Hiện nay viêm phổi bệnh viện xuất hiện ngày càng nhiều không chỉ ở khoa Hồi sức mà còn ở các khoa lâm sàng khác trong bệnh viện. Đây là vấn đề rất đáng báo động vì tỷ lệ tử vong rất cao từ 30 - 70%. Bài viết trình bày khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPBV tại Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM
AN GIANG NĂM 2018-2019
Nguyễn Huỳnh Bích Phượng , Phạm Ngọc Kiếu
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay viêm phổi bệnh viện xuất hiện ngày càng nhiều không chỉ ở khoa
Hồi sức mà còn ở các khoa lâm sàng khác trong bệnh viện Đây là vấn đề rất đáng báo động vì
tỷ lệ tử vong rất cao từ 30 - 70%
Mục tiêu: khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPBV tại Bệnh viện Đa Khoa
Trung tâm An Giang năm 2018-2019
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào Khoa
Hồi sức tích cực ≥ 48 giờ xuất hiện những dấu hiệu, triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo ATS/IDSA 2016 Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Kết quả: Tỷ lệ điều trị thành công viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
An Giang là 54,4% Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện là: không có bệnh lý thần kinh trung ương thì khả năng điều trị thành công gấp 5,95 lần có bệnh, sử dụng
kháng sinh ban đầu phù hợp giúp giảm nguy cơ tử vong Kết luận: Bệnh lý thần kinh trung ương,
kháng sinh ban đầu phù hợp có liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
Từ khóa: viêm phổi, kết quả điều trị
ABSTRACT
Background: Currently hospital pneumonia appears more and more not only in ICU but
also in other clinical departments in the hospital This is a very alarming issue because the mortality rate is very high from 30 to 70%
Objectives: A survey of factors related to outcome of HAP at An Giang General Hospital Subjects and methods: Patients after hospitalization to the intensive care unit ≥ 48 hours
appear signs and symptoms that meet diagnostic criteria according to ATS / IDSA 2016 Cross-sectional descriptive study with analysis
Results: The success rate from HAP at An Giang General Hospital is 54.4% Factors that
increase the outcome in patients with HAP are: without central neuropathy, the likelihood of successful treatment is 5.95 The factor that reduces the risk of mortality is that the initial antibiotic according to the experience is appropriate
Conclusion: Central neuropathy, initial antibiotics are appropriate to be associated with
the outcome in patients with HAP
Key words: Pneumonia, outcome
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ và không thở máy Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của VPBV rất cao từ 30 - 70% [8] Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm An Giang, VPBV chiếm một tỷ lệ rất lớn trong các bệnh lý về hô hấp Số bệnh nhân tử vong do VPBV khá nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của bệnh nhân VPBV tại Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019
Mục tiêu nghiên cứu:
- Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
- Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều viêm phổi bệnh viện
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán VPBV và điều trị tại
Trang 2khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 03/2018 đến tháng
04/2019
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào Khoa Hồi sức tích cực ≥ 48 giờ xuất hiện những dấu hiệu, triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo ATS/IDSA 2016 [11]:
+ Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đã có trên phim X quang lồng ngực
+ Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng: (i) Nhiệt độ: To ≥38oC hoặc To ≤36oC; (ii) Tăng bạch cầu (bạch cầu máu ≥12x109/L) hoặc giảm bạch cầu (bạch cầu máu ≤4x109/L); (iii) Tăng tiết đàm; (iv) Giảm oxy: xuất hiện tình trạng suy hô hấp cấp trên nền bệnh nhân đang có tình trạng hô hấp ổn định như: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nhịp tim nhanh, SpO2 giảm; tím môi, đầu chi, tím toàn thân; rối loạn ý thức không do các nguyên nhân khác; PaO2/FiO2 <240
- Bệnh nhân đang điều trị tại các khoa phòng khác không ghi nhân viêm phổi trước đây nhưng sau 48 giờ điều trị bắt đầu xuất hiện các triệu chứng viêm phổi được chuyển đến khoa hồi sức tích cực trong vòng 72 giờ sau chẩn đoán
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, bệnh nhân viêm phổi có lao phổi đang
điều trị, bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở các tuyến trước có cấy đàm dương
tính, bệnh nhân có kết quả cấy đàm là nấm, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: Thuận tiện trong thời gian nghiên cứu
2.3 Nội dung nghiên cứu
Các thông tin cần thu thập:
Tuổi, giới, mạch, nhiệt độ, huyết áp, đái tháo đường, tiền sử bệnh tật, các thông số huyết học, các thông số sinh hóa máu,
Đặc điểm vi sinh: cấy máu và hoặc cấy đàm tìm vi khuẩn Kết quả cấy đàm: âm tính hay dương tính, tên vi khuẩn
Nội dung phân tích:
Thông tin chung về mẫu nghiên cứu
Kết quả phân lập các chủng loại vi khuẩn
Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPBV
2.4 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng chương trình Stata 12.0 Phép kiểm χ2 hoặc Fisher's để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỷ lệ; Test t-student để so sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập Khi giá trị p < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê Tỷ số nguy cơ (Risk ratio) được tính cho các biến với khoảng tin cậy 95%
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi
Tuổi trung bình 68,5 ± 15,6 (Min - Max: 21- 96)
Bảng 1: Đặc điểm chung
Nhận xét: Tỷ lệ nam, nữ lần lượt là 51,8% và 48,2% Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm 72,8% Tuổi trung bình là 68,5 ± 15,6 (Min - Max: 21- 96)
Trang 3Bệnh lý nền Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Bảng 2 Bệnh lý nền của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
Nhận xét: Bệnh lý thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ
não) chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%; thấp nhất là ung thư 3,5%
Bảng 3 Các vi khuẩn phân lập được
Nhận xét: Vi khuẩn thường gây VPBV là Enterobacteriaceae (23,7%), Acinetobacter spp
(21,1%) và Pseudomonas aeruginosa (17,5%)
3.2 Kết quả điều trị VPBV
Bảng 4: Kết quả điều trị
Nhận xét: Đa số VPBV là khởi phát muộn (≥5 ngày) Tỷ lệ cải thiện là 54,4%
3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
Bệnh lý thần kinh
trung ương
Cải thiện n=62
Thất bại
2,43-14,74 <0,01
Bảng 5 Liên quan giữa bệnh lý thần kinh trung ương và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
Nhận xét: Không có bệnh lý thần kinh trung ương thì khả năng điều trị thành công gấp 5,95 lần có bệnh (OR=5,95; CI 95%: 2,43-14,74), p <0,01
Kháng sinh ban
đầu
Cải thiện n=62 Thất bại n=52 OR
2,81-38,96 <0,01
Bảng 6 Liên quan giữa sử dụng kháng sinh ban đầu và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
Trang 4Nhận xét: Bệnh nhân có kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì khả năng điều trị thành công gấp 9,25 lần bệnh nhân có kháng sinh ban đầu không phù hợp (OR=9,25; CI 95%: 2,81-38,96), có ý nghĩa với p <0,01
IV BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 68,5 ± 15,6 (21- 96); nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng có tuổi trung bình là 60,2 ± 21,0 4 Nghiên cứu của Lê Bật Tân năm 2018 có tuổi trung bình là năm 2018
có tuổi trung bình là 65 ±11,9 tuổi [5]
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,8% Nghiên cứu của Esperatti M và cộng sự (2010) tại Tây Ban Nha tỷ lệ bệnh nhân nam là 71,7% 9 Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn và cộng sự (2012) tỷ lệ nam giới là 76,74% [4]
Về các bệnh lý nền: trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý nền đi kèm với VPBV phổ biến nhất là bệnh lý về thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não) chiếm 41,2% Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên 63 bệnh nhân cho thấy các bệnh lý thần kinh bao gồm chấn thương sọ não, đột quỵ não chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,0% [1] Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn và cộng sự (2012) ghi nhận
tỷ lệ cao bệnh nhân mắc tai biến mạch máu não (33,3%); trong khi các bệnh về suy hô hấp, huyết
áp, đái tháo đường ở tỷ lệ thấp (dưới 10%) [4] Nghiên cứu của Sopena và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân bị tai biến mạch máu não và suy thận mạn Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) trên đối tượng VPBV người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tai biến mạch não, suy thận và tắc nghẽn phổi mạn tính (COPD) là những bệnh
lý nền hay gặp nhất, lần lượt với tỷ lệ 51,8%, 40,2% và 30,4% 3 Nghiên cứu của Lê Bật Tân (2018) thì bệnh COPD, suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp với tỷ lệ cao nhất [5]
Vi khuẩn tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi gram âm là chủ yếu với tỷ lệ 71,1%
Chiếm tỷ lệ lớn nhất là Enterobacteriaceae (23,7%), Acinetobacter (21,1%), Pseudomonas
aeruginosa (17,5%) Nghiên cứu của Phạm Thu Thùy và Sơn Thị Khương (2014) tại Bệnh viện
Đa khoa trung ương Cần Thơ thì VPBV do vi khuẩn gram âm chiếm 88,3% trong đó phổ biến là
A baumannii (29,7%), K pneumoniae (20,7%) [6] Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn và cộng sự
(2012) thì tỷ lệ vi khuẩn gram âm lên đến 85,3% và Acinetobacter chiếm tỉ lệ cao nhất (29,33%), thứ nhì là K.pneumoniae (24%) [4] Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu
trước có sự khác nhau về mức độ phổ biến và số loại vi khuẩn, cũng như tỷ lệ xuất hiện của chủng vi khuẩn gram âm trên bệnh nhân VPBV Kết quả này khác nhau là do các yếu tố môi trường sống tại khu vực và tại bệnh viện khác nhau là khác nhau
4.2 Điều trị viêm phổi bệnh viện
VPBV là khởi phát muộn (≥5 ngày) chiếm tỷ lệ 63,2% Nghiên cứu của Lê Bật Tân tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện VPBV muộn là 75,6% [5]
Tỷ lệ điều trị thành công VPBV trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,4%, tỷ lệ tử vong là 45,6% Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn và cộng sự (2012) tỷ lệ tử thành công là 66,3% [4] Tỷ
lệ tử vong do VPBV thường cao 30-70% [8] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong cao
là do bệnh nhân của chúng tôi đa số mắc phải các vi khuẩn đa kháng là P aeruginosa,
Acinetobacter
4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPBV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý thần kinh trung ương có ảnh hưởng đến khả năng điều trị thành công Nghiên cứu của Sellars ghi nhận có đến 1/3 bệnh nhân tai biến mạch máu não mắc VPBV và VPBV làm tăng nguy cơ tử vong của các bệnh nhân tai biến mạch máu não lên 3,17 lần [12]
Một yếu tố khác có liên quan đến tỷ lệ tử vong là loại kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng
Trang 5sinh đồ thì khả năng điều trị thành công gấp 9,25 lần bệnh nhân có kháng sinh ban đầu không phù hợp (OR=9,25; CI 95%: 2,81-38,96), có ý nghĩa thống kê với p <0,01 Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh kết luận tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân VPBV sử dụng kháng sinh không phù hợp cao hơn nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp 3,24 lần và sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p=0,001) [7] Herkel T và cộng sự (2016) cũng tìm được mối tương quan trong lựa chọn mối tương quan giữa lựa chọn kháng sinh ban đầu và tỷ lệ tử vong (p <0,01) [10]
V KẾT LUẬN
Tỷ lệ điều trị thành công viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang
là 54,4% Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang là: bệnh lý thần kinh trung ương, sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp làm tăng nguy cơ tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Thái Dũng, Đỗ Quyết (2013), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổithở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện 103”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(3), tr 131-135
2 Lã Quý Hương (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội
3 Lê Thị Kim Nhung (2007) Nghiên cứu về viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở người lớn tuổi, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
4 Nguyễn Kỳ Sơn, Phạm Vũ Thanh, Nguyễn Đức Thuận (2013), “Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh nhân
viêm phổi bện viện tại Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(3)
5 Lê Bật Tân (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn
điều trị tại Bệnh viện phổi Trung ương, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội
6 Phạm Thu Thùy, Sơn Thị Khương (2014), “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều
trị tại khoa hồi cức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, Y học thực hành, 944, tr 385-389
7 Nguyễn Xuân Vinh (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn
Acinetobacter Baumannii ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ
Chí Minh
8 American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America (2005), "Guidelines for the management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171,
pp 388-416
9 Esperatti M., Ferrer M., Theessen A., et al (2010), “Nosocomial Pneumoniae in the intensive Care Unit Acquired by
Mechanically Ventilated versus Nonventilated Patients”, Am J Respir Care Med, 182, pp 1533‐1539
10 Herkel T., Uvizl R., Doubravska L., et al (2016), “Epidemiology of hospital-acquired pneumonia: Results of a Central
European multicenter, prospective, observational study compared with data from the European region”, Biomed Pap Med
Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 160(3), 448-55
11 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J et al (2016), “Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society”, Clin Infect Dis., 63(5), e61-e111
12 Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al (2007), "Risk factors for chest infection in acute stroke: A prospective cohort study",
Stroke, 38, (8), pp 2284-2291