Đánh giá kết quả của phương thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (sled) ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa hồi sức tích cực

Kỹ thuật này ngày càng được sử dụng rộng rãi trong ICU nhằm thay thế phương thức CVVHD bởi chiphí thấp hơn và có mức độ an toàn ngang bằng với CVVHD trên bệnh nhân cóhuyết động không ổn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

_

DƯƠNG PHƯỚC ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN

CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 4

1.1 Tổn thương thận cấp 4

1.2 Phương pháp lọc máu SLED 12

1.3 Quy trình chi tiết thực hiện SLED 23

1.4 Các nghiên cứu về SLED 27

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 40

3.2 Các thông số và việc sử dụng kháng đông trong quá trình lọc máu 49

3.3 Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED 50

3.4 Các biến chứng trong quá trình lọc máu 53

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 55

4.2 Các thông số và việc sử dụng kháng đông trong quá trình lọc máu 63

4.3 Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED 65

4.4 Các biến chứng trong lúc lọc máu 70

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 75KẾT LUẬN 76KIẾN NGHỊ

Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2: CÁC BẢNG ĐIỂM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Dương Phước Đông

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

AKIN Acute Kidney Injury Network Hệ thống phân loại tổn thương thận

ARDS Acute respiratory distress

ARF Acute renal failure Suy thận cấp

BUN Blood urea nitrogen Nồng độ nitrogen (trong urê) trong

máu

CAVH Continuous arterio - venous

hemofiltration

Siêu lọc máu động mạch - tĩnh mạchliên tục

CRP C – reactive protein Protein C phản ứng

CRRT Continuous renal replacement

CVVH Continuous veno - venous

hemofiltration

Siêu lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạchliên tục

CVVHDF Continuous veno - venous

hemodiafiltration

Siêu lọc kết hợp thẩm tách máu tĩnhmạch - tĩnh mạch liên tục

eGFR Estimated Glomerular

Filtration Rate Mức lọc cầu thận ước tính

FiO2 Fractional of inspired oxygen

concentration Phân suất oxy trong khí hít vào

Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

HDF Hemodiafiltration Siêu lọc kết hợp với thẩm tách máuHVHF High volume hemofiltration Siêu lọc thể tích cao

ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức tích cực

IHD Intermittent hemodialysis Thẩm tách máu ngắt quãng

INR International Normalized Ratio Tỉ số chuẩn hóa quốc tế

IRRT Intermittent Renal

Replacement Therapy Điều trị thay thế thận ngắt quãng

RRT Renal Replacement Therapy Điều trị thay thế thận

SIRS Systemic inflammation

response syndrome Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SLED Sustained low - efficiency

SLED-f Sustained low - efficiency

daily diafiltration Phương thức thẩm tách máu SLED-f

SOFA Sequential organ failure

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Bilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phầnBilirubin TT Nồng độ bilirubin máu trực tiếp

Bilirubin GT Nồng độ bilirubin máu gián tiếp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 – Tiêu chuẩn RIFLE 5

Bảng 1.2 – Tiêu chuẩn AKIN 6

Bảng 1.3 – Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO 7

Bảng 1.4 – Nguyên nhân của TTTC 8

Bảng 1.5 – So sánh kỹ thuật giữa IHD và SLED 13

Bảng 1.6 – Các ưu điểm của SLED 14

Bảng 1.7 – Tóm tắc thực hành SLED trong ICU 17

Bảng 1.8 – Các dụng cụ sử dụng trong SLED 24

Bảng 1.9 – Phân loại nguy cơ chảy máu trong SLED 26

Bảng 2.10 – Đánh giá hồi phục chức năng thận 32

Bảng 3.11 – Điểm APACHE II và SOFA tại thời điểm nhập khoa hồi sức 42

Bảng 3.12 – Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch tại khoa HS 43

Bảng 3.13 – Nguyên nhân tổn thương thận cấp 44

Bảng 3.14 – Thời gian điều trị tại khoa HS và thời gian nằm viện 45

Bảng 3.15 – Số bệnh nhân cần truyền máu 45

Bảng 3.16 – Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân TTTC được lọc máu bằng phương pháp SLED 47

Bảng 3.17 – Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân TTTC được lọc máu bằng phương pháp SLED 48

Bảng 3.18 – Các thông số trong quá trình lọc máu 49

Bảng 3.19 – Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau lọc máu 50

Bảng 3.20 – Sự thay đổi BUN, creatinin, natri, kali trước và sau khi lọc máu 51

Bảng 3.21 – Sự thay đổi HC, Hb, Hct, TC, INR trước và sau khi lọc máu 52

Bảng 3.22 – Các Biến chứng về kỹ thuật 53

Bảng 3.23 – Các biến chứng về rối loạn điện giải và biến chứng chảy máu 53

Bảng 4.24 – Tỷ lệ tử vong trong một số nghiên cứu 61

Bảng 4.25 – Các thông số trong quá trình lọc máu của một số nghiên cứu 63

Bảng 4.26 – Tỷ lệ tụt HA trong một số nghiên cứu 73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Biểu đồ 3.1 – Phân bố tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2 – Phân bố theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3 – Phân bố tần số tuổi của dân số nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 – Phân bố bệnh lý nền 41

Biểu đồ 3.5 – Phân bố bệnh lý nhập khoa HS 42

Biểu đồ 3.6 – Giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO tại thời điểm lọc máu 44

Sơ đồ 2.1 – Sơ đồ nghiên cứu 39

Hình 1.1 – Chiến lược xử trí TTTC theo giai đoạn 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong những rối loạn chức năng cơ quanthường gặp, xảy ra từ 35% - 65% BN điều trị tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong lớn hơn50% [4] Trên 70% BN TTTC tại khoa ICU cần phải áp dụng các phương thức điềutrị thay thế thận (RRT) [63]

Có hai phương thức RRT thường được sử dụng là IHD và CRRT Mỗiphương thức có ưu và nhược điểm riêng Đối với phương thức IHD, ưu điểm là sửdụng máy lọc máu thông thường, thời gian ngắn từ 2 đến 4 giờ và chi phí thấp Tuynhiên nhược điểm của phương thức này là gây rối loạn huyết động, đặc biệt là trênnhững bệnh nhân nặng, với tỷ lệ tụt huyết áp khoảng 30% [61], gây khó khăn trongquá trình lọc máu và ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức năng thận [4], [63] Bêncạnh đó, thời gian lọc máu của IHD ngắn do đó khả năng loại bỏ lượng dịch dư thừakém [33]

CRRT ra đời từ năm 1977 với phương thức CAVH bởi Kramer và cộng sự

đã khắc phục phần lớn các nhược điểm của IHD [23] Ưu điểm của CRRT là thờigian lọc máu kéo dài 24/24 giờ, ít gây rối loạn huyết động, chủ động kiểm soát cânbằng dịch Trong nước đã có nhiều bệnh viện nghiên cứu và áp dụng CRRT vàotrong điều trị [5], [8], [10] Trong đó điển hình là nghiên cứu đa trung tâm tại babệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Tiệp đã cho thấy hiệu quả tốt trong điều trị sốcnhiễm khuẩn, giảm được tỷ lệ tử vong [9] Tuy nhiên, CRRT cũng có nhiều bất lợi

là đòi hỏi phải có máy lọc máu chuyên biệt, kỹ thuật phức tạp, chi phí cao, bệnhnhân phải bất động cũng như phải dùng thuốc chống đông kéo dài [4]

Chính vì thế mà trong quá trình phát triển một kỹ thuật lọc máu mới ra đời

vào khoảng năm 1998, còn gọi là kỹ thuật “lai” (hybrid therapies) hay là phương

thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) [24] Kỹ thuật này ngày

càng được sử dụng rộng rãi trong ICU nhằm thay thế phương thức CVVHD bởi chiphí thấp hơn và có mức độ an toàn ngang bằng với CVVHD trên bệnh nhân cóhuyết động không ổn định, Ngoài ra SLED cũng đã trở thành chọn lựa thay thế choCVVH trong một số trường hợp [15] Năm 2000, tác giả Lonnemann và cộng sự

cũng công bố kết quả an toàn về huyết động trong việc sử dụng SLED [51] Khi sosánh về chi phí thì phương thức SLED rẻ hơn CRRT từ 6 đến 8 lần [53] Mộtnghiên cứu năm 2012 của Schwenger và cộng sự đã so sánh hai phương thức lọcmáu SLED và CRRT Kết quả là không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tình trạnghuyết động giữa hai nhóm Tuy nhiên các BN ở nhóm lọc máu SLED có số ngàynằm ICU, số ngày thở máy và số lượng máu cần truyền ít hơn Phương thức SLED

ít tốn nhân lực, ít tốn thời gian hơn và rẻ hơn CRRT [68] Một nghiên cứu gộp năm

2017 được thực hiện bởi Kovacs và cộng sự khi so sánh phương thức SLED vàCRRT thì không có sự khác biệt về tỷ lệ phục hồi chức năng thận, thời gian phụchồi chức năng thận cũng giống nhau giữa hai nhóm, tỷ lệ tụt HA và tình trạnghuyết động giữa hai nhóm là như nhau Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm SLEDthấp hơn so với CRRT với (RR 1,21 CI 1,02 –1,43), p = 0,03 [47]

Ở Việt Nam đã có một số bệnh viện áp dụng phương pháp lọc máu SLEDvào trong điều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu về vấn đề này Tại bệnh viện ChợRẫy chưa có công trình nghiên cứu về phương thức lọc máu SLED Chính vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của phương thức thẩm táchmáu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa hồisức tích cực”

- Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá trình thực hiện SLED: tỷ lệ tụthuyết áp, tỷ lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ biến chứng chảy máu, tỷ lệ đông màng.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tổn thương thận cấp

- Thuật ngữ tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI) và suy thậncấp (Acute Renal Failure - ARF) không đồng nghĩa Hiện suy thận cấp là thuật ngữdùng để chỉ những trường hợp TTTC đã mất chức năng thận đến độ BN sẽ khôngthể sống nếu không can thiệp, TTTC được sử dụng để mô tả các mức độ của rốiloạn chức năng thận cấp từ nhẹ cho đến nặng [77]

- Theo KDIGO TTTC được xác định khi có bất kỳ một trong những tiêuchuẩn sau đây [41]:

• Tăng creatinin HT ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l) trong vòng 48 giờ; hoặc

• Tăng creatinin HT ≥ 1,5 mức nền trong vòng bảy ngày trước đó; hoặc

• Thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ

1.1.2.1 Tiêu chuẩn RIFLE

- Trước đây có > 30 tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC, để thống nhất tiêu chuẩn

chẩn đoán nhóm sáng kiến chất lượng thẩm phân cấp (Acute Dialysis Quality

Initiative - ADQI) đã phát triển một hệ thống chẩn đoán và phân loại suy giảm chức

năng thận cấp dựa vào sự đồng thuận của các chuyên gia [16] RIFLE là chữ viết tắt

của các mức độ nặng tăng dần trong TTTC từ Risk (nguy cơ), Injury (tổn thương), Failure (suy thận) và hai mức dự hậu là Loss (mất chức năng) và End Stage Renal

Disease (bệnh thận giai đoạn cuối) Ba mức độ nặng được xác định dựa trên nền

tảng sự thay đổi creatinin HT, độ lọc cầu thận và thể tích nước tiểu Hai tiêu chuẩn

dự hậu là mất chức năng và bệnh thận giai đoạn cuối được xác định dựa vào thờigian mất chức năng thận

- Định nghĩa TTTC theo RIFLE: tăng creatinin HT gấp 1,5 lần trong vòng 7ngày

Bảng 1.1 – Tiêu chuẩn RIFLE [16]

lọc cầu thận

Tiêu chuẩn thể tích nước tiểu

Risk R Tăng creatinin HT gấp 1,5 lần mức

nền hoặc eGFR giảm ≥ 25%

Nước tiểu <

0,5ml/kg/giờ x 6 giờ

Injury I Tăng creatinin HT gấp 2 lần mức nền

hoặc eGFR giảm ≥ 50%

Nước tiểu <

0,5ml/kg/giờ x 12 giờ

Failure F Tăng creatinin HT gấp 3 lần mức nền

hoặc eGFR giảm ≥ 75% hoặccreatinin HT ≥ 4mg/dl (với tăng cấp

≥ 0,5 mg/dl )

Nước tiểu <

0,3ml/kg/giờ x 24 giờ

Vô niệu trong 12 giờ

Loss L Suy thận cấp kéo dài = mất chức

năng thận hoàn toàn > 4 tuần

ESRD E Bệnh thận giai đoạn cuối

- Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bệnh thận mạn tính

và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó

- Như vậy, tiêu chuẩn RIFLE dựa vào 3 thông số là tăng nồng độ creatinin

HT, giảm mức lọc cầu thận đột ngột, giảm thể tích nước tiểu Chẩn đoán khi có 1trong 3 thông số đạt tiêu chuẩn trở lên

- Ngoài ra, tiêu chuẩn RIFLE còn cho phép chẩn đoán mất chức năng thậnhay suy thận giai đoạn cuối dựa vào:

• Mất chức năng thận: khi suy thận cấp tồn tại trên 4 tuần

• Bệnh thận giai đoạn cuối: khi thận mất chức năng trên 3 tháng

- Thực tế ở BN TTTC, độ lọc cầu thận thường được ước đoán dựa vàocreatinin HT và có bằng chứng sự gia tăng creatinin HT 0,3 mg/dl gây tăng tỷ lệ tửvong và biến chứng ở BN ICU nên mạng lưới tổn thương thận cấp (Acute KidneyInjury Network, AKIN) đưa ra một hệ thống phân loại khác đó là tiêu chuẩn AKINdựa trên cơ sở tiêu chuẩn RIFLE

1.1.2.2 Theo tiêu chuẩn AKIN

- Để mở rộng hơn sự đồng thuận cho các hội đồng khoa học, các tổ chứcchăm sóc sức khỏe và làm rõ ràng hơn định nghĩa TTTC Năm 2007, AKIN sửa đổiphân loại RIFLE và gọi đó là phân loại AKIN Các mức độ: nguy cơ, tổn thương,suy của RIFLE được gộp thành giai đoạn 1, 2 và 3 của AKIN, tương ứng với việctăng nồng độ creatinin HT ít nhất 0,3 mg/dl tương ứng với giai đoạn 1 BN đượcđiều trị thay thế thận thì được xếp vào giai đoạn 3 bất kể nồng độ Cr HT và nướctiểu là bao nhiêu Bỏ tiêu chuẩn độ lọc cầu thận, mất chức năng thận và bệnh thậngiai đoạn cuối được loại bỏ ra khỏi phân loại AKIN

- Định nghĩa: tăng creatinin TH ≥ 0,3mg/dl hoặc ≥ 1,5 lần mức nền trongvòng 48 giờ

Bảng 1.2 – Tiêu chuẩn AKIN [58]

Nước tiểu < 0,3ml/kg/giờtrong 24 giờ hoặc vô niệutrong 12 giờ

 Chú ý: nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:

- Đề nghị dùng thuật ngữ TTTC thay cho STC để chỉ tất cả các mức độ củarối loạn chức năng thận cấp

- Tiêu chuẩn creatinin và thể tích nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa làtrong vòng 48 giờ

- Chỉ nên xem xét chẩn đoán TTTC sau khi đã tối ưu hóa về thể tích lòng

mạch và tắc nghẽn đường tiểu phải được giải quyết nếu thiểu niệu được sử dụngnhư là tiêu chuẩn chẩn đoán đơn độc, tuy nhiên, vẫn chẩn đoán TTTC ở BN có tắcnghẽn đường tiểu nếu sử dụng tiêu chuẩn tăng creatinin

1.1.2.3 Tiêu chuẩn KDIGO

- Phân loại TTTC mới nhất được đưa ra bởi nhóm KDIGO Tiêu chuẩn nàydựa trên hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN với mục đích là thống nhất định nghĩaTTTC [41] Theo tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán khi creatinin HT tăng mộtgiá trị ít nhất là 0,3mg/dl (26,4 μmol/l) trong vòng 48 giờ hoặc tăng creatinin HTđến 1,5 lần giá trị nền được xác định hoặc cho là xảy ra trong vòng 7 ngày trướchoặc lượng nước tiểu thấp hơn 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ Đối với tiêu chuẩnKDIGO, để chẩn đoán TTTC, mức tăng creatinin HT ≥ 0,3 mg/dl phải xảy ra trong

48 giờ nhưng mức tăng 1,5 lần giá trị nền có thể xảy ra trong vòng 7 ngày Khungthời gian 48 giờ hay 1 tuần là để chẩn đoán TTTC chứ không phải để phân độ Tăngcreatinin HT 3 lần giá trị nền hay > 4 mg/dl (354 μmol/L) hay bắt đầu điều trị thaythế thận đều được phân thành giai đoạn 3 KDIGO bỏ tiêu chuẩn tăng creatinin HT0,5 mg/dl đối với giá trị creatinin HT > 4 mg/dl để chẩn đoán giai đoạn 3

Bảng 1.3 – Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO [41]

< 0,3ml/kg/giờ trong ≥

24 giờ HOẶC vô niệu ≥

12 giờ

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của TTTC

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ

- Có rất nhiều các yếu nguy cơ và yếu tố làm tăng nhạy cảm của TTTC baogồm: cơ địa BN, một số nguyên nhân gây giảm thể tích máu, các bệnh lý cấp và mạntính đi kèm và các phương pháp điều trị của bác sĩ Vì vậy, biết được các yếu tố nguy

cơ cũng như yếu tố làm tăng nhạy cảm của từng cá nhân có thể giúp phòng ngừa đượcTTTC Đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân nằm hồi sức vì ở nhóm bệnh nhân nàycác phương pháp điều trị có thể làm gia tăng nguy cơ TTTC như phẫu thuật hoặc sửdụng các thuốc độc cho thận (kháng sinh, thuốc cản quang) Từ đó, bác sĩ có thể thayđổi phần nào sự nhạy cảm của bệnh nhân cũng như giảm, tránh hoặc tạm hoãn các điềutrị có nguy cơ nếu được để giảm nguy cơ xuất hiện TTTC

- Các yếu tố nguy cơ và yếu tố làm tăng mức nhạy cảm của thận đối với cácyếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng sau

Bảng 1.4 – Nguyên nhân của TTTC [6]

Nhiễm khuẩn huyết Mất nước hay giảm thể tích dịch

Phẫu thuật tim (nhất là có dùng tuần

hoàn ngoài cơ thể)

Bệnh mạn tính (tim, phổi, gan)

Các phẫu thuật lớn ngoài tim Đái tháo đường

Các cây hoặc động vật có độc

1.1.3.2 TTTC do thiếu máu cục bộ

- Các nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn có thể gặp trong một sốtrường hợp lâm sàng như hạ huyết áp do thiếu dịch, mất máu, nhiễm khuẩn huyếthay giảm cung lượng tim đến sử dụng một số thuốc vận mạch làm ảnh hưởng xấuđến thận Hậu quả của quá trình tưới máu thận không đầy đủ dẫn đến sự chuyển hóayếm khí của các tế bào ống thận Sự chuyển hóa yếm khí này làm cho tế bào ốngthận không còn khả năng duy trì được lượng ATP nội bào đủ Sự thiếu hụt ATP nàydẫn đến sự rối loạn cấu trúc nhanh chóng của các cấu trúc khung tế bào và làm đứtgãy khớp nối chặt gian bào [69] Trong trường hợp ATP giảm quá thấp, hai quá

trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và/hoặc hoại tử (necrosis) xuất hiện

và tế bào sẽ chết Tất cả các đoạn của nephron đều có thể bị ảnh hưởng trong tổnthương thiếu máu cục bộ nhưng vị trí chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là các tế bào ốnglượn gần và ống lượn xa Xác của các tế bào chết và các cặn bã của tế bào có thểlàm tắc nghẽn lòng ống và cuối cùng làm ngừng quá trình lọc cầu thận ở cácnephron chức năng

1.1.3.3 Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

Đã có nhiều thay đổi trong định nghĩa NKH Lúc đầu các chuyên gia chorằng NKH là một trình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đốivới các tác nhân nhiễm khuẩn và NKH nặng có thể đưa đến sốc NKH Sốc NKHđược định nghĩa là “hạ HA gây nên do NKH vẫn tiếp diễn mặc dù được bù dịch đầyđủ” Tuy nhiên, gần đây định nghĩa về NKH và sốc NKH đã có nhiều thay đổi.Theo hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3 thì NKH được định nghĩa là một rốiloạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều phối của cơ thểđối với nhiễm trùng và sốc NKH là một phân nhóm của NKH trong đó những bấtthường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng một cáchđáng kể tỷ lệ tử vong [71] Có một số cơ chế khác nhau được đưa ra nhằm giải thích

cơ chế bệnh sinh của TTTC do NKH Các cơ chế này bao gồm hạ huyết áp ở mứctuần hoàn đại thể hoặc tuần hoàn vi thể, chết tế bào theo chương trình được kích

hoạt bởi các tác nhân nhiễm khuẩn hoặc các cytokine cũng như trạng thái ngủ đôngcủa các ty thể thận được kích hoạt bởi NKH [6]

1.1.4 Hậu quả của TTTC

TTTC gây một số hậu quả nghiêm trọng như: quá tải dịch, nhiễm toan và rốiloạn điện giải, tăng tỷ lệ tử vong… Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liênquan chặt chẽ giữa TTTC và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn Bệnh nhânTTTC cũng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và việc sử dụng kháng sinh trong TTTCcũng gặp nhiều khó khăn Việc giảm thể tích nước tiểu trong TTTC dẫn đến quátrình điều trị bệnh nhân TTTC trong khoa ICU gặp nhiều khó khăn như: cung cấpdinh dưỡng, dịch truyền, thuốc… cần phải tính toán để tránh cân bằng dịch dươngnhằm giảm tỷ lệ tử vong [37]

- Một nghiên cứu đa trung tâm quốc tế được tiến hành từ 2008 đến 2012 thunhận 6.647 bệnh nhân hồi sức Trong đó 1.275 BN (19,2%) xuất hiện TTTC Tỷ lệ

tử vong ở BN TTTC là 22,0% và 13,3% BN sống sót phải phụ thuộc vào thẩm phân

ở thời điểm ra khỏi hồi sức [18]

- Một nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy trên 156 BN bị TTTC trong 2 năm từ 2014đến 2015 với kết quả tỷ lệ hiện mắc bệnh nhân TTTC tại khoa ICU là 42,3% và số

BN cần phải điều trị thay thế thận chiếm tỷ lệ 42,4% Tỷ lệ tử vong của TTTC là48,7%; nhóm BN có TTTC tăng thời gian điều trị tại khoa HS khoảng 1 ngày (9,9ngày với 8,9 ngày) so với nhóm không có TTTC [6]

1.1.5 Nguyên tắc đánh giá và điều trị TTTC

- TTTC không phải là một bệnh mà là một hội chứng lâm sàng với nhiềunguyên nhân khác nhau Chính vì vậy cần phải hỏi bệnh sử cẩn thận và khám thựcthể một cách tỉ mỉ và toàn diện

- Hỏi bệnh sử cẩn thận và cần đặc biệt chú ý đến tiền sử dùng thuốc, BN cótừng tiếp xúc với chất cản quang trước đây, tiền sử có nhiễm các bệnh nhiệt đới nhưsốt rét, leptospira

- Khám thực thể cần lưu ý đến tình trạng thừa hoặc thiếu dịch, tình trạng suytim mạn tính hoặc cấp tính, nhiễm khuẩn, trong một số bệnh lý có nguy cơ tăng áp

- Vì giai đoạn của TTTC có tương quan chặt chẽ với tiên lượng gần cũng nhưtiên lượng xa nên cần phải đưa ra chiến lược điều trị phù hợp với từng giai đoạn.Chính vì vậy, năm 2012 KDIGO đã đồng thuận đưa ra khuyến cáo xử trí TTTC theogiai đoạn TTTC [41] Chiến lược này được tóm tắt trong hình dưới đây.

Hình 1.1 – Chiến lược xử trí TTTC theo giai đoạn [41]

- Tăng K+ > 6,5mmol/L hoặc K+ tăng nhanh.

- Thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 200mL/12 giờ) hoặc vô niệu

- Toan chuyển hóa pH < 7,2 do TTTC, mục tiêu đưa pH > 7,3

- TTTC trong bệnh cảnh suy đa tạng

- Cần làm điều trị thay thế thận ở các BN: huyết động không ổn định, tăng áplực nội sọ, cần cai máy thở (BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong nhữngngày không làm IHD), suy tim nặng, thiếu máu nặng

- Dựa vào tăng BUN và creatinin đơn thuần: BUN > 50 - 100mg/dL

1.2 Phương pháp lọc máu SLED

1.2.1 Tổng quan về SLED

- SLED ra đời vào khoảng năm 1998, kỹ thuật được phát triển bởi đại họcArkansas bằng máy chạy thận của Fresenius [24] SLED là một hình thái IHD biếnđổi đang được sử dụng ngày càng nhiều cho BN ICU, nhằm thay thế phương thứcCVVHD bởi chi phí thấp hơn và có mức độ an toàn ngang bằng với CVVHD trên

BN có huyết động không ổn định [34] Trong những năm trở lại đây, SLED cũng đãtrở thành chọn lựa thay thế cho CVVH trong một số trường hợp

- SLED sử dụng máy IHD thông thường nhưng kéo dài thời gian điều trịhơn, thông thường từ 6 - 12 giờ một lần chạy và cài đặt tốc độ máu (Qb) và tốc độdịch thẩm tách (Qd) thấp hơn nhiều so với IHD Như vậy, sự khác nhau chủ yếugiữa IHD và phương pháp lọc máu SLED dựa vào thời gian của cuộc điều trị vàhiệu quả lấy bỏ các chất hòa tan thông qua tốc độ dòng máu và tốc độ dịch thẩmtách [34]

1.2.2 So sánh kỹ thuật giữa IHD và SLED

Bảng 1.5 – So sánh kỹ thuật giữa IHD và SLED [23]

- Chính vì có rất nhiều cách gọi khác nhau về hình thái điều trị này (SLED =Slow extended dialysis, SLED = Sustained low - efficiency dialysis, EDD =

Extended Daily Dialysis, SCD = Slow Continuous dialysis, SLEDf = Sustained low

-efficiency daily diafiltration, PIRRT = Prolonged intermittent renal replacementtherapy “go slow dialysis” ), nên SLED đã bị hiểu nhầm khá nhiều, đặc biệt đốivới các bác sĩ không thuộc chuyên khoa thận Thực ra hiệu quả của SLED không

phải là quá thấp (so với IHD) và cũng không nhất thiết phải thực hiện hằng ngày.

- So với CVVH và CVVHD, hiệu quả thanh thải của SLED đối với các chất

hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) thấp (< 500 Daltons) cao hơn (tính trên giờ),nhưng mặt khác, thời gian thực hiện của SLED lại ngắn hơn (6 - 12 giờ) mặc dù vẫn

có một số tác giả vẫn có thói quen sử dụng CRRT Năm 2000, Kumar và cộng sự đã

nghiên cứu tiền cứu so sánh SLED (25 BN với tổng 367 ngày điều trị) và CVVHchuẩn (17 BN với tổng 113 ngày điều trị) cho kết quả là không có sự khác biệt vềhuyết áp động mạch trung bình, liều thuốc vận mạch Tuy nhiên, SLED sử dụngkháng đông ít hơn CRRT [48] Với 2 năm kinh nghiệm điều trị với phương thức lọcmáu SLED, Kumar và cộng sự đã đưa ra kết luận rằng hình thái SLED đã mang lại

những lợi ích điều trị như kỹ thuật CRRT nhưng kỹ thuật đơn giản hơn nhiều và vìvậy nên được chấp nhận rộng rãi bởi đội ngũ bác sĩ ICU [33],[63]

1.2.3 Ưu điểm và nhược điểm của phương thức SLED

1.2.3.1 Ưu điểm của phương thức SLED

- Cái hay của SLED là kết hợp được ưu điểm của cả hai hình thái điều trịIHD và CRRT BN điều trị với SLED có khả năng dung nạp tốt đối với lấy bỏ nước

qua siêu lọc, lấy bỏ các chất tan (đặc biệt là ure) từ từ hơn nên ít gây xáo trộn về áp

lực thẩm thấu máu, tránh gây hội chứng mất cân bằng và tụt HA trong khi chạythận Thời gian điều trị kéo dài nhằm tối ưu hóa hiệu quả chạy thận, dễ dàng trongviệc hỗ trợ dinh dưỡng cho BN và BN có thời gian để thực hiện những qui trìnhchẩn đoán và điều trị khác

- Người ta nhận thấy rằng cách rút nước một cách chậm rãi và cẩn thận sẽkhông làm hư hại thêm chức năng thận ở hầu hết BN [25],[56] Mặt khác, SLEDđơn giản, dễ sử dụng, chi phí thấp do chỉ cần sử dụng máy chạy thận đạt chuẩnthông thường So với các hình thái CRRT hiện nay, khi sử dụng SLED ít gặp vấn đề

down-time (ngắt quãng điều trị vì một lý do ngoài ý muốn, thường do vấn đề kỹ

thuật) hơn nên liều lọc thận dự kiến thường ít bị ảnh hưởng hơn [30]

Bảng 1.6 – Các ưu điểm của SLED [23]

Các ưu điểm của SLED

- Thời gian từ 8 - 12 giờ, có thể linh động tùy theo mục tiêu điều trị

- Ít rối loạn huyết động (tương đương CRRT, ít hơn IHD)

- Ít thay đổi áp lực thẩm thấu máu

- Ít tác động lên áp lực nội sọ

- Kiểm soát tốt đạm – nitơ máu, điện giải

- Kiểm soát tốt cân bằng kiềm – toan và ổn định nội môi

- Rút nước hiệu quả (bệnh nhân hậu phẫu, phù phổi, ARDS)

- Có thể loại bỏ các phân tử trọng lượng trung bình trong SIRS

- Bảo tồn chức năng thận

- Giảm hiện tượng “rebound” sau khi loại bỏ độc chất

- Giảm gián đoạn lọc máu vì những phương pháp chẩn đoán và điều trị khác

- Dễ thực hiện, thủ thuật đơn giản

- Rẻ hơn CRRT, ít tốn nhân lực hơn CRRT

- Bệnh nhân có thể vận động

- Không cần/ít sử dụng thuốc kháng đông

- Thành phần dịch thẩm tách dể điều chỉnh

- Không cần thay túi dịch lọc nên giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Tử vong không khác biệt khi so với CRRT

- Được các khoa Hồi sức chấp nhận rộng rãi

- Tác giả Soheir A Ellakany và cộng sự cũng đã nghiên cứu sử dụng SLEDtrên BN suy tim sung huyết dai dẳng (suy tim kháng trị với lợi tiểu) và nhận thấySLED đã giúp thay đổi kết quả điều trị trên những BN suy tim, dung nạp tốt vớinhững BN nặng và cung cấp thêm một chọn lựa điều trị thay đổi đối với IHD và

CRRT trên nhóm BN này [25].

- Cũng như các hình thái CRRT khác, SLED ít gây xáo trộn huyết động trongkhi điều trị so với các hình thái IHD (tần suất hạ HA trong chạy thận cao đến 30%

và trong số này có đến 61% hạ HA cần phải can thiệp điều trị) [67]

- Mặc dù IHD đã có rất nhiều tiến bộ cả về lý thuyết lẫn kỹ thuật trong việcđiều trị dự phòng hạ HA trong chạy thận, nhưng theo nhiều NC thì tần suất biếnchứng này vẫn còn rất cao Hiệu quả lọc của SLED phụ thuộc chủ yếu vào tốc độdịch thẩm tách và tốc độ máu Mặc dù, tốc độ dịch thẩm tách và tốc độ máu thườngthấp hơn (100 - 300ml/phút) nhưng trên thực tế thì hiệu quả thanh thải chất tanTLPT thấp thường cao hơn, trong đó có cả thuốc điều trị, đặc biệt là kháng sinh (dothay đổi các thông số và thời gian điều trị) [55] Trong thực hành lâm sàng và trongmột số NC, vài tác giả đã hạ tốc độ dịch thẩm tách xuống thấp còn 30mL/phút trênnhóm BN có huyết động đang rất không ổn định Các tác giả nhận thấy rằng với tốc

độ dịch thẩm tách thấp như vậy, sau SLED, BN đáp ứng với thuốc lợi tiểu tốt hơn,

cơ chế tại sao cho đến nay vẫn chưa rõ ràng Có giả thiết cho rằng thuốc lợi tiểu

được hấp thu tốt hơn do phù nề ruột non được cải thiện hoặc do tác động lên hệthống renin angiotensin hoặc do khởi động lại các thụ cảm thể áp lực [4],[25]

1.2.3.2 Nhược điểm của phương thức SLED

- Bên cạnh đó, SLED cũng có một số nhược điểm như có thể gây hạ thânnhiệt, hạ phosphate máu, chưa rõ tác động trên dược động học của các thuốc và cần

sử dụng kháng đông nếu không rối loạn đông máu Máy hoạt động đòi hỏi phải cónguồn nước sạch và khu vực xử lý dịch thải [78]

1.2.4 Nguyên lý hoạt động của SLED

- Nguyên lý hoạt động hoàn toàn giống IHD Lấy bỏ nước bằng cơ chế siêu

lọc Lấy bỏ, cân bằng chất tan bằng cơ chế khuyếch tán Cơ chế đối lưu gần như

không có vai trò trong IHD cũng như SLED thông thường, tuy nhiên trong SLED-fhoặc HDF, HDF online thì nó sẽ góp phần lấy bỏ các chất TLPT nhỏ và trung bình(nếu dùng màng High-Flux)

- Suy tim kháng trị lợi tiểu, phù phổi

- Hạ huyết áp dai dẳng trong IHD

1.2.6 Thực hành SLED trong ICU

Bảng 1.7 – Tóm tắc thực hành SLED trong ICU [39]

Heparin không phân đoạn bolus 1000 - 2000 UI rồi duy trì 500

- 1000 UI/ giờ để mục tiêu giữ được aPTT 1,5 lần chứng

Có thể dùng citrate

Thời điểm hoạt

1.2.7 Sử dụng kháng đông trong SLED

- Trong thực hành lâm sàng khi sử dụng phương pháp lọc máu SLED,

heparin không phân đoạn là kháng đông được sử dụng nhiều nhất với nhiều phác đồ

khác nhau, liều khởi đầu dao động từ 1000 2000UI sau đó duy trì liên tục từ 500

-1000 UI/giờ

- Biến chứng chảy máu liên quan đến sử dụng kháng đông heparin khi chạy

SLED theo nghiên cứu Marshall và cộng sự trên 24 BN với 56 lần chạy là 0% vàmột nhóm BN khác (37 BN) trong NC khác là 5,4% [54]

- Tỉ lệ đông máu hệ thống lọc dao động từ 17% - 26% đối với nhóm sử dụngheparin và 29% - 46% đối với nhóm không sử dụng bất kỳ thuốc nào mang tính

kháng đông [4],[31] Để cải thiện vấn đề này, cho đến nay vẫn chưa có một phươngthức kháng đông nào được gọi là tối ưu Nhiều tác giả đề nghị chiến lược sử dụngnhững phương thức như: không sử dụng kháng đông kèm rửa quả lọc bằng nướcmuối sinh lý, dùng heparin không phân đoạn hay citrate

- Trong hơn 35 năm qua, một số tác giả khác đã có báo cáo ca lâm sàng hoặcmột loạt trường hợp điều trị thay thế thận được sử dụng một số thuốc kháng đông ítphổ biến khác như fondaparinux, argatroban, prostacyclin, lepirudine haydanaparoid [4],[35],[39] Tuy nhiên, trong Hội nghị đồng thuận quốc tế lần I vềCRRT năm 2002, đã có đưa ra một nhận định rằng hầu hết các BN ở ICU có TTTCđều đòi hỏi một vài phương thức kháng đông nhất định nào đó để có một điều trịthay thế thận thành công và phương thức kháng đông trên chính là một trong nhữngyếu tố quan trọng nhất cấu tạo nên tổ hợp điều trị thay thế thận [39]

- Hiện nay việc sử dụng kháng đông citrate cho SLED đang là một xu hướngbởi vì có khá nhiều mô tả về sự sử dụng thành công nó, theo nhiều phác đồ khácnhau [31], [40] Khi so sánh với CRRT thì nhu cầu sử dụng kháng đông trongSLED ít hơn bởi vì thời gian điều trị ngắn hơn

- Tóm lại, nhiều tác giả vẫn cho rằng vấn đề đông máu hệ thống lọc chính làgót chân Achille trong thực hành CRRT cũng như SLED

1.2.8 Biến chứng hạ huyết áp trong SLED

1.2.8.1 Vấn đề hạ HA trong IHD

- Hạ HA trong quá trình chạy IHD được định nghĩa là giảm HA tâm thu >20mmHg hoặc HA trung bình > l0mmHg so với HA trước lúc chạy IHD, kèm theocác triệu chứng (khó chịu ở bụng, ngáp, buồn nôn, nôn ói, vọp bẻ, vã mồ hôi, chóngmặt, ngất xỉu, lo âu…) Có thể xảy đến với cả BN có HA bình thường hoặc cao HAtrước lúc chạy IHD hoặc cả chạy IHD không có rút dịch Tần suất hạ HA trong IHDdao động từ 20% - 30% tùy theo nghiên cứu [22] Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về

lý thuyết và kỹ thuật trong IHD, tần suất biến chứng này vẫn còn rất cao Mộtnghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cho kết quả: tỷ lệ

tụt huyết áp trong lọc máu là 10,1%; 36,9% số bệnh nhân bị ít nhất 1 lần tụt huyết

áp trong buổi lọc [3]

- Theo Tatsuya và cộng sự thì có một mối liên hệ chặt chẽ dạng chữ U giữa

tử suất tim mạch với tăng HA và hạ HA Ở BN IHD Liên quan giữa tăng tử suất timmạch và hạ HA trong IHD là hiển nhiên nhưng không phải vì thế mà không điều trịtăng HA trong IHD một cách đúng đắn [80]

- Hạ HA khi đang chạy thận có thể gây các biến chứng: thiếu máu cơ tim, rốiloạn nhịp tim, nhồi máu não, thuyên tắc TM (TM võng mạc ), thiếu máu đại tràng(nhồi máu TM mạc treo ), làm nặng hơn bệnh viêm động mạch chi dưới, giảm hiệuquả điều trị của chạy thận Biến chứng lâu dài: tăng HA trước và sau IHD, phì đạithất trái, tăng tần suất mắc bệnh và tử suất tim mạch [50]

1.2.8.2 Cơ chế gây hạ huyết áp trong IHD

- Giảm thể tích máu trong lòng mạch: do rút dịch nhanh bằng cơ chế siêu lọc

Do giảm nồng độ chất tan nhanh, đặc biệt là ure, gây giảm áp lực thẩm thấu ngoạibào trong khi đó áp lực thẩm thấu nội bào vẫn cao, vì vậy sẽ gây hội chứng mất cânbằng, nước sẽ từ ngoại bào vào nội bào góp phần quan trọng làm suy giảm thể tíchlòng mạch mà lúc này cũng đã giảm bởi cơ chế siêu lọc

- Theo Teutonico và cộng sự: chỉ điểm quan trọng nhất của hạ HA trongchạy thận chính là sự trồi sụt của thể tích máu tương đối theo thời gian Điều nàycho thấy tầm quan trọng của việc giảm “mềm mại” và sinh lý của thể tích máu trongIHD [72]

- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến huyết động: chảy máu do sử dụng khángđông, sử dụng dịch lọc acetate, rối loạn hệ thần kinh tự chủ (giảm áp lực thẩm thấunhanh có thể làm giám đáp ứng giao cảm với sự suy giảm khối lượng máu tronglòng mạch), phản ứng với màng lọc, sốc nhiễm trùng, thiếu máu nặng, suy tim,thuốc

1.2.8.3 Dự phòng hạ HA trong IHD

- Khởi đầu với tốc độ dòng máu thấp (100 - 120mL/phút), sau đó tăng dầnnếu không có tụt HA Nếu có nguy cơ cao tụt HA: không đuổi nước ra khỏi hệ

thống lọc khi gắn vào BN (gắn cùng lúc cả đầu đỏ và đầu xanh vào catheter); điềuchỉnh cho dịch thẩm tách có nhiệt độ thấp (ví dụ 36°C) và nồng độ Na+ cao (ví dụ150mEq/L)

- Lượng dịch lấy bỏ trong quá trình lọc máu tùy thuộc vào tình trạng lâmsàng của BN Nếu BN có nguy cơ tụt HA có thể cài đặt dịch lấy ra bằng 0 trongnhững giờ đầu; có thể bù dịch NaCl 0,9% hoặc cao phân tử trước hoặc trong khi lọcmáu, duy trì CVP > 10cmH20

- Tránh sử dụng thuốc hạ huyết áp trên BN có nguy cơ tụt HA

- Sử dụng dịch lọc máu là dịch bicarbonate

- NOX-IOO (Medinox Inc., USA): chất có gốc carbamate có khả năng bắt

giữ NO và làm giảm những cơn hạ HA trong IHD mà không gây nên tăng HA [4].

1.2.8.4 Vấn đề hạ huyết áp trong SLED

- Theo một số NC thì tần suất hạ HA trong quá trình lọc máu SLED daođộng từ 14% đến 57% [13], [17], [30]

- Như chúng ta đã phân tích ở trên, tụt HA có liên quan chặt chẽ với tốc độsiêu lọc, tốc độ giảm nồng độ chất hòa tan (phụ thuộc tốc độ máu và tốc độ dịch thẩmtách) Vì vậy, các BN có huyết động không ổn định, BN có nguy cơ cao tụt HA hoặc

BN đang nằm trong ICU, thời gian điều trị phải kéo dài để làm chậm lại tốc độ siêulọc và phải giảm tốc độ dịch thẩm tách để giảm tốc độ lấy bỏ chất tan [39]

- Nhiều nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ tụt huyết áp hoặc phải tăng liều thuốc vậnmạch trong quá trình lọc máu của SLED và CRRT, tuy nhiên đã không tìm thấy sựkhác biệt về tỷ lệ tụt HA trong quá trình lọc máu giữa hai phương thức này [14],[32]

1.2.9 Tốc độ dòng máu trong SLED

- Trong y văn, tốc độ dòng máu nói chung sử dụng từ 70 - 350mL/phút Một

số công bố gần đây mô tả sử dụng tốc độ dòng máu đến 400mL/phút nếu cathetercho phép [4] BN ICU có đến 79% là đang dùng thuốc vận mạch nhưng theo kếtquả của các nghiên cứu trên thế giới chỉ có 5% phải ngưng lọc máu sớm vì tụt HA.Mặc dù các bác sĩ trong ICU hay có thói quen sử dụng tốc độ dòng máu thấp với

mục đích giúp ổn định tim mạch, giảm thanh thải chất hòa tan và nước nhưng điềunày lại ít liên quan đến SLED Một khi tốc độ dịch thẩm tách thấp hơn nhiều so vớitốc độ máu, lúc đó dịch thẩm tách sẽ có mức độ bão hòa các chất hòa tan cao hơn,

và đó là trường hợp của SLED Thế nên, về phương diện kỹ thuật trong SLED,giảm tốc độ máu không làm giảm đáng kể vận chuyển chất hòa tan và nước Mặtkhác, tốc độ máu thấp có thể làm tăng đông máu hệ thống ngoài cơ thể Vì vậy, một

số chuyên gia lại khuyên nên tăng tối đa tốc độ máu có thể được (nhờ vào catheter)

để cải thiện tình trạng tuần hoàn của hệ thống [4]

có thể bổ sung phosphate cho BN khoảng 0,1 - 0,2mmol/kg/ngày [4]

1.2.11 Tốc độ dịch thay thế (cho SLED-f)

- Thanh thải các chất hòa tan TLPT trung bình bằng cơ chế đối lưu tốt hơn cơchế khuếch tán, vì vậy những BN nhiễm khuẩn huyết trong ICU điều trị bằngCRRT tốt hơn SLED

- Vì vậy, thành phần đối lưu có thể thêm vào trong SLED, đó chính là

SLED-f Việc sản xuất dịch siêu sạch liên tục để truyền lại tương tự như tiến trình ở Online trong chạy thận định kỳ cho suy thận mạn

HDF SLEDHDF f ban đầu được chạy với máy Fresenius ARr THDF Plus Dịch thay thếsản xuất liên tục vẫn chưa được phê duyệt bởi FDA Hoa Kỳ, nhưng kỹ thuật này đã

sử dụng rộng rải ở khắp nơi Một hình thái khác của SLED có vận dụng đối lưuđược báo cáo ở Mỹ là AVVH Kỹ thuật này sử dụng dịch thay thế đóng trong túi,với một tốc độ truyền 4000mL/giờ (67ml/phút) trong 9 giờ [39]

1.2.12 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong SLED

- Cho đến nay vẫn chưa có nhiều bằng chứng cũng như khuyến cáo về việc

sử dụng kháng sinh trong quá trình lọc máu SLED Một nghiên cứu của Mei năm

2015 tại Mỹ khi khảo sát liều lượng 6 loại kháng sinh thường sử dụng trên các bệnhnhân được lọc máu SLED Kết quả là các chuyên gia khuyến cáo liều lượng khángsinh thay đổi từ 4 - 12 lần tùy theo từng loại thuốc [59] Hiện tại chỉ có Daptomycin

và Meropenem và Ceftazidim là được hướng dẫn liều dùng cụ thể ở BN được lọcmáu SLED [24],[42],[45]

- Nguyên tắc chung, trên BN chạy SLED, đối với sử dụng kháng sinh đàothải qua thận, liều thuốc phải được điều chỉnh như ở BN đang sử dụng CRRT, với

hệ số thanh thải creatinine từ 10 - 50mL/phút [4]

- Đối với các kháng sinh được thải nhiều qua IHD và được dùng 1 lần trongngày, liều bổ sung phải được cho thêm sau khi chạy SLED hoặc đơn giản là liềuhàng ngày đã được điều chỉnh cho ngay sau khi chạy SLED

- Đối với các kháng sinh được thải nhiều qua IHD và được dùng 2 lần trongngày, liều kháng sinh phải được cho ngay sau khi chạy SLED và 12 giờ sau

- Nồng độ đáy huyết thanh của kháng sinh (vd: Vancomycin, Gentamycin)phải được đo ngay lập tức sau chạy SLED để xác định có cần thiết chỉ định liều bổsung sau chạy SLED hay không

1.2.13 Tiêu chuẩn về nước và dịch thẩm tách trong SLED

- Việc sử dụng màng High Flux làm cho hiện tượng siêu lọc ngược trở lạivào khoang máu qua màng lọc trở nên đáng kể so với màng Low Flux Hiện tượngnày có khả năng gây nên một sự xâm nhập của nội độc tố trong dịch thẩm tách vàotrong máu, làm nặng thêm quá trình đáp ứng viêm hệ thống quá mức đã có sẵn ở

BN ICU Mặc dù vấn đề này trong NC còn thiếu bằng chứng xác định nhưng việc

sử dụng nước siêu sạch thông qua một quá trình xử lý nước để tạo nên dịch thẩm

- Nước tiếp theo sẽ đi qua màng lọc thứ 3 có kích thước lỗ 1µ để loại bỏnhững phân tử nhỏ Nước sau đó sẽ đi qua máy xử lý thẩm thấu ngược.

- Bước cuối cùng là nước sẽ được làm sạch bởi tiến trình siêu lọc 2 bước (đốivới máy Fresenius) hoặc 3 bước (đối với máy Gambro) để cho ra một loại nước siêusạch, sẵn sàng để trộn với bicarbonate cô đặc và điện giải tạo thành dịch thẩm tách.Nước này phải được kiểm tra xác nhận các tiêu chuẩn về hóa học, vi sinh,chlorine/chloramine, nội độc tố Hầu hết các nơi đều sử dụng Guidelines AAMI(Association for the Advancement of Medical Instrumentation) làm tiêu chuẩn

1.2.14 Dinh dưỡng trong SLED

- Mặc dù mất albumin vào trong dịch thẩm tách là tối thiểu trên BN đượcđiều trị SLED, nhưng mất acid amin trong lúc chạy được ước tính khoảng lg/giờ và

sự hao hụt này tích lũy dần khi thời lượng điều trị kéo dài Ý kiến các chuyên giakhuyến cáo chỉ định nuôi ăn đường miệng và TM nên tăng thêm protein0,2g/kg/ngày để bù trừ cho sự hao hụt đó [39],[66]

1.3 Quy trình chi tiết thực hiện SLED

1.3.1 Chuẩn bị

1.3.1.1 Chuẩn bị nhân lực

- Một bác sỹ và hai điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ,

đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu

1.3.1.2 Chuẩn bị dụng cụ

Bảng 1.8 – Các dụng cụ sử dụng trong SLED

9 Chai dịch truyền natriclorua 0,9% 500ml Chai 03

10 Chai dịch truyền natriclorua 0,9% 1000 ml Chai 03

1.3.1.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định

- Đặt catheter 02 nòng vào TM bẹn hoặc TM cảnh trong

- Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu

1.3.1.4 Hồ sơ bệnh án

- Giải thích về kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và kí cam kếtđồng ý kỹ thuật

1.3.2 Các bước tiến hành

- Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể [2]

- Bước l: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

- Bước 2: đuổi khí, sử dụng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin

- Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khimáu đến bầu tĩnh mạch thì ngừng bơm, bơm heparin liều bolus, sau đó nối hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch Với người bệnh có huyết động không

ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài

cơ thể tại cùng một thời điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn tronglòng mạch

- Bước 5: Cài đặt thông số máy phải dựa vào tình trạng người bệnh

 Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100ml/phút tăngdần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích khoảng 200 - 300ml/phút Trườnghợp huyết động không ổn định bắt ở tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗi 5 phút 20

ml đến khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ chohuyết áp ổn định mới tăng tiếp)

 Tốc độ dịch thẩm tách: 300 - 350ml/phút

 Siêu lọc: tùy thuộc tình trạng người bệnh từ 0 - 200 ml/giờ, thể tích rútdịch phải dựa trên lượng dịch thừa của bệnh nhân (phù, tăng cân, CVP) và lượngnước tiểu của bệnh nhân Liều siêu lọc tối đa 4000 ml trong một lần lọc

 Chống đông bằng heparin: phụ thuộc vào tình trạng đông máu của ngườibệnh, nằm ở nhóm nguy cơ chảy máu cao, trung bình hay không có nguy cơ(theo phác đồ chống đông)

Bảng 1.9 – Phân loại nguy cơ chảy máu trong SLED [76]

Thấp

40s < aPTT < 60shoặc 1,5 < INR

aPTT < 40s

và INR < 1,5 vàtiểu cầu > 150

- Theo dõi thông số máy lọc máu (theo bảng theo dõi) mỗi giờ

- Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, cân bằng dịch vào ra, CVP, SpO2 mỗi 2 giờ

- Các xét nghiệm đông máu cơ bản, điện giải đồ, công thức máu, chức nănggan, thận trước và sau lọc Có thể xét nghiệm điện giải đồ và công thức máu,đông máu trong lúc lọc khi cần theo dõi sát

1.3.4 Xử trí tai biến

- Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩnhoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩmmáu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chốngđông thậm chí dùng thêm protamin sulfat

- Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnhliều thuốc chống đông

- Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ

để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời

- Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân

dị ứng màng lọc

- Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu vàmáu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt Khắc phục bằng làm ấm dịch và máu trước khimáu trở về cơ thể

- Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tạicác đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuânthủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễmkhuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi cóbiểu hiện nhiễm khuẩn

- Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cáchthay quả lọc

1.4 Các nghiên cứu về SLED

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Có nhiều nghiên cứu trên thế giới về phương thức lọc máu SLED ở bệnhnhân TTTC tại khoa HSCC

- Năm 2000, Kumar và cộng sự đã nghiên cứu tiền cứu so sánh SLED (25

BN với tổng 367 ngày điều trị) và CVVH chuẩn (17 BN với tổng 113 ngày điều trị)cho kết quả là không có sự khác biệt về huyết áp động mạch trung bình, liều thuốc

có khả năng tương đương với CRRT trong việc loại bỏ các chất trọng lượng phân

tử thấp tuy nhiên với chi phí thấp hơn nhiều [17]

- Năm 2010, Wu và cộng sự nghiên cứu trên những bệnh nhân hậu phẫu cóTTTC cần lọc máu cấp cứu do quá tải dịch hoặc có huyết động không ổn địnhcho thấy ở bệnh nhân sử dụng SLED có huyết áp trung bình sau lọc cao hơn sovới CRRT và có liên quan đến giảm tỉ lệ tử vong [79]

- Năm 2011, Marshall và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trong 10năm từ 1995 đến 2005 trên 1347 BN của 3 ICU của các nước Newzeland, Úc, Ý để

so sánh tỷ lệ tử vong khi chuyển từ CRRT sang SLED Kết quả là không có sự giatăng điểm APACHE II cũng như tỷ lệ tử vong khi chuyển từ CRRT sang SLED [54]

- Năm 2012, Schwenger và cộng sự đã so sánh 115 BN được điều trị bằngphương thức SLED và 117 BN được điều trị bằng phương thức CRRT Kết quả làkhông có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm (SLED: 49,6% vs CVVH:

55,6%, p = 0,43) Tuy nhiên các BN ở nhóm lọc máu SLED có số ngày nằm ICU ít hơn CRRT (19,6 ± 20,1 vs 23,7 ± 21,9; p = 0,04), số lượng máu cần truyền ít hơn CRRT (1,375 ± 2,573 ml vs 1,976 ± 3,316 ml; p = 0,02) Phương thức SLED ít tốn

nhân lực, ít tốn thời gian hơn và rẽ hơn CRRT [68]

- Nghiên cứu của Renato và cộng sự năm 2015 trên 106 bệnh nhân HSCCcho kết quả: 64% bệnh nhân không cần sử dụng Heparin, giá trị trung vị của urêgiảm từ 107mg/dl xuống còn 63mg/dl (p < 0,001), tỉ lệ tụt HA là 25%, không cóbiến chứng xảy ra SLED có tần suất đông màng thấp mặc dù chỉ rữa bằng nướcmuối sinh lý và có khả năng kiểm soát dịch và chuyển hoá tốt với tình trạng huyếtđộng ít bị ảnh hưởng [64]

- Nghiên cứu năm 2015 của Kitchlu và cộng sự thực hiện trên những bệnhnhân TTTC tại khoa HSCC bao gồm 74 BN SLED và 158 BN CRRT cho thấySLED có hiệu quả tương đương CRRT Tỷ lệ tử vong ngày 30 của SLED so vớiCRRT là 54% vs 61%, với OR 1,07 (95 % CI 0,56 – 2,03), Nguy cơ lệ thuộc thậnnhân tạo ngày 30 với OR 1,36 (95 % CI 0,51 – 3,57) [44]

- Năm 2015, Zhang và cộng sự thực hiện một phân tích gộp trên 17 nghiêncứu từ năm 2000 – 2014, bao gồm 7 nghiên cứu RCT và 10 nghiên cứu quansát so sánh SLED và CRRT Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong không khác biệtgiữa với RR 0,9 (95% CI 0,74 - 1,11), p = 0,3 Mặc dù vậy, trong các nghiên cứuquan sát, SLED giảm tỉ lệ tử vong so với CRRT với RR 0,86 (95% CI 0,74 –1,00), p = 0,05 Trong các nghiên cứu RCT và nghiên cứu quan sát, không có sựkhác biệt có ý nghĩa giữa tỉ lệ hồi phục chức năng thận, thể tích dịch loại bỏ, thờigian nằm hồi sức và SLED cho thấy có hiệu quả về sinh hoá tương đương vớiCRRT trong suốt thời gian điều trị (nồng độ ure máu, creatinin máu, phosphatemáu) [82]

- Một nghiên cứu gộp được Kovacs và cộng sự thực hiện năm 2017 khi sosánh hai phương thức lọc máu SLED và CRRT ở BN TTTC trong 18 nghiên cứuvới tiêu chí chính là tỷ lệ phục hồi chức năng thận, tiêu chí thứ hai là thời gian phụchồi chức năng thận, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tụt HA, tình trạng huyết động và sử dụngthuốc vận mạch Kết quả là không có sự khác biệt về tỷ lệ phục hồi chức năng thậngiữa hai nhóm RR 0,87 (95% CI 0,63 – 1,20); p = 0,39 Thời gian phục hồi chứcnăng thận cũng giống nhau giữa hai nhóm, Tỷ lệ tụt HA và tình trạng huyết độnggiữa hai nhóm là như nhau Tỷ lệ tử vong ở nhóm SLED thấp hơn so với CRRTvới RR 1,21 (95% CI 1,02 – 1,43); p = 0,03 [47]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

- Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã bước đầu áp dụng phương thức thẩmtách máu lưu lượng thấp kéo dài vào trong điều trị, tuy nhiên chưa có công trìnhnghiên cứu khoa học về phương thức SLED được công bố

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả các bệnh nhân lớn hơn 16 tuổi điều trị tại khoa Hồi sức tích cựcBệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu từ tháng 09 - 2016 đến tháng 2 - 2017 bị TTTC chẩnđoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, có chỉ định điều trị thay thế thận, sử dụngphương thức l ọ c m á u SLED theo quy trình của khoa đã được hội đồng khoa học

kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy thông qua

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân có tổn thương não cấp

- Bệnh nhân có suy gan cấp

2.1.3 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 9/2016 đến tháng 2/2017 tại khoaHồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu quan sát tiến cứu

2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu

- Công thức tính cỡ mẫu

- Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

- α : xác suất sai lầm loại 1 (khi bác bỏ giả thuyết H0), chọn α = 0,05 → Z =1,96

- p: tỉ lệ lượt lọc bị tụt huyết áp trong lúc lọc máu bằng phương phápSLED Chúng tôi chọn tỉ lệ p = 47,5% theo tác giả Ponce năm 2013 [65]

- d: độ chính xác (hay sai số cho phép): +/-10%

- n = (1,96)2x 0,475 x 0,525/(0,1)2 = 95,7

- Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 96 lượt lọc máu SLED

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, có chỉ định điều trị thaythế thận, không có tiêu chuẩn loại trừ, sử dụng phương thức SLED theo quy trìnhcủa khoa đã được hội đồng khoa học kỹ thuật thông qua, sẽ được theo dõi lâmsàng, cận lâm sàng trong quá trình lọc máu và đến khi xuất khỏi khoa HSCC.Tất cả những bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều áp dụng phác đồ điều trị TTTC đãđược thông qua tại khoa Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy

- Chỉ định của phương thức lọc máu SLED [4]

+ Cho tất cả những BN TTTC có chỉ định điều trị thay thế thận, đặc biệt trênnhóm BN có huyết động không ổn định (tình trạng sốc, suy tim )

- Quy trình của phương thức lọc máu SLED (theo qui trình của BV Chợ

và lượng nước tiểu của bệnh nhân Liều siêu lọc tối đa 4000 ml trong một lần lọc

+ Chống đông bằng heparin: phụ thuộc vào tình trạng đông máu của ngườibệnh, nằm ở nhóm nguy cơ chảy máu cao, trung bình hay không có nguy cơ (theophác đồ chống đông)

+ Thời gian lọc máu: 6 - 12 giờ trong 1 ngày, 3 đến 6 ngày một tuần tuỳthuộc tình trạng lâm sàng

- Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: khi TTTC phục hồi bao gồm thể tích nước

tiểu > 30ml/h và độ thanh thải creatinin từ 12 - 20ml/phút [7]