Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng nghiên cứu quan sát dịch tễ học. Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 103 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên khám lâm sàng và siêu âm, theo dõi sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng.
Trang 1KHẢO SÁT TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở CHI DƯỚI
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI HOẶC KHỚP HÁNG NGHIÊN CỨU QUAN SÁT DỊCH TỄ HỌC
Võ Văn Tâm*, Nguyễn Vĩnh Thống*
TÓM TẮT
VTE sau mổ thay khớp hang hoặc thay khớp gối chưa có báo cáo nào tại Việt Nam Chúng tôi muốn nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 103 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên khám lâm sàng và siêu âm, theo dõi sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng
Kết quả: Tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu sau thay khớp háng hoặc khớp gối cũng tương đương kết
quả nghiên cứu của 19 trung tâm các quốc gia trên thế giới: 40%
Từ khóa: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu,
ABSTRACT
THE RATE OF DEEP VENOUS THROMBOSIS RELATED TO HIP AND KNEE ARTHROPLASTY – A STUDY IN CHORAY HOSPITAL
Vo Van Tam, Nguyen Vinh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 250-256
Background: VTE after Orthopaedic operation is a dangerous complication There was no detail report about
this problem in Vietnam So, we wanted to study the prevalence of VTE after hip and knee replacement
Menthod and Materials: Cross prospective randomized study 103 patients who suffered hip and knee
replacement had duplex ultrasound to find out if there was VTE after operation 1week, 2 weeks and 3months
Results and Discussion: 40% of involved patients had VTE after operation 2 weeks Our results are similar
to other world-wide reports
Conclusion: Prevalence of VTE after hip and knee replacement in Vietnam is high
Keywords: Deep Venous Thrombosis, Venous – Thrombo – Embolism,
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, vấn đề thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE: Venous –
Thrombo – Embolism) sau phẫu thuật được các
phẫu thuật viên chỉnh hình đặc biệt quan tâm, cả
ở phương Tây cũng như trong khu vực, nhất là
sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối Tỷ
lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho
thấy rất cao đến 40 – 60% theo các báo cáo
nghiên cứu dịch tễ ở các những nước phương
Tây và cả những nước Á Châu
Các biến chứng của thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch như chúng ta biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary Embolism)
dễ dẫn đến tử vong, ngoài ra huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT: Deep Venous Thrombosis) cũng
có gây một số phiền toái tại chỗ Tuy nhiên vì TTHKTM về lâm sàng khó chẩn đoán, cụ thể sự xuất hiện DVT diễn ra một cách âm thầm trong 80% trường hợp, chỉ có 20% trường hợp là có triệu chứng như đau nhức, phù nề, căng cứng bắp chân… Nhiều nước trong khu vực đã có báo cáo dịch tễ về tần suất DVT và PE ở nước của mình Việt Nam ta hiện chưa có báo cáo số liệu
về vấn đề này, nhận thấy yêu cầu cần có nghiên
Trang 2cứu cơ bản về TTHKTM, nhóm nghiên cứu
chúng tôi gồm các PTV chuyên khoa CTCH BV
Chợ Rẫy phối hợp cùng công ty Bayer thực hiện
đề tài xác định tần suất DVT trên bệnh nhân mổ
thay khớp háng hoặc khớp gối tại BV Chợ Rẫy
Hình 1: Khoảng 80% HKTMS diễn ra âm thầm trên
lâm sàng
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổng quan về nghiên cứu
Các phẫu thuật chỉnh hình lớn như phẫu
thuật thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ
khớp gối thường có nguy cơ hình thành thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch Các nguy cơ này được
mô tả trong tam chứng Virchow bao gồm: ứ trệ
tĩnh mạch, tổn thương nội mạc mạch máu, và
kích thích tính tăng đông
Các phẫu thuật chỉnh hình thay toàn bộ
khớp háng và toàn bộ khớp gối sử dụng xi măng
hoặc băng garo làm tăng đáng kể VTE (DVT/PE)
vì chúng có thể hoạt hóa dòng thác đông máu
Theo các nghiên cứu về sự hình thành cục
máu đông trong thời gian phẫu thuật, khả
năng do tác động đục ống tủy xương và ảnh
hưởng của xi măng làm tăng nguy cơ đông
máu Theo J Parmet và cộng sự, những bệnh
nhân phẫu thuật chi dưới có thắt garo hơi đều
có nguy cơ VTE cao hơn Các ứ trệ tuần hoàn
sau phẫu thuật kết hợp với tác dụng hóa học
của xi măng xương có thể gây tăng tần suất
VTE sau mổ thay khớp háng và khớp gối Nếu
không được điều trị phòng ngừa thì tỷ lệ này
có thể tăng cao hơn nữa
Guideline của Hội các PTV lồng ngực của
Mỹ (ACCP: American College of Chest Physicians) năm 2012 và Guideline của Hội các PTHV chỉnh hình Mỹ (AAOS: American Association of Orthopedic Surgeons) năm 2011, cũng đã nêu những phẫu thuật lớn của CTCH, đặc biệt đại phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối là yếu tố nguy cơ cao cho VTE, do đó họ đã hoàn thành guideline nhằm hướng dẫn điều trị phòng ngừa TTHKTM Tuy nhiên ở Việt Nam, nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình vẫn cho rằng tần suất mắc VTE ở người châu Á cũng như ở Việt Nam không cao, trừ trường hợp bệnh nhân
có sẳn những bệnh lý làm tăng nguy cơ TTHKTM như béo phì, tiểu đường, bệnh lý tim mạch… Do đó việc phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối không được quan tâm
Tổng quan về nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Ngoài nước
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Geerts
WH và cộng sự (2008) đã cho thấy tần suất hiện mắc DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối là
từ 40 - 60% và DVT có triệu chứng thì thấp hơn nhiều Các kết quả của nghiên cứu ENDORSE năm 2008 cũng cho thấy hình ảnh của tần suất ở nhiều nước trong đó có Thái Lan đều không khác biệt, tuy nhiên việc điều trị phòng ngừa VTE ở các nước châu Á vẫn còn chưa được quan tâm
Trong những năm gần đây, người ta thấy rằng qua các báo cáo không khác biệt về tần suất hiện mắc DVT giữa những bệnh nhân phương Tây và Á Châu sau phẫu thuật chỉnh hình Trong phân tích của Leizorovicz A và cộng sự (nghiên cứu SMART) trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân châu Á phẫu thuật
Trang 3thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong
thay khớp gối là khoảng 70%
Hình 2: Chân P phù vì DVT sau mổ Trích tài liệu của
Mashio Nakamura – ISTH2011 Kyoto Japan
Một nghiên cứu khác (nghiên cứu AIDA)
của tác giả Piovella F và cộng sự trên 19 trung
tâm ở các quốc gia châu Á bao gồm Trung quốc,
Indonesia, Hàn Quốc, Malaysia, Philippine, Đài
Loan và Thái Lan cho thấy tần suất của tổng
DVT không có triệu chứng trên những bệnh
nhân đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối
không có phòng ngừa thuyên tắc huyết khối
chiếm hơn 40%
Trong nước
Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá tần suất
mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) trên bệnh
nhân phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối và khớp
háng tại Việt Nam Vì vậy một nghiên cứu trên
tần suất VTE có triệu chứng và không có triệu
chứng trên người Việt Nam là cần thiết nhằm
hướng đến việc hình thành guideline phòng
ngừa TTHKTM thường quy cho những bệnh
nhân này hay không
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Chấn thương chình hình kết hợp với
khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 8/2011 đến tháng 01/2013
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu dịch tễ học tiến cứu quan sát lâm sàng về tỷ lệ hiện mắc DVT trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp gối hoặc khớp háng không dùng thuốc phòng ngừa huyết khối qua siêu âm Duplex tầm soát hai bên chi dưới một tuần và ba tuần sau phẫu thuật
Dữ liệu về nhân khẩu học, khám thực thể, các dấu hiệu sinh tồn và các đặc điểm khác như hút thuốc, uống rượu, tiểu đường, ung thư và bệnh sử thuyên tắc, huyết khối đều được ghi nhận lại
Bệnh nhân sẽ được theo dõi đến 3 tháng sau phẫu thuật bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nghi huyết khối tĩnh mạch sâu sau khi phẫu thuật chỉnh hình, tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc các thủ thuật
Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị thích hợp
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đại phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy
Cỡ mẫu
103 bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiến trình nghiên cứu
Khám khởi đầu/chọn vào nghiên cứu
Bệnh nhân mổ chương trình thay toàn bộ khớp háng và khớp gối mà không có điều trị phòng ngừa bằng thuốc kháng đông, chúng tôi
sẽ thông tin cho bệnh nhân về nghiên cứu và về mẫu tình nguyện tham gia
Thu thập các thông tin của bệnh nhân về nhân khẩu học, khám thực thể, các dấu hiệu sinh tồn và các đặc điểm khác như hút thuốc lá, uống
Trang 4rượu, tiểu đường, ung thư và bệnh sử bệnh
huyết khối thuyên tắc
Khám 1 tuần (7 ± 3 ngày) sau phẫu thuật
Đánh giá và ghi lại tình trạng lâm sàng, bất
kỳ biến cố mới và/hoặc thủ thuật của bệnh nhân
Bệnh nhân được làm siêu âm Duplex, ACR
2010 (khuyến cáo của Trường môn Điện Quan
Học Hoa Kỳ 2010), các dữ liệu sẽ được chuyên
viên siêu âm đánh giá và phân tích mù một cách
độc lập với sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng
Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được
thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị
thích hợp
Khám 3 tuần (20 ± 3 ngày) sau phẫu thuật
- Bác sĩ nghiên cứu đánh giá và ghi lại tình
trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc thủ
thuật của bệnh nhân
- Bệnh nhân được làm siêu âm Duplex, ACR
2010, các dữ liệu sẽ được chuyên viên siêu âm
đánh giá và phân tích mù một cách độc lập với
sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu chứng và dấu
hiệu lâm sàng
- Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được
thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị
thích hợp
Khám 3 tháng (90 ± 3 ngày) sau phẫu thuật
- Có thể thực hiện trong thời gian khám
ngoại trú hay hỏi qua điện thoại (do bác sĩ
nghiên cứu hay bác sĩ đại diện thực hiện) về tình
trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới
Điều trị đồng thời
Các thuốc bệnh nhân hiện đang sử dụng để
điều trị bệnh
Các xét nghiệm được sử dụng
Duplex hai bên mạch máu chi dưới được
thực hiện bởi hai chuyên gia về siêu âm tại khoa
Tim mạch can thiệp
Tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ đối tượng trong quá trình nghiên cứu
Tiêu chuẩn nhận vào
- Bệnh nhân nam và nữ ≥ 18 tuổi nhập viện
để phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối không có dùng thuốc kháng đông
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia và nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh sử DVT hay PE trong vòng 12 tháng qua
- Có thai và cho con bú
- Phụ nữ có khả năng mang thai hoặc không dùng biện pháp ngừa thai đầy đủ trong thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông hay muốn uống thuốc chống đông
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Cách thức cung cấp thông tin cho đối tượng
Mỗi bệnh nhân khi có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu sẽ được chúng tôi giải thích về mục đích nghiên cứu, xét nghiệm Duplex và thời gian theo dõi Bệnh nhân sẽ nhận tờ thông tin về nghiên cứu để đọc và hoàn toàn có quyền quyết định tham gia vào nghiên cứu hay không Khi đồng ý tham gia, bệnh nhân sẽ ký vào bản tình nguyện tham gia được viết thành hai bản, mỗi bên giữ một bản
Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu và được tiến hành siêu âm Duplex 1 tuần và 3 tuần sau khi phẫu thuật thay khớp khi đã ký vào bản đồng ý tham gia
Trường hợp không đồng ý tham gia, bệnh nhân vẫn được theo dõi thường quy theo chỉ định của bác sĩ điều trị
Tập huấn cho nhóm nghiên cứu
Các bác sĩ tham gia nghiên cứu sẽ được họp hướng dẫn protocol và các ghi nhận vào mẫu bệnh án theo dõi bệnh nhân
Trang 5Duplex hai bên mạch máu chi dưới được
thực hiện bởi hai chuyên gia về siêu âm tại khoa
Tim mạch can thiệp
Các vấn đề về y đức
Bệnh nhân sẽ nhận tờ thông tin về nghiên
cứu để đọc và hoàn toàn có quyền quyết định
tham gia vào nghiên cứu hay không Khi đồng ý
tham gia, bệnh nhân sẽ ký vào bản tình nguyện
tham gia
Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu và
được tiến hành siêu âm Duplex 1 tuần và 3 tuần
sau khi phẫu thuật thay khớp khi đã ký vào bản
đồng ý tham gia
Trường hợp không đồng ý tham gia, bệnh
nhân vẫn được theo dõi thường quy theo chỉ
định của bác sĩ điều trị
Bệnh nhân có quyền chấm dứt tham gia
trong bất cứ giai đoạn nghiên cứu nào
Khi siêu âm phát hiện huyết khối, các kết
quả sẽ được thông báo cho bác sĩ điều trị tại
khoa phòng để có biện pháp điều trị thích hợp
theo phác đồ của khoa
Kế hoạch thực hiện
Nghiên cứu bắt đầu (FPFV) từ tháng 8/2011
đến tháng 01/2013
Kế hoạch theo dõi, giám sát
Giữa đợt nghiên cứu 29/8/2012 đã báo cáo
cho Hội đồng đạo đức Bệnh viện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Thông tin nhân khẩu học, chi tiết bệnh,
thuốc dùng trước và sau phẫu thuật và các dữ
liệu ban đầu khác
- Tỷ lệ xuất hiện DVT sau phẫu thuật 1 tuần
và 3 tuần
- Tỷ lệ PE
Trong 103 bệnh nhân có 39 nam (37,86%) và
64 nữ (62,14%), trong đó có 98 người Kinh, 4
người Hoa và 1 người không rõ dân tộc
Bảng 1 Phân bố về giới tính
Giới tính Tần số Tỷ lệ (%)
Bảng 2 Phân bố về dân tộc
Dân tộc Tần số Tỷ lệ (%)
Tuổi của người tham gia nghiên cứu nhỏ nhất là 27, lớn nhất 93, tuổi trung bình là 65,3 tuổi và độ lệch chuẩnlà 16,5 tuổi Có 1 người không ghi tuổi (ID = 70)
Bảng 3
Giá trị Tần
số
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Thói quen hút thuốc lá và uống rượu
Bảng 4
Thuốc lá Tần số Tỷ lệ (%)
Ở 6 người có khai báo số điếu thuốc có 4 người hút 10 điếu/ngày, 2 người còn lại hút 2 hoặc 5 điếu/ngày
Bảng 5
Số điếu hút trong ngày Tần số Tỷ lệ (%)
Bảng 6
Uống rượu Tần số Tỷ lệ (%)
Đa số bệnh nhân đều không hút thuốc (86%)
và không uống rượu (82%)
Trang 6Bảng 7 Bệnh nền
Nam (n = 39) Nữ (n = 64) Tổng (n = 103) Phép kiểm
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
Mức độ lọc cầu thận <
30ml/phút (103)
p= 1
p= 1
p= 0,379
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
p= 1
Đa số các bệnh nhân đều không có bệnh lý
mạn tính Bệnh lý mạn tính phổ biến nhất là loét
dạ dày (5 người), suy tim (2 người), đái tháo
đường (2 người), viêm gan (1 người), đột quỵ (1
người) và bệnh máu không đông (1 người)
BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN
Qua kết quả phân tích của Leizorovicz A và
cộng sự (nghiên cứu SMART) tần suất DVT
không triệu chứng trên bệnh nhân châu Á sau
mổ thay khớp háng là 60% còn thay khớp gối là
70% Còn kết quả báo cáo của Piovella F và cộng
sự trên 19 trung tâm ở các quốc gia châu Á thì tần suất DVT không triệu chứng sau mổ chung cho mổ thay khớp háng và gối là 40% Như thế
là không có sự khác biệt về nguy cơ TTHKTM sau mổ thay khớp háng và khớp gối giữa các bệnh nhân châu Á so với các bệnh nhân châu
Âu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tần suất DVT là xấp xỉ 40% cho phẫu thuật thay khớp háng, như thế nguy cơ TTHKTM sau mổ
Trang 7của các bệnh nhân Việt Nam cũng tương tự như
các bệnh nhân châu Á khác
Hầu hết các nước tiên tiến ở châu Á đều hình
thành Guideline điều trị phòng ngừa TTHKTM
sau mổ thay khớp háng và khớp gối nhằm giảm
biến chứng Thuyên tắc phổi mà nguy cơ tử vong
rất cao, ngoài ra cũng giảm các phiền toái khác
do huyết khối tĩnh mạch sâu
Việt Nam ta trong lộ trình hội nhập thế
giới và khu vực, chuyên ngành Chấn Thương
Chỉnh Hình cần có các nghiên cứu đi sát với
các trọng điểm mà các đồng nghiệp ở khu vực
quan tâm Với kết quả về tần suất DVT ở bệnh
nhân Việt Nam sau mổ thay khớp háng và gối
là xấp xỉ 40%, tương đồng với kết quả của
bệnh nhân ở khu vực, sẽ là tiền đề để các phẫu
thuật viên chỉnh hình Việt Nam hoàn thành
Guideline phòng ngừa TTHKTM cho riêng
mình, phù hợp với trình độ phát triển của
ngành y tế trong nước, sức khỏe của con người
Việt Nam cũng như điều kiện phát triển kinh
tế xã hội nói chung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 AAOS, (2011) Preveting VTE Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty Evidence – Based Guidelines and Evidence Report, Published by The American Academy of Orthopaedic Surgeons
2 Nguyễn Văn Dũng (2013), “Tỷ lệ DVT sau phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối”, Báo cáo sơ bộ kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy
3 Nguyễn Văn Trí (2013), “Giá trị của siêu âm Duplex phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu” Báo cáo “Sự cần thiết của khuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong nước sau phẫu thuật chỉnh hình, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ngày 08/3/2013
4 Nguyễn Vĩnh Thống (2011), Đề cương nghiên cứu Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy
5 Trần Văn Bé Bảy (2013), “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng/gối) và khuyến cáo của Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ”, Báo cáo “Sự cần thiết của khuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong nước sau phẫu thuật chỉnh hình, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ngày 08/3/2013
Ngày nhận bài: 19/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014