Nội dung của bài viết trình bày về tuân thủ vệ sinh tay trong chăm sóc người bệnh, khảo sát tính hiệu quả của quy trình sát khuẩn tay nhanh đang áp dụng thông qua độ che phủ hóa chất sát khuẩn trên bề mặt da bàn tay sau khi hoàn tất quy trình sát khuẩn tay nhanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cần có chương trình tập huấn, đào tạo, tuyên truyền hiệu quả dựa trên thực hành và minh họa bằng hình ảnh.
Trang 1THEO MỨC ĐỘ CHE PHỦ CỦA HÓA CHẤT SÁT KHUẨN
TRÊN BỀ MẶT DA BÀN TAY
Huỳnh Minh Tuấn*,**, Nguyễn Vũ Hoàng Yến*, Trịnh Thị Thoa*, Nguyễn Kim Huyền*, Vũ Thị Châm*,
Vương Minh Nguyệt*
TÓM TẮT
Mở đầu: Tuân thủ vệ sinh tay trong chăm sóc người bệnh là một trong các vấn đề y tế quan trọng và thu
hút nhiều sự quan tâm vì sự liên quan trực tiếp tới khả năng lan truyền mầm bệnh gây nhiễm khuẩn bệnh viện,
vì tính thách thức trong vấn đề tuân thủ của nhân viên y tế, tính hiệu quả của các loại hóa chất sát khuẩn tay và của các quy trình kỹ thuật vệ sinh tay.
Mục tiêu: Khảo sát tính hiệu quả của quy trình sát khuẩn tay nhanh đang áp dụng thông qua độ che phủ
hóa chất sát khuẩn trên bề mặt da bàn tay sau khi hoàn tất quy trình sát khuẩn tay nhanh.
Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm mô tả, tiền cứu; thu thập mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên
phân tầng (n=410). Đối tượng: Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý, nhân viên hành chính…).
Kết quả: Độ che phủ trung bình của hóa chất sát khuẩn trên bề mặt da bàn tay: 88,02% (<50%: 1,7%;50%‐
75%: 9,7%;>75%: 88,6%). Tỷ lệ không được che phủ bởi hóa chất sát khuẩn: lưng bàn tay: 60% (247); móng và dưới móng: 57% (236), lòng và lưng ngón: 55% (227), kẽ tay: 48% (198), lòng bàn tay: 3%.
Kết luận:Trong điều kiện chăm sóc y tế giản đơn tại khu khám bệnh hoặc bệnh phòng thường, phương
pháp sát khuẩn tay nhanh với dung dịch hoặc gel chứa cồn còn bộc lộ những hạn chế nhất định về mặt kỹ thuật. Phần lưng bàn tay, móng và dưới móng, lòng và lưng ngón, kẽ ngón tay rất dễ không tiếp xúc với hóa chất sát khuẩn. Cần có chương trình tập huấn, đào tạo, tuyên truyền hiệu quả dựa trên thực hành và minh họa bằng hình ảnh.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn bệnh viện, vệ sinh tay, hóa chất sát khuẩn, độ che phủ.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICACY OF RAPID HAND SANITIZER BY THE COVERAGE RATE (%)
OF DISINFECTANT ON THE SURFACE OF HAND SKIN
Huynh Minh Tuan, Nguyen Vu Hoang Yen, Trinh Thi Thoa, Nguyen Kim Huyen, Vu Thi Cham, Vuong Minh Nguyet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 412 ‐ 417
Background: Hand hygiene compliance related to taking care of patient is currently one of the most
important medical issues and attracted to many interests because of its direct involvement to the potential transmissions of microbial pathogens which cause healthcare associated infections, the challenge of the compliance among healthcare workers, and the quality of different disinfectants and technical procedures.
Objectives: Evaluate the efficacy of the technical procedure of rapid hand sanitizer by the coverage rate (%)
of disinfectants on the surface of hand skin.
Method: Empirical description, prospective; stratified random sampling method (n=410).
Results: The average coverage rate of fluorescence on the surface of hand skin: 88.02% (<50%: 1.7%; 50%‐
* Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM
** Bộ môn Vi sinh ‐ Đại học Y Dược Tp. HCM
Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Minh Tuấn ĐT: 0909349918 Email: huynhtuan@yds.edu.vn
Trang 275%: 9.7%; >75%: 88.6%). The missing parts, which are the ones of the hand skin not covered by fluorescence were the dorsum of the hand: 60% (247); the nail and under‐nail areas: 57% (236); the front and back sites of fingers: 55% (227); the both sides of fingers: 48% (198); and the palm of the hand: 3%.
Conclusions: In the situation of carrying simple medical practices at outpatient department and/or normal
patient room, hand hygiene technique by alcohol‐based rub (liquid or gel) still remains some particular limitations in term of technical. Hand skin area covered less than 75% by antiseptic after applying completely six‐step hand hygiene technique is more than 10%. Furthermore, such areas of dorsum of the hand, nail and under‐nail areas, front and back sites of fingers, and between fingers are not easily exposed by antiseptic. It is necessary to organize training, teaching courses efficiently in hand hygiene basing on good practice and visualization of the risk of microbial pathogen transmission via hand.
Keywords: Health care associated infection (HCAI), Hand hygiene, disinfectant, coverage rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
là một trong những vấn đề y tế nóng bỏng và
được quan tâm nhiều nhất. NKBV làm kéo dài
thời gian nằm viện, gây ra nhiều biến chứng tàn
phế, làm tăng khả năng đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh, là gánh nặng tài chính
cho người bệnh và gia đình, và cuối cùng làm
tăng tỷ lệ tử vong.
Về vai trò của bàn tay NVYT làm lan truyền
các tác nhân gây NKBV, ngay từ thế kỷ 17, các
nghiên cứu của Ignaz Semmelweis ở Vienna, Áo
và Oliver Wendell Holmes ở Boston, Mỹ đã cho
thấy bàn tay của NVYT là trung gian lan truyền
các mầm bệnh trong bệnh viện. Tiếp theo nhiều
thập kỷ sau đó, nhiều nghiên cứu đã đưa ra
chứng cứ về khả năng lây truyền mầm bệnh qua
trung gian bàn tay (Casewell, 1977; Allen, 1975;
Pittet, 1999). Tác nhân vi khuẩn gây bệnh sẽ có
thể được lan truyền từ người bệnh này sang
người bệnh khác (hoặc từ người bệnh sang
NVYT) thông qua một chuỗi các sự kiện liên tục:
(i) vi sinh vật tồn tại trên da của người bệnh, và
được thải vào môi trường chung quanh người
bệnh, (ii) các vi sinh vật này có khả năng ngoại
nhiễm vào bàn tay của NVYT thông qua các
hoạt động chăm sóc, đụng chạm trực tiếp vào
người bệnh hoặc môi trường xung quanh người
bệnh, (iii) nhiều loại vi sinh vật có khả năng
sống sót và tồn tại trên bàn tay NVYT vài phút,
(iv) không vệ sinh tay hoặc vệ sinh tay không
đúng cách hoặc hóa chất sát khuẩn dùng cho vệ
sinh tay không có tác dụng, (v) bàn tay ngoại
nhiễm của NVYT tiếp xúc trực tiếp với người bệnh khác hoặc làm lây nhiễm lên một dụng cụ chăm sóc người bệnh khác. Từ đó đã hình thành khái niệm về vệ sinh tay trong cơ sở y tế, những năm của thập kỷ 1980 đánh dấu các tiến bộ vượt bậc về khái niệm và thực hành vệ sinh tay trong
cơ sở y tế khi hướng dẫn vệ sinh tay cấp quốc gia đầu tiên ra đời (Hoa Kỳ).
Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) cũng đã phát hành các khuyến cáo về vệ sinh bàn tay trong cơ
sở y tế, bản cập nhật năm 2009 (WHO, 2009). Tại Việt Nam cho đến hiện nay, văn bản nhà nước quy định về vấn đề vệ sinh tay trong cơ sở
y tế là Công Văn số 7517/BYT‐ĐTr về “Hướng dẫn thực hiện quy trình rửa tay thường quy và sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn” ban hành ngày 12/10/2007 (Công văn số 7517/BYT‐ĐTr, 2007). Theo tài liệu này, quy trình kỹ thuật sát khuẩn tay nhanh gồm sáu bước như sau:
Lấy 3ml dung dịch chứa cồn vào lòng bàn tay. Xoa hai lòng bàn tay vào nhau.
Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và ngược lại.
Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay.
Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại.
Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia
và ngược lại.
Trang 3Ghi chú: 1/ Mỗi bước “chà” 5 lần; 2/ Thời
gian “chà” tay tối thiểu 30 giây, hoặc chà xát tay
cho đến khi tay khô; 3/ Không áp dụng phương
pháp này trong trường hợp biết chắc hoặc nhìn
thấy vết bẩn trên tay như: cầm nắm, đụng chạm
vào vật dụng bẩn, tay dính máu, dính chất tiết.
Rõ ràng là theo các quy trình này (WHO và
Bộ Y Tế) các bước kỹ thuật đã được thiết kế để
có thể “nhắm” đến việc loại bỏ vi sinh vật ô
nhiễm trên da bàn tay ở các vùng: lòng bàn tay,
lưng bàn tay, phần da lòng và lưng ngón tay,
phần da kẽ tay hai bên, phần móng và dưới
móng. Các quy trình kỹ thuật có đặt yêu cầu cụ
thể về thời gian nhằm mục đích đạt được sự tiếp
xúc cần thiết (về thời gian) giữa hóa chất sát
khuẩn và vi sinh vật ô nhiễm (nếu có) nhằm
mục đích tiêu diệt vi sinh vật.
Trong quá trình thực hành kiểm soát nhiễm
khuẩn, sự quan sát của chúng tôi dấy lên lo ngại
rằng quy trình kỹ thuật sát khuẩn tay nhanh đã
không được thực hiện một cách đúng đắn. Bởi vì
chúng tôi cho rằng các bước kỹ thuật trong quy
trình dù không thật phức tạp nhưng cũng không
phải quá đơn giản, trong khi thái độ của đại đa
số nhân viên y tế lại rất thờ ơ và không quan
tâm đến vấn đề này. Khi tìm tài liệu y văn tại
Việt Nam thì thấy số liệu khoa học về vấn đề
này còn rất ít, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của sát khuẩn
tay nhanh dựa trên một yếu tố là độ che phủ của
hóa chất sát khuẩn trên da bàn tay sau hoàn
thành quy trình kỹ thuật. Thực hiện nghiên cứu
này, chúng tôi mong muốn đóng góp vào kiến
thức y học chung về vệ sinh tay trong cơ sở y tế,
nhằm giúp nhân viên y tế nâng cao kiến thức,
thái độ, thực hành đối với vệ sinh bàn tay trong
chăm sóc người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nhân viên y tế đang công tác trong bệnh
viện không phân biệt tuổi, giới, trình độ, khoa
làm việc.
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng
Dân số chung (N: tổng số nhân viên tại các khoa phòng có tiếp xúc với người bệnh) được chia thành các dân số nhỏ hơn (Số nhân viên tại các khoa), mỗi một khoa được gọi là một tầng.
Để đạt được kết quả tối ưu của sự phân tầng, số lượng nhân viên của từng khoa phải được chia
tỷ lệ, có nghĩa là sự phân bố của nhân viên y tế trong cỡ mẫu tương đương với sự phân bố trong dân số chung. Gọi Ni là dân số của khoa i, n là
cỡ mẫu, và ni là số đối tượng được chọn từ tầng
i, thì Ni/N = ni/n, hay số đối tượng được chọn từ mỗi khoa sẽ là ni = n(Ni/N) (Bảng 1).
Bảng 1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa/phòng
trong bệnh viện
Khoa phòng số (N Tổng
i )
% theo dân số (N i /N)
Số lượng (n i )
Tạo Hình Thẩm Mỹ 15 1,97109067 8
Chẩn Đoán Hình Ảnh 101 13,27201051 54
Thăm Dò Chức Năng 9 1,182654402 5
Quy trình kỹ thuật sát khuẩn tay nhanh bằng hóa chất sát khuẩn dạng gel có chứa cồn và chất phát huỳnh quang: áp dụng theo quy trình của WHO và Bộ Y Tế (WHO, 2009 và Công văn
số 7517/BYT‐ĐTr, 2007).
Quy ước và phương pháp tính diện tích da bàn tay
Theo phương pháp tính diện tích da bị bỏng của Blokhin và Glumov (1953) thì diện tích một
Trang 4tay) của bệnh nhân bằng 1% diện tích da toàn cơ
thể người đó. Suy ra diện tích da một bàn tay
chiếm 2% diện tích da toàn cơ thể. Các nhà khoa
học ước tính diện tích da bao phủ cơ thể một
người trung bình khoảng 2m2. Do đó, diện tích
da của một bàn tay là 0,04m2 (400cm2).
Toàn bộ da từ cổ tay trở xuống là 100% và
được chia thành các vùng với tỷ lệ % như sau
(Hình 1):
‐ Lòng bàn tay: 25%, trong đó
Chia làm 4 phần đều nhau, mỗi phần 6,25%
‐ Mu bàn tay: 25%, trong đó
Chia làm 4 phần đều nhau, mỗi phần 6,25%
‐ Mỗi ngón tay: 10%, trong đó:
Vùng móng và dưới móng: 3,3%.
Vùng kẽ tay 2 bên: 3,3%.
Vùng lòng và lưng ngón: 3,3%.
Hình 1: Quy ước phân chia các khu vực trên bàn tay
Tính toán “độ che phủ” của hóa chất sát khuẩn trên da bàn tay
Quan sát các vùng không sáng màu huỳnh quang và cộng tỷ lệ %, sau đó tính độ che phủ của dung dịch sát khuẩn tay bằng cách lấy 100%
trừ đi cho tỷ lệ các vùng da mà dung dịch sát khuẩn tay không che phủ.
KẾTQUẢ‐BÀNLUẬN Phân tích mẫu nghiên cứu (Bảng 2)
Toàn bộ có 412 nhân viên y tế tham gia nghiên cứu, trong đó chúng tôi đã hoàn thành việc thực nghiệm sát khuẩn tay nhanh và ghi hình trong 410 trường hợp (tỷ lệ 99,51%).
Bảng 2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Số lượng (Tỉ lệ %)
Phân bố mẫu theo tuổi Dưới 30 tuổi 268(65,29)
Từ 30 - 50 tuổi 129(31,55) Trên 50 tuổi 13(3,16) Phân bố mẫu theo số năm kinh nghiệm làm việ
Dưới 5 năm 266(64,81) Trên 5 năm 144(35,19) Phân bố mẫu theo trình độ của nhân viên y tế
Bác sỹ 33(8,01) Điều dưỡng 215(52,43)
Nhân viên Dược 32(7,77)
Kết quả phân tích mức độ che phủ của hóa chất sát khuẩn trên bề mặt da bàn tay sau khi đã thực hiện quy trình kỹ thuật sát khuẩn tay nhanh
Trong 412 nhân viên y tế tham gia nghiên cứu, chúng tôi ghi hình được tổng cộng 410 hình ảnh bàn tay sau khi thực hiện quy trình sát khuẩn tay nhanh với hóa chất sát khuẩn dạng gel chứa cồn có pha hợp chất phát màu huỳnh quang (khi soi dưới đèn huỳnh quang).
Trong 410 mẫu thu thập được, chỉ có 47 mẫu (chiếm 11,46%) đạt 100% mức độ che phủ của hóa chất sát khuẩn trên toàn bộ bề mặt da bàn tay. Sự khác biệt theo tuổi, số năm kinh nghiệm làm việc và trình độ không có ý nghĩa thống kê.
Trang 5ở tất cả các nhóm đối tượng (Bảng 3).
Bảng 3: Tỷ lệ số bàn tay đạt 100% độ che phủ của
hóa chất sát khuẩn sau khi thực hiện xong quy trình
sát khuẩn tay nhanh với hóa chất sát khuẩn dạng gel
có chứa cồn và chất phát huỳnh quang.
Tỷ lệ số bàn tay đạt 100% độ che phủ của hóa chất sát khuẩn (%)
Bác sỹ 15,15
Điều dưỡng 9,35
Nhân viên Dược 18,75
Khi phân tích và tính toán mức độ che phủ
trung bình của hóa chất sát khuẩn trên da bàn
tay sau khi hoàn thành quy trình sát khuẩn tay
nhanh, điều an ủi là gần 90% nhân viên y tế
tham gia nghiên cứu đạt mức độ che phủ của
hóa chất sát khuẩn trên da bàn tay từ 75‐100%
(Bảng 4), Tuy vậy, vẫn có 7 trường hợp (chiếm
1,7%), sau khi đã hoàn tất đầy đủ sáu bước của
quy trình sát khuẩn tay nhanh mà độ che phủ
của hóa chất trên da bàn tay vẫn thấp hơn 50%
(!), Các nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu
gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân
viên hành chánh đều cho kết quả tương đối
tương đồng (từ trên 88% mức độ che phủ da bàn
tay), chỉ có nhóm hộ lý cho kết quả thấp hơn
(hơn 86%), dù rằng sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 5).
Bảng 4: Độ che phủ trung bình da bàn tay sau hoàn
thành quy trình sát khuẩn tay nhanh
Độ che phủ bàn tay (%)
Khi tiến hành phân tích vùng nào của bàn
tay ít được che phủ bởi hóa chất sát khuẩn tay
sau khi hoàn thành quy trình sát khuẩn tay
nhanh, chúng tôi phát hiện được: ngoại trừ
vùng lòng bàn tay (là nơi trực tiếp hứng hóa
chất sát khuẩn từ bình đựng), những vùng da
còn lại trên bàn tay, bao gồm vùng lưng bàn tay, vùng lòng và lưng ngón tay, vùng kẽ tay hai bên, vùng móng và dưới móng, đều có tỷ
lệ bị bỏ sót (không được che phủ bởi hóa chất sát khuẩn) rất cao, từ khoảng 50‐60% (Bảng 6).
Khi phân tích riêng đối tượng bác sĩ và điều dưỡng, thậm chí vùng móng và dưới móng còn có tỷ lệ bị bỏ sót lên đến hơn 75% (Bảng 7),
mà y văn đã ghi nhận nhiều đây là vùng ẩn nấp của vi khuẩn và cũng là vùng có tần suất đụng chạm đến người bệnh (có nghĩa là có khả năng lây truyền bệnh nhiều nhất).
Bảng 5: Độ che phủ trung bình da bàn tay sau hoàn
thành quy trình sát khuẩn tay nhanh theo từng đối
tượng nhân viên y tế
Độ che phủ trung bình theo đối tượng
(%)
Bác sỹ 88,1 Điều dưỡng 87,8
NVHC 88,6
Bảng 6: Tỷ lệ các vùng da của bàn tay không được
che phủ bởi hóa chất sát khuẩn sau hoàn thành quy trình sát khuẩn tay nhanh (bác sĩ và điều dưỡng)
Bác sỹ (33) Điều dưỡng (216)
Lòng 0 3,7
Bảng 7: Tỷ lệ các vùng da của bàn tay không được
che phủ bởi hóa chất sát khuẩn sau hoàn thành quy trình sát khuẩn tay nhanh
Tỷ lệ các vùng da của bàn tay không được che phủ bởi hóa chất sát khuẩn (%)
Lòng 3.16 Lưng 59,95
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực nghiệm mô phỏng tình huống chăm sóc người bệnh trong phòng khám bệnh hay trong phòng bệnh bình thường, yêu cầu nhân viên y tế tham gia nghiên cứu hoàn thành quy trình sát khuẩn
Trang 6Các kết quả thu được đã phân tích ở trên bao
gồm độ che phủ của hóa chất sát khuẩn trên da
bàn tay (trung bình 88,6%), các vùng dễ bị bỏ
sót… cho thấy có lẽ còn có nhiều vấn đề cần
phải được nghiên cứu sâu rộng hơn đối với kỹ
thuật sát khuẩn tay nhanh bằng các loại dung
dịch hoặc gel có chứa cồn. Chúng ta biết đối với
kỹ thuật này, yếu tố duy nhất giúp loại bỏ vi
sinh vật ô nhiễm trên da bàn tay là sự tiếp xúc
(có điều kiện về thời gian) giữa hóa chất sát
khuẩn với vi sinh vật, chứ không hề có tác động
của yếu tố vật lý như cọ rửa bằng bàn chải trong
kỹ thuật rửa tay với nước và xà phòng (trong
nghiên cứu này chúng tôi không đặt vấn đề với
hóa chất sát khuẩn và giả thuyết rằng hóa chất
sát khuẩn sử dụng ở đây đạt hiệu quả tiêu diệt
vi sinh vật theo yêu cầu). Nếu cho rằng quy
trình kỹ thuật sát khuẩn tay nhanh là hợp lý,
trong các bước kỹ thuật đều có nhắm đến các
vùng da khác nhau trên bàn tay thì có lẽ động
tác kỹ thuật phức tạp đã hạn chế hiệu quả của
quy trình, và rõ ràng kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy người nhân viên y tế, bất kể
lứa tuổi, trình độ, kinh nghiệm lâu năm hay
không, đều không dễ dàng thực hiện tốt quy
trình kỹ thuật này (mà trong thâm tâm của tất cả
mọi người chúng ta đều cho nó là giản đơn,
không mấy khi được quan tâm đến). Do vậy,
chúng tôi cho rằng điều cốt lõi ở đây là phải
được đào tạo một cách nghiêm túc, thực hành
nhiều lần, và phải có kiểm soát chặt chẽ.
KẾTLUẬN
Sau hoàn thành quy trình sát khuẩn tay nhanh bằng hóa chất sát khuẩn dạng gel có chứa cồn, độ che phủ trung bình da toàn bộ bàn tay là 88,6%. Ngoại trừ vùng lòng bàn tay, các vùng khác của bàn tay (lưng bàn tay, lòng
và lưng ngón tay, kẽ tay hai bên, phần móng
và dưới móng) đều có tỷ lệ bị bỏ sót (không được che phủ bởi hóa chất sát khuẩn sau hoàn thành quy trình sát khuẩn tay nhanh) rất cao (xoay quanh 50%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng không phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo độ tuổi, theo kinh nghiệm lâu năm, và theo trình độ của nhân viên y tế tham gia nghiên cứu (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên hành chánh, hộ lý, nhân viên vệ sinh).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
thực hiện quy trình rửa tay thường quy và sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn”, Hà Nội, Việt Nam.
for Klebsiella species, B MJl, 2:1315–1317,
hospital staff during routine patient care, Archives of Internal Medicine, 159: 821–826,
the prevention of nosocomial infection, Annals of Internal Medicine, Vol, 83:683‐685,
WHO Press, World Health Organization, 20 AvenueAppia,
1211 Geneva 27, Switzerland,
Ngày nhận bài báo: 07/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014