NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mậtSự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phốiđộng mạch gan, tĩnh mạch cửa và hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch gan, đư

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SΜNG, CËN L¢M SΜNG NG, CËN L¢M SΜNG, CËN L¢M SΜNG NG ΜNG, CËN L¢M SΜNG ΜNG, CËN L¢M SΜNG

VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ ΜNG, CËN L¢M SΜNG

TÕ B O GAN T¸I PH¸T T¹I BÖNH VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ IÖN VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ IÖT ΜNG, CËN L¢M SΜNG §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂNBÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH- 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SΜNG, CËN L¢M SΜNG NG, CËN L¢M SΜNG, CËN L¢M SΜNG NG ΜNG, CËN L¢M SΜNG ΜNG, CËN L¢M SΜNG

VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ ΜNG, CËN L¢M SΜNG

TÕ B O GAN T¸I PH¸T T¹I BÖNH VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ IÖN VΜ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ IÖT ΜNG, CËN L¢M SΜNG §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂNBÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH- 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

CT Computed Tomography

(Chụp cộng hưởng từ)PET/CT Positron Emision Tomography/

Computed TomographySA Siêu âm

AFP Alphafeotoprotein

DCP Des-gamma-carboxy prothrombinHCC hepatocellular carcinoma

(Ung thư biểu mô tế bào gan)PTV Phẫu thuật viên

WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan 3

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan 3

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài 3

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật 4

1.1.4 Hệ thống mạch máu 5

1.1.5 Hệ thống đường mật 7

1.1.6 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan 8

1.1.7 Một số biến đổi giải phẫu 9

1.1.8 Sinh lý chức năng gan 12

1.2 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 17

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 17

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 18

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 21

1.3 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan tái phát trên thế giới và Việt Nam 24

1.3.1 Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tái phát trên thế giới .24

1.3.2 Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tái phát ở Việt Nam .25

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 26

1.4.1 Điều trị triệt căn 26

1.4.2 Điều trị không triệt căn 28

1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 30

1.5.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan 30

1.5.2 Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 31

1.5.3 Các phương pháp cắt gan 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 37

2.3.1 Chỉ tiêu chung 37

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 37

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 38

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 39

2.4.1 Phương pháp điều trị 39

2.4.2 Kết quả 40

2.5 Xử lý số liệu 42

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới 43

3.1.2 Đặc điểm cân nặng, chiều cao, gầy sút cân 43

3.1.3 Tiền sử bệnh lý phối hợp 43

3.1.4 Tiền sử điều trị triệt căn HCC 43

3.1.5 Tiền sử điều trị hóa chất sau điều trị triệt căn HCC 43

3.1.6 Các đặc điểm lâm sàng của BN 44

3.1.7 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 44

3.1.8 Tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ 44

3.1.9 Chỉ số sinh hóa trước mổ 45

3.1.10 Nồng độ AFP trước phẫu thuật 45

3.1.11 Đặc điểm cắt lớp vi tính trước mổ 46

3.1.12 Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính 46

3.2 Chỉ định phẫu thuật 47

3.2.1 Số lượng và kích thước u 47

3.3.2 Các loại cắt gan trong nghiên cứu 48

3.4 Kết quả phẫu thuật 48

3.4.1 Kết quả trong mổ 48

3.4.2 Kết quả gần sau mổ 49

3.4.3 Kết quả xa 50

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 51

4.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới 51

4.1.2 Đặc điểm theo thể trạng 51

4.1.3 Đặc điểm theo tiền sử viêm gan 51

4.1.4 Đặc điểm theo tiền sử điều trị HCC 51

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng HCC tái phát 51

4.1.6 Đặc điểm CLS HCC tái phát 51

4.2 Phẫu thuật điều trị HCC tái phát 51

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 51

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 51

4.2.3 Kết quả gần của phẫu thuật 51

4.2.4 Kết quả xa của phẫu thuật 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số phân loại giai đoạn cho HCC 22

Bảng 1.2 Bảng phân loại TNM dành cho HCC 23

Bảng 2.1 Bảng phân loại Child-Pugh 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 4

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 5

Hình 1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan 9

Hình 1.4 Móc Hjortso 11

Hình 1.5 Không có ống gan phải 11

Hình 1.6 Bất thường đường mật gan trái 12

Hình 1.7 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào ganhoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan Ung thư gan cónhiều loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC) chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan HCCtái phát là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xemnhư khỏi bệnh, lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩnđoán HCC

Ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, làmột trong những loại ung thư thường gặp nhất vàlà nguyên nhân gây tử vong

do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổivà ung thư dạ dày[37].Hàngnăm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp ung thư biểu mô tế bào ganmới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lýnày[37] Việt Namnằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô

tế bào gan cao nhất thế giới, phùhợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và Crất cao[2, 3, 23] Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm một tỷ lệ rất lớn,phụ thuộc vào thời gian theo dõi, nó dao động từ 43%-65% trong vòng 2 nămsau điều trị [43], tỷ lệ này lên đến 85% trong vòng 5 năm[29, 41]

Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát đã có nhiều tiến bộ vượtbậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm,chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ ) Sử dụng các phương pháp chẩnđoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u tái phát sớm, màcòn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnhmạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầythuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuậtđiều trị[4, 27, 38]

Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát có tiên lượng xấu, phần lớn sốtrường hợpphát hiện bệnh ở giai đoạn muộn Hiện nay, có nhiều phương phápđiều trị được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch hóadầu chọn lọc, Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị

cơ bản và hiệu quả nhất cho HCC tái phát[41] Phẫu thuật cắt gan với diện cắt

âm tính được xem là một phẫu thuật triệt để điều trị HCC tái phát và đem lạikhả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu dài cho bệnh nhân[5, 6]

Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau điều trị vẫn còn chiếm một tỷ

lệ khá cao, việc lựa chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và cónhiều nguy cơ Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có một nghiên cứunào đầy đủ về phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan tái phát.

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặngkhoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tươngđương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùngthượng vị và hạ sườn phải Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 20-22cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trênthận phải khoảng 10-12cm[10, 20]

Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau Mặt trên và sau không córanh giới rõ ràng Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặttạng (mặt dưới) Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi baogan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan Ganđược cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằngliềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ)[10]

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài

Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằngliềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phầnkhác nhau:

- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải

- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải làthùy phải Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùyvuông ở trước và thùy đuôi ở sau

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đườngmật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chứcnăng Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà khôngảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này đểtiến hành ghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhậnrộng rãi trong y văn

1.1.3.1 Phân chia gan theo Couinaud

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan

- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực Khu vực phải gồmkhu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải Khu vực trái gồm khu vực bêntrái và khu vực cạnh giữa trái

- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt

- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud

1.1.3.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phânchia gan, bao gồm:

- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn

- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải

Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:

- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhaubởi khe rốn

- “ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưubởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan

- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phânthùy sau, cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành: phânthùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn

- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 1.1.4 Hệ thống mạch máu

1.1.4.1 Động mạch gan

Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách

ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng đi vào cuống gan, nằmbên trái và phía trước tĩnh mạch cửa Trước khi vào cửa gan, động mạch ganriêng chia thành hai ngành phải và trái[10]

- Ngành phải (Động mạch gan phải) cấp máu cho toản bộ nửa gan phải.

Nó được chia thành 2 nhánh phân thùy trước và sau Nhánh phân thùy trướclại chia ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp máu cho các hạ phân thùy V

và VIII Nhánh phân thùy sau cũng phân ra các nhánh xuống dưới và lên trêncấp máu cho hạ phân thùy VI và VII

- Ngành trái (Động mạch gan trái) cấp máu cho nửa gan trái Động mạch gan trái ngắn hơn động mạch gan phải, nó tách ra các nhánh: động mạch phânthùy giữa và phân thùy bên Nhánh phân thùy bên lại chia ra các nhánh cấp máu cho hạ phân thùy II và III

- Các động mạch cấp máu cho thùy đuôi có thể xuất phát từ ngành phảihoặc ngành trái hoặc cả hai ngành

1.1.4.2 Tĩnh mạch cửa

Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách vàtĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2 Nó tiếp tụcchạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan Hệ tĩnh mạch cửanối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trựctràng, quanh rốn[10]

Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:

- Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùyđuôi thì chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phânthùy V, VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII

- Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:

 Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và táchthành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi

 Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trongđáy của khe dây chằng tròn Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánhbên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn,

đoạn sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạphân thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.

1.1.4.3 Tĩnh mạch gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành cáctĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạchlớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa Ngoài racòn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi[10]

- Tĩnh mạch gan phải nằm ở rãnh phải, lấy máu từ hạ phân thùy V, VI,VII và một phần VIII

- Tĩnh mạch gan trái nằm ở phần trên của rãnh trái và lấy máu từ hạ phânthùy II, III và một phần IV

- Tĩnh mạch gan giữa nằm ở rãnh trung tâm và lấy máu từ hạ phân thùy

1.1.5 Hệ thống đường mật

1.1.5.1 Đường mật trong gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ốngmật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổvào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải củatĩnh mạch cửa[10, 20]

- Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải(từ 2 ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII),ngoài ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ốnggan trái thành ống gan chung

- Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bêntrái (từ 2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) vàmột vài ống nhỏ từ phân thùy đuôi.

- Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải

1.1.5.2 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ốngmật chủ

- Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị

trí trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Khi tới gần bờtrên tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ

- Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá

tràng rồi chạy xuống đi trong rãnh ở sau đầu tụy, tới bờ trái D2 tá tràng, ốngmật chủ gặp ống tụy rồi hợp nhất thành bóng gan tụy, bóng gan tụy chui quathành tá tràng để đổ vào D2 tá tràng ở nhú tá lớn

1.1.6 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan

Thuật ngữ của cắt gan được thành lập dựa trên thuật ngữ giải phẫu gan.Theo Tôn Thất Tùng, có 2 loại cắt gan: cắt gan rộng khi cắt từ 2 phân thùy trởlên và cắt gan nhỏ khi cắt dưới một phân thùy

- Cắt gan rộng:

 Cắt 3 phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển

 Cắt 3 phân thùy bên trái hoặc cắt nửa gan trái mở rộng vào toàn

bộ phân thùy trước

- Cắt 2 phân thùy gan:

 Cắt 2 phân thùy bên phải hay cắt nửa gan phải

 Cắt 2 phân thùy bên trái hay cắt nửa gan trái

 Cắt 2 phân thùy giữa hay cắt 2 phân thùy trước và giữa

- Cắt gan nhỏ:

 Cắt phân thùy gan: cắt phân thùy bên (cắt thùy gan trái kinhđiển), cắt phân thùy giữa, trước, sau,

 Cắt hạ phân thùy gan

1.1.7 Một số biến đổi giải phẫu

1.1.7.1 Động mạch gan

Theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có

ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan[10] Trong đóthường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc

từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu chogan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái

Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho cácvùng của gan là vô cùng quan trọng Một dấu hiệu giá trị là các động mạchnằm bên phải ống mật thì thườngcấp máu cho gan phải nhưng động mạchnằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện

Hình 1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan

1.1.7.2 Tĩnh mạch cửa

Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp

Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạchcửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từthân tĩnh mạch cửa Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửagan và có thể sẽ không nhìn thấy được PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnhmạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếukhông chú ý[42]

Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọngnếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan Trong bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đồng thời cũng là thân tĩnh mạchcửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu mô gan để cấp máucho gan trái Về vị trí thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phảitĩnh mạch cửa nhưng có kích thước lớn hơn[42]

Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồncấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa Đây là bất thường luôn luôn phải đượcphát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

1.1.7.3 Tĩnh mạch gan

Ở một số trường hợp, người bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải

Ở các bệnh nhân này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thường gọi là tĩnhmạch gan phải) còn có tĩnh mạch gan dưới phải Khi đó có thể thực hiện phẫuthuật cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hưởng đến dẫn lưu máu của các

hạ phân thùy 5,6

1.1.7.4 Hệ thống đường mật

- Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật

hạ phân thùy hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếptục hợp lưu thành ống gan phải

Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải làmóc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo quanguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải Trong phẫu thuật, việc kẹpquá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thươngcấu trúc này Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còntheo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100[7].

Hình 1.4 Móc Hjortso

Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắtgan là hiện tượngkhông có ống gan phải Bất thường này khá phổ biến, cácống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùysau hoặc phân thùy trước Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2%[7]

Hình 1.5 Không có ống gan phải

Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so vớimặt phẳng giữa, PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thựchiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái Để tránh điều này,việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trídây chằng liềm.

- Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái

bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 vàbất thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3[42]

Hình 1.6 Bất thường đường mật gan trái 1.1.8 Sinh lý chức năng gan

Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chứcnăng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,

có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu

Gan có cấu trúc đặc biệt liên quan đến chức năng phức tạp của nó Đếnnay, có ba quan niệm về cấu trúc của gan: quan niệm kinh điển của Kiernan,quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport Tuy có

những vấn đề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một

số đặc điểm cấu trúc của gan như:

- Tế bào gan - đơn vị chức năng chủ yếu của gan, chúng xếp thành từng

bè không đều nhau, nằm xen kẽ giữa các xoang mạch Trong diện gắn vàonhau của hai hàng tế bào gan, có hệ đường ống nhỏ li ti, đó là vi quản mật Tếbào gan có ít nhất một mặt tiếp xúc với xoang mạch do đó tạo nên hai cực của

tế bào là cực máu và cực mật Màng tế bào ở các cực này cỏ nhiều vi mao và

hệ thống men phosphoryl hóa, 5-nucleotidase, phosphatase kiềm, phosphataseacid và ATP-ase rất phong phú, chứng tỏ quá trình vận chuyển tích cực ở haicực này rất mạnh mẽ

- Thành xoang mạch có các tế bào nội mô và tê bào Kupffer Giữa các tê

bào Kupffer và tế bào gan có khoảng Diss, là nơi trao đồi chất giữa máu

và tế bào gan, đó cũng là nơi xuất phát của đường bạch huyết Trong tếbào gan rất giàu ti lạp thề với hệ men phosphoryl hóa và oxy hóa hoànchỉnh Mạng nội bào tương có hạt, mạng nội bào tương không hạt và bộGolgi phát triển phong phú

Mạch máu đến gan theo hai hệ, hệ chức phận chiếm 80% đi theo tĩnhmạch cửa và hệ nuôi dưỡng chiếm 20%, đi theo động mạch gan

Khởi đầu của hệ thống dẫn mật là các vi quản mật Chúng không cóthành riêng mà do đường rãnh của màng các tế bào gan áp sát nhau tạo nên.Các vi quản mật tạo thành mạng lưới bao quanh các tế bào gan, rồi tập trung

về ống Hering đến ống tiểu dẫn đến ống dẫn đến ống mật kẽ tiểu thùy đến ốngmật tiểu thùy, rồi tập trung về ống gan trái và phải mà đi ra khỏi gan Hai ốnggan chập lại thành ống gan chung, tiếp đó ống này hợp voi ống túi mật tạothành ống mật chủ

Nhờ cấu tạo như thế nên gan có nhiều chức năng quan trọng trong

cơ thể

1.1.8.1 Chức năng chuyển hóa

- Chuyển hóa glucid:

Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu

Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể Khi lượng đườngmáu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose vàcác ose khác để dự trữ Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thànhglucose đưa vào máu để duy trì đường máu

Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose

Vì thế, khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ờ gan, sẽ gây ra bệnh galactose vàfructose niệu

Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acidbéo, glycerol, acid lactic

Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở ganluôn cao hơn ở các cơ quan khác

- Chuyển hóa protid:

Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể

Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gansản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đôngmáu và nhiều men quan trọng của cơ thể Do đó khi suy chức năng gan sẽ làmgiảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đếnphù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu

- Chuyển hóa lipid:

Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid Các acid béo đến gan phầnlớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este Từ cácchất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các

tổ chức, tế bào của khắp cơ thể Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoproteinhuyết tương.

1.1.8.2 Chức năng chống độc

Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâmnhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một sốchất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên Gan chống độc bằng hai cách:

- Cố định và thải trừ: một sổ chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân,

thạch tín và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, đượcgiữ lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật

- Chuyển hóa các chất độc: đây là hình thức chổng độc cơ bản của gan.

Các chất độc từ đường tiêu hoả hấp thụ vào (như indol, scatol ) và các chấtđộc do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên ,v.v được gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theođường thận hoặc đường mật.Trong các loại phản ứng hoá học khử độc củagan, thì phản ứng tạo urẻ từ amoniac là quan trọng nhất

Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọnglại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫnđến hôn mê do tăng amoniac máu

1.1.8.3 Chức năng tạo mật

Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục Trong lúc tiêu hoá mật được

đổ thẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ Ngoài lúc tiêuhoá, mật được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc

Muối mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột,đồng thời hoạt hoá chúng.

Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạtđộng của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non

Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấpthu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid

Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, cácacid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acidmật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trìnhruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan

1.1.8.4 Chức năng đông máu

Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồmfibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tốChristmas (yếu tố IX) Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu Gancũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin

1.1.8.5 Chức năng tạo máu và dự trữ máu

Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sảnxuất hồng cầu của bào thai

Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồngcầu cho cơ thể Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổnghợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớnvitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin

Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500mlmáu và gan có thể chứa tới 2 lít máu Lượng máu này sẽ được huy động vàotuần hoàn khi cần thiết

Vì có nhiều chức năng quan trọng cho cơ thể nên khi cắt gan cần phải

để ý đến phần thể tích gan còn lại, để đảm bảo chức năng cho cơ thể hoạtđộng bình thường

1.2 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát

Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau điều trị Ungthư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung thư biểu mô tế bào gan(HCC) đã được điều trị và được xem là không còn ung thư gan và lần này lạiđược phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn gốc từ HCC

Trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ lấy ung thưgan tái phát tại chỗ sau điều trị triệt căn, nghĩa là các bệnh nhân đã được điềutrị triệt căn (phẫu thuật cắt gan hoặc RFA) và được xem không còn ung thưgan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phát ngay tại gan

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng.Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trịtriệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số

có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái

- Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%

- Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%

- Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

hoặc do u xâm lấn đường mật

- Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.

- Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống,

xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ

- Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo Hoặc do

khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi

- Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- Nhìn thành bụng thấy đường sẹo mổ cũ.

- Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật

độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ

- Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội

chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan

- Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau

 AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các trường hợpbệnh lý không phải ung thư khác như viêm gan mạn, xơ gan, viêm gan cấp,chấn thương gan,

 Việc chọn ngưỡng giá trị chẩn đoán bệnh HCC với AFP chưahoàn toàn thống nhất và còn phụ thuộc vào vùng địa lý (do có sự liên quan

đến tỷ lệ viêm gan) Theo Dominique Franco, AFP ≥ 100 thì gần như chắcchắn HCC; Ở Nhật Bản, mốc này là ≥ 200; theo hướng dẫn thực hành ungthư của mạng các quốc gia về ung thư, thống nhất lấy mốc là ≥200 chochẩn đoán HCC.

 Trong HCC đã điều trị triệt căn, giá trị AFP giảm đi rất nhanh, vìthế nó có giá trị trong theo dõi bệnh Khi AFP tăng cao trở lại báo hiệu sự thấtbại điều trị hay HCC tái phát

- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)

 Sự kết hợp DCP và AFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điềutrị và tái phát của HCC, khi DCP tăng trở lại sau điều trị được xem là dấuhiệu của HCC tái phát

1.2.2.2 Siêu âm

- Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khốiHCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm âm; cáckhối lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuấthuyết, xơ hoặc vôi hóa

- Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệu gián tiếp nhưchèn ép mạch máu, thành mạch mất liên tục hoặc không đều, bề mặt gan gồlên, giãn đường mật trong gan có thể gợi ý đến khối u gan

- Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán thành nhờ làmtăng độ nhạy cho chẩn đoán Hình ảnh HCC thường là một tổn thương khu trú

có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền nhu mô gan không đều,tổn thương trở thành đồng âm hoặc giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

- Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực hiện để theodõi sau điều trị Khi khối u phát triển trở lại hoặc phát sinh khối u gan mớibiểu hiện sự tái phát của HCC

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ

bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú Hầu hết các khối HCC nhỏđều tăng tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp thì động mạch, giảm tỷ trọng dầntrong thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Đối với u lớn hơn, có thể thấy hình ảnh

và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%

1.2.2.5 Chụp PET/CT

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) vàchụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron Emision Tomography/Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trong cácphương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng,phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khácnhau, trong đó có HCC Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấutrúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh địnhtính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dượcchất phóng xạ

Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trườnghợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí

gần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợpHCC biệt hoá cao.

1.2.2.6 Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học

Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương phápgiúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC Các kỹthuật này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thànhbụng ngực hoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnhmạch cảnh Độ chính xác của các phương pháp này rất cao, dao động từ 84-100% Kết quả này thu được bằng các mẫu bệnh phẩm tế bào học, mô họchoặc kết hợp cả hai

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan tái phát

Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCCtái phát cũng như HCC hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loạiBarcelona (BCLC), hay phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP)

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u vàchức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giaiđoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm

Child-Pugh là phân loại kinh điển đã được ứng dụng từ lâu trong đánhgiá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng được sử dụng như một yếu

tố đánh giá của các phân loại khác như BCLC hay CLIP

Phân loại CLIP tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kíchthước, số lượng u cũng như AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phânloại được các trường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hayghép gan

Bảng 1.1 Một số phân loại giai đoạn cho HCC [22]

Phân loại Okuda

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại Child-Pugh

Hội chứng não

gan

Phân loại CLIP

Bảng 1.2 Bảng phân loại TNM dành cho HCC [21]

Khối u nguyên phát Giai đoạn bệnh

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u

nhưng có kích thước <5 cm

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích thước

bất kỳ nhưng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc

tĩnh mạch gan

Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác túi

mật hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng

I II IIIa IIIb IIIc IV

T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 TbkN1M0 TbkNbkM1

có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từnggiai đoạn[18]

Giai đoạn A-C PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất

sớm (0)

1 HCC < 2cm

Giai đoạn A 1HCC hoặc

3 nốt< 3cm PST 0

Giai đoạn B Nhiều nốt PST 0

Giai đoạn C Xâm lấn tĩnh mạch cửa N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối (D)

Hình 1.8 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona

1.3 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan tái phát trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tái phát trên thế giới

HCC tái phát còn chiếm một tỷ lệ khá cao, chiếm 50-80% số bệnh nhânsau phẫu thuật trong vòng 5 năm[29] và chủ yếu tái phát trong vòng 2năm[30] 50-90% bệnh nhân hậu phẫu chết là vì sự tái phát của HCC[29].

Tỷ lệ này theo nghiên cứu của kakazulên đến 78%[25] và theo Kawano

Theo nghiên cứu của Yanming Zhou và cộng sự trên 429 bệnh nhân, có64.3% tái phát tại gan và có 13.4% trong số đó được phẫu thuật cắt gan lần 2,kết quả về thời gian sống thêm sau 1 năm, 3 năm, 5 năm lần lượt là 94.6%,70.3%, 43.7% Cũng trong nghiên cứu này, thời gian sống thêm sau 1 năm, 3năm, 5 năm của phẫu thuật HCC tái phát là tốt nhất, trong khi của TACE là74.3%, 33.3%, 11.1%; của nhóm điều trị tại chỗ lần lượt là 46.6%, 20.3%,8.8%; và tỷ lệ này của nhóm điều trị nội khoa là 24.2%, 0%, 0%[44]

1.3.2 Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tái phát ở Việt Nam

Tái phát sau mổ cắt gan ở BN HCC là khoảng 80% sau 5 năm[24].Khoảng 2/3 số trường hợp tái phát là tái phát sớm (trong vòng 2 năm sau mổ),được cho là do di căn theo kiểu “gieo hạt” Các yếu tố nguy cơ liên quan tới

tái phát sớm như kích thước u, xâm lấn mạch máu vi thể, xuất hiện di căntrên vi thể, AFP cao, phẫu thuật không theo giải phẫu Ủng hộ cho giả thuyếtnày Số trường hợp tái phát còn lại xuất hiện sau 2 năm được coi là tái phátmuộn và được cho là do sự xuất hiện của các khối u mới trên nền gan xơ Cácyếu tố nguy cơ liên quan tới tái phát muộn là tình trạng viêm gan, mức độ tổnthương trên đại thể và có nhiều khối u.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự[9] đưa rakết quả thời gian sống trung bình sau mổ là 9,3 tháng, BN cắt gan phải chếttrong vòng 6 tháng sau mổ

Nghiên cứu của Văn Tần và cộng sự[11] trên 496 BN HCC được cắtgan lớn tại BV Bình Dân từ 1991 đến 2003 với thời gian theo dõi trung bình

36 tháng cho kết quả như sau: tỉ lệ sống trên 3 năm là 32%, tỉ lệ không táiphát sau mổ là 20%, tỉ lệ tái phát và mổ lại là 30% NC tiếp theo cũng củaVăn Tần[12] trên 244 BN HCC được cắt gan tại BV Bình Dân giai đoạn2000-2006 cho kết quả tương tự: thời gian sống thêm trung bình là 10 tháng,tỉ

lệ tái phát ở nhóm phẫu thuật triệt căn là 22%, tái phát ở nhóm cắt gan tíchcực là 78%

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát

Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị HCC tái phát còn có nhiều khókhăn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng như toàn trạng bệnh nhân Cácphương pháp điều trị HCC nói chung và HCC tái phát nói riêng được chialàm hai nhóm chính:

- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn

- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị đích

- Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các bệnh nhân HCC giai đoạn cuối

1.4.1 Điều trị triệt căn

1.4.1.1 Ghép gan