Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vẫn là một trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở sơ sinh. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Thị Kim Nhi*, Phạm Lê An**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vẫn là một trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
sơ sinh Nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKHSS) tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Phương pháp: Mô tả cắt ngang, tiền cứu trên các trẻ sơ sinh (≤ 30 ngày tuổi) nhập khoa sơ sinh và khoa hồi
sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 11/2009- 07/2010 thoả các tiêu chuẩn: Hội chứng đáp ứng viêm bào thai và cấy máu dương tính hay có dấu chứng của NKHSS
Kết quả: Có tất cả 154 bệnh nhi bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, trong quá trình theo dõi có 25 bệnh nhi tử
vong, chiếm tỉ lệ 16,2% Cấy máu phát hiện dương tính với tỷ lệ thấp (17,5%) Nồng độ lactate tại thời điểm 24 giờ được xem là xét nghiệm có giá trị phân cách cao nhất Tại thời điểm 24 giờ, với điểm cắt lactate ≥ 5,23 mmol/L thì độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 48% và 95% Qua phân tích đơn biến, phát hiện có 5 yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm: tuổi thai, dị tật bẩm sinh, cân nặng lúc sinh thấp, sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn bệnh viện với OR lần lượt là 18,1 (thai thiếu tháng); 2,6 (có dị tật bẩm sinh); 14,1 (cân nặng < 2500g); 8 (có sốc nhiễm khuẩn) và 6,8 (có nhiễm khuẩn bệnh viện) Qua kết quả hồi qui logistic
đa biến, chỉ có sốc nhiễm khuẩn (OR hiệu chỉnh: 3,3) và lactate máu tại thời điểm 24 giờ ≥ 5,23 mmol/L (OR hiệu chỉnh: 12,7) là hai yếu tố có liên quan thực sự đến tử vong một cách độc lập
Kết luận: Sốc nhiễm khuẩn và nồng độ lactate máu tại thời điểm 24 giờ ≥ 5,23 mmol/L là hai yếu tố có
liên quan đến tử vong, độc lập với các yếu tố còn lại như: cân nặng, tuổi thai, dị tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, sốc nhiễm khuẩn, tử vong
ABSTRACT
EVALUATION OF ASSOCIATED FACTORS OF MORTALITY IN NEONATES WITH SEPSIS AT
THE NUMBER 2 PEDIATRIC HOSPITAL
Nguyen Thi Kim Nhi, Pham Le An
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 192 - 199
Background- objectives: Neonatal sepsis is one of the most important causes of neonatal mortality This
study is to evaluate associated factors of mortality in neonates with sepsis at The Number 2 Pediatric Hospital
Method: This was a prospective descriptive cross sectional study in neonates admitted to neonatal ward
and ICU at The Number 2 Pediatric Hospital from 11/2009- 07/2010 Inclusive criteria were at least one of FIRS (fetal inflammation response syndrome) and positive blood culture or signs of neonatal sepsis
Results: Among 154 neonates with sepsis, there were 25 deaths (16.2%) and the rate of positive blood
culture was low (17.5%) Lactate level at the 24 th hour after admission (or after the onset of sepsis) was considered as the most reliable test to differ neonates with sepsis died or alive If cutoff lactate level is ≥ 5,23 mmol/L, sensitivity and specificity of mortality will be 48% and 95% Results of univariate analysis showed
** Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi Đồng 2, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc : BS Nguyễn Thị Kim Nhi Điện thoại: 0988937487 Email: nguyenthikimnhi@yahoo.com.vn
Trang 2that five following factors significantly related to mortality in neonates with sepsis were premature gestational age (OR 18.1), congenital defect (OR 2.6), low birth weight (OR 14.1), septic shock (OR 8.0) and nosocomial infection (OR 6.8) Multivariable logistic regression results showed there were two factors related to mortality significantly: septic shock (adjusted OR 3.3) and blood lactate level at the 24 th hour ≥
5,23 mmol/L (adjusted OR 12.7)
Conclusions: Septic shock and blood lactate level at the 24 th hour ≥ 5,23 mmol/L were the two factors that were related to mortality and that were independent to the others such as: premature gestational age, congenital defect, birth weight < 2500g, and nosocomial infection
Keywords: neonatal sepsis, sepsis, mortality
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tử vong sơ sinh tiếp tục vẫn là gánh nặng y
tế toàn cầu Mỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh
tử vong trong 4 tuần lễ đầu tiên, trong đó 98%
xảy ra ở các nước đang phát triển và nguyên
nhân chính gây tử vong vẫn là nhiễm khuẩn
huyết sơ sinh(13,19,24,25)
Ngày nay, mặc dù ngày càng hiểu rõ về cơ
chế bệnh sinh, ngày càng nhiều kháng sinh thế hệ
mới ra đời cũng như áp dụng những tiến bộ
trong điều trị để duy trì huyết động học trong
nhiễm khuẩn huyết nhưng nó vẫn còn là một
trong 10 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở
trẻ sơ sinh Trong một nghiên cứu tiền cứu của 8
đơn vị sơ sinh ở châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong từ
bệnh lý này là 10,4%(22)
Tại Việt Nam một số công trình nghiên cứu
về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh cho thấy tỷ lệ tử
vong trong bệnh lý này rất cao(9,10,12,19,21) Nghiên
cứu các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là rất cần thiết,
giúp bác sĩ điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn và
qua đó có thể góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong
Trong nghiên cứu của Maia Butsashvili, tác
giả tìm ra các yếu tố liên quan đến tử vong trong
bệnh lý này: trẻ nhập vào NICU < 7 ngày tuổi
(với OR: 1,69), Apgar ≤ 6 điểm (OR: 2,5), trẻ sanh
non (OR: 1,67) và có cấy máu dương tính (OR:
1.91) Theo nghiên cứu của Elsa Kermorvant –
Duchemin cho thấy cân nặng lúc nhiễm khuẩn
huyết giảm đi 1kg tăng nguy cơ tử vong 4,76 lần,
tương tự nhiễm khuẩn huyết Gram âm tăng
nguy cơ tử vong 10,1 lần Theo Nguyễn Ngọc
Rạng có nhiều yếu tố lâm sàng liên quan đến tử
vong trong NKHSS: phù cứng bì, rối loạn tri giác, Theo nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên cho thấy các yếu tố liên quan đến tử vong trong NKHSS là: sốc nhiễm khuẩn (OR: 31), xanh tái, xuất huyết da, hoại tử da, phù cứng bì, rối loạn tri giác (OR: 2) Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Quốc Thắng, các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong trên trẻ em bị NKH: nồng độ CRP máu (OR: 0,99), lactate máu (OR: 1,24),…(2,7,14,17,20).Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu chỉ khảo sát một số yếu tố lâm sàng hoặc cận lâm sàng liên quan đến tử vong, đặc biệt các yếu tố cận lâm sàng chỉ được được khảo sát tại một thời điểm mà không theo dõi sự thay đổi của các yếu
tố này liên quan đến tử vong Do đó chúng tôi tiên hành nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào liên quan đến tử vong trong NKHSS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả trẻ sơ sinh (≤ 30 ngày tuổi) nhập khoa
Sơ sinh và khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010- 07/2010 thoả các tiêu chuẩn sau:
- Một hay nhiều dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm bào thai và
- Cấy máu dương tính hay có dấu chứng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Tiêu chí loại trừ
Trẻ có kèm sốc tim, trẻ có sang chấn sản khoa, trẻ sanh ngạt nặng, trẻ trong tuần lễ đầu hậu phẫu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiền cứu
Trang 3Cỡ mẫu
Z2(1- α /2) p(1-p)
N =
d2
Với: α= 0,05 Z= 1,96; p= 10,4% (Trong một nghiên cứu
tiền cứu của 8 đơn vị sơ sinh ở châu Á cho thấy tỷ lệ tử
vong từ bệnh lý này là 10,4% (22) ); d= Sai số ước lượng
(lấy d= 0,07)
n= 76 trường hợp
Cách chọn mẫu
Chọn tất cả các trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn
trong thời gian nghiên cứu
Cách thức tiến hành
- Ghi nhận các yếu tố lâm sàng (tuổi thai, giới,
cân nặng lúc sanh, thời gian khởi phát nhiễm
khuẩn, dị tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện,
sốc nhiễm khuẩn, chẩn đoán)
- Ghi nhận các yếu tố cận lâm sàng: nồng độ
lactate máu, CRP máu, bạch cầu máu tại các thời
điểm 0 giờ, 24 giờ, 48 giờ sau nhập viện hay sau
khởi phát nhiễm khuẩn huyết, cấy máu và các xét
nghiệm khác (tùy lâm sàng)
- Theo dõi đáp ứng điều trị của từng bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh cho đến khi tử
vong hay ổn định
Phân tích số liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
- Mô tả và kiểm định mối tương quan giữa
các biến độc lập (là các biến định tính) và biến
phụ thuộc (sống - chết) bằng phép kiểm Chi –
square (có hiệu chỉnh theo Exact Fisher)
- So sánh trung bình nồng độ lactate máu,
bạch cầu máu và CRP máu tại các thời điểm trên
hai nhóm sống chết bằng phương pháp Anova (F
test) và Kruskal Valis test (đối với biến có phương
sai không tương đồng)
- Phân tích sự thay đổi nồng độ của lactate
máu, bạch cầu máu và CRP máu tại các thời điểm
bằng phương pháp Anova đo lường lặp lại
(Repeated measures Anova)
- Xác định giá trị phân cách của các xét
nghiệm bằng đường cong ROC
- Phân tích hồi quy logistic đa biến gồm các yếu tố giới, thời gian khởi phát nhiễm khuẩn huyết, dị tật bẩm sinh, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện, nồng độ lactate máu, bạch cầu máu, CRP máu tại thời điểm 0 giờ,
12 giờ và 24 giờ để tìm yếu tố có liên quan đến tử vong một cách độc lập
KẾT QUẢ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 154 bệnh nhi bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, trong quá trình theo dõi có 25 bệnh nhi tử vong, chiếm
tỉ lệ 16,2%
Các đặc điểm lâm sàng chung ở hai nhóm sống và tử vong
Bảng 1: Các đặc điểm chung
NKHSS Đặc điểm
Tần suất chung (n = 154) Sống
(n = 129)
Tử vong (n = 25)
P (gía trị χ 2 )
OR (95% KTC)
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Có (34,4%)53 35 (66%) 18 (34%)
Không 101(63,6%) 94 (93%) 7 (7%)
<0,05*
(18,6)
6,8 (2,6 – 17,8) Sốc nhiễm khuẩn
Có 44 (29%) (61,3%)27 (38,7%) 17
Không (71%) 110 (92,7%)102 8(7,3%)
< 0,05*
(22,7)
8 (3,1 – 20,4) Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Sớm (37,7%)58 (77,5%)45 (22,5%) 13 Muộn (62,3%)96 (87,5%)84 (12,5%) 12
> 0,05*
(2,6)
0,49 (0,2 -1,1) Tuổi thai
Non tháng
50 (32,5%) 29 (58%) 21 (42%)
Đủ tháng (77,5%)104 (96,1%)100 4 (3,9%)
<0,05*
(36,1)
18,1 (5,7 – 56,9) Cân nặng lúc sinh
< 2500g 56
(36,4%) (62,5%)35 (27,5%) 21
≥ 2500g (63,6%)98 (95,9%)94 4 (4,1%)
< 0,05*
(29,3)
14,1 (4,5 – 43,9)
Trang 4NKHSS Đặc điểm
Tần suất
chung
(n = 154) Sống
(n = 129)
Tử vong (n = 25)
P (gía trị χ 2 )
OR (95%
KTC)
Dị tật bẩm sinh
Có (23,4%) 36 (72,2%) 26 (27,8%) 10
Không (76,6%) 118 (87,2%) 103 (12,8%) 15
< 0,05*
(4,16) 2,6 (1,1 - 6,5)
(*) có ý nghĩa thống kê
Nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 34,4%, tỷ lệ
này chiếm đến 88% trong nhóm tử vong, nguy cơ
tử vong tăng gấp 6,8 lần khi trẻ có nhiễm khuẩn
bệnh viện Tương tự, sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ
lệ chung là 29%, sốc nhiễm khuẩn sẽ làm gia tăng
tỷ lệ tử vong lên gấp 8 lần NKHSS sớm chiếm tỷ
lệ ít hơn NKHSS muộn (37,7% so với 62,3%), tỷ lệ
tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm khởi phát nhiễm khuẩn sớm và muộn
Trong tất cả các ca nghiên cứu, có 32,5% trường
hợp trẻ sanh non, tỷ lệ tử vong của trẻ sanh non
tháng cao hơn trẻ đủ tháng (84% so với 16%), tuổi
thai non tháng sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong
lên 18 lần Có 36,4% trường hợp trẻ nhẹ cân, trẻ
nhẹ cân làm tăng nguy cơ tử vong lên 14,1 lần Dị
tật bẩm sinh chiếm 23,4% trong nghiên cứu, dị tật
bẩm sinh làm tăng nguy cơ tử vong lên 2,6 lần
Đặc điểm vi khuẩn học trong nhiễm khuẩn
huyết sơ sinh
Về đặc điểm vi khuẩn học, chỉ có 17,5% các
trường hợp có cấy máu dương tính, và chỉ có 12%
bệnh nhân tử vong có kết quả cấy máu dương
tính, vi khuẩn thường gặp nhất là Klebsiella
pneumonia (29,6%) kế đến là E.coli, Staphylococcus
coagulase negative và Candida spp,…Không phát
hiện mối liên quan giữa tác nhân gây nhiễm
khuẩn huyết và vấn đề tử vong
Khảo sát nồng độ bạch cầu, CRP và lactate
máu tại các thời điểm nghiên cứu trên hai
nhóm sống- tử vong
Qua khảo sát nồng độ bạch cầu, CRP và
lactate máu tại các thời điểm nghiên cứu ghi
nhận: nồng độ bạch cầu máu ở nhóm tử vong
thấp hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê, nồng
độ CRP máu không có sự khác biệt giữa hai nhóm sống và tử vong, nồng độ lactate máu tại thời điểm 24 giờ và 48 giờ ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê
Khảo sát giá trị phân cách của bạch cầu, CRP và lactate máu tại các thời điểm
Bảng 2: Diện tích dưới đường cong và điểm cắt của
từng xét nghiệm
Giá trị chẩn đoán Cận lâm sàng
Diện tích dưới đường cong ROC
Điểm cắt Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Bạch cầu tại 0 giờ
Bạch cầu tại 24 giờ
Bạch cầu tại 48 giờ
Lactate tại 0 giờ
Lactate tại 24 giờ
Lactate tại 0 giờ
Giá trị phân cách (đối với tử vong) của các xét nghiệm khác nhau khá nhiều: Số lượng bạch cầu máu ở cả ba thời điểm có giá trị rất thấp, diện tích dưới đường cong của cả ba đều thấp (đều dưới 0,3) Tương tự nồng độ CRP tại ba thời điểm cũng có giá trị phân cách lên tử vong thấp (diện tích dưới đường cong đều dưới 0,45) Chỉ có nồng độ lactate tại các thời điểm là có giá trị khá hơn, đặc biệt tại thời điểm 24 giờ với diện tích dưới đường cong là 0,717 Đây được xem là xét nghiệm có giá trị phân cách cao nhất trong số các xét nghiệm được khảo sát trong nghiên cứu này, với giá trị tại điểm cắt là 5,23mmol/l, độ nhạy 48% và độ đặc hiệu 95%
Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 3: Tóm tắt kết quả phân tích đơn biến các yếu tố
lâm sàng liên quan đến tử vong
Trang 5Yếu tố Đơn vị OR (95% KTC) p
tháng 18,1 (5,7 – 56,9) < 0,05*
Dị tật bẩm sinh Có 2,6 (1,1 - 6,5) < 0,05*
Cân nặng lúc sinh < 2500 g 14,1 (4,5 – 43,9) < 0,05*
Thời điểm NKHSS Muộn 0,49 (0,2 -1,1) > 0,05
Sốc nhiễm khuẩn Có 8 (3,1 – 20,4) < 0,05*
Nhiễm trùng bệnh
(*) có ý nghĩa thống kê
Các yếu tố lâm sàng được khảo sát khi phân
tích đơn biến phát hiện có 5 yếu tố có liên quan
đến tử vong: trẻ có dị tật bẩm sinh, cân nặng lúc
sanh thấp, non tháng, nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện và có sốc nhiễm khuẩn
Bảng 4: Mô tả kết quả phân tích hồi qui logistic đa
biến các yếu tố liên quan đến tử vong
Yếu tố Đơn vị OR hiệu chỉnh
95%
KTC P
Cân nặng < 2500g 2,1 0,3 – 16,7 > 0,05
Tuổi thai Thiếu tháng 3,9 0,5 – 32,5 > 0,05
Sốc nhiễm khuẩn Có 3,3 1,1 – 11,2 < 0,05*
Nhiễm khuẩn
bệnh viện Có 2,8 0,7 – 11,1 > 0,05
Lactate
2(mmol/L) ≥ 5,23 12,7 2,6 – 60,9 < 0,05*
(*) có ý nghĩa thống kê
Khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm
trong phân tích đa biến thì có sốc nhiễm khuẩn
và nồng độ lactate máu ≥ 5,23 mmol/L tại 24 giờ
là hai yếu tố có liên quan thực sự đến tử vong
một cách độc lập với OR hiệu chỉnh lần lượt là 3,3
và 12,7
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong
chiếm trong nghiên cứu còn cao, chiếm 16,2% Tỷ
lệ này phù hợp với y văn (tỷ lệ tử vong trong
NKHSS dao động từ 10- 18%)(5,8,16) Tuy nhiên kết
quả này khác với kết quả của một số nghiên cứu
khác, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh
Liêm(18) tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trên những trẻ sanh non bị NKH, tỷ lệ tử vong từ nghiên cứu này là 17,41% Sự khác biệt này là do dân số nghiên cứu có khác với chúng tôi, nghiên cứu chỉ thực hiện trên các đối tượng là trẻ sơ sinh non tháng, tuổi thai trung bình là 32 tuần Tuy nhiên, kết quả của chúng thấp hơn kết quả của Jun-Ho
Wu và cộng sự trong nghiên cứu phân tích về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trong 6 năm tại đơn
vị chăm sóc sơ sinh ở Đài Loan: tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này chiếm 20%(11) Tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau: tác giả chỉ đưa vào những trường hợp cấy máu và hoặc cấy dịch não tủy dương tính, đồng thời tỷ lệ NKH trên trẻ non tháng của tác giả cao hơn rất nhiều so với chúng tôi
Các đặc điểm lâm sàng trong NKHSS
Tuổi thai
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong xảy ra rất cao trên nhóm trẻ non (chiếm khoảng 84%) và tỷ lệ tử vong giữa nhóm trẻ đủ tháng và non tháng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trẻ non tháng có nguy cơ tử vong cao gấp 18,1 lần so với trẻ đủ tháng Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Elsa Kermorvant-Duchemin và cộng sự: trẻ càng non thì tỷ lệ tử vong càng cao 70% đối với trẻ < 28 tuần, 36% đối với trẻ 28- 32 tuần và 4% đối với trẻ
≥ 32 tuần(7) Tương tự, trong nghiên cứu của Maia Butsashvili và cộng sự trên 200 trẻ sơ sinh bị NKH tại đơn vị chăm sóc sơ sinh(14): tỷ lệ tử vong giữa nhóm trẻ đủ tháng và non tháng khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p: 0,02), trẻ non tháng làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,67 lần
Cân nặng lúc sanh
Trẻ có cân nặng lúc sanh thấp làm tăng nguy
cơ tử vong lên 14,1 lần trong nghiên cứu Elsa Kermorvant-Duchemign: trẻ có cân nặng lúc nhiễm khuẩn thấp hơn 1 kg làm tăng nguy cơ tử vong lên 7,14 lần (p: 0,005) Ngược lại, trong nghiên cứu của Maia Butsashvili không có sự liên quan giữa trẻ đủ cân và nhẹ cân trong vấn đề tử vong(7,14)
Trang 6Thời gian khởi phát nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong
chung trên nhóm trẻ khởi phát nhiễm khuẩn sớm
cao hơn nhóm trẻ khởi phát nhiễm khuẩn muộn
(52% so với 48%) và sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê Tuy nhiên, khi so sánh trên từng
nhóm thì tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ khởi phát sớm
vẫn cao hơn ở nhóm trẻ khởi phát muộn (22,5%
so với 12,5%) Tương tự, kết quả của chúng tôi
cũng khác so với kết quả của Maia Butsashvili và
cộng sự: tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ khởi phát < 7
ngày cao hơn nhóm khởi phát ≥ 7 ngày tuổi tuổi
khi nhập vào NICU có ý nghĩa thống kê ( p: 0,03,
OR: 1,69 )(14)
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện gặp khá nhiều
trong nghiên cứu (chiếm 34,4%) và có đến 88%
trẻ tử vong có nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ tử
vong giữa nhóm có và không có nhiễm khuẩn
bệnh viện khác nhau có ý nghĩa thống kê, trẻ có
nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng nguy cơ tử
vong lên 6,8 lần Khi so sánh với các nghiên cứu
nước ngoài nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện của chúng tôi còn cao hơn rất
nhiều Tại Brazil, nghiên cứu được thực hiện trên
7 đơn vị chăm sóc sơ sinh trong 2 năm (1997-
1998), tỷ lệ này chiếm khoảng 22%(3) Một nghiên
cứu đoàn hệ của Cinzia Auriti và cộng sự thực
hiện đa trung tâm trên 6 đơn vị hồi sức sơ sinh ở
Ý cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
gặp khoảng 12,8%(4) Điều này cho thấy đơn vị
chăm sóc sơ sinh của chúng tôi cần tích cực tăng
cường vấn đề phòng chống nhiễm khuẩn bệnh
viện
Sốc nhiễm khuẩn
Tỷ lệ tử vong riêng ở nhóm có sốc nhiễm
khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi khoảng
38,7%, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên
cứu của Elsa Kermorvant-Duchemin và cộng sự
đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu
trong hơn 6 năm trên trẻ sơ sinh có sốc nhiễm
khuẩn, nghiên cứu phát hiện rằng tỷ lệ tử vong
trong 28 ngày đầu của sốc nhiễm là 40%(7) Điều
này cho thấy mặc dù cơ chế bệnh sinh, liệu pháp
kháng sinh, các thuốc vận mạch và các phương tiện hồi sức ngày càng hiện đại nhưng nhưng sốc nhiễm khuẩn sơ sinh vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong cao
Khảo sát mối liên quan của các cận lâm sàng bạch cầu, CRP và lactate máu đến tử vong trong NKHSS
Khảo sát nồng độ bạch cầu, CRP và lactate máu tại các thời điểm ở hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong
Nồng độ bạch cầu máu đặc biệt bạch cầu hạt giảm sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên 3 lần Qua khảo sát nồng độ bạch cầu máu tại các thời điểm chúng tôi nhận thấy nồng độ bạch cầu máu ở nhóm bệnh nhân tử vong thấp hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên (tác giả chỉ khảo sát tại một thời điểm) cho thấy: nồng độ bạch cầu < 5000/mm3 sẽ làm tăng nguy
cơ tử vong lên 3,4 lần(20) Khảo sát nồng độ CRP 48 giờ đầu có giá trị chẩn đoán âm tính cao trong bệnh lý nhiễm khuẩn(23) Nồng độ CRP máu tại các thời điểm trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy
có liên quan đến tử vong (p> 0,05) Tương tư, theo nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên cũng cho rằng nồng độ CRP không khác biệt giữa hai nhóm sống và tử vong trong NKHSS(20)
Nồng độ lactate máu là xét nghiệm đã được khảo sát trên 30 năm nay trong vấn đề tiên lượng
tử vong trong nhiễm khuẩn huyết Các nghiên cứu cho rằng nồng độ lactate máu tại thời điểm
24 giờ có giá trị tiên lượng tử vong trong nhiễm khuẩn huyết ở người lớn và trẻ em(1,6)
Giá trị phân cách của các xét nghiệm bạch cầu, CRP và lactate máu đối với sống và tử vong
Chỉ có nồng độ lactate tại các thời điểm là có giá trị khá cao, đặc biệt tại thời điểm 24 giờ với diện tích dưới đường cong là 0,717 Đây được xem là xét nghiệm có độ phân cách đối với tử vong cao nhất trong số các xét nghiệm được khảo sát trong nghiên cứu này Tại thời điểm 24 giờ,
Trang 7với giá trị tại điểm cắt khá cao, nông độ lactate ≥
5,23 mmol/L thì độ nhạy và độ đặc hiệu tương
ứng là 48% và 95% Kết quả của chúng tôi phù
hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài
nước Theo nghiên cứu của Duke(6) cho kết quả
nồng độ lactate máu tại thời điểm 24 giờ là yếu tố
tiên lượng tử vong sớm nhất trong nhiễm khuẩn
huyế trẻ em Còn theo nghiên cứu về các yếu tố
sinh học trên nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em của tác
giả Bùi Quốc Thắng cho thấy nồng độ lactate
máu có liên quan đến tử vong: nồng độ lactate
máu tăng lên 1mmol/l làm tăng nguy cơ tử vong
lên 1,24 lần(2)
Phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố
liên quan đến tử vong
Trong số 5 yếu tố lâm sàng (tuổi thai, dị tật
bẩm sinh, cân nặng lúc sanh, sốc nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn bệnh viện) có liên quan đến tử
vong trong phân tích đơn biến, khi phân tích đa
biến thì chỉ có sốc nhiễm khuẩn có ý nghĩa thực
sự khi vào mô hình đa biến, với OR hiệu chỉnh là
4,2(KTC 1,4 – 12,7) Như vậy về phương diện lâm
sàng thì chỉ có sốc nhiễm khuẩn là yếu tố thực sự
có liên quan đến tử vong sau khi đã khử nhiễu
các yếu tố khác
Bảng 5: Tóm tắt kết quả phân tích đơn biến và đa biến
của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến
tử vong
Yếu tố OR thô OR hiệu chỉnh
Sốc nhiễm khuẩn 8 (3,1 – 20,4) 3,3 (1,1 – 11,2)
Lactate tại 24 giờ
(mmol/L) 16,1 (5,3 – 48,1) 12,7 (2,6 – 60,9)
Khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng (chỉ có nồng độ lactate máu vào thời điểm
24 giờ) trong hồi qui đa biến thì chỉ còn sốc
nhiễm khuẩn và lactate máu ≥ 5,23 mmol/L là hai
yếu tố có liên quan thực sự đến tử vong Sốc
nhiễm khuẩn và lactate máu ≥ 5,23 mmol/L sẽ
làm gia tăng tỷ lệ tử vong lần lượt là 3,3 lần (1,1 –
11,2) và 12,7 lần (2,6 – 60,9), bất kể sự thay đổi
của các yếu tố còn lại như: cân nặng, tuổi thai, dị
tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 154 trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi có một số nhận xét sau:
1 Tỷ lệ tử vong trong bệnh lý này vẫn còn rất cao (16,2%)
2 Cấy máu phát hiện dương tính với tỷ lệ rất thấp (17,5%)
3 Qua lâm sàng phát hiện có các yếu tố liên quan đến tử vong trong NKHSS: tuổi thai non tháng (OR: 18,1), có dị tật bẩm sinh (2,6), cân nặng lúc sanh thấp (14,1), sốc nhiễm khuẩn (OR: 8), nhiễm khuẩn bệnh viện (OR: 6,8)
4 Khi khảo sát các xét nghiệm bạch cầu máu, CRP máu và lactate máu tại các thời điểm khác nhau cho thấy chỉ có nồng độ lactate tại thời điểm
24 giờ ≥ 5,23 mmol/l được xem là xét nghiệm có giá trị phân cách cao đối với tử vong với độ nhạy
và độ đặc hiệu tương ứng là 48% và 95%
5 Khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong hồi qui logistic đa biến thì chỉ có sốc nhiễm khuẩn và nồng lactate máu tại 24 giờ
≥ 5,23 mmol/L là hai yếu tố có liên quan thực sự đến tử vong một cách độc lập với OR lần lượt là 3,3 và 12,7 lần
KIẾN NGHỊ
- Hạn chế tối đa các trường hợp sanh non, cân nặng lúc sanh thấp, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
- Điều trị tích cực NKHSS, phát hiện sớm và điều trị tích cực sốc nhiễm khuẩn
- Tất cả các trường hợp NKHSS nên làm xét
nghiệm nồng độ lactate máu tại thời điểm 24 giờ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bakeer Al-Mateen, F M A (1995), "Prognostic value of hyperlactatemia in neonates" Pediatrics, 127(2), 333 - 335
2 Bùi Quốc Thắng (2006), "Vai trò của lactate máu trong tiên lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm
2003 - 2005" Y học TP HCM, tập 10 (phụ bản số 1)
3 Carmem, L P S (2004), "Healthcare - associated infections among neonates in Brazil" Infectious Control and Hospital Epidemiology 25, 772 - 777
4 Cinzia Auriti, M (2010), "Determinants of nosocomial infection
in 6 neonatal intensive care units: An Italian Multicenter
Trang 8Prospective Cohort Study " Infection Control and Hospital
Epidemiology, 31(9), 926-933
5 Daniel., R T (2008), "Neonatal sepsis in the emergency
department" Clin Pediatric Emergency Medicine, 9, 160-168
6 Duke, T., W.B., M.South (1997), "Predictors of mortality and
multiple organ failure in children with sepsis" Neonatal and
Peditric Intensive Care, 23, 684 - 692
7 Elsa Kermorvant, Duchemin (2008), "Outcome and prognostic
factors in neonates with septic shock" Pediatric Critical Care
Medicine, 9, 2
8 Fanaroff A, M R (2006), Neonatal-perinatal medicine 8th
Postnatal Bacterial Infections Mosby, 791 – 830
9 Huỳnh Minh Thơ (1973), "Nhiễm trùng huyết sơ sinh" Luận
văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa Sài Gòn
10 Huỳnh Thị Duy Hương (1997), "Giá trị các thay đổi hình thái
của bạch cầu đa nhân trung tính trong chẩn đoán nhiễm trùng
huyết sơ sinh" Luận văn chuyên khoa cấp II đại học y dược
HCM
11 Jun Ho Wu (2009), "Neonatal sepsis: A 6-year analysis in a
neonatal care unit in Taiwan" Pediatr Neonatol 50(3), 88
12 Lâm Thị Mỹ (1994), "Đặc điểm nhiễm trùng huyết sơ sinh"
Luận văn phó tiến sĩ khoa học y dược
13 Lawn JE, M., Cousens S, M., Darmstadt GL, M., V., P., J., M
(2004), "Why are 4 million newborn babies dying every year?"
Lancet, 364(9450), 2020
14 Maia Butsashvili, M., Kourbatova., E., Macharashvili., N
(2009), "Risk factors of mortality in septic newborns in neonatal
intensive care units (NICUs) in Tbilisi, the Republic of
Georgia" Eur J Epidemiol 24, 477 - 479
15 Matthew J Bizzarro, M., R., C., Gallagher., R S B a P G
(2005), "Seventy-Five Years of Neonatal Sepsis at Yale: 1928–
2003" Pediatrics, 116, 595 - 602
16 M Jeeva Sankar, M., Agarwal., R (2008), "Sepsis in the Newborn" Indian Journal of Pediatrics, 75(3), 261 - 266
17 Nguyễn Ngọc Rạng (2001), "Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh" Thời sự y dược học tháng 10/ 2001, 6(5), 258 - 261
18 Nguyễn Thanh Liêm (2005), "Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi khuẩn học ở trẻ sơ sinh sanh non bị nhiễm khuẩn huyết tại BV Nhi Đồng 1" Y học TP HCM, tập 9( 1)
19 Nguyễn Thị Cúc (1981), "Nhiễm trùng huyết sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1" Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa đại học y Sài Gòn
20 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2003), "Đặc điểm nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Nhi đồng 2" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành nhi đại học y dược HCM
21 Tăng Nguyễn Như Minh (1983), "Giá trị của những yếu tố huyết học trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh" Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa đại học y dược HCM
22 Tiskumara, R (2009), "Neonatal infections in Asia" Archive Dieases of Children and Fetal Neonatal Ed, 94(2), 144-148
23 Turner , M., Hammerman C, R B., et al (2006), " Procalcitonin
in preterm infants during the first few days of life: introducing
an age related nomogram" Archive Diseases of Children and Fetal Neonatal Ed , 91, F283-F286
24 Vergnano S, M., M., S (2005), " Neonatal sepsis: an international perspective" Archive Diseases of Children and Fetal Neonatal Ed, 90(3), 220 - 224
25 Zupan J, M (2005), " Perinatal mortality in developing countries" New England Journal of Medicine, 352(20), 2047
- 2048