Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An...  Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện lớn triển kh

Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện Hữu

Nghị Đa Khoa Nghệ An

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch

đã mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 giờ lên 4,5 giờ cũng được chứng minh là có thể

có hiệu quả và an toàn nếu lựa chọn cẩn thận.

 Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện lớn triển khai điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tại BV HNĐK Nghệ An đã triển khai IV rtPA từ năm 2012, Nhằm có thêm những chứng cứ của liệu pháp điều trị này, đồng thời tìm các yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng phục hồi vận động sau điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi

huyết ở bệnh nhân nhồi máu não sớm tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An” với hai mục tiêu sau:

 1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

 2 Nhận xét một số yếu tố tiên lượng liên quan tới kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính

>50mL/100 gram não/phút, nếu lưu

lượng <10mL/100 gram não/phút thì

tình trạng tổn thương không hồi phục của tế bào thần kinh diễn ra nhanh chóng

11-Ở vùng này các tế bào thần kinh dù thiếu máu nuôi nhưng có thể hồi phục được nếu dòng máu nuôi được khôi phục.

TỔNG QUAN

Tái thông mạch nhằm khôi phục dòng máu nuôi cho vùng tranh tối tranh sáng này chính là mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp của nhồi máu não.

1.3

1.3

TỔNG QUAN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU NÃO

 Nhóm không thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, di truyền.

 Nhóm thay đổi được:

 Tăng huyết áp, bệnh tim

 Rối loạn lipid máu, béo phì, tiểu đường

 Thuốc lá, rượu bia

 vv…

TỔNG QUAN

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC

 Cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:

 Là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất.

 Cần chú ý các dấu hiệu sớm của nhồi máu não.

 Cộng hưởng từ (CHT) sọ não:

 Là kỹ thuật đánh giá toàn diện nhồi máu não.

 Có các xung đặc biệt giúp đánh giá tổn thương chính xác.

TỔNG QUAN

ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

 Nghiên cứu quốc tế:

 Nghiên cứu NINDS (1996): cửa sổ 0-3 giờ

 Nghiên cứu cửa sổ > 3 giờ: nghiên cứu ATLANTIS

(2002), nghiên cứu ECASS (1995), ECASS II (1998), ECASS III (2008)

 Đăng ký SITS-ISTR, SITS MOST

TỔNG QUAN

 Nghiên cứu IV rtPA tĩnh mạch các nước châu Á:

 Nghiên cứu IV rtPA tại Thái Lan

 Nghiên cứu lâm sàng Alteplase tại Nhật Bản

 Nghiên cứu SAMURAI

 Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết tại Singapore

 Nghiên cứu tại Đài Loan

 Điều trị tiêu sợi huyết tại Việt Nam

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi và dưới 90 tuổi.

 Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ ràng dưới 180 phút trước khi dùng thuốc Alteplase.

 Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS (Phụ lục I).

 Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ:

 Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não trên

180 phút tính đến thời điểm bắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian.

 Các triệu chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.

 Khởi phát có dấu hiệu co giật.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Không chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.

 Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả chụp cắt lớp

vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường.

 Khi điểm NIHSS trên 24

 Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển.

 Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Tiền sử chảy máu não.

 Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây.

 Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.

 Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể ép được trong vòng 7 ngày gần đây.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch não).

 Có bất thường về đường huyết ( dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l).

 Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm 3

 Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên

110 mmHg).

 Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Tính cỡ mẫu theo công thức:

 Trong đó: n là cỡ mẫu của nghiên cứu Z1-α/2 :

độ tin cậy mong muốn = 1,96 p tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau điều trị: p = (p1 +

p2)/2…

 Tính được n=54 bệnh nhân.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế quy trình nghiên cứu:

Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não sẽ được đánh giá theo trình tự:

Hỏi bệnh: xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột

quỵ não, xác định thời gian khởi phát, tiền sử bệnh tật.

Khám lâm sàng: Đánh giá các dấu hiệu sinh

tồn, dấu hiệu thần kinh, rối loạn ý thức Đánh giá mức độ tàn tật theo điểm Rankin, đánh giá

và tính theo thang điểm NIHSS.

và chụp lại cộng hưởng từ sọ não sau

24 giờ, hoặc chụp lại CLVT ngay khi

có dấu hiệu nghi ngờ chảy máu

Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện tâm đồ

 Cho bệnh nhân thở oxy qua kính mũi 3 lít/ phút( nếu cần).

 Sử dụng thuốc Alteplase theo liều nghiên cứu: 0,9 mg/

kg, 10% bolus và 90% iv infusion 60 phút

 Đo huyết áp cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phút một lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.

 Nếu bệnh nhân đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn phải dừng truyền ngay lập tức và cho bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang để kiểm tra.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Theo dõi: (tiếp)

 Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 105 mmHg, phải theo dõi chặt chẽ và điều trị ngay

để duy trì huyết áp dưới 185/110 mmHg.

 Không dùng các thuốc chống đông hoặc các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối.

100 mg/ngày) điều trị dự phòng cho bệnh nhân Chỉ cho thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nếu bệnh nhân không có biến chứng chảy máu trong sọ.

 Bệnh nhân được đánh giá điểm NIHSS sau 24 giờ.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Sau 24 giờ: (tiếp)

 Làm lại các xét nghiệm về công thức máu, đông máu toàn bộ và các xét nghiệm đánh giá điều trị

dự phòng cấp hai:siêu âm Doppler màu tim, siêu

âm Doppler mạch cảnh, xét nghiệm lipid máu, đường máu, HbA1C.

 Đánh giá điểm NIHSS, điểm Rankin ngày thứ 90.

độ tái thông mạch máu dựa trên tiêu chuẩn của thử nghiệm tiêu huyết khối trong nhồi máu cơ tim (TIMI).

 Bệnh nhân không có tái thông mạch máu với MORI 0.

thời gian khởi phát đến lúc được truyền thuốc Alteplase.

1.3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Xử trí biến chứng liên quan đến điều trị:

điều trị huyết khối 24 giờ

Xử trí các biến chứng khác: chảy máu toàn thân, phù mạch

 Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân ra viện hoặc tử vong.

 Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi sẽ khám và đánh giá lại sau 30 ngày và 90 ngày

kể từ thời điểm dùng thuốc.

 Phân tích hồi quy đa biến logistic: các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

1.3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ LÂM SÀNG

Tuổi (năm) Nhóm chung

(Số BN=54)

Động mạch não giữa (Số BN=30)

Động mạch não khác (Số BN=24)

P

Tuổi trung bình 58,85 ± 13,21 57,36 ± 14,24 60,72 ± 12,58 0,3687

Tuổi thấp nhất 33 33 48

Tuổi cao nhất 85 85 80

Tuổi trên 80 3 bệnh nhân

Bảng 0‑1.Tuổi theo nhóm và tuổi trung bình

40.74%

Nam Nữ

Động mạch não giữa (Số BN=30)

Động mạch não khác (Số BN=24)

Bảng 0‑2 Tiền sử bệnh tật trước khi vào viện

Sớm nhất

Trung bình

Muộn nhất

Thời gian khởi

Các triệu chứng khởi

phát

Nhóm chung (Số BN=54)

Động mạch não

giữa (Số BN=30)

Động mạch não

khác (Số BN=24)

Lơ mơ 8 14,81 7 23,33 1 4,17

Bảng 0‑4 Các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

Chỉ số Nhóm chung

(Số BN=54)

Động mạch não giữa (Số BN=30)

Động mạch não khác (Số BN=24)

Bảng 0‑3 Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập

viện

Thông số Nhóm chung

(Số BN=54)

Động mạch não

giữa (Số BN=30)

Động mạch não

khác (Số BN=24)

P

Hồng cầu 4,51 ± 0,52 4,54 ± 0,51 4,47 ± 0,54 0,6274 Hematocrit 0,384 ± 0,041 0,392 ± 0,053 0,376 ± 0,047 0,2520 Tiểu cầu 265,62 ± 90,74 251,36 ± 99,48 283,45 ± 73,68 0,1937

Bảng 0‑6 Các thành phần công thức máu trước dùng

thuốc

Chỉ số Nhóm

chung

Độngmạch não giữa

Động mạch não khác P

Điện tâm đồ Nhóm chung

(Số BN=54)

Động mạch não giữa (Số BN=30)

Động mạch não khác (Số BN=24)

Các dấu hiệu thiếu máu não sớm Số BN Tỷ lệ (%)

Bảng 0‑10 Các biểu hiện trên chụp cắt lớp vi tính sọ

não

Các vị trí tổn thương Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Tắc động mạch não giữa đoạn M1 15 27,77 Tắc động mạch não giữa đoạn M2 7 12,96 Kết hợp tắc M1 và M2 1 1,85 Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ và

M1

7 12,96 Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 2 3,70

Tắc động mạch não trước 2 3,70 Tắc động mạch nhỏ trên lều 16 29,62 Tắc động mạch nhỏ dưới lều 4 7,44

Bảng 0‑11 Các vị trí tổn thương tắc động mạch não

trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

Kết quả siêu âm Doppler

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Trước dùng thuốc

Động mạch não khác P

Thay đổi điểm NIHSS sau

dưới 4

9 16,67

Thành phần máu Trước điều trị Sau điều trị P

tháng

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC

HỒI PHỤC LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN

CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Tuổi và giới:

o Tuổi trung bình 58,85 ± 13,21, không có khác biệt với các nghiên cứu của Dharmasaroja và Chao.

o Không có khác biệt tuổi giữa nam và nữ.

o Tỷ lệ nam:nữ = 1,45:1, phù hợp với các số liệu thống kê về tần suất bệnh nhân mắc tai biến mạch não nói chung theo giới.

Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ

hơn so với các nghiên cứu của Toyoda (61%), Dirks (53%), Nakagawara (51,4%)

lipid máu gặp tương đối nhiều (~1/4 các trường hợp), khác với kết quả của Dirks

cứu của Sharma và Dharmasaroja

Thời gian từ khởi phát-vào viện, khởi phát-dùng tiêu sợi huyết

đến lúc nhập viện là 112,35±46,75 phút, tương đối phù hợp để dung IV rtPA

đến lúc tiêu sợi huyết là 178,36 ± 43,67 phút Có xu hướng mở rộng ra do đã

mở rộng cửa sổ điều trị lên 4,5 giờ

Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

là 135,06 ± 27,36 mmHg và huyết áp tâm trương có giá trị trung bình là 86,99 ± 15,38 mmHg, đều trong giới hạn bình thường, thấp hơn so với ngưỡng chống chỉ định tương đối

Nguyen T.H, nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Sharma, Kimura và Dharmasaroja

Triệu chứng đột quỵ não

ở tất cả các bệnh nhân, nói khó và thất ngôn cũng chiếm hơn một nửa các trường hợp (53,7%) Giống với kết quả các nghiên cứu của Lê Văn Thính, Nguyễn Công Hoan

đầu, buồn nôn, nôn thường xảy ra khi nhồi máu não hố sau

Thành phần xét nghiệm trước dùng thuốc tiêu sợi huyết

trong giới hạn bình thường, lượng tiểu cầu trung bình là 265,62 ± 90,74 tương

tự Dharmasaroja là 256 ± 114

nghiệm để đánh giá nguy cơ của đột quỵ não, về cơ bản khác biệt không có

ý nghĩa thống kê, tương tự kết quả của Toyoda

Đặc điểm hình ảnh học

29,6%, thấp hơn kết quả của Nakagawara (44,5%) và Toyoda (43,4%), nhưng cao hơn kết quả của Tony (23,9%)

bệnh nhân có dấu hiệu hyperdense với

8 bệnh nhân có dấu hiệu dot sign, là những dấu hiệu đặc hiệu khi bệnh nhân

có tắc động mạch não giữa Ngoài ra còn gặp một số dấu hiệu sớm khác

Đặc điểm hình ảnh học (tiếp)

động mạch não giữa có tỷ lệ rất cao (55,54%), Dấu hiệu tăng đậm có tỷ lệ tương tự kết quả của Nichols, thấp hơn kết quả của Ozdemir Các vị trí còn lại đều trên dưới 10%

3 bệnh nhân hẹp và tắc động mạch cảnh Siêu âm tim phát hiện 1/3 bệnh nhân có tổn thương van tim và/hoặc suy tim

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

o Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm: NIHSS ban đầu của bệnh nhân là 13,95 ± 4,36, là mức trung bình ở những bệnh nhân nhồi máu não, tương tự kết quả của Tony (12,0) nhưng thấp hơn so với các kết quả của Hacke (15,2), Nakagawara (15) Khác biệt có ý nghĩa với sau IV rtPA (7,14).

o Ở những bệnh nhân bị tắc đm não giữa, điểm NIHSS trước (16,12) và sau tiêu sợi huyết (11,24) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0005).

o Hiệu quả hồi phục sau 3 tháng: Số bệnh nhân có kết quả hồi phục hoàn toàn (mRS 0-1) chiếm tỉ lệ cao với 50% Có 3 bệnh nhân tử vong (5,56%), nhưng không liên quan đến biến chứng của Alteplase.

là tương tự nghiên cứu của Nguyen T.H

và Sharma, thấp hơn nghiên cứu của Mori

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục lâm sàng và các biến chứng liên quan đến điều trị

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt sau ba tháng: tuổi, thời gian khởi phát-

nhập viên, thời gian khởi phát-tiêu sợi huyết Thì các yếu tố sau đây có ảnh hưởng:

o Tuổi < 70: có kết quả tốt hơn, khác biệt có

ý nghĩa thống kê (OR 1,53, p<0,05), tương

tự kết quả của Mishra.

o Thời gian khởi phát-nhập viện < 60 phút (p<0,05), tương tự nghiên cứu của Saver.

o Huyết áp tâm tương trước điều trị < 70 mmHg có ảnh hưởng xấu, có ý nghĩa thống

kê, do làm giảm áp lực tưới máu não.

o Điểm NIHSS < 12: ảnh hưởng tốt, tương tự nghiên cứu của Mistanoja Điểm NIHSS càng thấp thì có thể do diễn biến sớm hoặc tắc mạch ít.

o Khi phân tích gộp thì thấy yếu tố thời gian khởi phát-nhập viện là yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau ba tháng thì các yếu tố sau đây có

ảnh hưởng:

o Tuổi > 70: có kết quả không tốt rõ rệt, có ý nghĩa thống kê, tương tự nghiên cứu của Pundik và của Mishra Tuy nhiên các tác giả cho rằng nếu lựa chọn cẩn trọng thì tuổi không phải là vấn đề quan trọng nhất.

o Thời gian khởi phát-nhập viện > 60 phút thì kết quả xấu tăng rõ hơn, tương tự nghiên cứu của Saver và của Kimura.

o Điểm NIHSS > 16 tuổi là yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa tới kết quả xấu sau IV rtPA Những bệnh nhân có điểm NIHSS cao thường tắc mạch máu lớn do đó khó thành công.

tái thông sau điều trị cũng là yếu tố ảnh hưởng tới kết cục điều trị của bệnh nhân