Tổn thương thận cấp (TTTC) là biến chứng phổ biến ở các bệnh nhân Hồi sức tích cực (HSTC). Trong đó, TTTC do nhiễm khuẩn huyết (NKH) là biến chứng thường gặp và liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong. Bài viết trình bày khảo sát tỷ lệ và kết cục của bệnh nhân TTTC do NKH tại khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
Huỳnh Quang Đại 1 , Huỳnh Thị Thu Hiền 2 , Nguyễn Vinh Anh 1 , Cao Thành Chương 1 , Thái Minh Cảnh 1 ,
Trần Hoàng An 2 , Phạm Thị Ngọc Thảo 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp (TTTC) là biến chứng phổ biến ở các bệnh nhân Hồi sức tích cực (HSTC) Trong đó, TTTC do nhiễm khuẩn huyết (NKH) là biến chứng thường gặp và liên quan đến tăng tỉ
lệ tử vong
Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ và kết cục của bệnh nhân TTTC do NKH tại khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả 154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 57,9 ± 19,4 năm.
Kết quả: 154 BN được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 57,9 ± 19,4 năm Tỉ lệ TTTC chung tại khoa HSTC là 42,2%, trong đó TTTC do NKH chiếm 49,2% các trường hợp TTTC Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC không do NKH và TTTC do NKH lần lượt là 60,6% và 71,9% Ở bệnh nhân TTTC, phân tích đa biến cho thấy nguyên nhân do NKH không tăng có ý nghĩa biến cố tử vong, tuy nhiên yếu tố sốc phải sử dụng thuốc vận mạch liên quan đến tăng đáng kể tỉ lệ tử vong với OR 4,79, 95% CI 1,49 – 15,4, p 0,009
Kết luận: NKH là nguyên nhân chính gây TTTC tại khoa HSTC với tỉ lệ tử vong cao
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, tổn thương thận cấp, tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết
ABSTRACT
SEPSIS-INDUCED ACUTE KIDNEY INJURY IN INTENSIVE CARE UNIT
Huynh Quang Dai, Huynh Thi Thu Hien, Nguyen Vinh Anh, Cao Thanh Chuong, Thai Minh Canh,
Tran Hoang An, Pham Thi Ngoc Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 80 - 83
Background: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in ICU patients Sepsis-induced acute kidney injury (sepsis-AKI) is related to high morbidity and mortality
Objective: Investigate the prevalence and outcome of sepsis-AKI of patients in ICU, Cho Ray Hospital Method: Cross-sectional study 154 patients were enrolled with age 57.9 ± 19.4 years
Result: 154 patients were enrolled with age 57.9 ± 19.4 years The prevalence of AKI in ICU was 42.2%, in which sepsis-induced AKI was 49.2% The mortality rates in non-sepsis-AKI and sepsis-AKI were 60.6% and 71.9%, respectively In multivariable analysis, sepsis-AKI didn't relate to increasing mortality risk in AKI patients, otherwise, shock with vasopressor using had increased mortality risk (OR 4.79, 95% CI 1.49 – 15.4, p 0.009)
Conclusion: Sepsis-AKI was the majority etiology of AKI in ICU with a high mortality rate
Keywords: sepsis, acute kidney injury, sepsis-induced acute kidney disease
1 Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2 Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (TTTC) xuất hiện
khoảng 10,8% đến 67,2 % bệnh nhân nhập khoa
Hồi Sức tích cực (HSTC) và đi kèm với tỷ lệ tử
vong cao(1) Những dữ liệu gần đây, trên hơn
67000 bệnh nhân tại 300 khoa HSTC ở nhiều khu
vực thế giới cho thấy tỉ lệ TTTC thay đổi từ 2,5%
đên 92,2% và tử vong từ 5% đến 80% Thời gian
điều trị tại HSTC thay đổi từ 5 ngày đến 21 ngày
với tỉ lệ điều trị thay thế thận từ 0,8% - 59,2%(2)
TTTC là hội chứng với đa nguyên nhân và
đa cơ chế, trong đó NKH được ghi nhận là
nguyên nhân hàng đầu gây TTTC ở những bệnh
nhân nặng điều trị tại khoa HSTC(3) TTTC do
nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa khi
TTTC có sự diện diện của NKH mà không có
yếu tố nào khác giải thích cho TTTC(4) Các
nghiên cứu cho thấy có sự tăng tưới máu thận
toàn thể và giảm tưới máu thận từng vùng ở
bệnh nhân NKH Đặc biệt những thay đổi vi
tuần hoàn trong mạch máu cầu thận và quanh
cầu thận cùng với tăng tính thấm mao mạch và
nối tắt trong thận chịu trách nhiệm chính yếu
cho TTTC do NKH(5) Bên cạnh đó, tế bào thận bị
tổn thương có thể do tình trạng viêm liên quan
đến PAMPs và DAMPs, nhưng vẫn chưa được
hiểu rõ
Các nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới(6)
cho thấy bệnh nhân TTTC do NKH liên quan
đến tăng tỉ lệ tử vong HSTC và tỉ lệ tử vong nằm
viện đáng kể so với bệnh nhân TTTC không do
NKH(7) Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh
giá gánh nặng bệnh tật tử vong của TTTC do
NKH tại các khoa HSTC Do đó, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu khảo sát tần suất và kết cục
những bệnh nhân TTTC do NKH tại khoa HSTC
để có cái nhìn cụ thể và làm tiền đề cho các
nghiên cứu can thiệp về sau
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC,
bệnh viện Chợ Rẫy Đây là một khoa HSTC
chuyên sâu tuyến trung ương, vừa là trung tâm
giảng dạy và đào tạo, gồm 30 giường với trên
1500 lượt bệnh nhân mỗi năm
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân <18 tuổi hoặc có thai
Bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu nhập khoa HSTC
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã lọc máu ngắt quãng định kỳ trước nhập khoa HSTC
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Định nghĩa biến số
TTTC được xác định theo tiêu chuẩn khuyến cáo bởi KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 TTTC được xác định khi
có bất cứ tình trạng nào sau đây:
- Tăng nồng độ tuyệt đối creatinin máu ≥0,3 mg/dL (≥26,4 µmol/L) trong 48 giờ hoặc
- Tăng nồng độ creatinin máu ≥1,5 lần nồng
độ cơ bản, được xác định hoặc nghi ngờ xảy ra trong 7 ngày trước hoặc
- Thể tích nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong >6 giờ Mức độ nặng của TTTC xác định dựa theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 và được chia thành giai đoạn 1, 2, 3 theo mức độ tăng của creatinin máu
và thể tích nước tiểu(8) Nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Sepsis-3(9) Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi xác định hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn trên lâm sàng và xuất hiện suy
cơ quan với điểm SOFA tăng ≥2 điểm Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) bao gồm 6 biến số với điểm cao nhất là 24 điểm, thấp nhất là 0 điểm
Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu được điều trị theo phác đồ của khoa HSTC Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận trong suốt quá trình điều trị Kết cục chính
là tỉ lệ TTTC và tỉ lệ tử vong tại khoa HSTC
Phương pháp thống kê
Dữ liệu đươc nhập quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm thống
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
kê Stata 14.2, StataCorp LLC, USA
Các biến số nhị giá hay danh định sẽ được
mô tả bằng tỷ lệ phần trăm Các biến số định
lượng sẽ được mô tả bằng trị số trung bình ± độ
lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị
Các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p <0,05
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP HCM, số 149/ĐHYD-HĐ, ngày
13/5/2016
KẾT QUẢ
154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với
tuổi trung bình là 57,9 ± 19,4 năm; nam giới
chiếm 58,4%; nhóm bệnh nội khoa chiếm 51,9%; nhóm bệnh ngoại khoa và chấn thương chiếm 48,1% Bệnh nhân nhập khoa HSTC từ cấp cứu
có 65 bệnh nhân (42,2%), 89 bệnh nhân từ các khoa khác (57,8%) Đặc điểm của dân số nghiên
cứu trình bày trong Bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu (N=154)
Bảng 2: So sánh Đặc điểm của các bệnh nhân TTTC do NKH và không do NKH
(n = 65)
TTTC không do NKH (n = 33)
TTTC do NKH
Mức độ nặng của TTTC
KDIGO 1 KDIGO 2 KDIGO 3
4 (6,1)
25 (38,5)
36 (55,4)
3 (9,1)
9 (27,3)
21 (63,6)
1 (3,1)
16 (50,0)
15 (46,9)
0,139a
a Chi-square test # Student T-test *Mann-Whitney U test KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes
Có 65 bệnh nhân TTTC, chiếm tỉ lệ 42,2%
Trong đó, bệnh nhân TTTC do NKH có 32 bệnh
nhân (49,2%) Đặc điểm bệnh nhân TTTC do
NKH và không do NKH được so sánh trong
Bảng 2
Bảng 3: Yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TTTC
tại khoa HSTC
Phân tích đơn biến cho thấy BN TTTC do
NKH có xu hướng tăng nguy cơ tử vong so với
bệnh nhân TTTC không do NKH, với OR: 1,66;
95% CI: 0,59 – 4,69, p: 0,330 (Bảng 3)
Phân tích đa biến với các yếu tố ảnh hưởng
tử vong như tuổi >60, bệnh lý nội khoa, sử dụng thuốc vận mạch cho thấy TTTC do NKH tăng nguy cơ tử vong không có ý nghĩa thống kê với OR: 1,34, 95%, CI: 0,39 – 4,50, p: 0,634 Mặt khác, những bệnh nhân có sốc phải sử dụng thuốc vận mạch liên quan đến tăng nguy cơ tử vong đáng
kể với OR: 4,79, 95% CI: 1,49 – 15,4, p: 0,009
(Bảng 3)
BÀN LUẬN
Tỉ lệ TTTC và TTTC do NKH trên BN điều trị tại khoa HSTC thay đổi theo nhiều nghiên cứu Gần đây, Srisawat N khảo sát 4668 bệnh
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
nhân tại 17 khoa HSTC của Thái Lan, tỉ lệ TTTC
là 52,9%, trong đó TTTC do NKH chiếm 47%(8)
Kết quả này khá tương đồng với kết quả của
chúng tôi với tỉ lệ TTTC tại khoa HSTC và tỉ lệ
TTTC do NKH lần lượt là 42,2% và 49,2% Một
số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ TTTC do NKH
chiếm hơn 50%, thậm chí lên đến 75% các trường
hợp TTTC tại các khoa HSTC(9,10)
Bệnh nhân TTTC do NKH nhìn chung có kết
cục xấu hơn so với TTTC do các nguyên nhân
khác Nghiên cứu của Pinheiro KHE cho thấy
bệnh nhân TTTC do NKH có tỉ lệ tử vong cao hơn
(38%) so với bệnh nhân TTTC không do NKH
(16%)(10) Điều này có thể được giải thích bởi NKH
bản chất là bệnh lý nặng gây suy chức năng cơ
quan và có tỉ lệ tử vong cao Hơn nữa, khi TTTC
xảy ra, tình trạng tăng ure huyết làm rối loạn hệ
thống miễn dịch, giảm hóa hướng động bạch cầu,
rối loạn điều hòa cytokin và tăng tính thấm thành
mạch Bên cạnh đó, TTTC còn gây suy yếu cơ chế
bảo vệ tại chỗ do tình trạng quá tải dịch Ở bệnh
nhân TTTC cần điều trị thay thế thận hoặc thẩm
phân phúc mạc dẫn tới nguy cơ cao nhiễm khuẩn
qua catheter, viêm nội tâm mạc TTTC kéo dài
thời gian nằm viện tăng nguy cơ nhiễm trùng
bệnh viện Ngoài ra, việc điều trị thay thế thận có
thể làm nồng độ kháng sinh thấp hơn liều mong
muốn(7) Tất cả các yếu tố tác động qua lại giữa
TTTC và NKH như trên làm tăng nguy cơ tử
vong ở nhóm bệnh nhân này
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu đơn trung tâm với cỡ mẫu nhỏ,
không khảo sát các yếu tố khác có thể liên quan
tử vong ở bệnh nhân TTTC do NKH như cân
bằng dịch tích lũy, áp lực tĩnh mạch trung
tâm…( 11 ) Bên cạnh đó, nghiên cứu ngắn hạn
không theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài để
đánh giá khả năng hồi phục chức năng thận ở
những bệnh nhân sống xuất viện
KẾT LUẬN
TTTC vẫn là một gánh nặng bệnh tật và tử
vong tại khoa hồi sức với tỉ lệ mắc và tử vong
cao Nguyên nhân do NKH chiếm gần một nửa các trường hợp TTTC Các bệnh nhân TTTC do NKH thường là bệnh nội khoa, có tuổi cao hơn, và tỉ lệ tử vong có xu hướng cao hơn những bệnh nhân TTTC không do NKH Tuy nhiên phân tích đa biến cho thấy yếu tố sốc phải sử dụng thuốc vận mạch liên quan đến gia tăng có y nghĩa nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân TTTC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Srisawat N, Hoste EEA, Kellum JA (2010) Modern
Classification of Acute Kidney Injury Blood Purification,
29(3):300-307
2 Santos RPd, Carvalho ARS, Peres LAB, Ronco C, Macedo E (2019) An epidemiologic overview of acute kidney injury in
intensive care units Revista da Associação Médica Brasileira,
65:1094-1101
3 Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera
S, et al (2005) Acute Renal Failure in Critically Ill PatientsA
Multinational, Multicenter Study JAMA, 294(7):813-818
4 Gómez H, Kellum JA (2016) Sepsis-induced acute kidney
injury Current Opinion in Critical Care, 22(6):546-553
5 Prowle J, Bagshaw SM, Bellomo R (2012) Renal blood flow, fractional excretion of sodium and acute kidney injury: time for
a new paradigm? Current Opinion in Critical Care, 18(6):585-592
6 Endre ZH, Mehta RL (2020) Identification of acute kidney injury
subphenotypes Current Opinion in Critical Care, 26(6):519-524
7 Bagshaw SM, George C, Bellomo R, the ADMC (2008) Early
acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation Critical Care, 12(2):R47
8 Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, Hurst C, Praditpornsilpa K, Lumlertgul N, et al (2019) The epidemiology and characteristics of acute kidney injury in the Southeast Asia
intensive care unit: a prospective multicentre study Nephrology Dialysis Transplantation, 35(10):1729-1738
9 Vikrant S, Gupta D, Singh M (2018) "Epidemiology and outcome of acute kidney injury from a tertiary care hospital in
India" Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation,
29(4):956-966
10 Pinheiro KHE, Azêdo FA, Areco KCN, Laranja SMR (2019) Risk factors and mortality in patients with sepsis, septic and non
septic acute kidney injury in ICU Brazilian Journal of Nephrology,
41:462-471
11 Chen CY, Zhou Y, Wang P, Qi EY, Gu WJ (2020) Elevated central venous pressure is associated with increased mortality and acute kidney injury in critically ill patients: a meta-analysis
Critical Care, 24(1):80.
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021