Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa đại tràng là bệnh lý lành tính của đại tràng, thường tiến triểnthành các đợt viêm cấp, có thể nhiều đợt tái phát và phát triển thành các loạibiến chứng ngoại khoa cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi thừa đại tràng là bệnh lý lành tính của đại tràng, thường tiến triểnthành các đợt viêm cấp, có thể nhiều đợt tái phát và phát triển thành các loạibiến chứng ngoại khoa cấp cứu Trong thực tế các bác sĩ có thể thấy túi thừađại tràng trong nhiều tính huống như khi mổ bụng, khi mổ tử thi, khi chẩnđoán phân biệt viêm túi thừa với một bệnh lý khác trong cấp cứu như viêmruột thừa, viêm phần phụ, viêm ruột kích thích Bệnh nhân có thể vào việntrong bệnh cảnh viêm túi thừa cấp hay một trong các biến chứng của túi thừanhư áp xe quanh túi thừa, áp xe khung chậu, rò đại tràng, hẹp đại tràng do túithừa gây tắc ruột hoàn toàn hay bán tắc ruột, nặng nhất là các ca viêm phúcmạc mủ hay viêm phúc mạc phân ổ bụng do túi thừa vỡ làm nguy kịch đếntính mạng

Do là một bệnh lý khá phổ biến nên tại các nước phát triển cũng nhưViệt nam, nhiều nghiên cứu và thống kê về bệnh lý này đã được công bố.Hiện nay con số công bố tại Mỹ về tăng bệnh lý túi thừa đại tràng khoảng 5%sau tuổi 40, đến 80% ở tuổi 80 [1] Hiện cũng thấy tỷ lệ biến chứng của túithừa đại tràng tăng lên làm chi phí y tế của bệnh lý này cũng tăng lên đáng kể,tại Mỹ với ước tính 450.000 lượt nhập viện và 2 triệu lần khám bệnh chínhthức, 112.000 ca mất sức khỏe và 3.000 ca chết hàng năm [2] Có khoảng 10 -20% các ca có biểu hiện triệu chứng đợt viêm, 10 - 20% là phải nhập viện vìbệnh nặng và 20 - 25% cần phải mổ Có số liệu cho thấy tỷ lệ nam giới mắcbệnh nhiều hơn và trẻ hơn nữ giới, những con số này cũng có nhiều tác động

vì nữ giới trẻ có thể không chẩn đoán đầy đủ do triệu chứng có thể bị che lấplẫn với các bệnh phụ khoa trong tuổi sinh đẻ và những phụ nữ lớn tuổi thườngchẩn đoán nhầm thành bệnh viêm ruột kích ứng (IBS) Biến chứng thủng túithừa thường thấy xảy ra nhiều ở nam giới dưới 50 tuổi và nữ giới trên 50 tuổi.Cũng tại Mỹ và các nước công nghiệp, từ khi có áp dụng chụp CT trong chẩn

đoán và áp dụng phẫu thuật nội soi cùng với những nghiên cứu gộp thì nhiềuthông tin mới về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh đã và đang thay đổi Tại Việt Nam bệnh lý túi thừa đại tràng đã được nghiên cứu nhưng kỹthuật và số lượng còn hạn chế, nhiều hiểu biết về chẩn đoán và điều trị chưa

cụ thể thành phác đồ nên vấn đề còn cần được bổ sung cập nhật Hiện tạiBệnh viện Đại học Y Hà nội là một cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, thườngxuyên tiếp nhận các bệnh nhân cấp cứu có viêm túi thừa đại tràng, trong số đó

có điều trị bảo tồn và phẫu thuật Nhằm góp phần vào nghiên cứu khoa học vàcập nhật các kiến thức mới về lĩnh vực này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý túi thừa đại tràng

có biến chứng được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng

có biến chứng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

1.1.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài

- Vị trí: ĐT hay còn gọi là ruột già tạo nên một khung hình chữ U

ngược, gấp khúc thành 4 đoạn, to như những đoạn chi, ôm lấy khối tiểu tràng,

từ trái sang phải là: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc ĐT phải (ĐT gócgan), ĐT ngang, góc ĐT trái (ĐT góc lách), ĐT xuống và ĐT sigma [3]

- Kích thước: ĐT dài từ 1,4 – 1,8m, bằng khoảng 1/4 chiều dài của ruột

non Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới ĐT sigma, khi giãn tođường kính ĐT có thể tăng lên nhiều lần [4]

- Hình thể ngoài: ngoài 2 đặc điểm to hơn và cố định hơn ruột non, ĐT

còn có những đặc điểm khác như sau: các dải sán ĐT, túi phình ĐT, mẩu phụmạc nối (bờm mỡ)

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng (nguồn internet)

1.1.2 Các phần của ĐT

ĐT bao gồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và

ĐT sigma Trong đó ĐT phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa ĐT ngang, ĐTtrái là phần còn lại của ĐT, bắt đầu từ giữa ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma

- Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng thường ở hố chậu phải (HCP)

nhưng nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái (HCT) Manh tràng dài6cm và rộng từ 6 - 8cm, thường di động Ba dải cơ dọc của ĐT chụm lại ởđáy manh tràng tạo nên chỗ bám của ruột thừa

1 Kết tràng lên 2 Hồi tràng 3 Lỗ ruột thừa 4 Ruột thừa 5 Manh tràng

Hình 1.2: Manh tràng và ruột thừa (nguồn http://medicare.health.vn )

- Đại tràng lên: dài khoảng 15cm, hẹp hơn manh tràng và tiếp theo

manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thànhgóc đại tràng phải

- Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy

ngang qua bụng sang hạ sườn trái, tới đầu trước của tỳ thì quặt xuống dưới và

ra sau, tạo thành góc đại tràng trái ĐT ngang có mạc treo dài nên di độngnhiều nhất Giữa bờ cong lớn của dạ dày và ĐT ngang có mạc nối lớn, nhưngtại góc lách và góc gan ĐT được cố định.

- Đại tràng xuống: dài khoảng 25cm, bắt đầu từ góc ĐT trái đi xuống

qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở

bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma

- Đại tràng sigma: dài khoảng 40cm, bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong

cơ thắt lưng chậu, uốn thành một quai hình chữ sigma (S), rất thay đổi vềchiều dài do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên trên ổ bụng

1.1.3 Cấu tạo và hình thể trong

Hình 1.3: Cấu tạo thành đại tràng (nguồn http://medicare.health.vn)

Nhìn chung ĐT từ ngoài vào trong có 4 lớp:

- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các

đoạn di động trừ ở đường bám của mạc treo, song không phủ mặt dính vàothành bụng sau của các đoạn ĐT cố định

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh.

- Lớp niêm mạc: có nhiều nang bạch huyết đơn độc, các tuyến niêm

mạc dài và nhiều hơn ruột non nhưng chỉ tiết ra chất nhầy [5]

1.1.4 Một số đặc điểm của đại tràng và áp dụng phẫu thuật [5]

So với ruột non ĐT có 4 đặc điểm về hình thể, 3 đặc điểm về cấu tạo:

- Bốn đặc điểm về hình thể là: 1) To hơn, 2) Có dải cơ dọc, 3) Có bướu,4) Có mẩu phụ mạc nối

- Ba đặc điểm về cấu tạo, liên quan đến chức năng và áp dụng thực tế là:+ Huyết quản nghèo nàn

+ Thành mỏng

+ Niêm mạc không có tính chất của một niêm mạc hấp thu chất dinhdưỡng, mà chỉ hấp thu nước, muối khoáng, các chất hòa tan còn lại trong cácchất cặn bã để kết phân đào thải mà thôi

- Một đặc điểm khác là các chất trong đại tràng rất bẩn và dễ nhiễm trùng

Do những điều kiện trên, phẫu thuật ở ĐT cũng có nhiều khó khăn và đòi hỏi một vài nguyên tắc kỹ thuật tỷ mỉ hơn:

- Phải cắt ĐT gần một thân động mạch to, càng gần càng tốt

- Vì mạch máu chạy thẳng góc vào ĐT và tiếp nối với nhau rất ít trong

ĐT nên khi cắt ĐT phải cắt chếch, lẹm vào bờ tự do

- Mũi khâu không chắc và hay tuột, rất đễ nhiễm trùng, càng sang tráicàng dễ nhiễm trùng Mũi khâu phải tỳ lên các dải sán ĐT là chỗ chắc nhấtcủa ĐT Khi cặp bằng kìm, phải cặp nhẹ nhàng để thành ruột khỏi bị dập nát

- Tránh thắt các mẩu phụ mạc nối (bờm mỡ), nếu cần thắt thì không nênthắt sát chỗ bám đại tràng

- ĐT lên và xuống dính vào thành bụng sau, nên khi muốn lôi ra ngoài

để phẫu thuật, phải rạch phúc mạc dọc theo bờ ngoài của ruột để bóc tách ra

- ĐT phải được cấp máu bới các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràngtrên gồm có động mạch hồi đại tràng, động mạch ĐT phải, động mạch góc phải

ĐT và động mạch ĐT giữa

Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của ĐT gồm 2 tĩnh mạch chính là tĩnh mạch mạc treotràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, dẫn lưu những phần ĐT đượccấp máu bởi những động mạch cùng tên, và đổ vào tĩnh mạch cửa

+ Nhận máu từ ĐT phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc treotràng trên: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch ĐT phải, tĩnh mạch ĐT giữa.+ Nhận máu từ ĐT trái gồm có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạchmạc treo tràng dưới: các tĩnh mạch ĐT sigma, tĩnh mạch ĐT trái

Thần kinh:

+ ĐT phải nhận thần kinh giao cảm từ hạch thần kinh bụng và hạchthần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dâythần kinh X

+ ĐT trái nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng vàđám rối hạ vị trên Thần kinh đối giao cảm của ĐT trái xuất phát từ thần kinhtạng chậu

1.1.6 Sinh lý của đại tràng [6]

Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa ĐTtiếp tục các công việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồitràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đếnthời điểm thích hợp để tống phân ra ngoài

Mỗi đoạn ĐT có những chức năng khác nhau, đoạn đầu ĐT hấp thu nước

và điện giải nhiều hơn đoạn xuống

Mất chức năng ĐT do bệnh hay do mổ sẽ làm mất liên tục thức ăn dưthừa và làm tăng mất nước và điện giải

1.2 TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa đại tràng (nguồn internet)

1.2.1 Giải phẫu bệnh

Về giải phẫu bệnh học của bệnh lý TTĐT, có giả thuyết cho rằng sự giatăng áp lực trong lòng đại tràng kết hợp với những điểm yếu của thành ĐT lànguyên nhân gây ra TTĐT, khi co thắt áp lực trong đại tràng tăng đến90mmHg với bệnh nhân túi thừa, cao hơn 9 lần so với đại tràng bình thường.Ngoài ra, áp lực đại tràng thay đổi trong nhiều phân đoạn khác nhau chứkhông đồng đều, áp lực tạo ra các thoát vị nhỏ và tăng dần trên thành đạitràng, các lớp cơ thành đại tràng tách ra cho niêm mạc lồi ra, các mạch máucủa thành đại tràng cũng ảnh hưởng giãn hoặc bị đẩy ra ngoài (Vasa rectabrevia) Các quan sát về nghiên cứu bệnh học cũng không thấy túi thừa gâygiãn ngay trên dải cơ dọc của đại tràng, các kết quả nghiên cứu trên tạo nêngiả thuyết túi thừa là mắc phải thứ phát, “túi thừa giả”

Đại tràng xích ma là nơi gặp nhiều nhất do áp lực đại tràng tại đây thayđổi mạnh và nhiều nhất, điều này được giải thích bằng định luật Laplace rằng

áp lực lên thành ống thì tỷ lệ thuận trong phép nhân với áp lực ống và bánkính của ống Nên người ta cho rằng áp lực cao nhất thực tế là tại đại tràngxich ma Điều này cũng giải thích được đối với bệnh nhân có khuôn phân tohơn thì thành ruột to hơn là hai yếu tố giảm co thắt đoạn của đại tràng giúpcho giảm nguy cơ của bệnh túi thừa

Ngoài ra về bệnh học, TTĐT lại có khái niệm là “túi thừa thật” hay “túithừa bẩm sinh” khi nó có đầy đủ các lớp của thành ruột, chứ không mất lớp

cơ như túi thừa giả Nhưng hầu hết ta nghiên cứu và gặp thực tế là loại túithừa giả mắc phải Đôi khi trên lâm sàng còn có loại túi thừa đặc biệt là túithừa khổng lồ (giant colonic diverticulum) hiếm gặp có thể phối hợp với túithừa đại tràng xích ma, thuộc loại túi thừa giả gây viêm và có vị trí tại bờ tự

do của ruột, một số trường hợp chẩn đoán nhầm là ruột đôi bẩm sinh, tuynhiên chỉ định và điều trị loại túi thừa này không gặp nhiều khó khăn

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân thực sự của túi thừa đại tràng khá phức tạp và tương đối

ít ỏi, các nghiên cứu bệnh học cho thấy thực sự gọi là có bệnh khi xuất hiệncác lỗ thủng rất nhỏ trên thành túi thừa vào mô xung quanh đại tràng vàtheo đó là phản ứng viêm tại chỗ và thành đại tràng sau đó lan rộng dần.Nếu chỉ có túi thừa không mà chưa xuất hiện phản ứng viêm thì nhiều tácgiả chỉ coi đó là một thay đổi thành ruột thứ phát Đây là một điểm chưathống nhất và thực tế khi mổ bụng có thể thấy các bệnh nhân có túi thừa màkhông có biểu hiện triệu chứng

Thủng túi thừa là nguyên nhân trực tiếp gây áp xe quanh đại tràng vàviêm phúc mạc với mức độ khác nhau So với thủng tự do vào ổ bụng, rò nhỏgây áp xe và rò nhỏ gặp nhiều hơn trong đó rò vào bàng quang là nhiều nhất.Các lỗ thủng hay các lỗ rò xuyên từ đại tràng sang các tạng lân cận thôngthường nhanh chóng tự bịt lại do kích thước ban đầu của hầu hết các túi thừa

là nhỏ và do phản ứng viêm quanh túi thừa Số ít các ca có bục rộng hơn tại

cổ túi thừa làm dịch thoát tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mủ hoặc viêmphúc mạc phân

Hình 1.7: Hình ảnh túi thừa đại tràng viêm (nguồn internet)

Không có nhiều bằng chứng thật xác thực nhưng qua các nghiên cứu mổ

tử thi, chụp điện quang, nội soi rà soát, thì thấy sau tuổi 75 gặp túi thừa đạitràng nhiều hơn rõ rệt

Hiện nay, con số công bố tại Mỹ về tăng bệnh túi thừa đại tràng khoảng5% sau tuổi 40, đến 80% tại tuổi 80, con số tăng này có thể do việc áp dụngchụp đại tràng phổ biến hơn hoặc bị nhiễu khi tổng kết trên nhóm bệnh nhân

có triệu chứng nên đi khám bệnh chứ chưa chắc là tại cộng đồng chung [1]

- Chủng tộc

Ở các nước Âu Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới là như nhau Trong khi

đó ở châu Á tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [17],[18],[19]

- Các thuốc kháng viêm không steroid:

Các thuốc kháng viêm không steroid có mối liên hệ với bệnh và biếnchứng kèm theo túi thừa đại tràng Nguyên nhân gián tiếp liên quan đến chất

ức chế cyclooxygenase và hậu quả giảm tổng hợp prostaglandin tại ruột,prostaglandin có vai trò quan trọng trong việc duy trì tưới máu lên ruột vàđảm bảo một hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột Khi dùng thuốc kéo dài cũnggây tổn thương niêm mạc do tăng chuyển vi khuẩn và độc tố đến ruột

gắn với các nguy cơ cao thủng và biến chứng nặng hơn ở bệnh nhân viêm túithừa đại tràng Phản ứng miễn dịch của bệnh nhân diễn ra chậm chạp trongkhi thủng gây nhiễm trùng đã khởi phát Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch

do tuổi và do mắc các bệnh giảm sức đề kháng chung của cơ thể như tiểuđường, suy gan rượu, rối loạn chuyển hóa mỡ là yếu tố nguy cơ rất cao làmbệnh nặng hơn khi xảy ra biến chứng

- Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá: Một nghiên cứu bệnh chứng lớn cho thấy người nghiện thuốc

lá có nguy cơ xuất hiện biến chứng của viêm túi thừa ĐT cao gấp ba lần Tuynhiên một nghiên cứu hồi cứu có 46.000 đàn ông Mỹ lại không chứng minhđược rõ quan điểm này [8], [11]

Rượu: Nghiên cứu Danish hồi cứu cho thấy nguy cơ viêm túi thừa đạitràng cao gấp ba lần ở phụ nữ có uống rượu thường xuyên và cao gấp hai lần

ở nam giới uống rượu thường xuyên so với cộng đồng Tuy nhiên các nghiêncứu chỉ có thể tham khảo vì nhiễu do chế độ ăn luôn là vấn đề phức tạp ví dụuống rượu là thói quen gắn với cả hút thuốc [11]

1.2.4 Đặc điểm chẩn đoán

1.2.4.1 Lâm sàng

- Đau bụng

Bệnh nhân có đau bụng khu trú, đau tự nhiên không liên quan đến bữa

ăn, không kèm theo co thắt cơn, khu trú thường một bên thành bụng, vùngmạng sườn, hố chậu, có khi thấp vùng bẹn thậm chí lan xuống đùi Các đợt

đau nhiều hơn nếu có táo bón hay ỉa lỏng.

- Nôn và buồn nôn:

Ít khi có nôn hay buồn nôn nhưng dấu hiệu này báo hiệu bán tắc ruột haytắc ruột Thông thường nôn chỉ là những phản xạ khi đường tiêu hóa bị rốiloạn và biều hiện này nếu không do nguyên nhân cơ học cản trở thì chỉ là dấuhiệu không đặc hiệu

- Rối loạn tiểu tiện

Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện khi có rò vào bàng quang haykhi có khối viêm dày, áp xe chèn ép cạnh bàng quang Cá biệt có bệnh nhân

có triệu chứng đái có khí ra theo hoặc có phân ra theo, ở nữ giới có khi dịchphân thoát ra theo đường âm đạo do rò đại tràng âm đạo

- Sốt:

Sốt là triệu chứng thường gặp, nếu sốt cao dao động là triệu chứng của

áp xe hay viêm phúc mạc do thủng túi thừa tự do trong ổ bụng, và là nguyhiểm Khi có sốt nhất định phải theo dõi sát tìm bằng ra nguyên nhân hoặctheo dõi chăm sóc bệnh nhân cho đên khi hết sốt hay hoặc tìm ra nguyên nhânmới chấp nhận được

- Triệu chứng thực thể:

Bệnh nhân có viêm túi thừa cấp có triệu chứng phản ứng thành bụng tạimột vùng cố định hay nặng hơn là phản ứng co cứng khu trú hay lan tỏa doviêm lan rộng Có thể thấy khối áp xe bờ rõ hay mảng cứng không rõ ranhgiới khi tạo thành đám quánh viêm quanh túi thừa

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Công thức máu

Trong bệnh lý TTĐT cấp thường bạch cầu (BC) tăng, chủ yếu là BC đanhân trung tính Tuy nhiên ở các BN suy giảm miễn dịch BC có thể khôngtăng, thậm chí giảm Nếu có chảy máu túi thừa thì số lượng hồng cầu, huyếtsắc tố, hematorit có thể giảm

Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm nước tiểu gồm tế bào và vi sinh để khẳng định chẩn đoánnhiễm trùng đường tiểu nếu có rò đại tràng bàng quang và chẩn đoán phânbiệt các nguyên nhân khác gây đau bụng

Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị

Giá trị ban đầu của chụp X-quang bụng là tìm khí tự do trong ổ bụng hay

có tắc ruột thể hiện bằng quai ruột giãn hay không, do đó nên chụp bụng tưthế đứng Do chụp CT hiện nay có rất nhiều ưu điểm và tin cậy nên nhiềutrung tâm đã không còn dùng phim chụp X- quang bụng không chuẩn bị

Chụp X-quang ĐT có thuốc cản quang

Hình 1.8: Hình ảnh đa túi thừa và áp xe túi thừa ĐT sigma [18], [20].

Chụp barit hay thuốc cản quang tan trong nước có hình ảnh đặc trưng vàgợi ý trên thực tế, nhiều trung tâm hiện vần còn sử dụng để chẩn đoán Tuynhiên nhiều nơi đã thay thế hẳn bằng chụp CT, do tập trung chi phí và thờigian nên tránh chụp phim cản quang barit nhất là các ca nghi ngờ thủng hay

áp xe có thể nguy hiểm nếu sử dụng barit chụp đại tràng

Trong một số trường hợp có thể dùng thuốc cản quang tan trong nước đểchụp, ví dụ khảo sát bệnh nhân tắc ruột Một số trung tâm trên thế giới còn

dùng phương pháp chụp cản quan tan trong nước để khảo sát đoạn hẹp hayđoạn thương tổn của ruột để đặt các loại stent do nghiên cứu một hướng điềutrị mới.

Nói chung, hầu hết các trung tâm hiện nay, việc dùng phim cản quangđường ruột truyền thống đã hạn chế nhiều với rất ít các chỉ định và phải đượccân nhắc

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner: Computed Tomography scanner)

Một tiến bộ quan trọng của chụp cắt lớp vi tính là khả năng chụp hình túithừa đại tràng rõ nét ngay cả khi túi thừa không tiến triển viêm cấp và khichẩn đoán chưa rõ mới chỉ là nghi ngờ trên lâm sàng

Chụp CT đã được xác nhận là có khả năng chẩn đoán xác định bệnh và

đủ thông tin phân độ bệnh túi thừa ĐT theo mức độ nặng nhẹ

Nó có thể phân biệt được bệnh không có biến chứng và dự báo thời gianđiều trị khỏi bệnh cho các ca nhập viện nếu hình ảnh thương tổn nhẹ đơn giản

và cảnh báo thời gian điều trị kéo dài nếu các ca có thương tổn phức tạp như

rò hay áp xe

Hình 1.9: Viêm đa túi thừa đại tràng phải và trái trên CT [20].

Chụp CT cho phép tìm các thương tổn ngoài đại tràng của bệnh túi thừa,các biến đổi giải phẫu, các bệnh khác trong ổ bụng giúp nhiều thông tin hữu

ích trong việc chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân.

CT giúp cho chọc dò sinh thiết hay chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn, tácđộng có thể chữa khỏi bệnh hoặc tạm thời giúp làm bệnh không còn cấp thiết, cótính giảm nhẹ tình trạng của bệnh nhân trước khi mổ phiên, tránh các biến chứng

và khả năng tử vong có thể xảy ra Chọc hút dưới hướng dẫn của CT có thể làm

chuyển nhẹ một ca cấp cứu thành một ca mổ phiên cắt đại tràng nhẹ hơn

Bên cạnh chụp CT có thể áp dụng chụp MRI đại tràng So với chụp CT,MRI an toàn hơn về tia phóng xạ, hình ảnh chụp tái hiện không gian các chiềucho phép nhận diện hình ảnh túi thừa cụ thể và rõ nét hơn cả chụp CTscanner Có thể ví chụp MRI như một phương pháp nội soi ảo đại tràng khidựng hình 3D Cùng với xu hướng loại trừ phim barit thì chụp MRI càng ngàyđược tăng sử dụng trên thế giới do vai trò cung cấp thông tin chính xác để chỉđịnh và chuẩn bị cho kế hoạch phẫu thuật

Siêu âm

Siêu âm có hai thể loại là siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội trựctràng Siêu âm cho hình ảnh khá đặc trưng về túi thừa đại tràng Trước hếtsiêu âm có thể phát hiện một số bệnh trong ổ bụng cần chẩn đoán phân biệtvới túi thừa đại tràng như viêm ruột thừa cấp tính, u buồng trứng, sỏi niệuquản… Siêu âm được sử dụng như một phương tiện chẩn đoán tổng quáttrước mổ hay điểu trị theo dõi tiến triển của bệnh cần được theo dõi tạikhoa ngoại

Với thương tổn túi thừa đại tràng, siêu âm cho các hình ảnh xác thực nhưhình bóng khí nhỏ tập trung quanh đại tràng hay thông với lòng đại tràng, tìnhtrạng viêm dày dính quanh thành đại tràng nơi có bóng khí cạnh đại tràngxuất hiện, hình ảnh giống viêm bờm mỡ cấp tính quanh đai tràng trong đó cóbóng khí hay ổ áp xe nhỏ hoặc lớn bao quanh thâm nhiễm mỡ

Hình 1.10: Hình ảnh túi thừa manh tràng qua siêu âm (nguồn BN)

Siêu âm rất tốt với khả năng phát hiện các ổ dịch, các tổ chức viêm tậptrung tại ổ bụng, hố chậu hoặc giữa các quai ruột Cá biệt siêu âm có thể quansát thấy các đường rò lớn thông nối từ đại tràng đến các nội tạng Trong nhómbệnh nhân đang cần theo dõi diễn biến các thông tin về tình trạng viêm vàtình trạng ổ bụng nghiêm trọng, siêu âm có thế xác nhận tình trạng hồi phụchay tiến triển để quyết định thay đổi điều trị cho phù hợp do có thể kiểm tra

Soi đại tràng

Soi đại tràng cần lưu ý tình huống đối mặt với nguy cơ viêm thủng đạitràng do tăng áp lực bơm hơi, nên trong giai đoạn viêm cấp hoặc nghi ngờ cóthủng gây rò đại tràng qua túi thừa không thể chỉ định soi Nếu phải soi xácnhận chẩn đoán túi thừa ĐT và đánh giá vị trí túi thừa phân bố trên toàn bộđại tràng thì cần đợi bệnh nhân tiến triển ổn định trong giới hạn an toàn mớichỉ định soi đại tràng

Hình ảnh túi thừa khi soi đại tràng dễ nhận biết với các lỗ túi tại thànhđại tràng, trong lòng túi có thể chứa phân hay cặn bã thức ăn dạng hột, có thể

đó là các vị trí đã viêm rò thay đổi bờ thâm nhiễm viêm, biểu hiện là phù nề

đỏ hay có mủ tại túi, có khi là tổ chức hạt (tỷ lệ là 0,8% số các bệnh nhân túi

thừa), cần phải cân nhắc trước khi sinh thiết vì có thể gây biến chứng thủnghoặc vẫn phải sinh thiết nếu có thương tổn lớn khác, thường cần loại trừ chẩnđoán ung thư [21].

Hình 1.11: Hình ảnh TTĐT viêm qua nội soi (nguồn www.aafp.org , BN)

Thực tế có bệnh nhân bị cả túi thừa, polyp đại tràng và ung thư biểu môđại tràng Vị trí túi thừa phân bổ rộng nhất là trường hợp chiếm toàn bộ đạitràng Các nghiên cứu cho biết thêm không cần điều trị kháng sinh sau khisoi đại tràng vì các thương tổn viêm không mủ không phát triển nặng hơnsau khi soi

Loại không có triệu chứng thường chỉ được phát hiện tình cờ khi mổbụng hay chụp, soi đại tràng do một biểu hiện khác

Loại viêm túi thừa cấp tính có triệu chứng viêm ruột cấp tùy theo mức

độ có thể biểu hiện sốt, bạch cầu tăng nặng hơn có mạch nhanh, giảm huyết

áp, tình trạng lâm sàng giống viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo ruột bụngđau và có dấu hiệu phản ứng thành bụng Vị trí đau bụng cố định thường bên

có thương tổn hoặc có đau lan tỏa Nếu có tiến triển thủng rò gây áp xe hayviêm phúc mạc triệu chứng gắn liền với nội dung của phân độ Hinchey

Viêm túi thừa mạn tính, bệnh nhân viêm túi thừa mạn tính có triệu chứngđau một vùng ổ bụng ví dụ hạ sườn trái hay hố chậu trái, thường không cótriệu chứng toàn thân, bệnh mạn tính thường có các đợt tái phát hay dai dẳngkéo dài các biểu hiện triệu chứng mơ hồ

Bệnh túi thừa phức tạp: là các trường hợp có viêm túi thừa mạn tính rấtlâu dẫn đến hậu quả rò, hẹp bán tắc hay tắc ruột hoàn toàn hoặc chảy máu daidẳng do viêm dính nhiều, có trường hợp rò phức tạp gây suy kiệt được chẩnđoán nhầm là lao ruột, lao phúc mạc, viêm đại tràng Crohn, ung thư di căn

- Túi thừa manh tràng hay đại tràng phải:

Túi thừa đại tràng phải thường hay có tại vùng châu Á hơn là phươngTây Loại này chiếm 35-84% của các loại túi thừa trong vùng và bệnh nhân cótuổi trung bình trẻ hơn 20 tuổi so với nhóm TTĐT xích ma

Theo kinh điển túi thừa manh tràng là loại túi thật là gồm có đủ các lớpcủa thành đại tràng Tuy nhiên hầu hết hiện nay là các túi thừa giả và có thànhmỏng không thuộc loại đặc

Người ta ước tính khoảng 13% bệnh nhân có túi thừa manh tràng tiếntriển thành viêm túi thừa Túi thừa manh tràng có thể chia ra các loại mức độviêm của thương tổn, trong đó độ I là viêm thể hiện rõ trên thành manh tràng,

độ II là thành khối viêm trên thành, độ III là có khối áp xe hay khối rò trênthành manh tràng, độ IV là thủng tự do hay có vỡ áp xe vào trong ổ bụng gâyviêm phúc mạc toàn thể

Túi thừa manh tràng có thể chẩn đoán chính xác trước mổ khoảng 5% sốcác trường hợp chỉ định mổ Viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán nhầm trong haiphần ba số các trường hợp.

Chẩn đoán trong mổ các túi thừa này tương đối dễ với độ I và loại gần

độ II, hầu hết các giai đoạn của viêm túi thừa manh tràng hay xuất hiện với độIII và độ IV lại hay bị chẩn đoán nhầm trong mổ là thủng do ung thư biểu môtuyến của đại tràng

Nếu chẩn đoán đúng một ca viêm túi thừa manh tràng không có biếnchứng nặng, có thể điều trị kháng sinh và các chỉ định khác tương đương nhưtúi thừa bên trái

Tuy nhiên do ít gặp hơn nên các lựa chọn điều trị bao gồm:

- Cắt ruột thừa, không cắt túi thừa, điều trị kháng sinh sau mổ

- Cắt ruột thừa và cắt túi thừa cho độ I và độ II

- Cắt đại tràng phải là lựa chọn khi không nhận biết được trong mổ chắcchắn là viêm túi thừa độ II, III, IV, cho ca điều trị không có tiên lượng khỏichắc chắn và ca nghi ngờ ung thư đại tràng

Cắt ruột thừa là lời khuyên trong cả các ca cắt hay không cắt túi thừa đềphòng sự nhần lẫn sau này trong chẩn đoán phân biệt

Túi thừa vùng đại tràng ngang:

Đây là loại rất hiếm gặp nhất trong các vị trí phân bố túi thừa đại tràng.Triệu chứng lâm sàng rất hay bị nhầm với viêm ruột thừa, viêm túi mật, hay íthơn là viêm đại tràng Crohn’s, bệnh thấy ở người trẻ hơn các nhóm túi thừakhác, và hay gặp ở nữ hơn

Điều trị giống phác đồ của viêm túi thừa đại tràng sigma, tuy nhiên cắtđại tràng hay làm do chẩn đoán trước mổ khó đúng ngay và khó phân biệtđược với ung thư đại tràng

Túi thừa đại tràng khổng lồ:

Loại túi thừa khổng lồ của đại tràng hiếm gặp, chủ yếu ở đại tràngsigma, thường thấy là túi thừa giả, khi phát hiện được thường đang bịviêm cấp

Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ, khó chịu trong bụng, đau

và có một khối mềm di động trong ổ bụng

Túi thừa thường xuất hiện trên bờ tự do của ruột Chẩn đoán bằng phimchụp thường thấy một túi khí to bên cạnh đại tràng và có chỗ thông với lòngđại tràng Nếu chụp với thuốc cản quang barit thấy minh chứng rõ nhất

Chẩn đoán phân biệt với ruột lòng đôi, rò túi mật- ruột, soắn ruột, viêmtúi mật ứ mủ và nang tụy nhiễm trùng Có khi là ruột giãn hơi nang, viêm túithừa Meckel’s, áp xe trong ổ bụng, túi thừa khổng lồ của tá tràng Có khi chỉ

là giãn rộng một quai ruột hay giãn dạ dày, áp xe buồng trứng, nang mạc treo

là chẩn đoán phân biệt ít gặp nhất

Phân loại Hinchey (1978) [22]: Chia làm 4 phân độ

o Loại I: Viêm tấy hoặc áp xe nhỏ cạnh ĐT được giới hạn bởi mạctreo ĐT

o Loại II: Áp xe lớn giới hạn trong tiểu khung

o Loại III: Viêm phúc mạc mủ

o Loại IV: Viêm phúc mạc phân

Phân loại Hinchey được đặt ra trước khi có sự phát triển của CT thườngquy và là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay Sau khi các đặc điểmbệnh lý được phát hiện chi tiết hơn qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh,đặc biệt là CT Phân loại theo Hinchey truyền thống đã được sửa đổi vài lần

do một số tác giả trong những năm gần đây

Năm 1997 Sher và cộng sự [23] đã đưa ra bảng phân loại sửa đổi chophân loại của Hinchey như sau:

o Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe cạnh ĐT

o Giai đoạn IIa: Áp xe ở xa có thể dẫn lưu qua da

o Giai đoạn IIb: Khối áp xe phức tạp liên quan đến lỗ rò

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ

o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

Phân loại của Kaiser (2005) [24]:

o Giai đoạn Ia: Nhiễm trùng + viêm tấy quanh ruột có giới hạn

o Giai đoạn Ib: Áp xe quanh ruột có giới hạn

o Giai đoạn II: Áp xe vùng chậu, xa trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc toàn thể mủ

o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

Ngoài ra còn nhiều phân loại khác đã được thực hiện như: phân loạicủa Wasvary và cộng sự năm 1999; Kohler và cộng sự năm 1999; Siewert vàcộng sự năm 1995 [25], [26], [27]… Trong đó phân loại của Hansen (1998)[28] được chú ý nhiều hơn

Phân loại theo Hansen:

o Giai đoạn 0: Chỉ có túi thừa ĐT

o Giai đoạn I: VTTĐT cấp

o Giai đoạn II: VTTĐT cấp tính phức tạp:

IIa: Viêm tấy, áp xe cạnh ĐT IIb: Khối áp xe bao bọc kín lỗ thủng túi thừa IIc: Viêm thủng túi thừa vào ổ bụng

o Giai đoạn III: Viêm túi thừa mãn tính tái phát

Phân loại của Ambrosetti (1997) [29]: dựa trên các tiêu chí của CT

o Viêm túi thừa nhẹ: - Dày thành đại tràng (< 5mm)

- Viêm thâm nhiễm mỡ quanh ĐT

o Viêm túi thừa nặng: - Dày thành đại tràng (< 5mm)

- Viêm thâm nhiễm mỡ quanh ĐT

- Áp xe

- Khí ổ bụng

- Dịch ổ bụng

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Điều trị nội khoa

Việc điều trị nội khoa bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng quantrọng nhất là chẩn đoán chính xác, theo dõi, đánh giá tiên lượng và tiến triểncủa bệnh Vì vậy trong quá trình điều trị các bác sĩ cần nắm được rõ các quanđiểm bệnh học, ranh giới của điểu trị bảo tồn và can thiệp ngoại khoa kịp thời Tuy mỗi bệnh nhân có túi thừa đại tràng được quan sát thấy trên y văn

có nguy cơ từ 10-25% sẽ phát bệnh viêm túi thừa, không có số liệu nghiêncứu nào trên cộng đồng dân số cho thấy nguy cơ về tỷ lệ tái phát như tiêu đềtrên Sau khi hồi phục viêm túi thừa đại tràng đã phải nhập viện có ghi nhậncon số 30% các ca sẽ tái phát đợt tiếp theo của viêm túi thừa Thực tế cónhiều khác biệt rõ ràng về tiêu chí thế nào là một đợt tái phát kế tiếp và thờigian theo dõi không thống nhất Parks là người theo dõi đến 521 bệnh nhânvới 99,6% có tin tức, ý kiến của ông thường được trích dẫn là đề nghị chỉ định

mổ cắt đại tràng sau lần tái phát thứ hai viêm túi thừa đại tràng vì cho rằng cónguy cơ biến chứng nặng của lần tái phát kế tiếp [30] Phân tích cẩn thận cácnghiên cứu hồi cứu của ông thì lại cho thấy rằng trong số 317 bệnh nhân đượcđiều trị nội khoa, chỉ có 78 (24,6%) có lần tái phát kế tiếp, 12 (3,8%) có lầntái phát thứ 3 và chỉ 5 bệnh nhân (1,6%) có lần tái phát thứ 4 Trong loạt bệnhnhân này nếu cứ mổ sau lần tái phát thứ 2 của viêm túi thừa như chỉ địnhtruyền thống thì 17 bênh nhân phải nhập viện trở lại không cần thiết tươngđương 61 lần mổ hay can thiệp ngoại khoa không cần thiết đã tránh được Một nghiên cứu hồi cứu khác có 366 bệnh nhân nhập viện trong 10 nămcho số tái phát với tỷ lệ 22% [31] Trong nhóm bệnh nhân này, can thiệpngoại khoa sau lần tái phát thứ 2 đã ngăn chặn được 29 lượt tái phát với sựtiến hành 57 lần mổ trong lô nghiên cứu, trong đó 28 ca dường như không cầnthiết Các tác giả sau đó đã xem xét trong số liệu của họ và tuyên bố rằng

không có số liệu nào ủng hộ việc cắt đại tràng cho bệnh nhân sau lần tái phátthứ 2 là thực sự cần thiết [32]

Một nghiên cứu khác có 2551 bệnh nhân được điều trị từ đầu bằng nộikhoa thành công bệnh viêm túi thừa đại tràng và được theo dõi với thời giantrung bình 9 năm cho kết quả chỉ 13% tái phát và 7% cần phải mổ cắt đạitràng [33] Chính sách điều trị bảo tồn của nghiên cứu này cho viêm túi thừađại tràng xích ma cấp tính thể hiện tính an toàn trong ngắn hạn và dài hạn khinghiên cứu tiến cứu và sau đó tiếp tục hồi cứu từ 1990 đến 2004 [34] Nhưvậy trong nhiều nghiên cứu đã nói lên phần lớn bệnh nhân sau khi khỏi đợtviêm túi thừa thì không bị tái phát nặng thêm nữa Đánh giá các bệnh nhânđiều trị nội trú có thể cho thấy nguy cơ cao hơn về viêm túi thừa đại tràng, là

do những bệnh nhân này so sánh với các bệnh nhân ngoại trú có thể nặng hơndẫn đến ngộ nhận

Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ tái phát trong 672 bệnh nhân là 36%,phần lớn trong số đó là bệnh nhân điều trị nội trú [35] Nguy cơ viêm túi thừatái phát tỏ ra khác biệt nhau đáng kể và những bệnh nhân có bệnh càng nặngthì nguy cơ tái phát càng cao Các nghiên cứu do đó nên chăng tập trung vàocác nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bệnh nặng và hay tái phát thì sẽ phân biệtđược nhóm bệnh nhân thích hợp điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh:

Vấn đề tồn tại của việc điều trị viêm túi thừa đại tràng cấp là khángsinh Bệnh nhân với triệu chứng nặng nề và không thể ăn uống bằng đườngmiệng, phải nhập viện và nghỉ ngơi hệ tiêu hóa, nuôi dưỡng tĩnh mạch, chokháng sinh phổ rộng Có nhiều phác đồ kháng sinh được áp dụng và các thuốchướng đến các chủng đường ruột, các nghiên cứu thường tập trung vào việcchọn kháng sinh, thời gian dùng thuốc, đường dùng, bệnh nhân ngoại trúthông thường dùng thuốc uống Vậy nhưng vai trò của thuốc kháng sinh đối

với các ca viêm túi thừa hay gây nghi ngờ vì các kết quả nghiên cứu đã chothấy không khác gì nếu không dùng kháng sinh [36], [37] Một nghiên cứu có

311 bệnh nhân được nhập viện do viêm túi thừa đại tràng, có 118 bệnh nhânđiều trị kháng sinh, 193 bệnh nhân không kháng sinh, trong số có kháng sinh

có 3% cần phải phẫu thuật trong khi 4% trong nhóm này vốn lúc đầu khôngđiều trị kháng sinh thì sau đó phải chuyển sang điều trị kháng sinh Tỷ lệ tiếntriển các sự kiện trong khi theo dõi đến lúc ra viện cũng giống nhau trong cảhai nhóm bệnh nhân [38]

Trong khi các dấu ấn quan trọng của điều trị viêm túi thừa đại tràng làthuốc kháng sinh Một nhóm bệnh nhân chọn lựa có thể chỉ điều trị hỗ trợthuốc chống viêm aminosalicylates và không cần đến kháng sinh

Việc dùng 5-ASA (5 aminosalicylic acid) cũng được đề nghị trong điềutrị viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt trong các bệnh nhân viêm quanh lan tỏangoài niêm mạc tỏa ra từ miệng lỗ túi thừa còn gọi là viêm đại tràng khu trútừng đoạn (segmental colitis) với viêm túi thừa và viêm quanh túi thừa Sáunghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng 5- ASA thu nhận tổng cộng 818 bệnh nhânnghiên cứu có nhiều tiêu chuẩn không đồng nhất nhưng cho thấy cải thiện kếtquả của bệnh nhân và không dẫn đến biến chứng khi điều trị các sản phẩm 5 –ASA [39] Các thuốc này có thể tốt đối với các bệnh nhân có bệnh kéo dài daidẳng viêm túi thừa với các đợt viêm không khỏi hẳn mà không phát thànhmột đợt phản ứng viêm rõ, do đó không nhất thiết phải chỉ định kháng sinhtrong nhóm này

1.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định ngoại khoa:

Quyết định cho điều trị ngoại khoa nên cân nhắc riêng cho từng bệnhnhân và quan tâm đến nguy cơ phẫu thuật toàn thân bệnh nhân cùng với cácyếu tố khác như ảnh hưởng của lối sống của bệnh nhân (nghề nghiệp, cá

nhân), tính chất của đợt bệnh hiện tại, sự nghi ngờ ung thư biểu mô kèm theo,phân độ nặng của bệnh, các triệu chứng dai dẳng ảnh hưởng bệnh nhân và đedọa bệnh âm ỉ.

Nhìn chung người ta thường cho rằng với tất cả các trường hợp có túithừa đại tràng chỉ vào khoảng 10-25% sẽ phát triển thành viêm túi thừa Saukhi bị viêm túi thừa đại tràng một lần đầu, khoảng 30% bệnh nhân sẽ có thểmắc viêm lần 2 Khi xem lại các y văn thấy có rất ít bằng chứng khoa học ủng

hộ cho việc chỉ định này [33], [34]

Chỉ định ngoại khoa cho viêm túi thừa có biến chứng

Không giống như khi bệnh không biến chứng, cắt đoạn đại tràngthường chỉ định cấp cứu hay chỉ định sau khi thuyên giảm sau một lần biếnchứng có áp xe hay thủng túi thừa

Viêm túi thừa đại tràng có biến chứng khi bệnh nhân có áp xe hay ròtắc ruột thủng kèm theo và có thể loại nhẹ hơn Một số lớn bệnh nhân viêmtúi thừa cấp tính mạnh cần phải cắt đại tràng và mục đích điều trị nội khoa lúcnày là điều trị tối đa để bệnh nhân hồi phục càng nhiều càng tốt sau đó thuậnlợi cho chỉ định mổ phiên tránh phải mổ cấp cứu Viêm túi thừa có biếnchứng có thể chia thành viêm túi thừa mạn tính biến chứng (ví dụ như rò chíthẹp) và viêm túi thừa cấp biến chứng (ví dụ áp xe hay thủng)

Mổ nội soi và chỉ định mổ nội soi

Bất cứ khi nào có thể, mổ nội soi luôn được lựa chọn cho bệnh nhân vìnhững lý do ưu việt của nó Chính điều cơ bản này thay đổi chỉ định ngoạikhoa cho viêm túi thừa đại tràng, cũng như các loại phẫu thuật khác tăng sốlượng chỉ định rõ ràng là do điều kiện can thiệp nội soi dễ dàng hơn an toànhơn như cắt túi mật nội soi thì loại bệnh này dường như không thể không thayđổi khi nó tháo bỏ được rất nhiều hàng rào ngăn cản trong khi cân nhắc phẫuthuật ngoại khoa cho bệnh nhân Kết quả phẫu thuật nói chung đã tốt hơnnhiều khi có phẫu thuật nội soi Số liệu từ dự án nâng cao chất lượng ngoại

khoa quốc gia (NSQIP) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm sau mổ nộisoi Nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh mổ mở và mổ nội soi cắt đoạn đại tràngxích ma cho thấy giảm 30% liệt ruột sau mổ và giảm thời gian nằm viện [40].Nghiên cứu Sigma cho kết quả cắt đại tràng nội soi có thới gian lâu hơnnhưng mất máu ít hơn ít đau hơn, chất lượng sống cao hơn khi đo bằng chỉ

số SF36 và ít biến chứng phẫu thuật hơn [41] Tất cả các số liệu trên cùngnhau nói lên rằng thay đổi trong cách thức thực hành phản ánh rõ hơn quanđiểm “kết quả biện minh phương tiện” (end justifies the means) trước chỉđịnh cắt đại tràng

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ TTĐT TRÊN THẾ GIỚI

Chỉ định điều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng

đã và đang thay đổi trong 10 năm nay Các yếu tố khởi bệnh trong lần đầutiên viêm túi thừa và các yếu tố nguy cơ hay các yếu tố gây tái phát hiện chưa

có tính xác minh

Dịch tễ của bệnh lý TTĐT, tỷ lệ đứng hàng thứ 5 trong các bệnh đườngtiêu hóa tại Mỹ, khoảng 298.000 ca nhập viện hàng năm với 1,5 triệu ngàynằm viện mỗi năm [1] Một phần 3 số ca cắt đại tràng và mở HMNT đại tràngchỉ định lần đầu là của bệnh này [2] Các hiểu biết về bệnh và các chỉ địnhđiều trị cũng đang thay đổi nhanh trong 10 năm nay

Mãi gần đây, người ta vẫn chỉ định ngoại khoa rộng rãi cho bệnh lý túithừa đại tràng [7], [8], [9], [10] Nhiều các hiệp hội đề nghị chỉ định cắt đạitràng có kế hoạch cho những ca viêm TTĐT tái phát từ lần thứ 2 hay ngay saumột lần có biến chứng của túi thừa đại tràng

Viêm túi thừa đại tràng ở bệnh nhân trẻ tuổi (thường trẻ là dưới 50 tuổi)nếu có dấu hiệu viêm nặng thì ngay sau lần bệnh đầu tiên sẽ được chỉ định cắtđại tràng [9] Một số phân tích quyết định, nghiên cứu hệ thống hồi cứu vàmột số ấn phẩm đã thay đổi các kinh điển truyền thống của chúng tôi về chỉđịnh ngoại khoa với túi thừa đại tràng thay bằng việc an toàn hơn là chờ đợi

đến lần tái phát thứ 3 hay thứ 4 có viêm túi thừa rồi mới ra quyết định cắt đạitràng [11], [12] Hơn nữa nên lưu ý rằng không có số liệu minh chứng nàoủng hộ chỉ định cắt đại tràng với chỉ sau 2 lần tái phát bệnh mà chỉ nói đếnđánh giá cẩn thận diễn biến của túi thừa đại tràng ngay trong lần viêm đầutiên [13], [14]

Hiệp hội các phẫu thuật viên đại trực tràng của Mỹ đã khuyến cáorằng số lần tái phát của túi thừa đại tràng không phải là yếu tố tiên quyếtbao trùm khi chỉ định ngoại khoa [15] Hội hậu môn trực tràng của Vươngquốc Anh và Ireland đề nghị rằng “quyết định cắt bỏ đại tràng mổ phiên chỉnên áp dụng cho từng ca riêng sau khi cân nhắc mọi điều kiện cụ thể củatừng bệnh nhân” [16]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 46 BN không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán là TTĐT cóbiến chứng và được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 4/2012đến tháng 9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như đau bụng, rối loạn tiêu hóa

… và có các thăm dò cận lâm sàng như nội soi đại tràng, chụp cắt lớp ổ bụng: + Nội soi đại tràng có hình ảnh túi thừa viêm, phù nề, xung huyết, cógiả mạc, hoặc chảy máu

+ CT Scanner chẩn đoán là viêm TTĐT, áp xe túi thừa, thủng túi thừa,hẹp ĐT do túi thừa, rò ĐT tại vị trí túi thừa

- Chẩn đoán trong mổ là TTĐT có biến chứng như viêm, áp xe, thủng,

rò đại tràng, hẹp đại tràng

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là TTĐT viêm, hoại tử, áp xe,thủng, rò đại tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những BN không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- BN có túi thừa đại tràng nhưng không có biến chứng

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu cần nghiên cứu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưutrữ hồ sơ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng9/2015 từ các nguồn:

- Từ hồ sơ ra vào viện được chẩn đoán TTĐT có biến chứng, tra mã hồ

sơ tương ứng

- Lập danh sách các BN, lựa chọn bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập dữ liệu nghiên cứu bằng mẫu bệnh án định sẵn

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hay ỉa máu

- Tiền sử bệnh TTĐT: đợt đầu hay nhiều đợt.

- Tiền sử mắc bệnh nội khoa: Cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì.

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: Có hay không.

2.2.3 Các đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân

- Sốt: BN sốt hay không sốt? Sốt nhẹ ≤ 38,5 độ hay >38,5 độ.

- Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: có hay không có đau bụng?

- Đặc điểm đau bụng: đau âm ỉ hay dữ dội, đau quặn từng cơn hay liên tục.

- Vị trí đau: đau bụng HCP, HCT, hạ sườn phải (HSP), hạ sườn trái

(HST), đau hạ vị hoặc đau khắp bụng

- Buồn nôn hoặc nôn: có hay không

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hay ỉa máu ?

- Vị trí túi thừa: ở manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigmahay cả ĐT phải và trái.

- Số lượng túi thừa: 1 túi thừa hay nhiều túi thừa

- Hình ảnh trên CT: cấu trúc túi thừa, dày thành ĐT, thâm nhiễm mỡquanh ĐT, dịch khu trú hoặc tự do, khí ổ bụng, ổ áp xe, hình ảnh lỗ và đường rò

- Siêu âm ổ bụng:

- Có phát hiện túi thừa hay không?

- Vị trí túi thừa: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma,

cả ĐT phải và trái

- Số lượng túi thừa: 1 túi thừa hay nhiều túi

- Hình ảnh trên siêu âm: cấu trúc túi thừa, dày thành ĐT, thâm nhiễm

mỡ quanh ĐT, dịch khu trú hoặc tự do, ổ áp xe, rò, hình ảnh VRT

- X-quang ổ bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi hay liềm

- Có phát hiện túi thừa hay không?

- Túi thừa viêm cấp hoặc có mủ

- Hình ảnh chảy máu túi thừa, cục máu đông có không?

- Số lượng túi thừa: 1 hay nhiều túi thừa

- Vị trí túi thừa: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT trái, ĐT sigma hay

cả ĐT phải và trái

- Xét nghiệm công thức máu:

- Số lượng BC: đơn vị là: số lượng BC/ mm3

2.2.5 Các hình thái lâm sàng của TTĐT có biến chứng

- Viêm túi thừa:

- TTĐT có phù nề, xung huyết, có giả mạc

- Chẩn đoán qua nội soi đại tràng hoặc CT Scanner ổ bụng

xe khi tổ chức xung quanh bao bọc kịp thời

- Chảy máu túi thừa:

- TTĐT viêm làm tổn thương mạch máu ở thành hoặc đáy túi thừa dẫnđến chảy máu túi thừa, có thể chảy thành tia hoặc rỉ rả hoặc có cục máu đông

ở túi thừa khi đã cầm

+ Đi ngoài phân có máu đỏ tươi hoặc máu cục

+ Soi ĐT: túi thừa có máu cục hoặc đang chảy

- Tắc ruột:

- TTĐT viêm hoại tử gây thâm nhiễm co kéo tổ chức xung quanh vàthành ruột gây tắc ruột

- Hoặc túi thừa viêm làm biến đổi cấu trúc thành ruột

- Hình ảnh mức nước – hơi trên phim X-Quang

- Viêm phúc mạc:

- TTĐT viêm hoại tử dẫn đến thủng, dịch phân hoặc dịch mủ thoát ra ổbụng gây viêm phúc mạc, cũng có thể do vỡ áp xe túi thừa gây VPM

- PUTB, CUPM, hoặc co cứng thành bụng (+)

- CT Scanner: hình ảnh TTĐT thủng, áp xe túi thừa vỡ

+ Rò bàng quang: đi tiểu ra khí và nước phân

+ Rò tử cung: ra dịch phân ở âm đạo

2.2.6 Chẩn đoán và điều trị

2.2.6.1 Điều trị nội khoa

- Sử dụng KS: 1 loại hay phối hợp 2 loại trở lên

- Thời gian điều trị: tính bằng ngày

- Điều trị nội khoa thất bại phải chuyển mổ cấp cứu

2.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

- BN mổ phiên hay mổ cấp cứu

- Chẩn đoán trước mổ:

+ VRT + Áp xe ổ bụng

+ VPM+ Thủng tạng rỗng

+ Tắc ruột+ VTTĐT phải hoặc trái hoặc cả hai bên + TTĐT thủng

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ mở+ Mổ nội soi+ Mổ nội soi chuyển mổ mở

2.2.6.3 Quy trình phẫu thuật:

a Cắt và khâu vủi túi thừa

+ Chỉ định:

 TTĐT viêm, đau điều trị nội khoa không khỏi

 Chỉ 1 hoặc 2 TTĐT có biến chứng viêm

+ Chống chỉ định:

 Thể trạng người bệnh quá yếu hoặc có bệnh lý nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật