Đề tài nghiên cứu này với mục tiêu nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến tại bệnh viện Hùng Vương, TP. Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiến hành khảo sát trên 115 thai phụ được mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến (nhóm bệnh) và 115 thai phụ MLT vì chỉ định khác (không bao gồm mổ lấy thai vì bất xứng đầu chậu) tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/12/2009 đến 30/03/2010.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI
VÌ THAI TRÌNH NGƯNG TIẾN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
TP HỒ CHÍ MINH (12/2009-3/2010)
Trần Sơn Thạch * , Nguyễn Đức Duy Tâm **
TÓM TẮT
Thông tin cơ sở Mổ lấy thai ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam Mặc dù không có
định nghĩa thống nhất nhưng thai trình ngưng tiến là một trong những chỉ định mổ lấy thai thường gặp nhất trong thực tế và có thể làm gia tăng tỷ lệ MLT không cần thiết
Mục tiêu Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai vì thai trình ngưng
tiến tại bệnh viện Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh
Phương pháp Nghiên cứu bệnh-chứng với 115 thai phụ được mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến (nhóm
bệnh) và 115 thai phụ MLT vì chỉ định khác (không bao gồm mổ lấy thai vì bất xứng đầu chậu) tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/12/2009 đến 30/03/2010 Phân tích hồi quy đa biến được dùng để khống chế nhiễu
Kết quả Có 4 yếu tố liên quan độc lập đến chỉ định mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến bao gồm có sử
dụng oxytocin (OR=7,1; KTC 95%=2,3-22,1); sinh con lần đầu (OR=6,1; KTC 95%=1,4-26,3); ước lượng cân thai ≥3500 g (OR=2,9; KTC 95%=1,1-7,9) và điểm Bishop <7 (OR=0,2; KTC 95%=0,1-0,8)
Kết luận Những yếu tố làm tăng nguy cơ mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến là cơ sở để cập nhật phác đồ
điều trị và xây dựng những can thiệp góp phần làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết tại các cơ sở y tế
Từ khóa: Mổ lấy thai, thai trình ngưng tiến
ABSTRACT
INDEPENDENT RISK FACTORS OF CESAREAN DELIVERY INDICATED BY FAILURE TO PROGRESS OF LABOR AT HUNG VUONG HOSPITAL, HO CHI MINH CITY
Tran Son Thach, Nguyen Duc Duy Tam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 24 - 28
Background Cesarean section is steadily increasing globally, including Vietnam Failure to progress of
labor, though not have been universallly defined, is currently one of the most common indications and may result
in unnecessary cesarean deliveries
Objective The study aimed to investigate independent risk factors of cesarean section indicated by failure to
progress of labor at Hung Vuong hospital, Ho Chi Minh City
Method A case-control study recruiting 115 women delivered abdominally with an indication of failure to
progress of labor (cases) and 115 women delivered by cesarean section with other reasons (not including cephalopelvic disproportion) was carried out at Hung Vuong hospital from December 1 st , 2009 to March 30 th ,
2010 Independent risk factors were identified by using multivariate logistic regression
Results Four independent risk factors were independently associated with cesarean section by failure to
progress of labor They were oxytocin use (OR=7.1, 95% CI=2.3-22.1); nulliparity (OR=6.1, 95% CI=1.4-26.3); EFW ≥3500 g (OR=2.9, 95% CI=1.1-7.9) and Bishop score <7 (OR=0.2, 95% CI=0.1-0.8)
* BV Hùng Vương ** Đại học Y Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc : TS Trần Sơn Thạch ĐT: 0913668665 Email: transonthach@yahoo.com
Trang 2Conlusions Those risk factors of cesarean section indicated by failure to progress of labor could serve as a
baseline to update institutional therapeutic protocols in an effort to reduce unnecessary cesarean deliveries
Key words: Cesarean section, failure to progress of labor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là loại phẫu thuật được
thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới với tỷ
lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đang
phát triển(3,7) Nhiều nghiên cứu cho thấy MLT
làm tăng bệnh suất và tử suất cho mẹ(10), đặc biệt
khi MLT không có chỉ định y khoa(9) Riêng tại
TP.HCM, năm 2000 tỷ lệ MLT là 20,4% đã tăng
lên 33,4% vào năm 2005(14)
Hiện nay, MLT vì thai trình ngưng tiến
(TTNT) là một chỉ định rất thường gặp của MLT
trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, MLT vì TTNT
đứng thứ hai chỉ sau MLT vì vết mổ cũ(3) Tại
nước ta, theo các thống kê gần đây tại các bệnh
viện sản lớn thì tỷ lệ này cũng rất cao Tại Việt
Nam (VN) tỷ lệ này dao động từ 30,5%-61,3%
tạibệnh viện phụ sản Trung Ương, và
47,7%-54,4% tại bệnh viện Hùng Vương (BVHV), TP
Hồ Chí Minh(14)
Tuy vậy, TTNT là một chỉ định MLT không
rõ ràng Theo Notzon (1994), có đến 15 mã ICD
khác nhau đều mô tả tình trạng MLT do TTNT(3)
và có nhiều thuật ngữ để chỉ tình trạng này, vd
“sinh khó”, “chuyển dạ bất thường”, “thai trình
ngưng tiến”(11)
Do tính chất “không rõ ràng”, chỉ định MLT
vì TTNT có thể là nguyên nhân làm gia tăng
MLT không cần thiết, và tại nhiều nước phát
triển, đã có những nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ
MLT vì TTNT(4,8)
Nhằm góp phần hạn chế những trường hợp
MLT không cần thiết,chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm xác định những yếu tố có liên
quan đến chỉ định MLT vì TTNT tại một bệnh
viện chuyên ngành sản phụ khoa của TP Hồ
Chí Minh Kết quả nghiên cứu này sẽ là cơ sở để
cập nhật lại phác đồ điều trị và xây dựng những
chương trình can thiệp nhằm hạn chế MLT
không cần thiết tại Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện tại BVHV Đây là một bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa, hằng năm có khoảng 30.000 trường hợp sinh tại đây Năm 2009 có 37.000 trường hợp sinh, và tỷ lệ MLT chiếm 33% Đây là nghiên cứu bệnh-chứng không bắt cặp, tỷ lệ 1:1 Chúng tôi loại trừ những trường hợp sau khỏi mẫu nghiên cứu: (1) có chỉ định MLT cấp cứu (nhau tiền đạo, nhau bong non, sa dây rốn); (2)
có chỉ định MLT vì bệnh lý mẹ gây ảnh hưởng đến chuyển dạ sinh ngả âm đạo (tiền sản giật nặng, sản giật, đái tháo đường, vết mổ cũ); (3)
có chỉ định MLT tuyệt đối (khung chậu hẹp); (4) thai phụ có kết quả siêu âm gần nhất >7 ngày; (5) thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu Nhóm bệnh gồm những trường hợp do bác sỹ BVHV chỉ định MLT vì TTNT, trong khi nhóm chứng là những trường hợp
mổ vì các chỉ định khác (không gồm MLT vì bất xứng đầu chậu (BXĐC)) và được chọn ngẫu nhiên từ phần mềm máy tính
6 nữ hộ sinh đã được tập huấn tiến hành phỏng vấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi soạn sẵn trong thời gian bệnh nhân còn nằm tại phòng Hồi sức BVHV từ tháng 12/2009-03/2010 Bảng câu hỏi này được xây dựng từ kết qủa của những nghiên cứu trước đó(2,12), và được chỉnh sửa sau khi toàn tất nghiên cứu thử 30 trường hợp 30 trường hợp này không được đưa vào mẫu nghiên cứu chính Ngoài phỏng vấn, những thông tin liên quan đến quá trình khám thai và chuyển dạ cũng được thu thập từ hồ sơ bệnh án
Trong các yếu tố độc lập được khảo sát trong nghiên cứu, chúng tôi chọn ước lượng cân thai (ULCT) ≥3500 g là yếu tố chính Với giả định 10% nhóm chứng có ULCT ≥3500 g, để đảm bảo
độ mạnh của nghiên cứu là 90% và α=5%, chúng tôi cần tối thiểu 110 trường hợp bệnh và 110
Trang 3ULCT theo siêu âm được tính theo công
thức:
ULCT = 13,54 x ĐKLĐ + 42,32 x ĐKNB +
30,53 x CDXĐ – 4213,37(1)
Phần mềm Stata 10.0(13) được sử dụng để
phân tích kết quả Những biến số có P<0,2 sau
khi phân tích đơn biến hoặc những yếu tố đã
được ghi nhận có mối liên quan với kết cục
trong y văn sẽ được đưa vào mô hình phân tích
đa biến, và tiến hành theo hình thức loại dần ra
(stepwise backward) Chúng tôi sử dụng 3 y văn
chính của Sheiner, Chittiphavorn và
Khunpradit(2,6,12) Mô hình “tốt nhất” được xác
định dựa theo các test kiểm định
likelihood-ratio-test Phân tích nhóm nhỏ (sub-analysis)
được thực hiện cho nhóm MLT vì TTNT theo
đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của HHSPKHK
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nghiên cứu được tiến hành từ 01/12/2009
đến 30/03/2010 Trong thời gian này có 11.171
trường hợp sinh tại BVHV với tỷ lệ MLT
khoảng 36,3%
Chúng tôi thu nhận được 230 trường hợp
thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (Bảng 1) Chúng tôi
ghi nhận có khoảng 71% trường hợp chẩn đoán
TTNT của bác sỹ BVHV phù hợp với tiêu chuẩn
chẩn đoán của HHSPKHK Trong khi đó một
nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2000) ghi nhận có tối
thiểu 16% chẩn đoán TTNT của bác sỹ không
phù hợp với khuyến cáo của HHSPKHK(5)
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ ULCT ≥3500 g
theo siêu âm cao hơn trong nhóm bệnh so với
nhóm chứng (60% và 49%) Tỷ lệ dùng oxytocin
và sử dụng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC)
cao hơn rõ rệt trong nhóm bệnh (48% và 20%) so
với nhóm chứng (15% và 6,1%)
Các yếu tố liên quan đến kết cục được trình
bày trong Bảng 2
Bảng 1 - Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm bệnh
(n=115) (%)
Nhóm chứng (n=115) (%)
Đặc điểm Nhóm bệnh
(n=115) (%)
Nhóm chứng (n=115) (%)
Chiều cao mẹ (cm)
Cân nặng mẹ (kg)a
Nghề nghiệp
Nơi khám thai
Ước lượng cân
Trọng lượng
Khu sinh
Ý muốn sinh
mổ
Gây tê ngoài màng cứng
Sử dụng oxytocin
Điểm Bishop lúc quyết định mổb
a : trung bình ± độ lệch chuẩn; b : trung vị (giá trị nhỏ nhất-giá trị lớn nhất); CN, công nhân; CNV, công nhân viên; BB, buôn bán
Bảng 2 - Các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì
TTNT
Yếu tố OR thô (KTC
95%)
OR (KTC 95%)
P
Ước lượng cân thai
Điểm Bishop lúc quyết
Những thai phụ dùng oxytocin có nguy cơ MLT vì TTNT cao gấp 7,1 lần những thai phụ không sử dụng oxytocin Điều này có thể do trong một số trường hợp, oxytocin được dùng với mục đích khởi phát chuyển dạ, và trong y văn đã chứng mình khi khởi phát chuyển dạ với
Trang 4oxytocin không đúng chỉ định hoặc thất bại, sẽ
làm gia tăng đáng kể nguy cơ bị TTNT, từ đó
dẫn đến gia tăng tỷ lệ MLT vì TTNT(12)
Khi ULCT ≥3500 g, nguy cơ MLT vì TTNT
tăng lên khoảng 3 lần so với những trường
hợp có ULCT <3500 g Kết quả này phù hợp
với Chittiphavorn và cs (2006)(2) với OR=2,9
(KTC 95% 1,1-7,9) Có thể đối với những
trường hợp ULCT (theo siêu âm) ≥3500 g, bác
sỹ cảm thấy thai nhi to và sẽ gặp khó khăn khi
đi qua ống sinh dục mẹ, và cuối cùng có thể bị
TTNT hoặc BXĐC Do đó, có lẽ bác sỹ ra quyết
định MLT mà không đợi khi thỏa đầy đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán
Sinh lần đầu làm tăng nguy cơ MLT vì TTNT
với OR=6,1 (1,4-26,3) Kết quả này tỏ ra khá phù
hợp với nghiên cứu của Khunpradit (2005) với
OR 5,4 (2,2-12,8)(7) Còn đối với nghiên cứu
Sheiner thì kết quả có sự khác biệt đáng kể
(OR=3,8; KTC 95% 3,3-4,3), có lẽ vì do cỡ mẫu
nghiên cứu của Sheiner(12) quá lớn so với nghiên
cứu này (92.918 so với 230 thai phụ)
Đối với yếu tố tuổi mẹ >35, trong nghiên cứu
này chúng tôi không thấy sự liên quan với kết
cục MLT vì TTNT Điều này phù hợp với kết
quả của Khunpradit (2005)(6) (P=0,237), tuy nhiên
lại không phù hợp theo Sheine(12) (OR=3; KTC
95% 2,6-3,6) Có thể do cỡ mẫu nhỏ nên chúng
tôi không tìm được mối liên quan Đây cũng là
một trong những điểm hạn chế của nghiên cứu
này
Sau khi phân tích và được kết quả như trên,
chúng tôi tách riêng 82 trường hợp thỏa tiêu
chuẩn chẩn đoán theo HHSPKHK và tiến hành
phân tích lại để xem có sự thay đổi nào về các
yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT hay
không (Bảng 3)
Bảng 3 - Các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì
TTNT trong phân tích nhóm nhỏ
Yếu tố liên quan OR (KTC 95%) P
Điểm Bishop lúc quyết định mổ
(<7)
0,05 (0,01-0,29) 0,001
Như vậy, 3 yếu tố sử dụng oxytocin, điểm Bishop <7 và ước lượng cân thai ≥3500 g vẫn liên quan đến kết cục (chỉ định MLT vì TTNT) Tuy nhiên, độ mạnh của mối liên quan với kết cục tăng lên rõ rệt sau khi chỉ chọn những trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của HHSPKHK
Tóm lại, chúng tôi không thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT tại BVHV khi sử dụng tiêu chuẩn tại BVHV hoặc tiêu chuẩn của HHSPKHK Theo chúng tôi, đây là một dấu hiệu tốt, cho thấy rằng xu hướng chẩn đoán và điều trị của bệnh viện là khá phù hợp với tiêu chuẩn chung đã được phổ biến trong y văn thế giới
KẾT LUẬN
Có 4 yếu tố liên quan độc lập với kết cục là MLT vì TTNT là ULCT ≥ 3500 g (OR=2,9; KTC 95% 1,1-7,9), sinh con lần đầu (OR=6,1; KTC 95% 1,4-26,3), sử dụng oxytocin (OR=7,1; KTC 95% 2,3-22,1), điểm số Bishop <7 (OR=0,2; KTC 95% 0,1-0,8)
KIẾN NGHỊ
Về mặt thực hành lâm sàng, chúng tôi đề nghị nên chuẩn hóa và giám sát chỉ định MLT vì TTNT, cụ thể là hướng chẩn đoán theo tiêu chuẩn đã được phổ biến
Về mặt nghiên cứu, các khía cạnh khác của MLT vì TTNT cần được khảo sát kỹ hơn, cụ thể
là cần nghiên cứu để tìm hiểu có sự khác biệt nào giữa hai chỉ định “MLT vì TTNT” và “MLT
vì BXĐC” tại BVHV hay không
TÀI LIỆU THAM KHẢO
khoa In Lê Văn Điển (Ed.), Sản phụ khoa (Vol 1, pp 154 - 180)
K (2006) Clinical practice guideline for cesarean section due
to cephalopelvic disproportion J Med Assoc Thai, 89(6),
735-740
Operative Obstetrics In Williams obstetrics (21st ed., pp 425-450; 537-564) New York: McGraw-Hill
Ringer S et al (1995) A clinical trial of active management of labor N Engl J Med, 333(12), 745-750
Trang 55 Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Keesey J, Keeler E & Kahn
KL (2000) Lack of progress in labor as a reason for cesarean
Obstet Gynecol, 95(4), 589-595
indicators for cesarean section due to cephalopelvic
disproportion in Lamphun hospital J Med Assoc Thai, 88
Suppl 2, S63-68
countries Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 15(1), 165-178
(1992) A controlled trial of a program for the active
management of labor N Engl J Med, 326(7), 450-454
(2006) Infant and neonatal mortality for primary cesarean
and vaginal births to women with "no indicated risk," United
States, 1998-2001 birth cohorts Birth, 33(3), 175-182
10 Neilson JP, Lavender T, Quenby S & Wray S (2003) Obstructed labour Br Med Bull, 67, 191-204
11 Satin AJ (2009) Abnormal labor: Protraction and arrest disorders In D S Basow (Ed.), UpToDate
Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study Acta Obstet Gynecol Scand, 81(3), 222-226
13 StataCorp (2007) Stata Statistical Software: Release 10 (Version 10.0) StataCorp
14 Trần Sơn Thạch (2006) Cesarean Section in Vietnam, Indications for cesarean Section; Establishing Recommendations for Routine Reporting in Developing Countries John Hopkins University