản) đến thế hệ thứ 16 (tiểu phế quản tận cùng) đường hô hấp (đường dẫn khí) chỉ có chức năng dẫn khí Từ thế hệ thứ 17 trở đi, đường dẫn khí bên cạnh chức năng dẫn khí còn có các phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí Như vậy, không khí khi vào đến phế nang có đặc điểm là đã được lọc sạch, được bão hòa hơi nước và được sưởi ấm lên tới nhiệt độ bằng với nhiệt

độ trung tâm của cơ thể (khoảng 370

C) Đây là điều kiện tối ưu để không khí

ở phế nang đi vào quá trình trao đổi khí giữa phế nang và máu [30]

Ở trẻ em, VP thường do vi khuẩn, virus, nấm có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường máu hoặc do hít Tình trạng VP ở trẻ em làm rối loạn các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp dưới thông qua các cơ chế: làm biến đổi bản chất các chất tiết bình thường của đường hô hấp, ngăn cản sự thực bào, làm tổn thương tạm thời hệ biểu mô có lông chuyển ở niêm mạc khí đạo [10]

Khi sức đề kháng của trẻ bị giảm sút, cơ chế bảo vệ miễn dịch hệ thống phổi–phế quản bị suy giảm và rối loạn, tác nhân gây bệnh sẽ xâm nhập vào trong phế nang và gây tình trạng viêm nhiễm ở phế nang Tại đây, đại thực bào phế nang xử lý và trình diện kháng nguyên vi khuẩn cho tế bào lympho

và cũng tiết ra các cytokine để điều hòa quá trình miễn dịch tế bào lympho B

và lympho T Các cytokine tạo điều kiện sản sinh các đáp ứng miễn dịch, hoạt hóa đại thực bào phế nang và huy động thực bào hỗ trợ cũng như các yếu tố miễn dịch khác trong huyết tương Vì vậy, phế nang viêm dần dần chứa đầy dịch, tế bào (hồng cầu, bạch cầu, thoát ra khỏi mạch máu và phế nang) gây tổn thương viêm nhiễm lan tràn từ phế nang này sang phế nang khác, cuối cùng dẫn đến đông đặc nhiều vùng phổi lớn, đôi khi toàn bộ các thùy hoặc toàn bộ phổi Điều này dẫn đến 2 bất thường chính về hô hấp: giảm toàn bộ diện tích bề mặt của màng hô hấp và giảm tỷ lệ thông khí–tưới máu, cả hai biến đổi này sẽ làm giảm dung tích khuếch tán đưa đến thiếu O2 máu và tăng

CO2 máu Khi tổn thương phổi trên 30% diện tích phổi thì trên lâm sàng thấy

có rối loạn chức năng hô hấp rõ rệt [24], [69]

VP thùy: 24 giờ đầu là giai đoạn sung huyết, đặc trưng bởi sự sung huyết các mạch máu và phù nề phế nang, có sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính 2–3 ngày sau là giai đoạn gan hóa đỏ, đặc trưng bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô bong ra và sợi fibrin bên trong phế nang 2 – 3 ngày sau nữa là giai đoạn gan hóa xám bởi vì có chất tiết mủ fibrin, hồng cầu bị phân hủy và hemosiderin Giai đoạn cuối cùng là sự phục hồi cấu trúc phổi Quá trình xuất tiết fibrin có thể xảy ra ở màng phổi tạo ra tiếng cọ màng phổi và có thể dẫn đến dày dính màng phổi [28], [51], [53]

Phế quản phế viêm: là tổn thương đặc phổi từng đám ảnh hưởng đến một hoặc nhiều thùy phổi Chất xuất tiết có thể chứa bạch cầu đa nhân trung tính ở trong phế nang và những tiểu phế quản, phế quản gần đó

VP kẽ: là tổn thương viêm từng đám hoặc lan tỏa ảnh hưởng đến tổ chức kẽ, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho, đại thực bào và tương bào Phế nang không chứa chất xuất tiết nhưng có thể có những màng hyaline giàu

protein lót bên trong lòng phế nang Bội nhiễm có thể gây ra kiểu hỗn hợp viêm bên trong phế nang và tổ chức kẽ [10]

VP dạng kê: là tổn thương kín đáo nhưng nhiều do sự lan tỏa của vi khuẩn trong phổi qua đường máu, biểu hiện bởi sự tổn thương hạt hoại tử casein từng ổ, có thể gây tổn thương xuất hiện hoại tử cấp nặng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [10]

VP màng phổi: là quá trình tích tụ mủ trong khoang màng phổi do thâm nhập vào màng phổi từ một tổn thương VP do nhiễm khuẩn [24], [69]

1.2.3 Những thay đổi chức năng trong viêm phổi

Hầu hết VP thường gây nên những thay đổi chức năng chính sau đây:

1.2.3.1 Thiếu oxy máu

Quá trình viêm trong VP làm giảm thông khí phế nang ngay cả khi lưu lượng máu qua phổi còn bình thường Điều này đưa đến làm giảm toàn bộ diện tích bề mặt của màng hô hấp và giảm tỷ lệ thông khí-tưới máu phổi Hậu quả là thiếu O2 trong máu và tăng CO2 trong máu [24], [30]

1.2.3.2 Tím trung tâm

Đây là dấu hiệu của giảm nồng độ oxy máu do tăng lượng hemoglobin khử trong máu đặc biệt là các mạch máu ở da và nhất là mao mạch Tím xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong máu động mạch lớn hơn 9g/100ml [28], [72]

1.2.3.3 Rối loạn hô hấp

- Rút lõm lồng ngực

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực là do phổi bị tổn thương nhiều làm mất tính đàn hồi, trẻ khó thở, gắng sức để thở, các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động co bóp làm cho lồng ngực bị lõm vào Vì vậy, khi xuất hiện dấu hiệu này chứng tỏ trẻ bị VP hoặc trẻ bị kiệt sức

- Tăng tần số thở

Đây là một phản ứng sinh lý đối với hiện tượng thiếu oxy trong VP, đồng thời khi phổi bị viêm sẽ làm mất tính mềm mại và sự giãn nở của phổi kém làm tăng nhịp thở

1.2.3.5 Thay đổi tuần hoàn

VP gây thiếu O2 máu và tăng CO2 ảnh hưởng đến tuần hoàn làm co mạch trung tâm tăng lượng máu qua tim làm cho tim hoạt động nhiều hơn Lúc đầu, tim đập nhanh lên sau đập chậm lại và rối loạn nhịp tim Trong trường hợp rất nặng có thể ngừng tim [28], [55]

1.2.3.6 Thay đổi về thần kinh

Suy hô hấp dẫn đến thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu, tác động lên hệ thần kinh gây triệu chứng trên lâm sàng là kích thích, vật vã, vã mồ

hôi, lơ mơ, co giật, hôn mê [28], [55]

1.2.3.7 Rối loạn thăng bằng toan – kiềm

Trong VP ở trẻ em thường xảy ra rối loạn thăng bằng toan kiềm Khi cơ thể thiếu oxy máu, tế bào tăng chuyển hóa theo con đường yếm khí và hậu quả sinh ra nhiều axit hữu cơ tích lũy trong cơ thể gây nên tình trạng nhiễm

toan Lúc đầu gây toan hô hấp sau đó dẫn đến toan chuyển hóa do mất kiềm

cố định và cuối cùng dẫn đến tình trạng toan hỗn hợp [72]

1.2.3.8 Rối loạn tiêu hóa

Trong VP ở trẻ em thường có biểu hiện tiêu chảy, nôn nhiều có thể dẫn đến mất nước, toàn trạng suy sụp, ăn uống kém Đôi khi chính điều này tác động ngược lên hệ hô hấp làm cho trẻ khó thở hơn, tăng mức độ suy hô hấp [30]

1.2.4 Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan viêm phổi

1.2.4.1 Nguyên nhân vi sinh

- Virus là nguyên nhân ưu thế gây viêm phế quản phổi ở trẻ em Lây truyền có thể do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt khí dung Các virus thường gặp: virus hô hấp hợp bào (RSV: Respiratory

syncytial virus), á cúm, cúm, Adenovirus, Piconavirus, [10]

Bảng 1.4 Tác nhân phổ biến gây viêm phổi dựa theo tuổi

Sơ sinh Streptococci nhóm B, Enterococci, RSV

Từ 1 đến 6 tháng

Virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

catarrhalis, Chlamydia trachomatis,…

Từ 6 đến 12 tháng

Virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

catarrhalis

Từ 1 đến 5 tuổi Virus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Nguồn:Kendig’s disorders of the respiratory tract in children 2018 [63]

1.2.4.2 Không do vi sinh

- Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi

- Quá mẫn

- Thuốc, chất phóng xạ [10]

1.2.4.3 Các yếu tố thuận lợi của viêm phổi trẻ em

- Hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp

- Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh

- Cha, mẹ hút thuốc lá, không biết cách chăm sóc trẻ, khói bụi trong nhà

- Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, SDD, sởi, thiếu Vitamin A

- Thời tiết lạnh [10], [24], [28]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

1.3.1.1 Giai đoạn khởi phát

- Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: sổ mũi, nghẹt mũi, ho khan, sốt, đau

cơ thể, bỏ chơi, giảm bú, mệt mỏi, quấy khóc

- Trẻ có thể rối loạn tiêu hoá như: ọc sữa, ói, chướng bụng tiêu chảy

- Tại phổi có thể chưa phát hiện triệu chứng

1.3.1.2 Giai đoạn toàn phát

Triệu chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ

và đúng mức, bệnh không cải thiện, trẻ sẽ suy hô hấp, kiệt sức, nhịp thở chậm lại và ngưng thở

- Dấu hiệu khác: tím tái da niêm, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức, phập phồng cánh mũi, thở rên…

- Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc

- Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…

Triệu chứng khác đi kèm: viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai

giữa, viêm amidan, viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim…[10], [29]

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.2.1 X quang phổi

X quang phổi giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và cho biết độ nặng của VP; X quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Hình ảnh tổn thương trên X quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau khi mất hết các triệu chứng lâm sàng Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề nhưng trên X quang không phản ảnh tương xứng

* Hội chứng phế nang: là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương

ở phế nang, khí trong phế nang được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay

ác tính

- Các dạng tổn thương:

+ Nốt mờ phế nang: tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5-10mm

+ Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên

- Đặc điểm tổn thương phế nang:

+ Nốt mờ phế nang

+ Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ

+ Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn

+ Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy (đám mờ

có hệ thống)

+ Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi và đỉnh phổi

+ Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ

* Hội chứng phế quản: là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế

quản, bao gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản

+ Dấu hiệu trực tiếp: dày thành phế quản, dãn phế quản, ứ đọng phế quản

+ Dấu hiệu gián tiếp: xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn, căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn

+ Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức

kẽ xơ hóa dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí [7], [10]

1.3.2.2 Xét nghiệm máu

- Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý

VP do vi khuẩn [10] Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý VP do virus [10]

- Tiểu cầu tăng trong >90% VP do vi khuẩn [10]

- Giá trị bình thường CRP máu ≤10mg/L Nồng độ CRP ngày càng cao trong máu cho thấy sự hiện diện của viêm nhưng không xác định vị trí của viêm hoặc nguyên nhân gây viêm Nếu CRP cao sẽ nghi ngờ có một sự nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn Ở những người có bệnh viêm mạn tính, mức

độ CRP cao cho thấy bệnh đang bùng phát hoặc điều trị không hiệu quả Nếu mức độ CRP ban đầu cao và sau đó giảm, có nghĩa là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng đã giảm và/hoặc có đáp ứng điều trị [9], [12]

- Procalcitonin (PCT): PCT máu tăng khi nồng độ ≥0,5ng/mL Sự sản xuất PCT trong viêm nhiễm có liên quan với nội độc tố của vi khuẩn và các cytokin (TNF, IL-6) PCT được tìm thấy trong huyết tương do phản ứng viêm không do nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp; mà có thể được tiết ra bởi các

tế bào nội mô của phổi và ruột bằng một con đường khác Nội độc tố (lypopolysaccarid) của tế bào vi khuẩn và đáp ứng của ký chủ đối với vi khuẩn sẽ kích thích tế bào nội mô sản xuất PCT Các tế bào này không có khả năng chuyển PCT thành dạng trưởng thành là calcitonin Khi đó, PCT không

bị biến đổi mà được phóng thích trực tiếp vào máu Điều này giải thích tại sao nồng độ PCT tăng rất cao và nhanh trong nhiễm trùng huyết (100.000 lần so với người khỏe mạnh) Tuy nhiên, trong nhiễm virus, nồng độ PCT máu không tăng do virus tiết ra chất interferon-gamma ức chế đáp ứng tăng PCT ở

tế bào người [16], [57], [59]

1.3.2.3 Xét nghiệm đàm (soi, cấy)

Hút dịch khí quản qua đường mũi (NTA: naso tracheal aspiration): là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện Mẫu đàm lấy được có thể lẫn vi trùng đường hô hấp trên Tuy nhiên, kết quả có thể tham khảo được nếu lấy đúng kỹ thuật Mẫu đàm có thể bị ngoại nhiễm bởi các vi trùng thường trú tại miệng hầu do đó cần phải được đánh giá trước khi tiến hành nuôi cấy Mẫu đàm được đánh giá theo thang điểm Barlett, mẫu đàm có giá trị khi tổng số điểm theo thang điểm Barlett ≥+1

+ Nếu ≤0 điểm: mẫu đàm không đáng tin cậy

+ Nếu 1-2 điểm: mẫu đàm tin cậy vừa

+ Nếu ≥3 điểm: mẫu đàm rất đáng tin cậy

Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: nhuộm Gram và soi dưới kính hiển

vi, cấy và làm kháng sinh đồ [9]

Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nhằm định tính: mỗi khoanh giấy thấm một loại kháng sinh với hàm lượng nhất định; chúng sẽ tạo

ra các vùng ức chế có đường kính khác nhau sau khi nuôi cấy vi khuẩn Dựa vào đường kính vùng ức chế đo được mà xếp loại: nhạy cảm (S: Susceptible),

đề kháng (R: Resistant), trung gian (I: Intermediate) [9], [32]

1.3.2.4 Cấy máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không

phải lúc nào cũng dương tính

- (+) ở 3-11% ở bệnh nhi cấp cứu VP

- (+) ở 25-95% VP do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B

- (+) ở 1/3 trẻ VP do tụ cầu nguyên phát, 89% trẻ bệnh toàn thân [9]

1.3.2.5 Xác định kháng nguyên vi khuẩn bằng điện di miễn dịch đối lưu

hoặc ngưng kết hạt latex [10],[ 47]

1.3.2.6 Các xét nghiệm khác

- CT Scan: xác định các bất thường, các tổn thương trong phổi

- Nội soi phế quản

- Sinh thiết phổi mù, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết,

tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi nên ít dùng [10]

1.4 Chẩn đoán và phân độ viêm phổi

1.4.1 Chẩn đoán viêm phổi

- Chẩn đoán xác định

+ Lâm sàng: hội chứng nhiễm trùng, ho, thở thanh hay các dấu hiệu khác của suy hô hấp, ran phổi (ran ẩm hoặc ran nổ, hoặc phối hợp giữa ran ẩm/nổ với ran ngáy/rít)

+ Cận lâm sàng: X quang phổi, công thức máu [10], [83]

- Chẩn đoán phân biệt

+ Lao phổi: ho kéo dài trên 3 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, phản ứng lao

tố (IDR: intradermo reaction) ≥10mm, tốc độ lắng máu tăng, xét nghiệm tìm

vi trùng lao trong đàm hoặc dịch dạ dày dương tính

+ Dị vật đường thở: có hội chứng xâm nhập, dị vật gây VP kéo dài hoặc lặp đi lặp lại

+ Suy tim

+ Toan máu: thở nhanh không tương xứng với tổn thương phổi trên X

quang [10], [28]

1.4.2 Phân độ viêm phổi ở trẻ

Theo WHO năm 2013 chia làm 2 mức độ [83]

1.4.2.1 Viêm phổi nặng

- Ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng sau:

+ Tím tái trung ương hoặc SpO2 <90%

+ Suy hô hấp nặng (như thở rên, rút lõm ngực rất nặng)

+ Một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: không bú được hoặc không uống được, li bì-khó đánh thức, co giật, nôn tất cả mọi thứ

- Ngoài ra có thể thêm một vài hoặc tất cả triệu chứng của VP như: + Thở nhanh theo tuổi: 2-<12 tháng ≥50 lần/phút,

Trẻ ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng sau:

- Thở nhanh theo tuổi: 2-<12 tháng ≥50 lần/phút

12-60 tháng ≥40 lần/phút

- Rút lõm ngực

- Phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi

- Không có dấu hiệu VP nặng [83]

1.5 Phác đồ điều trị viêm phổi

1.5.1 Điều trị suy hô hấp

Nguyên tắc:

+ Đảm bảo thông thoáng đường thở, hỗ trợ hô hấp

+ Cung cấp oxy

+ Thở máy (thông khí xâm lấn)

1.5.2 Điều trị viêm phổi

 Kháng sinh:

- Lựa chọn đầu tiên là Cephalosporin thế hệ 3:

+ Cefotaxim 200mg/kg/ngày tiêm mạch chậm chia 3-4 lần

+ Cetriaxon 80mg/kg/ngày tiêm bắp, tiêm mạch chậm 1 lần/ngày

- Thuốc thay thế

+ Cloramphenicol hoặc Ampicillin + Gentamycin

- Sau đó duy trì đường uống với tổng thời gian điều trị ít nhất 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu

+ Oxacillin (50mg/kg, tiêm bắp/tiêm mạch mỗi 6-8 giờ) và Gentamycin

+ Trẻ cải thiện chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

 Các điều trị hỗ trợ khác: hạ sốt (Paracetamol); khò khè: khí dung thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh

 Nhiễm khuẩn bệnh viện

- Là nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện, tối thiểu sau 48 giờ nằm viện và không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

- Thường do vi khuẩn đa kháng thuốc

- Áp dụng liệu pháp xuống thang với kháng sinh phổ rộng Sau 48-72 giờ, tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh học, sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp

- Thường dùng phối hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn

- Các loại kháng sinh thường được chọn lựa: Imipenem/Meropenem hoặc Quinolon hoặc Ticarcillin-clavilanic acid hoặc Cefopenrazon-Sulbactam Amikacin Nếu nghi ngờ tụ cầu phối hợp thêm Vancomycin [1],[2]

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Nghiên cứu ngoài nước

Theo Nascimento Carvalho (2002) nghiên cứu bệnh chứng trên 2.970 trẻ tại Brazil nhận thấy nhiều yếu tố lâm sàng có thể dùng để cân nhắc quyết định nhập viện gồm: tuổi nhỏ dưới 12 tháng, SDD, bệnh mạn tính kèm theo, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tri giác lơ mơ Khi phân tích đa biến cho thấy

tuổi, SDD (OR=3,1), bệnh mạn tính kèm theo (OR=4,3) là yếu tố tiên lượng

tử vong độc lập [47]

Theo Lupisan S P (2007) nghiên cứu về yếu tố tiên lượng tử vong trong VP nặng ở 1.249 bệnh nhi từ 2-59 tháng tuổi ở Philippin Tác giả nhận thấy các yếu tố tiên lượng nặng là tuổi nhỏ 2-5 tháng, có tổn thương nhu mô trên X quang phổi, có du khuẩn huyết và SDD nặng Đây cũng là các yếu tố tiên lượng tử vong [60]

Theo Canciani M (2007) trong nghiên cứu ở Ý với 100 bệnh nhi (26 trường hợp nhập viện và 74 trường hợp ngoại trú được đo PCT, X quang phổi

và xác định tác nhân gây bệnh) đã xác định PCT cao hơn ở bệnh nhi nhập viện so với bệnh nhi ngoại trú (p<0,01) và cao hơn trong thâm nhiễm phế nang so với thâm nhiễm kẽ (p<0,01) Tác giả kết luận PCT có liên quan đến mức độ nặng của VP trẻ em [50]

Theo R Nantanda (2008) trong một nghiên cứu cắt ngang trên 157 bệnh nhi từ 2-59 tháng tuổi, cho thấy các yếu tố tiên lượng nặng gồm: tím tái, rên rỉ, SaO2 thấp <92%, SDD nặng, trong đó SDD nặng (OR= 15,1; p< 0,0001), SaO2 thấp <92% (OR=6; p<0,0001) là yếu tố tiên lượng nặng độc lập [73]

Nghiên cứu Retno Asih (2011) nhận thấy lứa tuổi nhỏ dưới một tuổi, SDD nặng, thiếu máu là yếu tố nguy cơ du khuẩn huyết ở bệnh nhi VP [74]

Theo tác giả Zhu F (2015), ở trẻ VP do vi khuẩn nồng độ PCT (12,6±6,7ng/mL) cao hơn đáng kể so với VP không do vi khuẩn, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê p<0,01 [85]

Nghiên cứu Anna Ahn (2015) ghi nhận 2.219 trẻ VP có 785 trẻ (35,4%) tiếp xúc với người hút thuốc lá, trong đó có 325 trẻ tiếp xúc ≥2 người hút thuốc, ghi nhận những trẻ này bệnh VP nặng hơn, thời gian nằm viện lâu hơn

và cần nhiều sự chăm sóc tích cực hơn [42]

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 2007, Bùi Bỉnh Bảo Sơn đã tiến hành nghiên cứu về PCT máu trên 50 bệnh nhi VP từ 2 tháng đến 5 tuổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO tại Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả kết luận đa số trẻ VP nhập viện đều có PCT máu tăng từ 0,5-2ng/mL (46%), PCT >2ng/mL chiếm 24% và trẻ

có PCT không tăng chiếm 30%; nồng độ PCT máu cũng tăng dần có ý nghĩa theo mức độ nặng của VP (p<0,05) [23]

Năm 2013, theo nghiên cứu của Hồ Đỗ Vinh và cộng sự về tình trạng SDD ở trẻ VP từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận SDD nhẹ cân chiếm tỷ lệ 6,2%, SDD nhẹ cân nặng chiếm tỷ lệ 5,5% và kết luận trẻ càng SDD nặng càng dễ bị VP nặng [38]

Nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) trên 130 trẻ VP từ

2 tháng đến 5 tuổi ghi nhận 38,5% trẻ tuổi từ 2-12 tháng, 61,5% trẻ tuổi từ 12 tháng đến 5 tuổi Độ nặng của VP: 83,1% VP; 14,6% VP nặng; 2,3% VP rất nặng [19]

Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ như nghiên cứu của Phạm Xuân Huyên (2012) khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở trẻ dưới 5 tuổi bị VP nặng ghi nhận SDD chiếm tỷ lệ 59%, trong đó SDD nặng là 9,5% và 65,7% trẻ có thiếu máu [11] Năm 2013, theo Nguyễn Thị Tuyết Minh (2013) trong một nghiên cứu cắt ngang trên 210 bệnh nhi từ 2-59 tháng tuổi bị VP cho thấy các yếu tố tiên lượng nặng là: dưới một tuổi (OR=4,2; KTC 95%=1,8-9,6), bại não (OR =11,9; KTC 95% =2,5-55,2), SDD nặng (OR=5,1; KTC 95%=1,7-15,2) [16] Năm 2015, theo tác giả Nguyễn Lợi Toàn trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 35 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị SDD có VP nhận thấy: tỷ lệ VP nặng trong nghiên cứu là 47,7% và có 40,9% số trường hợp VP tái diễn Trẻ SDD nặng có nguy cơ VP nặng cao gấp 6,06 lần so với nhóm trẻ SDD vừa (OR=6,06; KTC 95%=1,37-

26,76 với p<0,05) [26] Nghiên cứu Phan Bửu Long (2016), VP ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh, ghi nhận triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khò khè,

ho, thở nhanh; X quang phổi có hội chứng phế nang là 87,0% [15] Nghiên cứu Nguyễn Tài Linh (2016) trên 196 trẻ VP ghi nhận 77,6% trẻ VP, VP nặng

là 22,4%, tiên lượng mức độ VP thông qua số lượng bạch cầu và CRP có độ nhạy là 34,1%, độ đặc hiệu là 90,1%, giá trị tiên đoán dương là 50% và giá trị tiên đoán âm là 82,5% [13] Nghiên cứu Lương Ngọc Khải Hoàn (2018) ở trẻ

VP từ 2 tháng-5 tuổi ghi nhận VP là 75,3%, VP nặng là 24,7%, ở trẻ SDD thể nhẹ cân chiếm 69,6% trẻ mắc VP nặng [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là trẻ VP có SDD từ 2 tháng đến 5 tuổi được khám và điều trị tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán VP có SDD:

* Chẩn đoán viêm phổi theo WHO 2013 [83]

+ Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh

+ Ran phổi: ran ẩm, ran nổ, hội chứng đông đặc,…

+ X quang có hình ảnh VP

* Chẩn đoán suy dinh dưỡng theo WHO 2006 [3]

Chỉ số cân nặng theo tuổi, hoặc chiều cao theo tuổi, hoặc cân nặng theo chiều cao với Z-score <-2SD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp sau:

- VP kèm dị tật bẩm sinh, đặc biệt là dị tật bẩm sinh ở phổi (thiểu sản phổi…)

- VP kèm bệnh mạn tính trước đó như: hội chứng thận hư, bệnh lý mạn tính về máu…

- VP kèm tiêu chảy

- Cha mẹ bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

- Thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 6/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang-có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 α/2 1

d

p) p(1 Z

0,1

0,657)x0,657x(1

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: chia 2 nhóm dựa theo phân loại ARI của WHO 2013 [83]

- Điều kiện kinh tế: kinh tế được tính dựa trên trung bình của tổng thu

nhập của các thành viên trong gia đình nằm trong độ tuổi lao động (18-60 tuổi đối với nam và 18-55 tuổi đối với nữ) Điều kiện kinh tế được phân thành 3 nhóm như sau:

+ Hộ nghèo: là hộ có mức thu nhập bình quân từ <700.000VNĐ/người/ tháng ở nông thôn, <900.000VNĐ/người/tháng đối với thành thị

+ Hộ cận nghèo là thu nhập bình quân <1.000.000VNĐ/người/tháng ở nông thôn và <1.300.000VNĐ/người/tháng đối với thành thị

+ Không nghèo: có mức thu nhập bình quân trên mức cận nghèo

(Theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg giai đoạn 2016-2020) [27]

- Nơi trẻ sinh hoạt thường xuyên: nơi mà phần lớn thời gian trong

ngày trẻ sinh hoạt, vui chơi

+ Tại nhà

+ Nhà trẻ, trường mẫu giáo

- Trình độ học vấn của mẹ hay người chăm sóc trẻ: trình độ học vấn

cao nhất của mẹ hay người thường xuyên chăm sóc trẻ, được phân thành 5 nhóm như sau:

+ Mù chữ: không biết đọc và biết viết

+ Tiểu học: lớp 1-5

+ Trung học cơ sở (THCS): lớp 6-9

+ Trung học phổ thông (THPT): lớp 10-12

+ Trên THPT: trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học

- Người trong gia đình hút thuốc lá: 2 giá trị: có, không

- Số trẻ sống trong gia đình: số trẻ ≤15 tuổi sống chung trong gia đình

- Tình trạng SDD của trẻ: Đánh giá tình trạng SDD ở trẻ nhỏ hơn 5

tuổi theo phân loại WHO 2006 dựa vào chỉ số Z-score

Z-Score (điểm Z) tính theo công thức:

Z-Score =

Chỉ số đo được – số trung bình của quần thể tham chiếu

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

- Thời điểm mắc bệnh: thời điểm trẻ phát bệnh theo tháng trong năm

ghi nhận dựa vào người chăm sóc trẻ cung cấp

- Tiền sử viêm phổi trong năm: dựa vào chẩn đoán của bác sĩ ghi trên

đơn thuốc, sổ khám bệnh Có 2 giá trị có (số lần/năm), không

- Trẻ sinh non có 2 giá trị: có (khi tuổi thai ≤37 tuần 6/7 ngày), không

không

- Lý do vào viện: lý do chính khiến người nhà phải đưa trẻ đến bệnh

viện điều trị như sốt, ho, co giật, thở nhanh…

- Số ngày mắc bệnh trước khi nhập viện: tính từ thời điểm trẻ phát

bệnh đến thời điểm nhập viện điều trị

- Nơi điều trị trước khi nhập viện: có các giá trị:

+ Phòng khám tư

+ Ngoại trú bệnh viện

+ Tự mua thuốc điều trị tại nhà

+ Khác (ghi rõ)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ

* Đặc điểm lâm sàng toàn thân

- Tri giác: có 2 giá trị

+ Tỉnh táo: trẻ mở mắt tự nhiên, vận động tự nhiên hoặc làm theo y lệnh

+ Li bì, khó đánh thức: trẻ nằm yên không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với lời nói, kích thích đau

+ Kích thích, vật vã: trẻ tăng các cử động tay chân, quấy khóc, bứt rứt

- Bú kém/ăn uống kém: có, không

- Co giật: có, không

- Nôn ói: có, không

- Tím tái: thường xuất hiện ở môi, các đầu ngón chân, ngón tay, trường

hợp nặng có thể tím ở niêm mạc, tím toàn thân Ghi nhận 2 giá trị: có, không

- Nhiệt độ: ghi nhận nhiệt độ đo ở vị trí nách, có 3 giá trị:

+ Sốt nhẹ-vừa: khi nhiệt độ ≥37,5oC và <39oC

+ Sốt cao: khi nhiệt độ ≥39oC

+ Không sốt [10]

* Đặc điểm lâm sàng hô hấp

- Ho: có, không

- Khò khè là tiếng thở liên tục, âm sắc cao hoặc thấp, đơn âm hoặc đa

âm, tạo ra do luồng khí đi qua phế quản bị hẹp, có thể nghe ở 2 thì nhưng nghe rõ ở thì thở ra Có 2 giá trị: có, không

- Khó thở: có, không

- Thở nhanh: đếm nhịp thở trong vòng một phút với đồng hồ tay tính

bằng giây khi bệnh nhi nằm yên Có 2 giá trị: có, không

+ Có thở nhanh khi nhịp thở ≥50 lần/phút ở bệnh nhân 2-<12 tháng tuổi; ≥40 lần/phút ở bệnh nhân 12-60 tháng tuổi

+ Không

- Rút lõm ngực là dấu hiệu ⅓ dưới của lồng ngực lõm vào khi trẻ hít

vào Nếu chỉ có co kéo phần gian sườn thì không gọi là rút lõm ngực Có 2 giá trị: có, không

- Phập phồng cánh mũi là sự mở rộng của lỗ mũi khi thở vào nhằm

làm giảm kháng lực đường thở, gặp ở trẻ em và nhũ nhi bị suy hô hấp Có 2 giá trị: có, không

- Ran phổi: chia làm 3 nhóm

+ Ran phế nang: ran ẩm, ran nổ

+ Ran phế quản: ran rít, ran ngáy

+ Ran phối hợp: ran phế quản và ran phế nang

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Bạch cầu máu: chia 2 nhóm bạch cầu máu tăng và không tăng

+ Tăng: khi số lượng bạch cầu ≥15.000 tế bào/mm3

+ Không tăng: khi số lượng bạch cầu <15.000 tế bào/mm3

[10], [12]

- Bạch cầu trung tính: chia 2 nhóm <60%, ≥60% [12]

- CRP: định lượng nồng độ CRP máu và định tính chia 2 nhóm CRP

tăng và không tăng

+ Tăng: khi nồng độ CRP máu ≥10mg/L

+ Không tăng: khi nồng độ CRP máu <10mg/L [32]

- PCT máu: chia 2 nhóm tăng và không tăng

+ Tăng: khi nồng độ PCT máu ≥0,5 ng/ml

+ Không tăng: khi nổng độ PCT máu <0,5 ng/ml [16], [23], [32]

- X quang tim phổi thẳng: ghi nhận kết quả X quang, chia 3 nhóm:

+ Hội chứng phế nang: là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương

ở phế nang, khí trong phế nang được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay

ác tính Các dạng tổn thương: nốt mờ phế nang, đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên

+ Hội chứng phế quản: bao gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với

dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản

+ Hội chứng kẽ gồm có các dạng tổn thương như đường mờ ngắn là các

đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi, các nốt mờ nhỏ (1-7mm) vùng đáy, nốt mờ lớn (7-20mm) và khối mờ (>20mm) chủ yếu

2 đáy; mờ dạng tổ ong [7]

- Cấy bệnh phẩm dịch hút khí quản qua đường mũi (NTA): ghi nhận

kết quả xét nghiệm vi sinh, xác định vi khuẩn Gram dương, Gram âm

- Kháng sinh đồ: ghi nhận kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ với các

loại kháng sinh Ampicillin, Oxacillin, Amoxicillin+Acid clavulanic, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Gentamycin, Netromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Vancomycin, Tienam, Rifampicin, Cotrimoxazol

Tỷ lệ nhạy cảm (S: Susceptible), đề kháng (R: Resistant), trung gian (I: Intermediate) được tính bằng tỷ lệ % đối với từng loại kháng sinh

2.2.4.3 Mức độ viêm phổi và một số yếu tố liên quan đến mức độ viêm phổi

ở trẻ suy dinh dưỡng từ 2 tháng đến 5 tuổi

* Mức độ VP: theo WHO năm 2013 chia 2 nhóm: VP nặng, VP [83]

- VP nặng: trẻ ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng

sau:

+ Tím tái trung ương hoặc SpO2 <90%

+ Suy hô hấp nặng (như thở rên, rút lõm ngực rất nặng)

+ Một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: không bú được hoặc không uống được, li bì-khó đánh thức, co giật, nôn tất cả mọi thứ

Ngoài ra có thể thêm một vài hoặc tất cả triệu chứng của VP như: + Thở nhanh theo tuổi: 2-<12 tháng: nhịp thở ≥50 lần/phút, 12-60 tháng: nhịp thở ≥40 lần/phút

+ Rút lõm ngực

+ Phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi

- VP: trẻ ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng sau:

+Thở nhanh theo tuổi: 2-<12 tháng: nhịp thở ≥50 lần/phút, 12-60 tháng: nhịp thở ≥40 lần/phút

- Rút lõm ngực

- Phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi

- Không có dấu hiệu VP nặng [83]

* Một số yếu tố liên quan đến mức độ VP

- Các yếu tố liên quan ở trẻ:

+ Nhóm tuổi, giới tính

+ Mức độ SDD, thể SDD nhẹ cân, thấp còi, gầy còm

+ Tiền sử VP, tiền sử sinh non, sơ sinh nhẹ cân

+ Xét nghiệm cận lâm sàng: bạch cầu, CRP, PCT

- Các yếu tố thuộc về gia đình, môi trường sống:

+ Nơi sống, điều kiện kinh tế,

+ Nơi trẻ sinh hoạt thường xuyên,

+ Trình độ học vấn của mẹ hay người chăm sóc trẻ

+ Người trong gia đình hút thuốc lá,