TỔN THƯƠNG THẬN cấp (NHI KHOA SLIDE)

– Thiếu máu: thường gặp trong sốt rét, hội chứng urê huyết tán huyết, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp ở trẻ sơ sinh... BỆNH CẢNH CỦA BỆNH GỐC– Bệnh nền đưa đến suy thận trước thận:

TỔN THƯƠNG

THẬN CẤP

MỤC TIÊU

1 Nêu được các thể suy thận

2 Liệt kê các nguyên nhân suy thận cấp

(TTTC)

3 Nêu cách xử trí TTTC

4 Nêu các nguyên tắc và chỉ định của các

phương pháp lọc thay thế thận

créatinine máu hoặc

– Creatinine tăng > 3 mg/l trong 48 giờ hoặc – Creatinin máu tăng gấp 1,5 lần trị số bình thường +/- Tiểu ít 0,5 ml/kg/giờ trong 6

giờ.

CREATININE THEO TUỔI- GIỚI

Bí tiểu: cầu bàng quang, có nhiều

nước tiểu khi đặt ống thông tiểu.

BƯỚC 2:

XÁC ĐỊNH SUY THẬN XÁC ĐỊNH BiẾN CHỨNG

BiỂU HiỆN LÂM SÀNG

1 THIỂU NIỆU HOẶC VÔ NIỆU

2 HỘI CHỨNG TĂNG URÊ HUYẾT

3 BỆNH CẢNH CỦA CÁC BIẾN CHỨNG

4 BỆNH CẢNH CỦA BỆNH GỐC GÂY RA

STC

HC URE HUYÊT CAO

• Hội chứng ure huyết cao (Ure > 2,5g/l)

– Thần kinh: sảng, hôn mê, lú lẫn, co giật– Tiêu hóa: xuât huyết tiêu hóa

– Tim : viêm màng ngoài tim

– Da : ngứa, khô, xuất huyêt

CÁC BiẾN CHỨNG KHÁC

– Dấu hiệu quá tải tuần hoàn: phù, cao

huyết áp, có thể có biến chứng suy tim, phù phổỉ cấp

– Toan chuyển hóa: thở nhanh, sâu.

– Thiếu máu: thường gặp trong sốt rét,

hội chứng urê huyết tán huyết, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp ở trẻ sơ sinh

– Thiểu niệu: 50%

– Bệnh nền gợi ý

BIÊU HIỆN LÂM SÀNG

BỆNH CẢNH CỦA BỆNH GỐC

– Bệnh nền đưa đến suy thận trước

thận: tiêu chảy mất nước, sốt nhiễm trùng, sốt rét, ói nhiều…

– Bệnh nền đưa đến suy thận tại thận:

tiểu máu, phù, cao huyết áp trong

viêm cầu thận, lupus…

XÉT NGHIỆM

Xác định suy thận khi Créatinine máu tăng

Sơ sinh < 5 ngày tuổi : > 10 mg/l.

5 ngày – 2 tuổi : > 6 mg/l.

2- 6 tuổi : > 10 mg/l.

Trên 6 tuổi : > 12 mg/l.

Hoặc Creatinine tăng 3 mg/ l/ ngày

(Lưu ý : có 50% trường hợp suy thận cấp thể không thiểu

niệu)

3 Xét nghiệm

• Urê, Créatinine máu tăng

• Ion đồ máu : Na cao hoặc thấp, Kali máu

thường tăng cao trừ khi có tiêu chảy , Ca máu giảm, Phosphore máu tăng

• Khí máu: toan chuyển hóa

• Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

• Đạm niệu tăng trong bệnh cầu thận

CẬN LÂM SÀNG

• Ion đồ niệu, Urê, Créatinine niệu trên một

mẫu nước tiểu (trước khi dùng lợi tiểu) khi cần phân biệt STTrT và HTOTC.

• Siêu âm thận càng sớm càng tốt để loại trừ suy thận sau thận

• X-quang phổi xác định dấu hiệu quá tải tuần hoàn

• ECG tìm các biểu hiện tăng Kali máu: sóng

T cao nhọn, PR kéo dài, loạn nhịp thất

BƯỚC 3: SUY THẬN TRƯỚC- TẠI- SAU

THẬN ? CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

GFR giảm -> tái hấp thu OG giảm-> giảm Na đến macula densa -> RAA: co TĐM ra, zãn TĐM đến -> tăng GFR

HTOT cấp: thiếu tưới máu kéo dài-> mất cơ

chế tự điều hòa; thay đổi tính thấm cầu thận, nồng độ các prostaglandin và các chất vận mạch tại chỗ.

GFR ( độ lọc vi cầu ) = P1- (R+ p2)

Suy thận cấp trước thận

– Giảm thể tích tuần hoàn do bất cứ nguyên nhân

nào, nặng hoặc kéo dài (ngạt, sau mổ, nhiễm trùng, sốt rét, phỏng nặng, tiêu chảy cấp, mất máu…).

– Tăng áp lực ổ bụng gây chèn ép mạch máu thận

– Suy thận nặng với rối loạn nội môi nặng, thiếu

máu Nếu qua được giai đoạn cấp, chức năng thận có thể phục hồi về sau trong đa số trường hợp.

SO SÁNH STCtrt và HTOTC

Áp lực thẩm thấu nước tiểu

Osm/kg H2O ( sơsinh <350)400- 500 < 350

Na /U mmol/l < 20 ( sơ sinh < 30) > 40

Fe Na (%) < 1% (sơ sinh 2,5%) > 2%

Fe Na= (UNa/ P Na)/ ( U cr / P Cr)

Fe urea > 35%

SUY THẬN CẤP TẠI THẬN

– Do cầu thận: viêm cầu thận tiến triển nhanh – Do mạch máu: hội chứng tán huyết urê huyết, thuyên tắc mạch máu thận.

– Viêm thận kẽ cấp: thường do dị ứng,độc tố, nhiễm trùng, vô căn.

– Hoại tử ống thận cấp

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

• - Do tắc nghẽn đường tiểu hai

bên hoặc trên bệnh nhân chỉ có một thận nên gây suy thận cấp

• - thường kèm nhiễm trùng tiểu

• - Thường sờ thấy khối thận to

• - Lượng nước tiểu lúc nhiều lúc

ít GFR ( độ lọc vi cầu ) = P1- (R + p2)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Dựa vào

- Tuổi

- Bệnh cảnh lâm sàng

- Xét nghiệm

• SƠ SINH:

– ngạt

– thuyên tắc mạch máu thận

– các thuốc dùng ở mẹ: AINS, IEC, thuốc đối kháng receptor angiotensin 2

– tim bẩm sinh , phẫu thuật tim với THNCT làm tăng thêm nguy cơ STC

– tất cả các nguyên nhân sau thận +++

• TRẺ < 3 TUỔI

– mất nước

– hội chứng urê huyết tán huyết

• TRẺ > 3T

– các bệnh cầu thận

– Viêm ống thận dị ứng do thuốc

– Viêm ống thận do độc tố

• Hội chứng urê huyết tán huyết

– thể điển hình thường gặp ở trẻ < 3 tuổi

với tiền triệu là các triệu chứng tiêu hóa

– do nhiễm Ecoli serotype 0157:H7 tiết verotoxine

Có thể do Pneumocoques hoặc Shigella – STC với 50% vô niệu

– Thường kèm tiểu máu, thiếu máu nặng ,

giảm tiểu cầu thóang qua – Triệu chứng nơi khác: thần kinh trung ương,

tụy, tiêu hóa

• Viêm cầu thận tiến trienå

nhanh

– urê và crêatinin tăng nhanh trong vài

ngày – thường giảm đạm máu và tiểu đdạm

– Tiểu mau vi thể hoặc dại thể

– thiểu niệu, vơ niệu

– Cao huyết áp thường có

– Sinh thiết thận : tăng sinh lan tỏa trong

và ngòai mao mạc có tạo liềm

• Ong đốt

• - STC có liên quan đến số mủi

đốt

• - suy thận cấp tiến triển có thể

do nguyên nhân trước thận hay tại thận với sang thương ống thận mô kẽ chiếm ưu thế

• thường kèm tổn thương đa cơ quan:

gan, máu,…

• - đáp ứng tốt với lọc máu và hồi

phục hòan tòan

• Sốt rét nặng

– STC chỉ gặp ở thể SR nặng do

P.Falciparum

– Thường kèm tổn thương đa cơ quan

– Tiên lượng không hòan tòan tùy

thuộc vào STC Chỉ định lọc máu sớm có thể cải thiện tiên lượng vì người ta cho rằng lọc máu có thể lọai bỏ các cytokine là tác nhân tham gia vào

việc gây tổn thương đa cơ quan trong sốt rét nặng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Suy thận mạn: trẻ thường bị cao huyết áp,

chậm tăng trưởng trầm trọng cả cân nặng lẫn chiều cao, thận teo nhỏ trên siêu âm.

• Đợt cấp của suy thận mạn: suy thận mạn có

thể đã được biết trước, có những yếu tố thuận lợi khởi phát một đợt cấp như sốt, tiêu chảy.

BƯỚC 4 ĐIỀU TRỊ

Trong khi chờ xét nghiệm để phân loại

nguyên nhân suy thận cấp

Tại tuyến cơ sở:

– Tạm ngưng các loại dịch truyền.

– Đặt ống thông tiểu.

– Đánh giá tình trạng quá tải tuần hoàn, đo

CVP nếu cần.

– Lập bilan nước xuất nhập mỗi giờ

– Ngưng các thuốc gây độc thận: kháng sinh

nhóm Aminoglycosides

Điều trị suy thận cấp trước thận

• Có mất nước / hoặc tụt huyết áp: Bù dịch tích cực

• Cẩn thận nếu mất nước kéo dài vì suy

thận cấp có nguy cơ trở thành HTOTC

STTrT hay HTOTC ?= TEST

NƯỚC

• Chỉ định: thiểu niệu và hoặc tăng creatinine

máu ở những bệnh nhân có bệnh lý dẫn đến mất nước ngoại bào (tiêu chảy, tiểu đường, hội chứng thận hư, sốt rét…)

• NaCl 0.9% 10-20 ml/kg/ lần 30-60 phút

• Đáp ứng khi lượng nước tiểu tăng hoặc

creatinine máu giảm

• THEO DÕI: dấu hiệu quá tải lúc làm test mỗi

15 phút

• Test nước có đáp ứng: suy thận trước

thận-> tiếp tục bù dịch và ổn định huyết áp

• Test nước không đáp ứng:

– Không có nước tiểu

– Không cải thiện creatinine

– Biến chứng quá tải

-> có hoại tử OT cấp-> NGƯNG TEST->

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

ĐiỀU TRỊ SUY THẬN

1 Điều trị bảo tồn

2 Thay thế thận

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

• 1 Hạn chế dịch nhập

• Lượng dịch nhập / ngày= xuất + nước mất không nhận biết

( 30 – 40 ml/kg/ ngày Thêm 10% cho mổi độ sốt, thở máy, lồng ấp

• Tử vong trong STC cĩ liên quan tình trang quá tải

• 1 Lợi tiểu

• - Furosemid có tác dụng chuyể STC thể

không có nước tieuå thành thể có nước tiểu, nhờ vậy, điều trị sẽ dể dàng hơn.

• - Liều 1- 4mg/ kg/ liều tối đa 8 mg/kg/

ngày tiêm mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0.1-1mg/kg/giờ

• - Lưu ý :

• Độc thính giác

• Chỉ sử dụng khi không có dấu mất nước

trên lâm sàng

• Ngưng ngay nếu sau 2 liều bệnh nhân vẫn

không tiểu

• 4 Dinh dưỡng

• - đường miệng nếu không tổn

thương ống tiêu hóa

• - thành phần: đạm giá trị sinh học cao ( 0,5 – 1 g/kg/ngày), it phospho và Kali; năng lượng ít nhất 45 -55 kcl/ kg/ ngày Mức này sẽ được nới rộng hơn nếu có có lọc máu.

• 5 Cao huyết áp ( CHA)

• - thường do quá tải muối nước.

• - biến chứng co giật, suy tim, xuất huyết não

• - Chỉ định điều trị khi huyết áp > 97,5

percentile Điều trị cấp cứu khi HA > 30 mmHg trên > 97,5 percentile

• - Nifedipine dạng uống hoặc dưới lưỡi có

thể sử dụng hạ áp cấp cứu an tòan cho trẻ

• 6 Điều trị tăng Kali máu

– tăng Kali máu là một biến chứng

đe dọa tử vong

– Toan máu làm tăng Kali vì tăng di chuyển Kali máu ra ngọai bào ( 0, 3- 0,5 mEq K tăng cho 0,1 pH giảm)

• Yếu tố làm tăng K trong STC :

– Oáng thận xa bị tổn thương nên không

bài tiết kali được

– Toan chuyen hoa

– Bệnh gốc làm tăng kali: tán huyết, hủy

cơ, nhiễm trùng

• K = 5: sóng T nhọn hình lều

• K= 6 T cao nhọn

• K= 7 PR kéo dài, St lõm T cao

• K = 8 lọan nhịp thất

• K = 9 rung thất

• Điều trị cấp cứu: K ≥ 7 mEq/l

– CaCl2 10% pha lõang 0,2- 0,3 ml/kg tiêm mạch chậm

– Insuline 1 đv/ 4g Glucose ( 8g sơ sinh)

truyền tĩnh mạch 1-2 ml/kg/ liều

– Salbutamol khí dung ( 2mg: < 25 kg; 5 mg >

25 kg) hoặc truyền tĩnh mạch 20 phút (

4 µg/kg) cơ chế kích thích bơm Na-K đưa K vào trong tế bào

• Điều trị duy trìvới Kayexalate 1-

2g/kg/ ngày v à chế độ ăn ít kali

• 7 Toan chuyển hóa

– pH < 7.25 ức chế cơ tim  giảm huyết áp, lọan nhịp; làm nặng thêm tình

trạng tăng Kali máu; phù phổi tonå

thương.

– Tính theo t CO2, đích bù ở lần đầu tiên là 15

– 0,3* P* ( 15 – t CO 2) bù 50% trong 1 giờ, còn lại trải đều trên 4 giờ.

– dịch bù : NaHCO3 an tồn nên dùng dịch đẳng trương

– cẩn thận: quá tải, hạ Canci máu nên điều chỉnh toan logic nhất là lọc máu

• 8 Hạ canci máu

• - cơ chế: tăng phosphat, cường PTH, hủy cơnên lắng đọng Ca trong cơ

• - Điều trị: tiêm tĩnh mạch chậm Canci khi có

tetani

• - điều trị duy trì: carbonat Canci: 50 200

mg/kg/ngáy+ Vitamine D 3 0,25- 0,5 µg / ngày

• 9 Hạ Na máu

• - cơ chế: pha lõang, tiếp tục mất Na qua nước tiểu

• - điều trị:

• - trừng hợp 1: hạn chế nước

• - trường hợp 2: cung cấp Na dươi1 dạng Na HCO 3

• - Khi STC kéo dài nên đặt vấn đề EPO.

• 11 Biện pháp khác

• - tránh các thuốc gây độc thận

• - bảo vệ hệ tĩnh mạch cánh tay không

thuận

• - điều trị loét dạ dày do stress : Cimetidine

1 K máu > 7 không đáp ứng điều trị nội

2 Urê > 2,5 g/L hoặ có hội chứng tăng urê

huyết nặng

3 Quá tải không thể điều trị nội

4 Toan chuyển hóa không thể điều trị nội

5 Na < 110 hoặc > 170

6 Cần lọc máu để nuôi ăn , truyền máu hoặc lọc các chất khác

NGUYÊN LÍ LỌC MÁU

• THEO 2 NGUYÊN LÍ:

1.KHUẾCH TÁN: các chất đi qua màng từ nơi có áp lực thẩm thấu cao -> thấp

2.SIÊU LỌC (UF): hút nước từ máu vào

- Máy CTNT nhờ áp lực âm của máy

- Màng bụng nhờ nồng độ glucose của dịch lọc

KHUẾCH TÁN URE, K, Na, Ph,

HCO3 KHUẾCH TÁN

Dịch lọc

Máu

NƯỚC: SIÊU LỌC

TPPM CTNT LMLT

trangthiết bị

50

BIẾN CHỨNG

hô hấp cho trẻ nhỏ

Ngay cả khi chưa STC: HC ly

giải u, nhiemã trùng huyết, trước ghép gan…

Tình huống 1:

Trẻ 3 tuổi, bị tiêu chảy nhiều nước 6

lần/ngày phân nước trong 3 ngày Trẻ nhập viện trong bệnh cảnh mất nước C, mạch 189l/p, HA không đo được; không

có nước tiểu

• Dựa vào lâm sàng, có thể nói trẻ này có

– Soi cấy phân

– Làm các xét nghiệm sinh hóa để đánh giá

độ nặng của mất nước và tìm nguyên nhân tiêu chảy

TÌNH HUỐNG 2

• Bé trai 2 tháng nhập viện vì sốt 39ºC ngày thứ 2 và

không đi tiểu 1 ngày Khám: chạm thận T (+) 2 bên Các xét nghiệm sơ khởi tại phòng cấp cứu cho thấy.

• Nhóm xét nghiệm nào cần thực hiện

ngay tiếp theo

– Siêu âm bụng

– Xq phổi

– Chụp bàng quang ngược dòng

– UIV

• Thuốc điều trị ngay khi có kết quả trên là

– Ceftriaxone

– Ceftriaxone +NaHCO3 8.4% TM

– Cefotaxime

– Cefotaxime + Canciclorua TM

• Kết quả siêu âm: dãn niệu quản và bể

thận 2 bên nặng, thành bàng quang dày Kết quả này gợi ý:

48mg/l, Na+= 125, K+=6, Ca bình thường.

• Nước tiểu HC +++/ Pro +

1 Chẩn đoán nào phù hợp nhất

– Suy thận cấp trước thận

– Tiêu chảy cấp mất nước

Tình huống 4

• Trẻ gái 10 tuổi nhập viện vì phù, tiểu ít,

nước tiểu đỏ sậm , HA = 17/12 cm

Hg sốt kéo dài > 3 tuần, viêm khớp và nổi hồng ban cánh bướm ở mặt

• Ngày 1: Ure= 1g/l, Creatinine= 33 mg/l

• Ngày 2: Ure= 2 g/l, Creatinine= 45 mg/l

• Ngày 3: ure = 3.5g/l; Creatinin= 67mg/l

• Nên chẩn đốn cĩ khả năng nhất lúc

nhập viện với kết quả ure, creatine

– Viêm thận lupus

– Ngộ độc thuốc

– Hội chứng thận hư khơng đơn thuần

– Viêm cầu thận cấp hauä nhiễm

trùng

• Suy thận trong lupus là

a Suy thận trước thận

b Suy thận tại thận

c Hoại tử OT cấp

d Suy thận sau thận